Według badania PolSenior,

Transkrypt

1 // 2/2014 Kinezyterapia Adrianna Maria Borowicz Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu Problem upadków u osób starszych Praca recenzowana Upadki należą do grupy tzw. wielkich problemów geriatrycznych (z ang. giants of geriatrics) osoby starsze są na nie bardziej narażone niż osoby młodsze, jednocześnie u seniorów konsekwencje upadków mogą być zdecydowanie bardziej poważne niż u osób młodych. Title: The problem of falls in the elderly Streszczenie: W pracy przedstawiono najczęstsze przyczyny upadków. Wymieniono też testy diagnostyczne służące do wyselekcjonowania pacjentów z podwyższonym ryzykiem upadku. Następnie opisano zasady postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów z tym problemem. Słowa kluczowe: geriatria, upadki Summary: This paper presents the most common causes of falls. It shows diagnostic tests for the selection of patients with higher risk of fall. Next, it describes the rules of physiotherapy in patients with this problem. Keywords: geriatrics, falls Według badania PolSenior, które zostało opublikowane w 2012 roku i dotyczyło różnych aspektów życia osób starszych, w tym problemu upadków, w ciągu roku w Polsce upada 23,1% osób w wieku powyżej 65 lat, spośród których 56,2% stanowią kobiety. Wraz z wiekiem częstość występowania upadków zwiększa się dla osób w przedziale wieku lat wynosi 12%, dochodząc u osób po 89. roku życia do 35,9%. Do upadków dochodzi najczęściej podczas chodzenia (w około 65%), wstawania i siadania (1). Natomiast stosunkowo rzadko upadki występują w trakcie uprawiania sportu. Przyczyny upadków Do najgroźniejszych skutków upadków należą złamania bliższego końca kości udowej, które w przypadku nieudzielenia pacjentowi pomocy na czas mogą nawet zakończyć się jego zgonem. Dlatego tak istotne jest wdrożenie działań mających na celu przeciwdziałanie przyczynom, które powodują upadek. Wśród nich można wyróżnić przyczyny wewnętrzne, a więc schorzenia, których skutkiem są trudności podczas poruszania się i trudności związane z utrzymaniem równowagi, np.: udary mózgu, choroba Parkinsona, choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, stwardnienie rozsiane, porażenie nerwu strzałkowego. Ponieważ cechą charakterystyczną pacjentów geriatrycznych jest wielochorobowość, osoby te są zmuszone często przyjmować wiele leków jednocześnie. Okazuje się, iż stosowanie co najmniej pięciu leków jednocześnie, a także niektórych grup leków (np. leków nasennych, uspokajających, hipotensyjnych czy psychotropowych) zwiększa ryzyko wystąpienia upadku (2). Innym problemem są zaburzenia wzroku, które występują u blisko połowy osób po 65. roku życia. Znaczne upośledzenie wzroku może być przyczyną tzw. chodu ostrożnego i prowadzić do upadku. Wśród przyczyn zewnętrznych można wyróżnić trudności w przystosowaniu środowiska zewnętrznego do potrzeb osoby starszej. Na uwagę zasługuje tutaj zamontowanie specjalnych uchwytów w łazience, położenie maty antypoślizgowej w wannie i pod prysznicem. Równie istotna, zwłaszcza jeśli pacjent przebywa w domu opieki czy w szpitalu, jest kwestia odpowiedniego obuwia. Najbardziej niebezpieczna jest sytuacja, kiedy pacjent idzie się wykąpać w klapkach i wchodzi do łazienki, w której jest mokra podłoga. Osoby, które mieszkają same, powinny zawsze zabierać ze sobą, nawet do łazienki, telefon komórkowy czy specjalny zegarek z alarmem, aby w razie upadku mogły powiadomić kogoś, iż potrzebują pomocy. Należy zwrócić też uwagę na sposób ubierania się osoby starszej zagrożonej upadkiem. Bardzo długie spódnice, koszule nocne czy szlafroki mogą spowodować, iż osoba, która będzie się spieszyła do toalety, może się potknąć i przewrócić. W sypialni i na korytarzu prowadzącym do toalety nie należy w nocy 21

