Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę

Transkrypt

1 Postępowanie nr PN-119/16/DW Załącznik Nr 1 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Wykonawcy Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę w imieniu.., (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b Pzp, tj.: warunki 1) posiadamy kompetencje lub uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia 3) posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW (jeżeli dotyczy): *** Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów 1) * w zakresie : ** 2) * w zakresie : ** 3) * w zakresie : ** W załączeniu oświadczenie/nia o udostępnieniu zasobów. * wskazać podmiot ** określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). *** przekreślić gdy nie dotyczy.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

2 Postępowanie nr PN-119/16/DW Załącznik Nr 1 a do SIWZ Oświadczenie Konsorcjum pieczęć Lidera Konsorcjum Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez podmioty składające wspólnie ofertę ( Konsorcjum ) w imieniu Konsorcjum:.., pełna nazwa/firma wszystkich podmiotów składających ofertę wspólną adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy łącznie warunki udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy Prawo zamówień publicznych tj.: 1) posiadamy kompetencje lub uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania 2) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia 3) posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem

3 Postępowanie nr PN-119/16/DW Załącznik Nr 1 b do SIWZ Oświadczenie Podmiotu Udostępniającego pieczęć Podmiotu Udostępniającego Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez Podmiot Udostępniający w imieniu.., (pełna nazwa/firma Podmiotu Udostępniającego, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy warunki udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b pkt. 2 i 3 Pzp, tj.: 1) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia * 2) posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia * *niepotrzebne skreślić.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem

4 Postępowanie nr PN-119/16/DW Załącznik Nr 2 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Wykonawcy Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego Oświadczenie Wykonawcy w imieniu.., (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) * Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 Pzp... Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

5 Postępowanie nr PN-119/16/DW Załącznik Nr 2 a do SIWZ Oświadczenie Konsorcjum pieczęć Lidera Konsorcjum Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego Oświadczenie podmiotów składających wspólnie ofertę ( Konsorcjum ) w imieniu Konsorcjum:.., pełna nazwa/firma wszystkich podmiotów składających ofertę wspólną adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) * Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 Pzp... Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem

6 Postępowanie nr PN-119/16/EK Załącznik Nr 2 b do SIWZ Oświadczenie Podmiotu Udostępniającego pieczęć Podmiotu Udostępniającego Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego Oświadczenie Podmiotu Udostępniającego w imieniu.., (pełna nazwa/firma Podmiotu Udostępniającego, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) * Niniejszym oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych... Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem

7 Postępowanie nr PN-119/16/DW Załącznik Nr 3 do SIWZ Oświadczenie pieczęć Wykonawcy Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego OŚWIADCZENIE (art. 24 ust. 11 Pzp) składane w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej zamawiającego informacji o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp (protokół z otwarcia ofert) w imieniu:..,... pełna nazwa/firma Wykonawcy, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, że wobec reprezentowanego przeze mnie podmiotu nie zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 24 ust. 1 pkt. 23 Pzp. nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe, * lub należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe i składam wyjaśnienia i dowody, ze powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie przedmiotowego zamówienia.*... *niepotrzebne skreślić.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

8 Postępowanie nr PN-119/16/DW Załącznik Nr 4 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego, nr sprawy PN-119/16/DW. I. OFERTĘ SKŁADA: Nazwa Wykonawcy wpisany do: NIP REGON Adres: Telefon: Rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy..... pod nr KRS... lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej... Fax: II. OFERTA WYKONAWCY My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, co następuje: Oferujemy, zgodnie z wymaganiami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej wykonanie przedmiotu zamówienia) tj.: wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego, PN-119/16/DW. 1. Całkowita cena oferty wg przedmiotu zamówienia określonego w Załączniku nr 5 i 5 A do SIWZ wynosi: cena oferty (netto) zł gr. (słownie: ) podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki VAT... zł gr. (słownie: ) cena oferty (brutto) zł gr. 1

9 Postępowanie nr PN-119/16/DW Załącznik Nr 4 do SIWZ - (słownie złotych ) 2. Podane w Ofercie ceny obejmują pełny przedmiot i zakres zamówienia zgodnie z zasadami i warunkami określonymi w SIWZ a także uwzględniają wszystkie składniki związane z realizacją przedmiotu zamówienia wpływające na wysokość ceny. 3. Oferujemy termin płatności. dni (min. 60 dni) od daty dostarczenia faktury do Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że złożona oferta jest ważna przez 30 dni od dnia składania ofert. 5. Oświadczamy, że w przypadku wyboru naszej oferty zawrzemy umowę z Zamawiającym zgodnie z Wzorem umowy, stanowiącym Załącznik nr 7 do SIWZ. 6. Oświadczamy, że poniższe części zamówienia zlecimy podwykonawcom*....(zakres/nazwa podwykonawcy) 7. Informacje zawarte na stronach stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy O Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane przez Zamawiającego. * 8. Inne ważne informacje nie podane wyżej W razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w dokumentacji oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 10. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym: , tel.... faks: Ofertę niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. 12. Do oferty załączamy poniższe dokumenty lub oświadczenia: - pełnomocnictwa** - oświadczenie(a) oraz dokumenty i oświadczenia wymagane na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia; - oraz załączniki stanowiące integralną część oferty którymi są: 1)... str.... 2)... str.... 3)... str.... 4)... str.... 5)... str.... 6)... str.... 7) str... 2

10 Postępowanie nr PN-119/16/DW Załącznik Nr 4 do SIWZ 8). str... 9) str..... Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpis *niepotrzebne skreślić ** jeżeli wymagana jest reprezentacja łączna 3

11 Załącznik nr 5 do SIWZ, PN 119/16/DW pieczęć Wykonawcy OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA FORMULARZ CENOWY - 1. Przedmiot zamówienia (załącznik nr 5 do SIWZ) obejmuje usługę wydruku oraz dostawy kopert, zaproszeń, formularzy odpowiedzi i folderów informacyjnych w ramach realizacji Program Badań Przesiewowych Raka jelita grubego, a w szczególności: - przygotowanie projektu materiałów przekazanych przez Zamawiającego tak, aby nadawał się on do druku; - wydruk egzemplarzy pilotażowych / próbnych. - sukcesywny druk i dostawa zaproszeń, kopert, formularzy odpowiedzi i folderów informacyjnych do Zamawiającego. 2. Dostawy sukcesywne dotyczą wszystkich materiałów oprócz (kopert zwrotnych + koperty na gastronet, w terminie do 7 dni roboczych od dnia zg łoszenia zapotrzebowania na dane ilości materiałów. 3. Koperty zwrotne + koperta na gastronet zostan ą dostarczone w całości w ciągu 10 dni roboczych do Zamawiającego. 1

12 L.p. Nazwa J. m Ilość Cena jednostkowa netto PLN 1. LIST ANL Wartość netto PLN VAT % Wartość brutto PLN Papier A4 80g/m2, nadruk jednostronny w 4 kolorach. Druki dostarczone w pude łkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. szt ZAPROSZENIE Papier A4 80g/m2, nadruk dwustronny kolor 4+4.Druki dostarczone w pude łkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. szt LIST PRZYPOMNIENIE Papier A4 80g/m2, nadruk dwustronny kolor 4+4 CMYK. Druki dostarczone w pudełkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. 4. FORMULARZ ODPOWIEDZI (1 WZÓR) Papier A4 80g/m2, nadruk dwustronny kolor 4+4. Druki dostarczone w pude łkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. szt szt FOLDER INFORMACYJNY (1 WZÓR) Wydruk i złożenie, jeden wzór, kolorowy, 6 stron papieru kolorowego w formacie A5 Format 21 cm x 44 cm złożone na 3 w tzw. naleśnika dłuższymi bokami, wymiar po złożeniu 21 cm x 14,8 cm Papier 120 g (nie kreda), nadruk 4+4. Druki dostarczone w pudełkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. szt

13 6. KOPERTA NA ANL C6/C5 NK (C) (114 x 229 mm), do maszynowego pakowania bia ła 90 gr/m2, poddruk niebieski, klejona na zewnątrz, z okienkiem po prawej stronie (45 x 90 mm) z nadrukiem (4+0 CMYK) do 25% pow. koperty bez spadów: dane nadawcy, numer umowy na us ługi pocztowe, kolorowe logo PBP, kolorowe logo MZ Koperty dostarczone w pudełkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. szt KOPERTA NA ZAPROSZENIE (1 WZÓR) C5 (162 x 229 mm), do maszynowego pakowania bia ła 90 gr/m2, klejona na zewnątrz, z okienkiem po prawej stronie (45 x 90 mm) z nadrukiem (4+0): dane nadawcy, numer umowy na usługi pocztowe, kolorowe logo PBP, kolorowe logo MZ. Koperty dostarczone w pudełkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. szt KOPERTA ZWROTNA ( WZORÓW) + KOPERTA GASTRONET (1 WZÓR DLA WSZYSTKICH OŚRODKÓW) C6 SK (114 X 162 mm), biała 90 gr/m2, klejona na zewnątrz, z nadrukiem (1+0; czarno - białym): dane adresata, numer umowy na usługi pocztowe. Koperty dostarczone w pudełkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. szt KOPERTA NA PRZYPOMNIENIA C6/C5 NK (C) (114 x 229 mm), do maszynowego pakowania bia ła 90 gr/m2, poddruk niebieski, klejona na zewnątrz, z okienkiem po prawej stronie (45 x 90 mm) z nadrukiem (4+0 CMYK) do 25% pow. koperty bez spadów: dane nadawcy, numer umowy na us ługi pocztowe, kolorowe logo PBP, kolorowe logo MZ Koperty dostarczone w pudełkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. szt

14 10. KOPERTA KIB C6/C5 NK (C) (114 x 229 mm), do maszynowego pakowania bia ła 90 gr/m2, poddruk niebieski, klejona na zewnątrz, z okienkiem po prawej stronie (45 x 90 mm) z nadrukiem (4+0 CMYK) do 25% pow. koperty bez spadów: dane nadawcy, numer umowy na us ługi pocztowe, kolorowe logo PBP, kolorowe logo MZ Koperty dostarczone w pudełkach, ułożone jednokierunkowo tak by nadawały się do automatycznego pakowania. szt RAZEM: szt Wartość netto PLN: (słownie wartość netto PLN :...) wartość VAT:... (słownie wartość VAT:...) Wartość brutto PLN:.. (słownie wartość brutto PLN :...) Zamawiający dopuszcza podanie ceny jednostkowej netto w zaokrągleniu do czterech miejsc po przecinku w PLN. Wartość netto i brutto powinna być podana zgodnie z zapisami SIWZ, czyli do dwóch miejsc po przecinku...dnia (pieczęć i podpis) 4

15 otrzyma Pani/Pan zaproszenie na zachorowania i zgonu z powodu tego nowotworu nawet o 90%. Z wyrazami szacunku Koordynatorzy raka jelita grubego Zadanie sfinansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy Program w zakresie zadania pn. Program B Przesiewowych raka jelita grubego Koordynator Programu: Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie.

16 ZAPROSZENIE na profilaktyczne badanie jelita grubego Zapraszamy na profilaktyczne kolonoskopowe badanie jelita grubego wykonywane w ramach Programu b przesiewowych raka jelita grubego. publicznych. osobie. w ramach Programu jest finansowana przez Ministerstwo Zdrowia z funduszy. Otrzymane zaproszenie jest imienne i n Cyfryzacji folder informacyjny, i edzi. Proponowany termin i miejsce badania: na Proponowany t atego telefonicznie. Profilaktyc na raka jelita grubego nawet o 60-90%.. Zadanie sfinansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletnieg Nowotworowych, rzesiewowych raka jelita grubego Koordynator Programu: Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie.

17 ze strony przewodu pokarmowego., tzw. p. W wieku lat co czwarta osoba ma polipy, a co, jak i rak nawet wtedy, gdy nie ma cych Na czym polega badanie kolonoskopowe? (polipektomia) jest bezbolesne. Usuwanie P otrzymania preparatu do oczyszczenia jelita znieczuleniu ym operacje wykonania lekarskiego zwolnienia pacjenta. W z y do odwied owi : e. Uzyskane. zaproszenie nie Z y do skorzystania z zaproszenia. Z wyrazami szacunku. Koordynator Programu B raka jelita grubego Przesiewowych Zadanie sfinansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletnieg Nowotworowych, rzesiewowych raka jelita grubego Koordynator Programu: Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie.

