Maria Korzonek Wydział Nauk o Zdrowiu Pomorski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

1 Maria Korzonek Wydział Nauk o Zdrowiu Pomorski Uniwersytet Medyczny

2 Haiku Buson 1784 W tęsknocie za przeszłością Długi ten dzień Jeden za drugim mija W przeszłość daleką

3 wielokierunkowy, zintegrowany proces diagnostyczny mający na celu: ustalenie zakresu zaburzenia dobrostanu (wg definicji zdrowia WHO), ustalenie priorytetów leczniczorehabilitacyjnych, ustalenie potrzeb i możliwości zapewnienia dalszego leczenia/rehabilitacji/opieki (dom, dom opieki, zakład opiekuńczo-leczniczy, oddział szpitalny) określenie zdolności osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania ustalenie potrzeb zdrowotnych psychologicznych i socjalnych osoby w wieku podeszłym

4 Cele COG: Planowanie terapii Planowanie rehabilitacji Planowanie opieki długoterminowej Koordynacja celów wyznaczonych przez świadczeniodawców Optymalne wykorzystanie dostępnych zasobów

5 COG jest rekomendowana szczególnie do przeprowadzenia wśród pacjentów: Najczęściej w późnej starości Osób zniedołężniałych Osób o złożonej niesprawności Osób w krytycznych momentach ich życia ( stan po udarze, zawale, nagłe pogorszenie sytuacji ekonomicznej, wdowieństwo, inne, niezwykle stresujące sytuacje)

6 Znaczne trudności lub niezdolność w samodzielnym wykonywaniu czynności z powodu stanu zdrowia: Lp. Domeny Punkty 1 WIEK Samoocena stanu zdrowia Wspaniałe lub dobre 0 Przeciętne lub złe 1 3 Zakupy (produkty toaletowe, leki) 1 4 Rozporządzanie własnymi pieniędzmi 1 (śledzenie wydatków, opłacanie rachunków) 5 Wykonywanie lekkich prac domowych 1 (zmywanie, ścieranie kurzu) 6 Przejście przez pokój (przy pomocy kuli, 1 laski, o ile używa) 7 Kąpiel (w wannie lub pod prysznicem) 1 8 Pochylanie, kucanie, klękanie 1 9 Podnoszenie, dźwiganie ciężaru o wadze 1 około 4,5kg 10 Pisanie lub utrzymywanie drobnych 1 przedmiotów 11 Sięganie lub wyciąganie ramion powyżej 1 barku 12 Przejście około 1,5 km 1 13 Wykonywanie ciężkiej pracy domowej (mycie okien, podłóg) 1

7 Otępienie Depresja Majaczenie Niestabilność chodu i zaburzenia równowagi Upadki Niedożywienie kaloryczno-białkowe Hipotonia ortostatyczna Nietrzymanie moczu i stolca Odleżyny Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

8 Daje szanse wykrycia problemów niewidocznych przy tradycyjnym podejściu medycznym Wielokrotnie problemy te stają się zasadniczymi z punktu widzenia pacjenta geriatrycznego Często niewielka interwencja (aparat słuchowy, okulary, balkonik) potrafi diametralnie poprawić jakość życia i funkcjonowanie starszej osoby

9 Metaanaliza Stucka i wsp. Przedstawia korzyści COG: Redukcja ryzyka śmierci o 22% w ciągu roku Zwiększenie prawdopodobieństwa dalszego mieszkania we własnym mieszkaniu o 47% Redukcja hospitalizacji o 12% Poprawa stanu funkcjonalnego o 72% w porównaniu do tradycyjnego podejścia medycznego

10 I Etap COG Ocena zdrowia, stanu klinicznego (zgodnie z profesją poszczególnych członków zespołu); Ocena sprawności fizycznej, psychicznej, społecznej (ocena kwestionariuszowa) i wspólna dyskusja nad wynikami; II Etap III Etap Ustalenie celów interwencji i opieki Specyfikacja planu działania Ocena zasobów i dostępnych środków zaradczych (ze strony pacjenta oraz systemu opiekuńczego). NEGOCJACJA między pacjentem a lekarzem: Czego pacjent najbardziej potrzebuje? Jakie są dostępne środki zaradcze, w jakim stopniu zadanie jest wykonalne? Podział zadań do wykonania między praktyków (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, opiekun medyczny, terapeuta środowiskowy, pracownik socjalny, etc.) odnośnie: terapii; pielęgnacji; rehabilitacji pacjenta; działań opiekuńczych, organizacyjnych w środowisku; IV Etap Regularna kontrola Rewizja zadań w oparciu o uzyskane odpowiedzi na następujące pytania: Czy zachodzi poprawa jakiej oczekiwano? Czy zastosowany plan wymaga zmiany?