2 Kinezyterapia rehabilitacja // Równowaga L.p. Czynność Ocena 1. Równowaga podczas siedzenia 2. Wstawanie z miejsca 3. Próby wstawania z miejsca 4. Równowaga bezpośrednio po wstaniu z miejsca (pierwsze 5 s) 5. Równowaga podczas stania Próba trącania (badany stoi ze stopami jak najbliżej siebie, badający lekko popycha go, trzykrotnie trącając dłonią w klatkę piersiową na wysokości mostka) Próba trącania przy zamkniętych oczach badanego 8. Obracanie się o Siadanie Równowaga wynik końcowy: /16 Chód 10. Zapoczątkowanie chodu (bezpośrednio po wydaniu polecenia, żeby iść) 11. Długość i wysokość kroku 12. Symetria kroku 13. Ciągłość chodu 14. Ścieżka chodu (oceniać w stosunku do płytek podłogowych o dł. 30 cm; odnotować odchylenie rzędu 30 cm na odcinku ok. 3 m wytyczonego toru) 15. Tułów 16. Pozycja podczas chodzenia Chód wynik końcowy:../12 Łączna liczba punktów:.../28 Tab. 1. Ocena pacjenta wg skali Tinetti pochyla się lub ześlizguje z krzesła 0 pkt, zachowuje równowagę, zabezpieczony 1 pkt niezdolny do wstania bez pomocy 0 pkt, wstaje, ale sam pomaga sobie rękoma 1 pkt, wstaje bez pomocy rąk 2 pkt niezdolny do wstania bez pomocy 0 pkt, wstaje, ale potrzebuje kilku prób 1 pkt, wstaje po pierwszej próbie 2 pkt stoi niepewnie (zatacza się, przesuwa stopy, wyraźnie kołysze tułowiem) 0 pkt, stoi pewnie, ale podpiera się, używając chodzika, laski lub chwyta inne przedmioty 1 pkt, stoi pewnie bez żadnego podparcia 2 pkt stoi niepewnie 0 pkt, stoi pewnie, ale na szerokiej podstawie (obie pięty w odległości > 10 cm od siebie) lub podpierając się laską, chodzikiem, itp. 1 pkt, stoi ze stopami złączonymi bez podparcia 2 pkt zaczyna się przewracać 0 pkt, zatacza się, chwyta się przedmiotów, ale samodzielnie utrzymuje pozycję 1 pkt, stoi pewnie 2 pkt stoi niepewnie 0 pkt, stoi pewnie 1 pkt ruch przerywany 0 pkt, ruch ciągły 1 pkt, niepewne 0 pkt, pewne 1 pkt niepewne (źle ocenia odległość, opada na krzesło) 0 pkt, pomaga sobie rękami lub ruch nie jest płynny 1 pkt, pewny, płynny ruch 2 pkt jakiekolwiek niezdecydowanie (wahanie) lub kilkakrotne próby ruszenia z miejsca 0 pkt, start bez wahania 1 pkt Zasięg ruchu prawej stopy przy wykroku: nie przekracza miejsca stania lewej stopy 0 pkt, przekracza położenie lewej stopy 1 pkt, prawa stopa nie odrywa się całkowicie od podłogi 0 pkt, prawa stopa całkowicie unosi się nad podłogą 1 pkt Zasięg ruchu lewej stopy przy wykroku: nie przekracza miejsca stania prawej stopy 0 pkt, przekracza położenie prawej stopy 1 pkt, lewa stopa nie odrywa się całkowicie od podłogi 0 pkt, lewa stopa całkowicie unosi się nad podłogą 1 pkt długość kroku prawej i lewej stopy nie jest jednakowa 0 pkt, długość kroku obu stóp wydaje się równa 1 pkt zatrzymywanie się między poszczególnymi krokami lub inny brak ciągłości chodu 0 pkt, chód wydaje się ciągły 1 pkt wyraźne odchylenie od toru 0 pkt, niewielkie lub średniego stopnia odchylenie lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych (laska itp.) 1 pkt, prosta ścieżka bez korzystania z pomocy 2 pkt wyraźne kołysanie lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych (laska itp.) 0 pkt, nie ma kołysania, ale pacjent podczas chodzenia zgina kolana, plecy lub rozkłada ramiona 1 pkt, pacjent nie kołysze tułowiem, nie zgina kolan ani pleców, nie angażuje kończyn górnych ani nie korzysta z przyrządów pomocniczych 2 pkt pięty rozstawione 0 pkt, pięty prawie stykają się podczas chodzenia 1 pkt 22

