WNIOSEK. O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2015/2016

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 4 /2015 Dyrektora Miejskiego Przedszkola nr 4 w Bochni z dnia 20 lutego 2015 roku Znak sprawy:mp wpłynęło dnia:. 2015r. godz... podpis: ŁĄCZNA liczba złożonych załączników: (osoba przyjmująca wniosek sprawdza liczbę składanych załączników) Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w przedszkolu w terminie do dnia 17 kwietnia 2015r. (dane we wniosku należy wypełniać czytelnie drukowanymi literami) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2015/2016 Proszę o przyjęcie dziecka do MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 4 W BOCHNI LISTA PREFERENCJI Rodzic/opiekun prawny ma prawo złożyć wniosek o przyjęcie dziecka maksymalnie do trzech przedszkoli lub oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych. Jeżeli rodzic/prawny opiekun korzysta z prawa złożenia wniosku o przyjęcie do więcej niż jednego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, zobowiązany jest w każdym wniosku (w takiej samej kolejności) wskazać preferencje, podając nazwę i numer odpowiednio szkoły lub przedszkola w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. Preferencja* Dane przedszkola Pierwszy wybór Drugi wybór Trzeci wybór *UWAGA-w każdym składanym wniosku preferencje w tabeli winny być wpisane w takiej samej kolejności.

2 DANE OSOBOWE (DZIECKA) KANDYDATA Nazwisko i imię dziecka PESEL W przypadku braku numeru PESEL -seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Dodatkowe informacje o dziecku: a)uznane przez rodzica za istotne, dane o stanie zdrowia (choroby, alergie, itp.), b) dziecko ma odroczony obowiązek szkolny /dotyczy dzieci urodzonych w 2009 roku/ c) dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK*/NIE* TAK*/NIE* * niepotrzebne skreślić

3 DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny Nazwisko i imię Adres zamieszkania Numery telefonów kontaktowych Telefon komórkowy Telefon domowy Adres poczty elektronicznej e- mail (jeżeli posiada)

4 INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH USTAWOWYCH I KRYTERIÓW LOKALNYCH ORAZ SKŁADANYCH ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU POTWIERDZAJĄCYCH ICH SPEŁNIANIE Wraz z wnioskiem o przyjęcie dziecka, rodzice/opiekunowie prawni są zobowiązani do złożenia łącznie z wnioskiem wymaganych dokumentów, potwierdzających występowanie w rodzinie danej okoliczności stanowiącej punktowane kryterium w pierwszym i drugim etapie postępowania rekrutacyjnego. Ocenie komisji rekrutacyjnej podlegają kryteria potwierdzone odpowiednim dokumentem. PIERWSZY ETAP rekrutacji - kryteria ustawowe, mające jednakową wartość punktową Kryteria 1)Wielodzietność rodziny dziecka (troje i więcej dzieci) Wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (wzór oświadczenia do pobrania wraz z wnioskiem). ZGŁASZAM KRYTERIUM DO OCENY (należy wpisać informację, odpowiednio TAK/NIE 1) Dokumenty składane łącznie z wnioskiem Rodzaj dokumentu Liczba dokum. 2) Niepełnosprawność dziecka Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na 3) Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka 4) Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka 5) Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności - kserokopia potwierdzona przez rodzica/prawnego opiekuna za zgodność z oryginałem(z datą i czytelnym podpisem). 2) 3) 4) 5) 6)Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu- kserokopie potwierdzone przez rodzica za zgodność z oryginałem oraz oświadczenie (wzór oświadczenia do pobrania wraz z wnioskiem). 6) 7) Objęcie dziecka pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą - kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna. 7) ŁĄCZNA LICZBA SKŁADANYCH DOKUMENTÓW (osoba przyjmująca wniosek sprawdza liczbę składanych załączników). SUMA PRZYNANYCH PUNKTÓW NA PIERWSZYM ETAPIE REKRUTACJI (wypełnia Komisja Rekrutacyjna)