11 optymalnie przeprowadzana przez zespół - lekarz, psycholog, rehabilitant, pielęgniarka, pracownik socjalny, dietetyk bardzo istotna współpraca z rodziną chorego COG obejmuje - ocenę stanu czynnościowego, ocenę stanu zdrowia fizycznego, funkcji umysłowych, ocenę socjalno-środowiskową

12 skala oceny podstawowych czynności życiowych - skala Katza (adl - activities of daily living). niska punktacja świadczy o niezdolności do samodzielnego funkcjonowania ocena złożonych czynności życia codziennego - skala Lawtona (iadl - instrumental activities of daily living). ocenia zdolność podsawowego funkcjonowania we współczesnym otoczeniu, pozwala na przybliżone zobiektywizowanie potrzeb chorego w zakresie pomocy/opieki ocena sprawności chorego wg skali Barthel - wymagana przez nfz przy kwalifikacji do placówek opiekuńczych (40 punktów granica finansowania przez nfz)

13 Oto samotność Wśród ukwieconych wiśni Cyprys wyniosły

14 SKALA OCENY PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI W ŻYCIU CODZIENNYM -SKALA KATZA (ADL) 1. kąpanie się ubieranie się i rozbieranie korzystanie z toalety wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel samodzielne jedzenie kontrolowane wydalanie moczu i stolca 1 0 punktacja osoby sprawne 3-4 osoby umiarkowanie niesprawne =<2 osoby znacznie niesprawne

15 SKALA OCENY ZŁOŻONYCH CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO ( SKALA LAWTONA ) IADL 1. Czy potrafisz korzystać z telefonu? 3 = bez pomocy 2 = z niewielką pomocą 1 = zupełnie nie jesteś w stania korzystać 2. Czy jesteś w stanie dotrzeć do miejsc poza odległością spaceru? 3 = bez pomocy 2 = z niewielką pomocą 1 = zupełnie nie jesteś w stanie podróżować, dopóki nie poczyni się specjalnych przygotowań 3. Czy wychodzisz na zakupy po artykuły spożywcze? 3 = bez pomocy 2 = z niewielką pomocą 1 = zupełnie nie jesteś w stanie robić jakichkolwiek zakupów

16 Czy możesz samodzielnie przygotować sobie posiłki? 3 = bez pomocy 2 = z niewielką pomocą 1 = nie jesteś w stanie 5. Czy możesz samodzielnie wykonywać prace domowe (np. sprzątanie)? 3 = bez pomocy 2 = z niewielką pomocą 1 = zupełnie nie jesteś w stanie 6. Czy możesz samodzielnie majsterkować / wyprać swoje rzeczy? 3 = bez pomocy 2 = z niewielką pomocą 1 = nie jesteś w stanie

17 Czy samodzielnie przygotowujesz i przyjmujesz leki? 3 = bez pomocy 2 = z niewielką pomocą 1 = nie jesteś w stanie 8. Czy samodzielnie gospodarujesz pieniędzmi? 3 = bez pomocy 2 = z niewielką pomocą 1 = nie jesteś w stanie Wynik końcowy /24 Max. 24 punkty. Ogólna liczba punktów ma znaczenie tylko w odniesieniu do konkretnego pacjenta, spadek tej liczby w czasie świadczy o pogarszaniu się stanu ogólnego.