3 // 2/2014 Kinezyterapia oszczędzać na oświetleniu pacjent powinien mieć pod ręką lampkę nocną. Pościel nie powinna być z satyny, aby pacjent w nocy nie ześlizgnął się z łóżka i nie upadł na podłogę. Należy też zadbać o odpowiednią wysokość łóżka, a w przypadku pacjentów, którzy cierpią na choroby otępienne i jednocześnie są często pobudzeni w nocy, należy zadbać o umieszczenie odpowiednich poręczy z obu stron łóżka. Z pokoju osoby starszej zagrożonej upadkiem należy usunąć dywaniki, o które senior może się potknąć. Warto zwrócić uwagę na porządek na podłodze nadmiar przedmiotów utrudnia poruszanie się. Meble powinny być stabilne. Należy usunąć lub odpowiednio przymocować kable, które leżą na podłodze. Warto zlikwidować progi. W celu umycia okien lub powieszenia firanek należy korzystać z pomocy osób młodszych. Upadki zdarzają się bowiem również podczas tzw. sytuacji niebezpiecznych, a więc podczas wchodzenia na stołek czy drabinę. Poruszanie się na zewnątrz domu może być szczególnie utrudnione zimą. Należy ograniczyć wychodzenie z mieszkania, jeśli jest bardzo ślisko. Warto też zadbać o odpowiednie obuwie z antypoślizgową podeszwą. Z punktu widzenia fizjoterapeuty ważne jest także odpowiednie dopasowanie pomocy ortopedycznych tak, aby wspomagały one chód, a nie stanowiły zagrożenie dla pacjenta. Osoby zagrożone upadkiem W celu wyselekcjonowania osób szczególnie zagrożonych upadkiem, które powinny być objęte programem profilaktycznym, stosuje się odpowiednie testy i skale, np. Timed Up and Go test (w skrócie TUG), skalę Tinetti (tab. 1) czy skalę Berga (w skrócie BBS, tab. 2). TUG jest jednym z testów, który powstał w celu oceny sprawności funkcjonalnej osób starszych i został zaprezentowany w 1991 roku. Zawiera takie elementy jak: wstawanie z krzesła, przejście 3 metrów (odcinek ten powinien być zaznaczony na podłodze), obracanie się i siadanie. Mierzy się 1 Fot. 1. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach. Ruch: unoszenie miednicy w górę. Uwagi: w celu ułatwienia tego ćwiczenia można pod pośladki położyć małą poduszkę 2 Fot. 2. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach. Ruch: napinanie mięśnie czworogłowego uda (dociskanie kolana do kozetki). Uwagi: można również dołączyć zgięcie grzbietowe stopy 3 Fot. 3. Pozycja wyjściowa: siad na krześle. Ruch: prostowanie kończyny dolnej w stawie kolanowym z oporem dawkowanym przez fizjoterapeutę L.p. Pozycja równoważna Wynik (0-4) 1. Zmiana pozycji z siadu do stania 2. Stanie bez pomocy 3. Siad bez podparcia 4. Zamian pozycji ze stania do siadu 5. Transfer 6. Stanie z zamkniętymi oczami 7. Stanie, stopy razem 8. Podnoszenie przedmiotów z podłogi 9. Stanie na jednej nodze 10. Skręty tułowia przy nieruchomych stopach 11. Sięgniecie w przód, stojąc 12. Obrót o Wejście na stopień 14. Stanie w jednej linii, stopy jedna za drugą SUMA (0-56):... Tab. 2. Ocena pacjenta wg skali Berga 23

4 Kinezyterapia rehabilitacja // Fot. 4. Pozycja wyjściowa: siad na krześle lub na fotelu. Ruch: wielokrotne wstawanie z krzesła lub fotela bez pomocy rąk 7 Fot. 5. Pozycja wyjściowa: stanie, ręce oparte na poręczy krzesła. Ruch: półprzysiady 8 Fot. 6. Pozycja wyjściowa: stanie w lekkim rozkroku z jedną kończyną górną zgiętą w stawie ramiennym do 90 stopni. Ruch: fizjoterapeuta naciska na kończynę górną pacjenta z różnych stron ćwiczący ma utrzymać kończynę nieruchomo 9 Fot. 7. Pozycja wyjściowa: siad na krześle, kończyny górne wzdłuż tułowia, pacjent stara się nie opierać plecami o oparcie krzesła. Ruch: fizjoterapeuta naciska na klatkę piersiową z różnych kierunków ćwiczący ma utrzymać pozycję tułowia w bezruchu 10 Fot. 8. Pozycja wyjściowa: stanie, jedna ręka na oparciu krzesła w celach asekuracji. Ruch: stanie na jednej nodze przez 8 s. Uwagi: następnie można próbować wykonać to ćwiczenie bez pomocy krzesła 11 Fot. 9. Pozycja wyjściowa: stanie, przed pacjentem schodek lub step. Ruch: wchodzenie i schodzenie ze stopnia 12 Fot. 10. Pozycja wyjściowa: stanie w lekkim rozkroku. Ruch: fizjoterapeuta stara się wytrącić pacjenta z równowagi. Uwagi: ćwiczenie można utrudnić, prosząc pacjenta o zamknięcie oczu Fot. 11. Pozycja wyjściowa: stanie. Ruch: chodzenie stopa za stopą po prostej linii Fot. 12. Pozycja wyjściowa: stanie, na podłodze ułożone laski gimnastyczne. Ruch: przechodzenie nad laskami gimnastycznymi 24

5 // 2/2014 Kinezyterapia czas wykonania tych manewrów, a wynik podaje się w sekundach. Przejście tego odcinka w czasie 14 s i powyżej oznacza, iż pacjent ma zwiększone ryzyko upadku. Skala Tinetti została opublikowana w 1986 roku. Składa się ona z części dotyczącej równowagi i części dotyczącej chodu. Maksymalnie można w niej uzyskać 28 punktów. Uzyskanie wyniku poniżej 19 punktów oznacza 5-krotnie wyższe ryzyko upadku niż u osoby, która uzyskała maksymalną liczbę punktów (3). Skala ta, oprócz informacji o ryzyku upadków, dostarcza również wskazówek do prowadzenia usprawniania pozwala zauważyć mocne i słabe elementy w równowadze i chodzie pacjenta. W skali Berga ocenia się równowagę podczas wykonywania czynności życia codziennego. Jest to skala 5-punktowa. Za każde zadanie pacjent może uzyskać od 0 do 4 punktów, gdzie 0 oznacza najniższy poziom wykonania zadania, a 4 najwyższy (najlepszy) poziom wykonywanej czynności. Maksymalnie można w niej uzyskać 56 punktów. Wynik od 41 do 56 punktów oznacza niskie ryzyko upadku, od 21 do 40 punktów średnie ryzyko, a wynik od 0 do 20 punktów ryzyko wysokie. Program zapobiegania upadkom Wieloczynnikowy program zapobiegania upadkom powinien zawierać: 13 Fot. 13. Pozycja wyjściowa: stanie, na podłodze ułożone laski gimnastyczne. Ruch: przechodzenie w kierunku do tyłu nad laskami gimnastycznymi 15 Fot. 15. Pozycja wyjściowa: stanie. Ruch: chodzenie po krawędzi materaca palce opierają się na materacu, a pięty na podłodze 14 Fot. 14. Pozycja wyjściowa: stanie. Ruch: chodzenie jedną stopą po materacu, a drugą po podłodze 16 Fot. 16. Sposób pierwszy: należy stanąć na materacu. Przed pacjentem może się znajdować drabinka gimnastyczna lub krzesło r e k l a m a 25

6 Kinezyterapia rehabilitacja // Fot. 17. Z pozycji stojącej pacjent przechodzi do pozycji klęku na jednym kolanie. Następnie powtórnie wstaje i powtarza ćwiczenie 20 Fot. 18. Z pozycji klęku na jednym kolanie pacjent przechodzi do klęku na oba kolana. Później powtarza jeszcze raz czynności przedstawione na fot. 17 i Fot. 19. Pacjent przechodzi do klęku podpartego i powtarza czynności przedstawione na fot Fot. 20. Pacjent przechodzi do leżenia na brzuchu i powtarza czynności przedstawione na fot Fot. 21. Sposób drugi: należy stanąć na materacu Fot. 22. Przechodzenie do oparcia się na rękach na materacu a) oszacowanie ryzyka upadku i weryfikację lekarza geriatry stosowanych przez pacjenta leków, b) informację dla pacjenta i rodziny o sposobach zapobiegania upadkom w środowisku seniora, c) rehabilitację. Program fizjoterapeutyczny u pacjenta ze zwiększonym ryzykiem upadku powinien ujmować następujące elementy dostosowane indywidualnie do każdego pacjenta: a) trening wzmacniający mięśnie kończyn dolnych (przykładowe ćwiczenia: fot. 1-6), b) ćwiczenia równoważne (przykładowe ćwiczenia: fot. 7-10), c) naukę poprawnego chodu (przykładowe ćwiczenia: fot ), d) ćwiczenie odruchów obronnych, e) ćwiczenia koordynacyjne (ze szczególnym zwróceniem uwagi na wykonywanie dwóch lub więcej czynności w tym samym czasie), f) naukę wstawania po upadkach (4). Nauka wstawania po upadkach pozwala pacjentowi pozbyć się lęku i dodaje pewności, iż w razie utraty równowagi i upadku będzie w stanie samodzielnie wstać z podłogi. Istnieją dwie metody tej nauki metoda konwencjonalna, w której pacjent rozpoczyna ćwiczenia od pozycji niższych, stopniowo przechodząc do pozycji wyższych, i metoda ruchów wstecznych (5), w której ćwiczenia rozpoczyna się od pozycji wyższych, stopniowo przechodząc do niższych (sposób pierwszy 23 Fot. 23. Przejście do pozycji klęku podpartego i powtórzenie czynności przedstawionych na fot. 21 i Fot. 25. Przejście do leżenia na boku i powtórzenie czynności przedstawionych na fot w metodzie ruchów wstecznych został przedstawiony na fot , sposób drugi na fot ). Podczas każdej pozycji można wykonywać ćwiczenia równoważne i wzmacniające, np. metodą PNF. q Piśmiennictwo dostępne w redakcji. 24 Fot. 24. Przejście do siadu bokiem i powtórzenie czynności przedstawionych na fot Fot. 26. Przejście do leżenia na plecach i powtórzenie czynności przedstawionych na fot