W N I O S E K O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA w MOGILNIE

Transkrypt

1 Nr wniosku / ( data złożenia wniosku/datownik) Mogilno, Dane dotyczące dziecka. W N I O S E K O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA w MOGILNIE Imiona dziecka Nazwisko dziecka Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL* * w przypadku braku nr PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu powierzającego tożsamość 2. Dane dotyczące matki dziecka/prawnego opiekuna. Imię matki Nazwisko matki Miejsce zamieszkania(adres) Numer telefonu kontaktowego Adres 3. Dane dotyczące ojca dziecka/prawnego opiekuna. Imię ojca Nazwisko ojca Miejsce zamieszkania(adres) Numer telefonu kontaktowego Adres 4. Liczba załączników*:... (podpis ojca dziecka) (podpis matki dziecka)

2 *Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli o następującej treści Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. INFORMACJE DODATKOWE 1. Wskazanie godzin pobytu dziecka w żłobku: (zakreślić lub wskazać godziny pobytu) dzień tygodnia od godziny do godziny poniedziałek wtorek środa czwartek piątek 3. Informacje dla Rodziców: 1. Czas pracy żłobka od godziny 6:30 do 16: Po zakwalifikowaniu dziecka do żłobka, Rodzic będzie zobowiązany do zawarcia Umowy w sprawie korzystania z usług publicznego żłobka. 3. Rodzic ma prawo do zmiany czasu pobytu dziecka w żłobku pod warunkiem możliwości organizacyjnych żłobka- wolnych miejsc w grupach o innym czasie pracy. 4. Rekrutacja do żłobka odbywa się na podstawie kryteriów określonych w Statucie Żłobka. 4. Rodzic zobowiązuje się do: przestrzegania postanowień Statutu Żłobka, informowania żłobka o zmianach w podanych wyżej informacjach, regularnego uiszczania opłat za żłobek w wyznaczonym terminie, przyprowadzania i odbierania dziecka ze żłobka przez wskazane osoby dorosłe na podstawie pisemnego Upoważnienia podpisanego przez rodziców lub prawnych opiekunów, przyprowadzania do żłobka tylko zdrowego dziecka, uczestniczenia w zebraniach rodziców dla rodziców i kontaktowania się z opiekunem w sprawach rozwoju dziecka. 5. Sugestie rodziców (oferowana pomoc dla żłobka, propozycje oraz informacja o ogólnym stanie zdrowia).. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych niezbędnych dla potrzeb realizacji procesu rekrutacji do żłobka - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) czytelny podpis: matki...ojca...

3 Załączniki i kryteria postępowania rekrutacyjnego Lp. Wskazanie załącznika Załączniki 1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny. 2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka Kryteria premiujące Wielodzietność rodziny kandydata Samotne wychowywanie dziecka Liczba punktów (ustala komisja)./+1pkt./+1pkt Suma pkt. z poz Wskazanie załącznika Załączniki Kryteria kwalifikujące * Zaświadczenie z PUP w Mogilnie o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej, zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Mogilnie Oświadczenie osoby fizycznej, w wieku aktywności zawodowej o byciu wyłączonym z rynku pracy w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 3. Oświadczenie o przebywaniu na urlopie wychowawczym/macierzyńskim/rodzicielskim, wraz z wolą powrotu na rynek pracy. Oświadczenie potwierdzone zaświadczeniem od pracodawcy. Status zarejestrowanej osoby bezrobotnej Status osoby fizycznej wyłączonej z rynku pracy Przebywanie na urlopie wychowawczym/ macierzyńskim/ rodzicielskim 6. Oświadczenie rodzica o zamieszkiwaniu na ternie gminy Mogilno Zamieszkiwanie na ternie gminy Mogilno *Kryterium kwalifikacyjne spełnia osoba, w wieku aktywności zawodowej, wyłączona z rynku pracy w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 3, zamieszkała na terenie gminy Mogilno oraz spełniająca jedno z kryteriów zawartych w pkt. 3,4 lub 5 i uzyska 1 punkt w wyniku rekrutacji z tego tytułu. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym formularzu w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu dziecka do żłobka. Administratorem danych jest Zespół Obsługi Szkół i Przedszkoli w Mogilnie i Żłobek, którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszej Karty. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawienia. Dane podaję dobrowolnie. W przypadku nieprzyjęcia dziecka do żłobka wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w celu przyjęcia dziecka do żłobka w sytuacji zwolnienia się miejsca w trakcie roku. Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego

4 Mogilno, dnia. Liczba punktów uzyskanych w postępowaniu rekrutacyjnym Spełnia kryterium kwalifikujące TAK/NIE. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Data Wniosek nr /2016. (imię i nazwisko kandydata) Komisja Rekrutacyjna powołana Zarządzeniem Nr. Dyrektora Zespołu Obsługi Szkół i Przedszkoli w Mogilnie składzie: 1.. Przewodniczący Komisji 2..- członek Komisji 3..- członek Komisji w wyniku przeprowadzonego postępowania rekrutacyjnego na rok szkolny 2016/17. przyjmuje kandydata do Żłobka w Mogilnie. Uzasadnienie decyzji: Podpisy Komisji rekrutacyjnej: 1... przewodniczący Komisji członek Komisji członek Komisji

5