18 Że jestem żyję Wszak to rzecz niesłychana Kwitnących wiśni cienie

19

20 SKALE POWSZECHNIE STOSOWANE W MEDYCYNIE - np. SKALA NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA wg NYHA, KANADYJSKA SKALA OCENY CHOROBY WIEŃCOWEJ, SKALA OCENY RÓWNOWAGI I CHODU TINETTI OCENA RYZYKA UPADKÓW - SKALA TINETTI - zbiorcza ocena funkcji układu nerwowego i kostno-stawowego. niska ocena - wskazuje na potrzebę wyposażenia badanej osoby w nocne oświetlenie podłogi, poręcze przy łóżku, w łazience, chodzik itd. RYZYKO POWSTAWANIA ODLEŻYN - SKALA NORTONA - UKIERUNKOWANIE DZIAŁAŃ PREWENCYJNYCH OCENA STANU ODŻYWIENIA (MNA - mini nutritional assesment) OCENA RYZYKA OPERACYJNEGO - grupuje chorych na operacyjnych z wyboru, ze wskazań życiowych oraz przewidzianych do leczenia paliatywnego

21 RÓWNOWAGA ( Badany siedzi na twardym krześle bez poręczy ) 1. Równowaga podczas siedzenia : 0 = pochyla się lub ześlizguje z krzesła 1 = zachowuje równowagę, zabezpieczony 2. Wstawanie z miejsca : 0 = niezdolny do samodzielnego wstania 1 = wstaje, ale sam pomaga sobie rękoma 2 = wstaje bez pomocy rąk 3. Próby wstawania z miejsca : 0 = niezdolny do wstania bez pomocy 1 = wstaje, ale potrzebuje kilku prób 2 = wstaje przy pierwszej próbie

22 4. Równowaga bezpośrednio po wstaniu z miejsca ( pierwsze 5 s. ): 0 = stoi niepewnie ( zatacza się, przesuwa stopy, wyraźnie kołysze tułowiem ) 1 = stoi pewnie, ale podpiera się, używając chodzika, laski lub chwyta inne przedmioty 2 = stoi pewnie bez żadnego podparcia 5. Równowaga podczas stania : 0 = stoi niepewnie 1 = stoi pewnie, ale na szerokiej podstawie (obie pięty w odległości > 10 cm od siebie ) lub podpierając się laską, chodzikiem itp. 2 = stoi ze stopami złączonymi, bez podparcia 6. Próba trącania : (badany stoi ze stopami jak najbliżej siebie, badający lekko popycha go, trzykrotnie trącając dłonią w klatkę piersiową na wysokości mostka) 0 = zaczyna się przewracać 1 = zatacza się, chwyta się przedmiotów, ale samodzielnie utrzymuje pozycję 2 = stoi pewnie

23 7. Próba trącania przy zamkniętych oczach badanego : 0 = stoi niepewnie 1 = stoi pewnie 8. Obracanie się o 360 º : 0 = ruch przerywany 1 = ruch ciągły 2 = niepewne ( zataczanie się chwytanie przedmiotów ) 9. Siadanie : 0 = niepewne ( źle ocenia odległość, opada na krzesło ) 1 = pomaga sobie rękoma lub ruch nie jest płynny 2 = pewny, płynny ruch RÓWNOWAGA - Wynik końcowy../ 16

24 CHÓD ( Badany stoi obok badającego; idzie wzdłuż korytarza lub przez pokój najpierw zwykłym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w sposób bezpieczny, korzystając z laski lub chodzika, jeśli posługuje się nimi zwykle ) 10. Zapoczątkowanie chodu : (bezpośrednio po wydaniu polecenia ) 0 = jakiekolwiek niezdecydowanie ( wahanie lub kilkakrotne próby ruszenia z miejsca) 1 = start bez wahania

25 11. Długość i wysokość kroku : A. Zasięg ruchu prawej stopy przy wykroku : 0 = nie przekracza miejsca stania lewej stopy 1 = przekracza położenie lewej stopy 0 = prawa stopa nie odrywa się całkowicie od podłogi 1 = prawa stopa całkowicie unosi się nad podłogą B. Zasięg ruchu lewej stopy przy wykroku : 0 = nie przekracza miejsca stania prawej stopy 1 = przekracza położenie prawej stopy 0 = lewa stopa nie odrywa się całkowicie od podłoża 1 = lewa stopa unosi się całkowicie nad podłogą

26 Symetria kroku : 0 = długość kroku prawej i lewej stopy nie jest jednakowa 1 = długość kroku obu stóp wydaje się równa 13. Ciągłość chodu : 0 = zatrzymywanie się między poszczególnymi krokami lub inny brak ciągłości chodu 1 = chód wydaje się ciągły

