Łokieć tenisisty (tennis elbow)

Transkrypt

1 MGR FIZJOTERAPII KAMIL ZAWORSKI 1, 2, PROF. DR HAB. N. MED. ROBERT LATOSIEWICZ 2, DR HAB. N. MED. PIOTR MAJCHER, PROF. NADZW. 2, MGR FIZJOTERAPII TOMASZ DEREWIECKI 2 1 Dział Rehabilitacji SPZOZ Parczew; kierownik: mgr Mateusz Mospinek 2 Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie; kierownik: dr hab. med. P. Majcher Terapia manualna w diagnostyce i leczeniu łokcia tenisisty Praca recenzowana Entezopatia, zwana potocznie łokciem tenisisty, to choroba, której pierwszym objawem jest ból łokcia. Wbrew pozorom nie jest to jedynie przypadłość zawodowych sportowców. Ten ból i unieruchomienie stawu mogą dotknąć każdego, kto nadwyręży łokieć np. podczas intensywnej pracy. Łokieć tenisisty (tennis elbow) to zespół bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego występujący u 1-3 % populacji w następstwie przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka i palców (1, 2). Dość często towarzyszą mu zaburzenia siły uścisku ręki oraz zmniejszona funkcja kończyny górnej (3, 4). Pochodzenie bólu i jego patogeneza nie są do końca wyjaśnione. Przez wiele lat łączono objawy łokcia tenisisty ze stanem zapalnym przyczepu ścięgna prostowników przedramienia. Obecnie panuje zgodność co do tego, że dolegliwości bólowe są związane ze zmianami zwyrodnieniowymi w okolicy ścięgna prostowników, głównie mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka (m. extensor carpi radialis brevis). Badania histopatologiczne nie wykazały występowania stanu zapalnego, stwierdzono jednak zmiany będące następstwem mikrourazów, tkankę ziarninową oraz zmiany degeneracyjne. Nasuwa się więc wniosek, że ból tkanki łącznej nie zawsze musi oznaczać obecność stanu zapalnego, lecz może być wynikiem nocycepcji oraz środowiska chemicznego. W wyniku sumowania się mikrourazów powstają przewlekłe urazy z przeciążenia związane z przerwaniem wewnętrznej struktury ścięgna. Dochodzi do wytworzenia się tzw. przerostu naczyniowo- -fibroblastycznego. Stan ten charakteryzuje się obecnością gęstej populacji fibroblastów oraz przerostem naczyń krwionośnych i zdezorganizowanym kolagenem (3). W obrębie ścięgien Title: Manual therapy in the diagnosing and treatment of tennis elbow Streszczenie: Łokieć tenisisty to zespół bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego występujący u 1-3 % populacji w następstwie przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka i palców. Pochodzenie bólu i jego patogeneza nie są do końca wyjaśnione, przez co są przyczyną sporów wśród badaczy. Diagnoza łokcia tenisisty opiera się na podstawowym schemacie diagnostycznym: badaniu podmiotowym, przedmiotowym i badaniach dodatkowych. Istotne jest dokładne wskazanie uszkodzonego fragmentu tkanki (przyczep kostno-ścięgnisty, brzusiec mięśnia, przejście mięśniowo-ścięgniste, ścięgno). Jedną z metod leczenia łokcia tenisisty jest terapia manualna, zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych układu ruchu. W pracy przedstawiono następujące techniki terapii manualnej w terapii łokcia tenisisty: głęboki masaż poprzeczny, manipulacja Millsa, funkcjonalny masaż tkanek miękkich oraz medyczny trening funkcjonalny. Słowa kluczowe: łokieć tenisisty, terapia manualna, diagnostyka, leczenie Summary: Tennis elbow or lateral epicondylitis occurs in 1-3% of the population as a result of overloading the extensor muscles of the wrist and fingers. The origin of pain and its pathogenesis are not fully explained and are the cause of dispute among scholars. The diagnosing of tennis elbow includes a medical case history, physical examination, and additional medical examinations. An accurate indication