5 DRUGI ETAP REKRUTACJI - kryteria lokalne, ustalone przez organ prowadzący mają przyporządkowaną wartość punktową, określoną w Uchwale Nr IV/25/15 Rady Miasta Bochnia z dnia 29 stycznia 2015 roku (Dz.Urz.Woj.Małop. z 2015 roku, poz.715.) Lp. Kryteria Wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium Dokumenty składane łącznie z wnioskiem ZGŁASZAM KRYTERIUM DO OCENY (należy wpisać informację, odpowiednio TAK/NIE Liczba dołączonych dokum. Przyznana wartość punktowa (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) 1. Kandydat podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego lub ma prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego i ubiega się o przyjęcie do przedszkola położonego w odległości do 3 km od miejsca jego zamieszkania 2. Kandydat, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie stacjonarnym lub wykonują rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą. Kryterium stosuje się również do pracującego/uczącego się w systemie stacjonarnym rodzica samotnie wychowującego dziecko. 3. Kandydat, na którego przysługuje prawo pobierania zasiłku rodzinnego lub kandydat wskazany przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej lub inne instytucje wspomagające rodzinę, a w szczególności kandydat, którego rodzina jest objęta wsparciem asystenta rodziny lub nadzorem kuratora. 4. Rodzeństwo dziecka kontynuującego wychowanie przedszkolne w przedszkolu pierwszego wyboru. 5. Potrzeba rodziny związana z obowiązkami zawodowymi i rodzinnymi oraz zapewnieniem dziecku jak najpełniejszej realizacji potrzeb opiekuńczych, dydaktycznych i wychowawczych Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata. Potwierdzenie zatrudnienia przez pracodawcę lub odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji (CEIDG), natomiast fakt pobierania nauki jest potwierdzany zaświadczeniem wystawionym przez uczelnię, zawierającym informację o stacjonarnym systemie studiów. Zaświadczenie wystawione przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bochni lub dokument wystawiony przez instytucję wspomagającą rodzinę. Oświadczenie rodziców /prawnych opiekunów kandydata. Oświadczenie rodziców/ prawnych opiekunów kandydata o deklarowanym czasie pobytu dziecka w przedszkolu.

6 (dotyczy czasu pobytu dziecka w przedszkolu): 1)za pobyt dziecka w przedszkolu do pięciu godzin 2)za pobyt dziecka w przedszkolu powyżej pięciu godzin wartość punktów wzrasta o 2 punkty za każdą deklarowaną godzinę 6. Kandydaci z równorzędnymi wynikami według starszeństwa wiekowego. W przypadku uzyskania przez kandydatów równorzędnych wyników punktowych wymienionych w poz. od 1 do 5 niniejszej tabeli, gdy dane przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, kandydaci są rekrutowani wg starszeństwa wiekowego Oświadczenie rodziców/ prawnych opiekunów kandydata. ŁĄCZNA LICZBA SKŁADANYCH DOKUMENTÓW (osoba przyjmująca wniosek sprawdza liczbę składanych załączników) SUMA PRZYNANYCH PUNKTÓW NA DRUGIM ETAPIE REKRUTACJI (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) POUCZENIE Przewodniczący komisji rekrutacyjnej, w każdym ze wskazanych na liście preferencji przedszkoli/szkół podstawowych może żądać od rodziców/prawnych opiekunów przedstawienia dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej, może również zwrócić się do Burmistrza Miasta Bochnia o potwierdzenie tych okoliczności. W przypadku braku potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach, komisja rekrutacyjna rozpatrując wniosek o przyjęcie, nie uwzględnia kryterium, które nie zostało potwierdzone. Przyjmuje się do wiadomości, że w okresie wskazanym w harmonogramie rekrutacji należy pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka w przedszkolu/szkole podstawowej, do której dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku pisemnego potwierdzenia woli zapisu, dziecko nie zostanie przyjęte do przedszkola/szkoły podstawowej, do której zostało zakwalifikowane. OŚWIADCZENIA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW Zawarte we wniosku i załącznikach do niego dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i przyjęcia do przedszkola lub szkoły podstawowej na podstawie ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz ze zm.). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych (j.t.dz. U. z 2014r.poz ze zm.) przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, a zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 2 tej ustawy przetwarzanie danych o stanie zdrowia jest dopuszczalne, jeżeli zezwala na to przepis szczególny innej ustawy. Przepisami takimi są art. 20t ust. 1 i 2 oraz art. 20u ust.1 ustawy o systemie oświaty, zgodnie z którymi wniosek zgłoszenie zawiera: 1) imię, nazwisko, datę urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku numeru PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;

7 2) imiona, nazwiska i adres zamieszkania rodziców kandydata 3) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata; 4) informacje dotyczące spełniania kryteriów wymienionych w art. 20c ust. 2 ustawy o systemie oświaty (tzw. kryteria ustawowe); Podstawą prawną zbierania pozostałych danych osobowych zawartych we wniosku jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych oraz art. 8 ust 1 i ust.2 oraz art. 16 ust.2 ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U z późn.zm.) oraz art. 71b ustawy o systemie oświaty. Administratorami danych są dyrektorzy przedszkoli i szkół wskazanych we wniosku (wybranych przez rodziców kandydata). Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku i załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku w zakresie kryteriów ustawowych i kryteriów lokalnych do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych oraz informacji o orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego i odroczeniu obowiązku szkolnego. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (czytelny podpis matki lub opiekuna prawnego) (czytelny podpis ojca lub opiekuna prawnego)

8 Wypełnia przedszkole ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ dotyczące kandydata : 1. Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu. przyznała.. punktów: - zakwalifikowała dziecko* - nie zakwalifikowała* dziecka z powodu Data. Podpisy: Przewodniczący Komisji :.. Członkowie komisji:. 2. Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu.: - przyjęła dziecko do przedszkola - nie przyjęła* dziecka z powodu: Data. Podpisy: Przewodniczący Komisji :.. Członkowie komisji:. * - podkreślić właściwe ADNOTACJE I UWAGI: