KARTA KANDYDATA 2012/2013

Transkrypt

1 KARTA KANDYDATA 2012/2013 Podyplomowe Studia Przygotowania Nazwisko i imiona imię ojca... Nr kolejny zgłoszenia Nazwisko rodowe:....../.../... Data i miejsce urodzenia (miejsce z obecnym województwem) Nr PESEL... Dyplom (uczelnia, wydział, rok ukończenia)... Tytuł Adres miejsca zamieszkania z kodem pocztowym nr. telefonu prywatn Miejsce pracy nr telefonu służb. staż pracy Adres elektroniczny... Wykaz dokumentów: 1. Karta kandydata 2. Podanie o przyjęcie na Studia 3. Własnoręcznie napisany życiorys 4. Odpis dyplomu wydany przez Uczelnię 5. Kwestionariusz osobowy 6. Wypis z dowodu osobistego 7. Ew. świadectwo lekarskie 8. 1 fotografia 9. Dowód wpłaty 300 zł

2 ... Warszawa, dnia... (nazwisko i imię)... (adres)... (ukończone studia) Pan Dziekan Wydziału Nauk Humanistycznych SGGW Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na Podyplomowe Studia Przygotowania, prowadzone na Wydziale Nauk Humanistycznych SGGW w roku akad. 2012/ (podpis)

3 Kwestionariusz osobowy 1. Imię (imiona) i nazwisko... a) nazwisko rodowe... b) imiona rodziców... c) nazwisko rodowe matki Data i miejsce urodzenia woj. obecne 3. Obywatelstwo Numer ewidencyjny (PESEL) 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5a) Urząd Skarbowy 6. Miejsce zameldowania.. (dokładny adres) (adres dla korespondencji) (telefon) 7. Wykształcenie... - nazwa szkoły, rok ukończenia... Zawód Specjalność Stopień Tytuł zawodowy - naukowy 8. Wykształcenie uzupełniające: podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania Kursy Studia podyplomowe 9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia Okres Nazwa i adres pracodawcy Stanowisko od do

4 10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania... Znajomość języków obcych: słaba...biegła... Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności Stan rodzinny (imiona i daty urodzenia dzieci) 1)... 4)... 2)... 5)... 3)... 6) Powszechny obowiązek obronny: a) stosunek do powszechnego obowiązku obronnego... b) stopień wojskowy...numer specjalności wojskowej... c) przynależność ewidencyjna do WKU... d) numer książeczki wojskowej... e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku (imię, nazwisko, adres, telefon) 14. Oświadczam, ze dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 5 są zgodne z dowodem osobistym seria... nr...wydanym przez... w...albo innym dowodem tożsamości 15. R-k bankowy 2

5 Do użytku wewnętrznego SGGW Wypis z dowodu osobistego Seria...Nr...Nr ewidencyjny (PESEL)... Wydany przez... Data wydania... NAZWISKO... Imiona... Nazwisko rodowe Imiona rodziców.. Data urodzenia... Miejsce urodzenia... (miejscowość) (obecne województwo) Stan cywilny... Miejsce zamieszkania Zgodność danych z dowodem osobistym stwierdzam (podpis pracownika Dziekanatu)

6 ŚWIADECTWO LEKARSKIE O PRZYDATNOŚCI DO ZAWODU NAUCZYCIELSKIEGO Po stwierdzeniu na podstawie dowodu osobistego nr... osoby zaświadczam, że Pan(i)... lat... zbadany(a) w dniu... nie wykazał(a) schorzeń, które by uniemożliwiły mu(jej) pracę nauczycielską, w szczególności nie stwierdzono schorzeń wymienionych poniżej w punktach 1 6. Wobec tego uważam, że ze względu na stan zdrowia, Pan(i)... może pracować jako nauczyciel (wychowawca) w szkole lub w innej placówce oświatowo-wychowawczej. Podpis lekarza zakładu społecznego Służby Zdrowia... UWAGI: U badanego nie stwierdzono: 1. Następstw trwałego uszkodzenia układu nerwowego, ośrodkowego, obwodowego np. w postaci tików, grymasów, zaburzeń mowy, wzmożonej pobudliwości i niezrównoważenia, padaczki itp.; 2. Rozległych i trwałych zmian chorobowych skóry zwłaszcza części odkrytych; 3. Znacznego upośledzenia słuchu lub wzroku (nie dającego się skorygować szkłami); 4. Chorób organicznych narządów: krążenia i oddechowego, upośledzającego w znacznym stopniu sprawność ustroju; 5. Chorób zakaźnych stanowiących zagrożenie epidemiologiczne; 6. Zniekształceń lub zeszpeceń powodujących odrażający wygląd zewnętrzny. Podpis lekarza zakładu społecznego Służby Zdrowia...

7 Pokwitowanie dla wpłacającego Odcinek dla posiadacza rachunku Odcinek dla PKO/innego banku Odcinek dla PKO/innego banku Zł 300,00 Zł 300,00 Zł 300,00 Zł 300,00 Wpłacający... Wpłacający... Wpłacający... Wpłacający... Nazwa banku : PKO S.A. Warszawa Nazwa banku : PKO S.A. Warszawa Nazwa banku : PKO S.A. Warszawa Nazwa banku : PKO S.A. Warszawa Nr R-ku: Nr R-ku: Nr R-ku: Nr R-ku: stemp el ste stempel stempel mpe l podpis przyjm. opłata zł podpis przyjm. opłata zł podpis przyjm. opłata zł. Podpis przyjm. opłata zł.