of the damaged fragment of tissue is important (enthesis, muscle belly, musculotendinous transition, tendon). One of the methods of the treatment of tennis elbow is manual therapy, dealing with the diagnosing and treatment of reversible functional disorders of the musculoskeletal system. The paper presents the following techniques of manual therapy in the treatment of tennis elbow: deep friction massage, Mill s manipulation, soft tissue functional massage and medical functional training. Keywords: tennis elbow, manual therapy, diagnostics, treatment 67

2 rehabilitacja // 1 2 Fot. 1. Test Thomsona; Fot. 2. Test Milla może dojść do kościotworzenia i powstawania tzw. entezofitów (1). Główną przyczyną łokcia tenisisty jest przeciążenie mięśni długotrwałą pracą statyczną bądź dynamiczną o małym obciążeniu. Szczególnie ryzykowane są obciążenia w skurczu ekscentrycznym mięśni w pozycji zgiętego stawu łokciowego. Podczas pracy w pozycji zgięcia stawu nadgarstkowego przy jednoczesnym wyproście w stawie łokciowym dochodzi do kompresji między nadkłykciem bocznym i główką kości promieniowej, co powoduje utrudnienie w dopływie krwi. Inną przyczyna mogą być patologie w obszarze stawu łopatkowo-ramiennego. Stwierdzono, że u osób z ograniczeniem rotacji wewnętrznej w stawie barkowym dochodzi do kompensacji przez zgięcie dłoniowe nadgarstka, co wywołuje intensywne napięcie ekscentryczne mięśni prostowników nadgarstka. Jedną z przyczyn łokcia tenisisty mogą być także zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa. Konflikt dyskowo-korzeniowy w segmentach C5-C6 i C6-C7 może prowadzić do osłabienia grupy mięśni prostowników nadgarstka i w konsekwencji przeciążenia tych grup podczas zwykłych czynności. Warto pamiętać, że objawy łokcia tenisisty mogą być powodowane przez inną jednostkę chorobową zespół usidlenia tylnego nerwu międzykostnego. Testem pomocnym w diagnozowaniu tego zespołu może być test Koppela- fot. archiwum autorów -Thomasa (oporowany wyprost palca trzeciego przy wyprostowanym stawie łokciowym) (3). W leczeniu łokcia tenisisty wykorzystywane są metody fizjoterapeutyczne z zakresu fizykoterapii (m.in.: elektroterapia, biostymulacja laserowa, ultradźwięki, fala uderzeniowa), jak i kinezyterapii (ćwiczenia izometryczne, ekscentryczne, terapia manualna). Stosowane są także iniekcje kortykosteroidowe oraz akupunktura (4-9). Diagnostyka Diagnoza łokcia tenisisty opiera się na podstawowym schemacie diagnostycznym: badaniu podmiotowym, przedmiotowym i badaniach dodatkowych. W wywiadzie pacjenci mogą podawać charakterystyczne dolegliwości (ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej nasilający się podczas czynności wymagających napięcia mięśni prostowników nadgarstka, bolesność dotykowa tego obszaru) oraz zawód związany z nadmierną eksploatacją uszkodzonych grup mięśniowych. W skład badania przedmiotowego wchodzą: test Thomsona, test Milla oraz testy dodatkowe. Test Thomsona pacjent przebywa w pozycji siedzącej lub stojącej. Staw łokciowy badanej kończyny ustawiony jest w wyproście, staw nadgarstkowy w lekkim wyproście, palce zaciśnięte w pięść (fot. 1). Terapeuta stabilizuje nadgarstek pacjenta od strony dłoniowej, drugą rękę układa na zaciśniętej pięści. Badany wykonuje wyprost nadgarstka przeciwko oporowi. Ból pojawiający się w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej może świadczyć o występowaniu łokcia tenisisty. Test Milla pacjent przebywa w pozycji siedzącej lub stojącej. Staw łokciowy badanej kończyny ustawiony jest w lekkim zgięciu, staw nadgarstkowy w lekkim wyproście, palce zaciśnięte w pięść (fot. 2). Jedna ręka terapeuty obejmuje staw łokciowy badanego, druga ułożona jest na obwodowej części przedramienia. Pacjent proszony jest o wykonanie odwrócenia przeciwko oporowi badającego. Ból pojawiają- 68

3 cy się w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej może świadczyć o występowaniu łokcia tenisisty. Testy dodatkowe mogą być pomocne w różnicowaniu uszkodzonych mięśni. Testy wykonujemy w pozycji siedzącej lub stojącej pacjenta. Badana kończyna górna ustawiona jest w wyproście stawu łokciowego i pozycji neutralnej stawu nadgarstkowego. Pojawiający się ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej może wskazywać na uszkodzenie: mięśnia prostownika palców (m. extensor digitorum) opór terapeuty przykładany jest na wyprostowane palce ręki badanej; mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka (m. extensor carpi ulnaris) opór terapeuty przykładany jest na piątej kości śródręcza, pacjent wykonuje ruch przywiedzenia dłoni. Jako badania dodatkowe w diagnostyce łokcia tenisisty wykonywane są przeglądowe badanie rentgenowskie (RTG) oraz badanie ultrasonograficzne (USG). Rzadziej wykonywane jest badanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) (10). W diagnostyce łokcia tenisisty istotne jest dokładne określenie uszkodzonego fragmentu tkanki (przyczep kostno-ścięgnisty, brzusiec mięśnia, przejście mięśniowo-ścięgniste, ścięgno). W tym celu należy wykonać badanie palpacyjne. W zależności od lo- Głęboki masaż poprzeczny Głęboki masaż poprzeczny (GMP) jest specyficzną techniką mobilizacji, która jest wykonywana poprzecznie do określonych tkanek (mięśnie, ścięgna, więzadła). Jej celem jest utrzymanie i/lub odtworzenie naturalnej ruchomości. Efekt terapeutyczny jest oparty na wywołaniu specyficznego ruchu w uszkodzonej tkance, co zapobiega lub powoduje usunięcie już istniejących wewnętrznych lub zewnętrznych sklejeń. Dochodzi także do ustalenia prawidłowej orientacji przestrzennej regenerowanych tkakalizacji uszkodzenia Cyriax wyróżnił cztery typy łokcia tenisisty (11): Typ 1 uszkodzenia na przyczepie nadgarstka długiego. Dotyczy 1% wszystkich przypadków łokcia Typ 2 uszkodzenia na brzusznej nadgarstka krótkiego. Dotyczy 90% wszystkich przypadków łokcia tenisisty. Proponowane leczenie to manipulacja Millsa z poprzedzającym głębokim masażem poprzecznym. Typ 3 uszkodzenie ścięgna mięśnia prostownika nadgarstka promieniowego krótkiego (na wysokości główki kości promieniowej). Dotyczy 1% wszystkich przypadków łokcia Typ 4 uszkodzenie proksymalnej części brzuśca mięśnia nadgarstka promieniowego krótkiego. Dotyczy 8% wszystkich przypadków łokcia Leczenie łokcia tenisisty metodami terapii manualnej Jedną z metod kompleksowego leczenia łokcia tenisisty jest terapia manualna, zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych układu ruchu. Zaburzenia te mogą wywodzić się z uszkodzeń strukturalnych, mogą im towarzyszyć lub być ich następstwem. Wskazaniem do leczenia za pomocą terapii manualnej są: zaburzenia czynności ruchu w stawie (hipermobilność, hipomobilność), zaburzenia czynności mięśni oraz zaburzenia postawy, oddechowe, bóle i zawroty głowy. Przeciwwskazaniem są m.in.: złamania, ostre stany zapalne, procesy nowotworowe, osteoporoza (12). W leczeniu łokcia tenisisty wykorzystywane są następujące techniki terapii manualnej: głęboki masaż poprzeczny, manipulacja Milla, funkcjonalny masaż tkanek miękkich oraz medyczny trening funkcjonalny (13). 69

