Próba stworzenia algorytmu optymalizacji hemodynamicznej potencjalnego dawcy narz¹dów

Transkrypt

1 Próba stworzenia algorytmu optymalizacji hemodynamicznej potencjalnego dawcy narz¹dów Opieka nad potencjalnym, zmar³ym dawc¹ narz¹dów w oddziale intensywnej terapii jest sztuk¹. Anestezjolodzy zajmuj¹cy siê t¹ dziedzin¹ przez wiele lat, czêsto podejmuj¹ decyzje na podstawie w³asnego doœwiadczenia. M³odsi lub mniej doœwiadczeni lekarze staraj¹ siê postêpowaæ zgodnie z przyjêtymi algorytmami. Algorytmy takie trudno jest stworzyæ, poniewa potencjalny dawca narz¹dów to wiele rozpoznañ, ró ne przyczyny zgonu, wiek i ró ne choroby towarzysz¹ce. Do³¹cza siê sprawa wymiany informacji pomiêdzy lekarzem opiekuj¹cym siê dawc¹ a transplantologami, nieporozumienie lub niepe³ny przekaz informacji na tej linii mog¹ byæ przyczyn¹ wielu problemów i wzajemnych roszczeñ. Zarówno w opiece nad dawc¹, jak i gromadzeniu informacji o nim (charakteryzacja dawcy) niezmiernie pomocne s¹ wartoœci opisuj¹ce stan kliniczny, które mo emy zmierzyæ, a nastêpnie wykorzystaæ, zarówno do podejmowania decyzji zwi¹zanych z prowadzeniem dawcy, jak i przy kwalifikacji dawcy i narz¹dów do pobrania i przeszczepienia. Opis stanu hemodynamicznego dawcy bywa skomplikowany i niejednoznaczny. Pojêcie dawca hemodynamicznie stabilny lub niestabilny dla ró nych osób mo e oznaczaæ zupe³nie co innego. Przedstawienie zapotrzebowania na aminy katecholowe mówi znacznie wiêcej, ale sam fakt ich stosowania nie oznacza równoczeœnie optymalnego dawkowania. Wybiórcza ocena wyniku badania echokardiograficznego wnosi du o informacji, jednak bez podania innych parametrów, na przyk³ad okreœlaj¹cych wype³nienie ³o yska naczyniowego, czy opisuj¹cych opory systemowe mo e prowadziæ do b³êdnej oceny uk³adu kr¹ enia. Nie ma jednego pojedynczego badania, które mog³oby w sposób precyzyjny i optymalny opisaæ stan hemodynamiczny dawcy, a ka dy parametr jest przybli eniem rzeczywistoœci. Podstaw¹ wszystkich algorytmów pomagaj¹cym lekarzom podejmowaæ w³aœciwe decyzje przy optymalizacji hemodynamicznej dawcy s¹ parametry okreœlaj¹ce wype³nienie ³o yska naczyniowego. Przez wiele lat jedynymi stosowanymi w tym celu parametrami by³y pomiar oœrodkowego ciœnienia ylnego (OC ) i ciœnienia têtniczego krwi i na ich podstawie okreœlano zapotrzebowanie na leki zwiêkszaj¹ce kurczliwoœæ miêœnia sercowego oraz obkurczaj¹ce naczynia. W œwietle obecnych badañ pomiar OC nie opisuje w³aœciwie rzeczywistego stanu hemodynamicznego dawcy. W piœmiennictwie pojawiaj¹ siê alternatywne i obiecuj¹ce metody w ogóle nieuwzglêdniaj¹ce pomiarów OC w ocenie hemodynamicznej [2] Na drugim biegunie metod oceny parametrów hemodynamicznych, w stosunku do wzglêdnie prostego pomiaru OC, znajduje siê cewnikowanie têtnicy p³ucnej cewnikiem Swana-Ganza [3]. Jest to metoda inwazyjna i obarczona powa nymi powik³aniami [4], a dla osób niewykonuj¹cych na co dzieñ pomiarów t¹ metod¹, znacznie trudniejsza ni pomiar OC. W Polsce rutynowe zastosowanie cewnika Swana-Ganza jest ograniczone do oœrodków oraz niektórych oddzia³ów intensywnej terapii specjalizuj¹cych siê w leczeniu chorych w stanie wstrz¹su kardiogennego. Nie ulega kwestii, e pomiar metod¹ termodylucji objêtoœci minutowej i oporów naczyniowych metod¹ cewnikowania têtnicy p³ucnej pozostaje z³otym standardem w opiece nad potencjalnym dawc¹ [5], choæ nie ka dy dawca musi byæ prowadzony z u yciem cewnika Swana-Ganza. Nie ma najmniejszego sensu popularyzowanie metody tak rzadko stosowanej. Lekarze, którzy, na co dzieñ nie korzystaj¹ z cewnika S-G nie bêd¹ czuli siê komfortowo wykorzystuj¹c tê metodê jedynie do prowadzenia dawcy. Cewnikowanie têtnicy p³ucnej ma swoje zastosowanie w kwalifikacji serca do pobrania i przeszczepienia przez oœrodki transplantacyjne i jest wykonywane najczêœciej przez anestezjologa z oœrodka transplantacyjnego. Inne (ma³oinwazyjne lub bezinwazyjne) metody pomiaru parametrów hemodynamicznych mo na podzieliæ na metody poddaj¹ce siê kalibracji i metody niepoddaj¹ce siê kalibracji. Mo liwoœæ kalibracji istotnie wp³ywa na dok³adnoœæ pomiaru, jednak e koniecznoœæ kalibracji nieco utrudnia korzystanie z takich urz¹dzeñ. Metody pomiarów, których nie mo na kalibrowaæ, co prawda prezentuj¹ wyniki liczbowe, ale raczej nie mo na tych wyników interpretowaæ dos³ownie. Przedstawiaj¹ one bardziej pewien trend zmian, ni bezwzglêdne wartoœci mierzonych parametrów. Kalibracja mo e odbywaæ siê metod¹ termodylucji lub metod¹ indykatorow¹, czyli poprzez podanie barwnika lub innego wskaÿnika, 91

2 np. soli litu (LIDCO). Podzia³ metod ze wzglêdu na zasadê dzia³ania przedstawia siê nastêpuj¹co: 1. Metody wykorzystuj¹ce analizê krzywej ciœnienia têtniczego. 2. Metody wykorzystuj¹ce pomiar przep³ywu krwi w aorcie zstêpuj¹cej za pomoc¹ g³owicy dopplerowskiej 3. Metody analizuj¹ce zmiany impedancji klatki piersiowej. Metody dopplerowskie s¹ trudne w d³ugotrwa³ym stosowaniu, szczególnie w warunkach intensywnej terapii, a metody oparte na pomiarze impedancji klatki piersiowej s¹ wed³ug autorów za ma³o dok³adne do prawid³owego prowadzenia dawcy. Pierwsz¹ popularn¹ ma³oinwazyjn¹ metod¹ pomiaru parametrów hemodynamicznych jest implementacja analizy krzywej ciœnienia têtniczego wraz z mo liwoœci¹ kalibracji z u yciem metody termodylucji. Mo liwoœæ kalibracji urz¹dzenia umo liwia minimalizacjê b³êdu pomiarowego i jego pe³n¹ porównywalnoœæ z pomiarem przy u yciu cewnika S-G. Analiza krzywej ciœnienia têtniczego wprowadzi³a do powszechnego u ycia nowe parametry stosowane w codziennej praktyce anestezjologa. Stroke Volume Variation (SVV) zmiennoœæ objêtoœci wyrzutowej. Jest to parametr okreœlaj¹cy wype³nienie ³o yska naczyniowego [6]. SVV mo na mierzyæ tylko u chorych wentylowanych mechanicznie, zwiotczonych i o œciœle okreœlonych ustawieniach respiratora [7]. O ile uzyskanie wspomnianych warunków wentylacji u chorych w oddziale intensywnej terapii mo e byæ utrudnione, to u potencjalnych dawców nie stanowi wiêkszego problemu, gdy nie jest potrzebne zwiotczenie, a wszyscy potencjalni dawcy narz¹dów s¹ wentylowani mechanicznie. Jedynym zatem warunkiem zapewniaj¹cym prawid³ow¹ interpretacjê krzywej ciœnienia przez urz¹dzenie jest rytm zatokowy. Zaburzenia rytmu mog¹ fa³szowaæ wynik analizy. Urz¹dzenie porównuje ze sob¹ objêtoœæ wyrzutow¹ serca na wdechu i wydechu. Im wiêksze s¹ ró nice objêtoœci, tym wype³nienie ³o yska jest gorsze, mamy do czynienia z zale noœci¹ odwrotnie proporcjonaln¹. Wysokie wartoœci SVV œwiadcz¹ zatem o niskim wype³nieniu ³o yska naczyniowego. Podobnie jak SVV zmiennoœæ odpowiednich charakterystycznych punktów na krzywej ciœnienia têtniczego tak e koreluje z wype³nieniem ³o yska. S¹ to: Systolic Pressure Variation, czyli zmiennoœæ ciœnienia skurczowego [8]; Pulse Pressure Variation, czyli zmiennoœæ amplitudy ciœnienia [9]. Ich zale noœæ w stosunku do wype³nienia ³o yska jest tak e odwrotnie proporcjonalna. Wartoœci graniczne, przy których mo emy mówiæ o hipowolemii s¹ przedstawione w Tabeli 1. Tabela 1. Ocena wype³nienia ³o yska naczyniowego przy zastosowaniu SPV, PPV i SVV Parametr Normowolemia Hypowolemia SPV [mmhg] 5 mmhg >10 mmhg PPV [%] <13% 13% SVV [%] 10 % >10 15 % Ka de z urz¹dzeñ mierz¹cych objêtoœæ minutow¹ metod¹ ma³oinwazyjn¹ poprzez analizê fali ciœnienia prezentuje przynajmniej jeden z powy szych parametrów. Maj¹c znacznie lepsze przybli enie rzeczywistoœci ni OC mo na siê pokusiæ o zastosowanie algorytmu optymalizacji hemodynamicznej dawcy w oparciu o np. SVV. Sam pomiar objêtoœci minutowej, wskaÿnika sercowego, oporów systemowych czy SVV s¹ wystarczaj¹ce do pe³nego zobrazowania stanu hemodynamicznego dawcy. Aby uzupe³niæ posiadane informacje nale y wykonaæ badanie echokardiograficzne. Postêp technik USG i ich dostêpnoœæ zmienia powoli po ¹dany zakres umiejêtnoœci lekarzy pracuj¹cych w oddzia³ach intensywnej terapii. Tak jak wprowadzenie technik USG do anestezji regionalnej by³o swoistym prze³omem, tak te umiejêtnoœæ badania chorych za pomoc¹ USG i UKG w oddziale intensywnej terapii bêdzie w ci¹gu najbli szych lat stawaæ siê powszechne. Prowadzenie dawcy niestabilnego hemodynamicznie wymaga powtarzanych badañ UKG. Po zmianie konfiguracji podawanych leków dzia³aj¹cych inotropowo dodatnio i leków obkurczaj¹cych naczynia mo e zachodziæ koniecznoœæ ponownej oceny kurczliwoœci miêœnia sercowego. 92

3 Proponowany algorytm optymalizacji hemodynamicznej zmar³ego dawcy narz¹dów zosta³ przedstawiony na rycinie 1. Na potrzeby wspomnianego algorytmu okreœlono uproszczone kryteria stabilnoœci hemodynamicznej. Dawca stabilny hemodynamicznie to taki, u którego wartoœæ œredniego ciœnienia têtniczego (MAP) jest wiêksza lub równa 60 mmhg oraz frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) jest wiêksza lub równa 45% oraz diureza godzinowa (UO) jest wiêksza lub równa 1 ml/kg mc. Wspomniane warunki nale y traktowaæ ³¹cznie, czyli wszystkie musz¹ byæ spe³nione równoczeœnie. Je eli diureza godzinowa przekracza 4 ml/kg m.c. nale y ograniczyæ moczówkê prost¹ poprzez zastosowanie desmopresyny. 93

4 Jeœli trzy opisane wy ej kryteria stabilnoœci hemodynamicznej s¹ spe³nione, potencjalny dawca znajduje siê w optymalnym stanie hemodynamicznym. Nale y jednak pamiêtaæ o systematycznej ocenie opisanych parametrów, by utrzymaæ ten optymalny stan a do chwili pobrania. Je eli przynajmniej jedno z opisanych kryteriów nie jest spe³nione, nale y przeprowadziæ ocenê wype³nienia ³o yska naczyniowego, np. poprzez ocenê SVV. Je eli SVV jest wiêksze lub równe 13 nale y uznaæ, e ³o ysko naczyniowe nie jest