27 Issa Haiku 1791 Kiedy tu wrócę Mój los to mgły dalekie Mórz tajemne światła

28 14. Ścieżka chodu :(oceniać na odcinku ok.3 metrów, odnotować odchylenie rzędu 30cm) 0 = wyraźne odchylenie od toru 1 = niewielkie lub średniego stopnia odchylenie lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych ( laska itp.) 2 = prosta ścieżka bez korzystania z pomocy 15. Tułów : 0 = wyraźne kołysanie lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych 1 = nie ma kołysania, ale pacjent podczas chodu zgina kolana, plecy lub rozkłada ramiona 2 = pacjent nie kołysze tułowiem, nie zgina kolan, pleców, nie angażuje kończyn górnych ani nie korzysta z przyrządów pomocniczych

29 Pozycja podczas chodzenia : 0 = pięty rozstawione 1 = pięty prawie stykają się podczas chodzenia CHÓD - Wynik końcowy./ 12 ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW / 28 Wynik poniżej 26 pkt. wskazuje na problem, poniżej 19 pkt ryzyko upadku wzrasta 5x

30 skale oceniające ilościowo czynności poznawcze (sprawność umysłową) skala Folsteina (mmse - mini mental state examination)- bada najważniejsze aspekty sprawności umysłowej orientację, zapamiętywanie, liczenie i koncentrację uwagi, pamięć świeżą i funkcje językowe skrócony test sprawności umysłowej wg. Hodgkinsona skala niedokrwienna Hachinskiego - różnicowanie otępienia naczyniowego i choroby alzheimera skale oceniające stan emocjonalny (afekt, lęk i depresję) geriatryczna skala oceny depresji Yesavage a, skala depresji Hamiltona

31 1.nagły początek objawów 0 lub 2 2. stopniowe pogorszenie 0 lub 1 3. względnie dobrze zachowana osobowość 0 lub 1 4. skargi somatyczne 0 lub 1 5. nieopanowanie emocji 0 lub 1 6. nadciśnienie tętnicze w wywiadzie 0 lub 1

32 7.udar mózgu w wywiadzie 0 lub 2 8. ogniskowe podmiotowe objawy neurologiczne 0 lub 2 9. ogniskowe przedmiotowe objawy neurologiczne 0 lub 2 wynik - 4 lub więcej punktów wskazują na otępienie naczyniowe lub otępienie typu mieszanego

33 Różnych wydarzeń Wspomnienia niesie zwiewne Kwiat wiśni

34 Proszę ocenić swoje samopoczucie w ciągu ostatnich 2 tygodni, zakreślając właściwą odpowiedź : TAK NIE 1. Czy jest Pan/Pani zadowolona z całego swojego życia? Czy zmniejszyły się Pana/Pani zainteresowania i/lub ilość zajęć? Czy ma Pan/Pani poczucie pustki w życiu? Czy często czuje się Pan/Pani znudzony/a? Czy zwykle jest Pan/Pani pogodny/a? 0 1

35 6. Czy obawia się Pan/Pani, że stanie się z Panem/Panią coś złego? Czy przez większą część czasu czuje się Pan/Pani szczęśliwa? Czy często czuje się Pan/Pani bezradna? Czy woli Pan/Pani zostać w domu niż wyjść i spotkać się z ludźmi? Czy uważa Pan/Pani, że ma więcej kłopotów z pamięcią niż inni? 1 0

36 11.Czy uważa Pan/Pani, że wspaniale jest żyć? Czy czuje się Pan/Pani gorszy od innych ludzi? Czy czuje się Pan/Pani pełen/na energii? Czy uważa Pan/Pani, że sytuacja jest beznadziejna? Czy myśli Pan/Pani, że większości ludzi wiedzie się lepiej niż Pani/Panu? 1 0 Wynik końcowy./15

37 Punktacja 0-5 stan prawidłowy 6-10 depresja umiarkowana depresja ciężka

38 W starym ogrodzie Słucham jak słowik kląska Tak mija dzień

39

40

41 20. Kwestionariusz oceny stopnia odżywienia (Guigoz Y et al.: Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool or grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology 1994; 2:15-59) [Źródło: Wieczorowska- Tobis K., Talarska D. (red.) Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, PZWL, Warszawa, 2008] MNA badanie przesiewowe A. Czy przyjmowanie pokarmów w okresie ostatnich trzech miesięcy zmniejszyło się z powodu utraty apetytu, problemów z trawieniem, żuciem czy połykaniem? w dużym stopniu - 0 pkt w umiarkowanym stopniu - 1 pkt nie zaobserwowano - 2 pkt B. Utrata masy ciała w ostatnich trzech miesiącach: więcej niż 3 kg 0 pkt badana osoba nie wie, nie potrafi sprecyzować - 1 pkt utrata masy ciała 1-3 kg - 2 pkt bez utraty masy ciała - 3 pkt