4 rehabilitacja // Fot. 3. Głęboki masaż poprzeczny na przyczepie nadgarstka krótkiego; Fot. 4. Manipulacja Milla pozycja wyjściowa; Fot. 5. Manipulacja Milla impuls; Fot. 6. Funkcjonalny masaż tkanek miękkich na przyczepie nadgarstka krótkiego pozycja wyjściowa; Fot. 7. Funkcjonalny masaż tkanek miękkich na przyczepie nadgarstka krótkiego pozycja końcowa; Fot. 8. Medyczny trening funkcjonalny bierny wyprost w stawie nadgarstkowym nek. GMP powoduje również urazowe przekrwienie, przez co uzyskiwany jest czasowy efekt analgetyczny. Ułatwione zostaje usuwanie drażniących substancji oraz dostarczenie endogennych opiatów (14). Przeciwwskazaniami do GMP są: duże zwapnienia tkanek miękkich, reumatoidalne formy zapaleń ścięgien, choroby skóry oraz bakteryjne zapalenia w rejonie zabiegu. Leczenie uszkodzenia na brzusznej nadgarstka krótkiego odbywa się w pozycji leżącej lub siedzącej pacjenta. Kończyna górna chorego ułożona jest w zgięciu w stawie łokcio- wym do 90 i maksymalnej supinacji przedramienia (fot. 3). Terapeuta lokalizuje uszkodzone miejsce w obszarze przednio-bocznym nadkłykcia kości ramiennej. Technika wykonywana jest boczną stroną kciuka w kierunku tylnym w rytmie 1-sekundowym w czasie 12 minut (8, 11, 13). Manipulacja Milla Manipulacja Milla wykonywana jest w przypadku uszkodzenia brzusznej nadgarstka krótkiego. Technika zawsze poprzedzona jest głębokim masażem poprzecznym. Pacjent przebywa w pozycji siedzącej z zajętą kończyną górną ustawioną w odwiedzeniu pod kątem 90 i rotacji wewnętrznej w stawie łopatkowo-ramiennym oraz pod kątem 90 w stawie łokciowym. Terapeuta jedną ręką stabilizuje kończynę górną pacjenta nad stawem łokciowym, natomiast drugą utrzymuje dłoń chorego w maksymalnym zgięciu stawu nadgarstkowego i pronacji przedramienia (fot. 4). Kciuk terapeuty ułożony jest wewnątrz ręki pacjenta. Następnie terapeuta prostuje staw łokciowy chorego aż do wyczucia sprężystego oporu. W tym momencie należy wykonać szybki impuls w kierunku wyprostu stawu łokciowego (fot. 5). Przeciwwskazaniem do wykonania tej techniki jest ograniczenie zakresu 70

5 ruchu biernego wyprostu w stawie łokciowym (8, 11, 13). Funkcjonalny masaż tkanek miękkich Funkcjonalny masaż tkanek miękkich jest formą masażu wykorzystującą jako element dodatkowy ruch tkanki, na której wykonywana jest technika. Działanie jest podobne do GMP i opiera się na ruchu oraz przekrwieniu masowanej tkanki. W przypadku leczenia uszkodzenia na brzusznej części nadkłykcia bocznego na przyczepie mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego pacjent przebywa w pozycji siedzącej lub leżącej z zajętą kończyna górną wyprostowaną w stawie łokciowym (fot. 6). Terapeuta układa kciuk ręki bliższej na zlokalizowanym wcześniej punkcie bolesnym, drugą ręką chwyta grzbiet ręki pacjenta. Impuls przykładany jest przez kciuk terapeuty z jednoczesnym ruchem tkanki wywoływanym przez bierne zgięcie dłoniowe w stawie nadgarstkowym chorego (fot. 7). Czas jednorazowego wykonania masażu to 10 minut (11). Medyczny trening funkcjonalny Ten typ treningu wykorzystuje skurcz ekscentryczny mięśni. Pacjent przebywa w pozycji siedzącej, zajęta kończyna górna oparta jest przedramieniem na stole, ręka znajduję się poza blatem. Ćwiczący wykonuje powolne zgięcie w stawie nadgarstkowym, a następnie za pomocą drugiej ręki wykonuje bierny maksymalny wyprost (fot. 8). Trening można wykonywać także z obciążeniem nieprzekraczającym 10 RM (tj. obciążenie, które pacjent może podnieść maksymalnie 10 razy), w trzech seriach, z jednominutową przerwą między nimi (6-8). Podsumowanie Terapia manualna może być skuteczną metodą leczenia łokcia tenisisty (7, 8, 11). Najistotniejsze jest jednak właściwe rozpoznanie uszkodzonej struktury, która może wywoływać objawy kliniczne. Ważną rolę w tym procesie odgrywają m.in. testy funkcjonalne. Terapia manualna, dzięki licznym technikom leczniczym (GMP, manipulacja Milla itd.), pozwala na precyzyjne leczenie uszkodzonych tkanek. Warto zwrócić uwagę, że techniki te są bezpieczne i nieobciążające dla pacjenta. Kontynuowanie przez chorego treningu funkcjonalnego w warunkach domowych może skutkować długotrwałością wyników. q Piśmiennictwo 1. Marciniak W., Szulc A. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Tom 2. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa Verhaar J.A.: Tennis elbow: anatomical, epidemiological and therapeutic apects. Int. Orthop., 1994; 18: Kuncewicz E., Samborski W.: Aktualny stan wiedzy na temat patomechanizmu tzw. łokcia tenisisty. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, 2008; 54: Shin K.M., Kim J.H., Lee S., Shin M.S., Kim T.H., Park H.J., Lee M.H., Hong K.E., Lee S., Choi S.M.: Acupuncture for lateral epicondylitis (tennis elbow): study protocol for a randomized, practitioner-assessor blinded, controlled pilot clinical trial. Trials, 2013; 14: Idzikowski M.: Praktyczna rehabilitacja łokcia tenisisty z wykorzystaniem radialnej fali uderzeniowej (RSWT). Rehabilitacja w Praktyce, 2012; 4: Peterson M., Butler S., Eriksson M., Svärdsudd K.: A randomized controlled trial of exercise versus wait-list in chronic tennis elbow (lateral epicondylosis). Ups. J. Med. Sci., 2011; 116: Bisset L., Beller E., Jull G., Brooks P., Darnell R., Vicenzino B.: Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ, 2006; 333: Viswas R., Ramachandran R., Korde Anantkumar P.: Comparison of effectiveness of supervised exercise program and Cyriax physiotherapy in patients with tennis elbow (lateral epicondylitis): a randomized clinical trial. Scientific World Journal, 5/2012; 2012(3): Olaussen M., Holmedal Ø., Lindbaek M., Brage S.: Physiotherapy alone or in combination with corticosteroid injection for acute lateral epicondylitis in general practice: a protocol for a randomised, placebo-controlled study. BMC Musculoskelet. Disord., 2009; 10: Luk J.K., Tsang R.C., Leung H.B.: Lateral epicondylalgia: midlife crisis of a tendon. Hong Kong Med. J., 2014; 20: Bisschop P., Ombregt L., Van de Vlede T.: Skrypt kursu Medycyna Ortopedyczna wg Cyriaxa. Reha Plus Spółka z o.o. Kraków Frish H., Roex J.: Terapia manualna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa Stasinopoulos D., Johnson M.I.: Cyriax physiotherapy for tennis elbow/lateral epicondylitis. Br. J. Sports Med., 2004; 38: Gregory M., Deane M., Mars M.: Ultrastructural changes in untraumatised rabbit skeletal muscle treated with deep transverse friction. Physiotherapy, 2003; 89: PODSUMOWANIE Grupa pacjentów, u której można stosować metody opisane w artykule Pacjenci z rozpoznaniem,,łokcia tenisisty. Proponowany program rehabilitacji Artykuł przedstawia funkcjonalne testy diagnostyczne oraz leczenie za pomocą wybranych technik terapii manualnej: głębokiego masażu poprzecznego (GMP), manipulacji Millsa, funkcjonalnego masażu tkanek miękkich (FMTM) oraz medycznego treningu funkcjonalnego (MTF). GMP w rytmie 1-sekundowym w czasie 12 minut, Manipulacja Millsa wykonywana tylko raz podczas jednej sesji terapeutycznej, FMTM czas jednorazowego wykonania masażu to 10 minut, MTF trening można wykonywać z obciążeniem nieprzekraczającym 10 RM (tj. obciążenia, które pacjent może podnieść maksymalnie 10 razy) w trzech seriach z jednominutową przerwą między nimi. Współpraca z innymi specjalistami Lekarz ortopeda. Wskazania i porady W związku z częstym występowaniem objawów bólowych podczas wykonywania zaprezentowanych technik terapii manualnej pomocne może być zastosowanie fizykoterapii (krioterapia, laser, ultradźwięki). Zastosowanie metody Przedstawione techniki leczenia można wykorzystać w leczeniu większości entezopatii, m.in. łokcia golfisty. 71