odpowiednio wype³nione i przetoczyæ odpowiedni¹ objêtoœæ p³ynów, by wspomniany parametr osi¹gn¹³ wartoœæ ni sz¹ ni 13. Po uzyskaniu normalizacji SVV okreœlamy ponownie kryteria stabilnoœci hemodynamicznej i jeœli MAP 60mmHg i UO 1 ml/kg mc./h nale y wykonaæ badanie UKG. Je eli LVEF 45% dawca spe³nia wszystkie kryteria stabilnoœci hemodynamicznej i mo na kontynuowaæ postêpowanie do pobrania narz¹dów. Je eli nie udaje siê uzyskaæ kryteriów stabilnoœci hemodynamicznej mimo prawid³owego wype³nienia ³o yska naczyniowego, nale y przeprowadziæ pomiar i analizê objêtoœci minutowej (CO) i wskaÿnika sercowego (CI). Je eli CI < 2,4 l/min/m 2 nale y zastosowaæ leki zwiêkszaj¹ce kurczliwoœæ miêœnia sercowego. Je eli CI 2,4l/min/m 2, a mimo to MAP <60 oraz systemowe opory naczyniowe (SVR) <800 dyn/s/cm 5 przy prawid³owym SVV nale y zastosowaæ leki obkurczaj¹ce naczynia. Mo liwa jest sytuacja, e konieczne bêdzie jednoczesne zastosowanie zarówno leków dzia³aj¹cych inotropowo dodatnio, jak i leków obkurczaj¹cych naczynia. Po dokonaniu optymalizacji dawek leków i osi¹gniêciu prawid³owego œredniego ciœnienia têtniczego oraz diurezy godzinowej konieczne jest wykonanie UKG celem ponownej oceny kurczliwoœci. Jeœli udaje siê spe³niæ wszystkie kryteria stabilnoœci hemodynamicznej, nale y utrzymaæ ten stan do pobrania. Jeœli jednak nie udaje siê spe³niæ kryteriów nie pozostaje nic innego, jak powiadomiæ o tym fakcie lekarza z zespo³u transplantacyjnego w celu podjêcia dalszych decyzji. Oprócz parametrów okreœlaj¹cych wype³nienie ³o yska naczyniowego, niektóre opisane urz¹dzenia umo liwiaj¹ ocenê uk³adu oddechowego dziêki parametrowi Extravascular Lung Water (EVLW) oraz jego wartoœci indeksowanej Extravascular Lung Water Index (ELWI), pozwalaj¹cym przy³ó kowo oceniæ z du ym prawdopodobieñstwem obecnoœæ obrzêku p³uc u potencjalnego dawcy [10]. Extravascular Lung Water (EVLW), czyli pozanaczyniowa woda p³ucna. Parametr ten mówi o iloœci p³ynu w tkance p³ucnej, uwzglêdniaj¹c iloœæ p³ynu wewn¹trzkomórkowego, tkankowego oraz wewn¹trzpêcherzykowego, nie uwzglêdniaj¹c wysiêku b¹dÿ przesiêku op³ucnowego. Extravascular Lung Water Index (ELWI) jest wartoœci¹ indeksowan¹ w przeliczeniu na przewidywan¹ masê cia³a (predicted body weight = pbw). Zakres normy wynosi od 3 do 7 ml/kg pbw. Ocena stanu tkanki p³ucnej jest kluczowym elementem kwalifikacji dawcy do pobrania i przeszczepienia p³uc [11]. Obrzêk p³uc jest niejednokrotnie trudny do oszacowania metodami konwencjonalnymi, a klasyczne zdjêcie radiologiczne klatki piersiowej, bêd¹ce najczêstszym badaniem s³u ¹cym do jego diagnostyki i oceny nierzadko wykonywane jest jednorazowo. Co wiêcej, œledzenie dynamiki zmian radiologicznych jest o wiele trudniejsze i mniej precyzyjne ni obserwacja zmian ELWI [12]. Ponadto ELWI jest wartoœci¹ bardzo dobrze koreluj¹c¹ z obrzêkiem p³uc ocenianym w grawimetrii [13], a tak e z badaniami poœmiertnymi [14]. Opieka nad zmar³ym dawc¹ narz¹dów jest procesem ci¹g³ym, wymagaj¹cym i pracoch³onnym, a pomimo zaanga owania wielu osób niejednokrotnie niezwieñczonym sukcesem. Celem autorów niniejszego artyku³u jest przede wszystkim u³atwienie podejmowania decyzji terapeutycznych w najtrudniejszych momentach tej krêtej œcie ki, jak¹ zespó³ oddzia³u intensywnej terapii musi przejœæ, by optymalnie przygotowaæ dawcê do pobrania wielonarz¹dowego. Wojciech Saucha, Œl¹skie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Ma³gorzata owicka, Oddzia³ Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii ŒUM w Katowicach 94