42 C. Mobilność / zdolność do samodzielnego przemieszczania się: nie opuszcza sam ( sama) łóżka lub krzesła - 0 pkt jest w stanie sam ( sama) podnieść się z łóżka lub krzesła, lecz nie wychodzi na zewnątrz - 1 pkt wychodzi samodzielnie z domu - 2 pkt D. Czy w ciągu trzech ostatnich miesięcy wystąpiła u pani/pana choroba o przebiegu ostrym lub stres o znacznym nasileniu? tak - 0 pkt nie -2 pkt

43 E. Problemy neuropsychologiczne znacznego stopnia demencja lub depresja- 0 pkt umiarkowanego stopnia demencja lub depresja - l pkt bez problemów psychologicznych - 2 pkt F. Wskaźnik Masy Ciała (BMI body mass inde) BMI poniżej 19-0 pkt BMI między 19 a 21 - l pkt BMI 21 i < 23-2 pkt BMI 23-3 pkt WYNIK KOŃCOWY:./14 punktów Interpretacja: Liczba punktów w badaniu przesiewowym, maksymalnie 14 punktów. 12 lub więcej punktów stan odżywienia prawidłowy, bez zagrożenia, nie wymaga kontynuacji MNA; 11 lub mniej możliwość niedożywienia (wskazana dalsza ocena, wykonanie pełnej wersji MNA)

44 Nazwisko i imię;...pesel Data badania... Liczba lat edukacji... Adres i tel. ośrodka kierującego Wymagane noszenie: Okularów, Tak...Nie... Aparatu słuchowego Tak... Nie... Realizowane noszenie okularów, Tak...Nie... Aparatu słuchowego Tak.....Nie... Opiekun: stan pokrewieństwa Adres...Te l... Reaktywna sytuacja stresowa do 2 lat wstecz: Nie ; Tak (utrata roli zawodowej/ rodzinnej, utrata bliskiej osoby, nieuleczalna choroba, nieleczony zespół bólowy; narkoza ; samotność, inne.). Opis stanu skóry......

45 Opis stwierdzanych ograniczeń ruchomości w stawach... Przebyte złamania kości (od 60 r. ż.); lokalizacja... Obwód ramienia w cm...obwód podudzia w cm...test BERG/ skrócony test Tinetti... Zalecenia odnośnie aktywności ruchowej/ chodu... Nietrzymanie moczu: TAK/NIE; jeśli TAK: naglące: Tak/Nie wysiłkowe: Tak/Nie Odleżyny: Nie/Tak - Lokalizacja...Skala BRADEN/Norton... Skala BARTHEL Pkt.../ ADL...Skala IADL pkt. Geriatryczna Skala Oceny Depresji... Skala MMSE*; Norma oczekiwana... Wynik... Test Rysowania Zegara.../7 pkt. Inne testy*... Uzależnienie od leków Tak/Nie... Jatrogenny zespół geriatryczny po..przebyty TIA: Tak/Nie Udar Tak/Nie

46 Parametry o znaczeniu rokowniczym Spadek wagi > 6 kg/6miesięcy Stwierdzana wartość... Hiponatremia < 135 mmol/l Stwierdzana wartość... Hipoalbuminemia < 3,7 g/dl Stwierdzana wartość... Limfopenia < 1200 l³ Stwierdzana wartość... Hipocholesterolemia <185 mg% Stwierdzana wartość... CRP > 6 mg/l Stwierdzana wartość...

47 CRP > 6 mg/l Stwierdzana wartość... po2 < 60 mmhg* Stwierdzana wartość... egfr < 35 ml/min Stwierdzana wartość... Hipotonia ortostatyczna: Tak/Nie Wynik testu z L-DOPA* >20%... Glikemia na czczo 2 x > 100 mg% Tak/ Nie Epizody hipoglikemii Tak/Nie Wynik TSH... Wynik B 12* Prawidłowy/Nieprawidłowy *opcjonalnie

48 I pod twą strzechę Gospodarz przyjdzie nowy Dom, marzec, lalki

49