5 Bibliografia 1. Marik PE., Baram M., Vahid B., Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest Jul;134(1): doi: /chest Atlas G., Berger J., Dhar S., Afterload assessment with or without central venous pressure: a preliminary clinical comparison. Cardiovasc Eng Dec;10(4): doi: /s Swan HJ., The pulmonary artery catheter. Dis Mon, 1991 Aug;37(8): Torsten Bossert M.D., Jan F. Gummert Ph.D., Hartmuth B. Bittner Ph.D., Markus Barten M.D., Thomas Walther Ph.D., Volkmar Falk Ph.D., Friedrich W. Mohr Ph.D. Swan-Ganz Catheter-Induced Severe Complications in Cardiac Surgery: Right Ventricular Perforation, Knotting, and Rupture of a Pulmonary Artery Journal of Cardiac Surgery, vol. 21, DOI: /j x 5. Chatterjee K., The Swan-Ganz catheters: past, present, and future. A viewpoint. Circulation Jan 6;119(1): doi: /circulationaha Behnia M., Powell S., Fallen L., Tamaddon H., Correlation of Stroke Volume Measurement between Sonosite Portable Echocardiogram and Edwards Flotrac Sensor-Vigileo Monitor in an Intensive Care Unit Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med Sep 8;7: doi: /CCRPM.S ecollection Montenij LJ., de Waal EE., Buhre WF., Arterial waveform analysis in anesthesia and critical care. Curr Opin Anaesthesiol Dec;24(6): doi: /ACO.0b013e32834cd2d9. 8. Kramer A., Zygun D., Hawes H., Easton P., Ferland A., Pulse pressure variation predicts fluid responsiveness following coronary artery bypass surgery. Chest Nov;126(5): Chew MS., A o neman A., Haemodynamic monitoring using arterial waveform analysis. Curr Opin Crit Care Jun;19(3): doi: /MCC.0b013e ae. 10. Sato Y., Isotani E., Kubota Y., Otomo Y., Ohno K., Circulatory characteristics of normovolemia and normotension therapy after subarachnoid hemorrhage, focusing on pulmonary edema. Acta Neurochir (Wien) Dec;154(12): doi: /s Epub 2012 Sep Kucewicz E., Wojarski J., egleñ S., Saucha W., Maciejewski T., Pacholewicz J., Przybylski R., Knapik P., Zembala M., The protocols of multi-organ donor management Anaesthesiology Intensive Therapy, 2009,XLI,4; Brown LM., Calfee CS, Howard JP, Craig TR, Matthay MA, McAuley DF., Comparison of thermodilution measured extravascular lung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury. Ann Intensive Care Aug 11;3(1):25. doi: / Katzenelson R., Perel A, Berkenstadt H, Preisman S, Kogan S, Sternik L, Segal E. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. Crit Care Med Jul;32(7): Tagami T., Kushimoto S., Yamamoto Y., Atsumi T., Tosa R., Matsuda K., Oyama R., Kawaguchi T., Masuno T., Hirama H., Yokota H., Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care. 2010;14(5):R162. doi: /cc9250. Epub 2010 Sep Antoszkiewicz K., Parulski A., Trujnara M., Czerwiñski J., Pobieranie i przeszczepienie narz¹dów w Polsce w 2012r., Poltransplant Biuletyn Informacyjny 2013, 2013 Mar;21(1):