18 o zaproszeniu na profilaktyczne badanie jelita grubego Trzy nowane jest:. finansowany z funduszy publicznych przez Ministerstwo Zdrowia, a koordynowany przez Centrum Onkologii - Instytut im. M. Sk odowskiejzachorowania na raka jelita grubego nawet o 60- usuwa z jel - Nowotworowych, rzesiewowych raka jelita grubego Koordynator Programu: Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie.

19 Nowotworowych, rzesiewowych raka jelita grubego Koordynator Programu: Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie.

20 Mniejsze polipy otrzymania adaniem) w celu Kolonoskopia zazwyczaj nie jest bolesna. uzyskania zwolnienia lekarskiego w -20 minut lekarz kolonoskopii. Uzyskane dane osobowe dokumentacji medycznej. PESEL Ministerstwa Cyfryzacji. prawdopodobnie trzech bez otrzymanego zap Z wyrazami szacunku. Koordyn raka jelita grubego Nowotworowych, w zakresie zada Koordynator Programu: Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie.

21 FORMULARZ ODPOWIEDZI na zaproszenie do u w badaniu kolonoskopowym Przesiewowych raka jelita grubego : Nazwisko:.... PESEL Adres zamieszkania: Nr telefonu: ul Po profilaktycznej kolonoskopii:. termin: dnia: godz.: jego terminu. Nie Nie. : rogramu. Data: Podpis: UWAGA: zdrowia Nowotworowych, w zakresie zadania pn. Program B Przesiewowych raka jelita grubego Koordynator Programu: Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie. b

22 bezpieczne i komfortowe badanie 1. Waga:... kg Wzrost:... cm 2. Czy (np. operacje ginekologiczne, wyrostka robaczkowego, przepuklina)? NIE TAK, jakie (rok): Czy choruje Pani/Pan na po y: Choroby serca NIE TAK, jakie Choroby : NIE TAK, jakie Cukrzyca: NIE TAK, od roku: aktualne leczenie: dieta leki doustne insulina, od roku. Padaczka: NIE TAK NIE TAK 4. Czy choruje Pani/Pan /Pana wykonanie profilaktycz przeciwwskazaniem? NIE TAK, jakie:... wykonania badania profilaktycznego folderze informacyjnym na stronie internetowej: w u Programu B Przesiewowych raka jelita grubego telefonicznie) formularza Nowotworowych, w zakresie zadania pn. Program B Przesiewowych raka jelita grubego Koordynator Programu: Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie. b

23

24

25 Centrum Onkologii Curie Pracownia Endoskopii ID ul. W.K. Roentgena 5, Warszawa (ID

26 KOPERTA ZWROTNA ID Centrum Onkologii - Curie Pracownia Endoskopii ul. W.K. Roentgena 5, Warszawa

27 KOPERTA GASTRONET ID Centrum Onkologii - Curie Pracownia Endoskopii ul. W.K. Roentgena 5, Warszawa

28 Centrum Onkologii Curie Pracownia Endoskopii ul. W.K. Roentgena 5, Warszawa

29

30 Załącznik nr 6 do SIWZ, nr sprawy PN 119/16/DW [pieczątka firmowa] Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego. WYKAZ WYKONANYCH USŁUG w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane - zgodnie z zapisami SIWZ Rozdział VIII pkt. 2.1) (nazwa i adres Wykonawcy) l.p. Nazwa podmiotu, który realizował dostawę Nazwa podmiotu, na rzecz którego realizowane były dostawy Okres realizacji dostaw (termin rozpoczęcia i termin zakończenia; dzień/miesiąc/rok) Wartość dostaw (wartość z podatkiem VAT wyrażona w PLN) Rodzaj dostaw (przedmiot dostawy, nazwa realizowanego zadania) 1. 2.

31 UWAGA! Należy załączyć dowody określające czy te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów oświadczenie Wykonawcy...., dnia r.... podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

32 Załącznik nr 7 do SIWZ nr PN-119/16/DW Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy Centrum Onkologii - Instytutem im. Marii Skłodowskiej Curie z siedzibą: Warszawa, ul. Wawelska 15B, wpisanym do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS , NIP , Regon , zwanym dalej Zamawiaj ącym, w imieniu którego działa: Prof. dr hab. n. med. Jan Walewski - Dyrektor a... wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez..., pod nr KRS..., Regon..., NIP... o kapitale zak ładowym lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej NIP..., Regon..., zwanym dalej Wykonawcą, w imieniu którego działają: wybranym w trybie przetargu nieograniczonego nr PN-119/16/DW na wydruk i dostawę materiałów niezbędnych do zorganizowania centralnej wysyłki zaproszeń w ramach Programu Badań Przesiewowych Raka jelita grubego, na podstawie art.10 ust. 1 i art.39 ustawy z dnia r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm.). Zadanie finansowane z zawartej umowy z Ministerstwem Zdrowia w ramach realizacji Programu Bada ń Przesiewowych Raka jelita grubego Zamawiający zleca a Wykonawca przyjmuje do wykonania w ramach realizacji Programu Bada ń Przesiewowych Raka jelita grubego co następuje: 1) przygotowanie projektów kopert, zaproszeń, formularzy odpowiedzi i folderów informacyjnych według 1

33 materiałów przekazanych przez Zamawiającego; 2) wydruk egzemplarzy pilotażowych / próbnych; 3) wydruk kopert, zaproszeń formularzy odpowiedzi i folderów informacyjnych; 4) sukcesywny druk i dostawę kopert, zaproszeń, formularzy odpowiedzi i folderów informacyjnych. 2. Opis przedmiotu umowy (wzory materiałów) oraz formularz cenowy stanowią odpowiednio załączniki nr 1 i 2 do niniejszej umowy W ramach niniejszej umowy Wykonawca oświadcza, że: 1.1. posiada kwalifikacje, zaplecze techniczne, technologiczne oraz do świadczenie i personel niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia opisanego w 1 powy żej, 1.2. zapoznał się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (dalej zwaną SIWZ ) i zobowiązuje się do wykonania powierzonych usług zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ oraz złożonej ofercie, która stanowi załącznik nr 3 do niniejszej umowy, 1.3. postanowienia niniejszej umowy wykona z zachowaniem zasady najwy ższej staranności, zgodnie ze swoimi kwalifikacjami i posiadaną wiedzą fachową Zamawiający dostarczy Wykonawcy zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia wzory graficzne kopert, zaproszeń, formularzy odpowiedzi i folderów informacyjnych w terminie 3 dni roboczych od daty zawarcia umowy 2. Wykonawca zobowiązuję się w terminie 5 dni roboczych od otrzymania wzorów, o których mowa w ust. 1, do przygotowania projektu materiałów przekazanych przez Zamawiającego tak, aby nadawał się do druku oraz wydruk egzemplarzy pilotażowych / próbnych; kopert, zaproszeń, formularzy odpowiedzi i folderów informacyjnych, a następnie przedstawi je Zamawiającemu do akceptacji. 3. Zamawiający dokona akceptacji projektów w terminie 3 dni roboczych od daty ich otrzymania, przekazując Wykonawcy stosowne informacje na piśmie lub drogą elektroniczną, bądź zgłosi uwagi, które Wykonawca zobowiązany jest uwzględnić i przedstawić niezwłocznie nie później niż w ciągu 7 dni roboczych poprawiony projekt (projekty) kopert, zaproszeń, formularzy odpowiedzi i folderów informacyjnych. W przypadku dalszych uwag zastosowanie znajduje tryb opisany powy żej. 4. Wykonawca wydrukuje koperty, zaproszenia, formularze odpowiedzi oraz foldery informacyjnie zatwierdzone przez Zamawiającego i dostarczy do Zamawiającego na adres: ul. W.K. Roentgena 5, Warszawa. 2

34 5. Przedmiot umowy będzie dostarczany partiach. Termin wykonania wraz z dostawą pierwszej partii (tj. ¼ zbiorczego zapotrzebowania) maksymalnie do 14 dni roboczych od dnia zatwierdzenia projektów przez Zamawiającego. 6. Terminy dostaw kolejnych partii przedmiotu umowy Zamawiający ustali w zamówieniach przesłanych Wykonawcy drogą elektroniczną ma adres Dostawa nastąpi w terminie do 7 dni roboczych od daty przesłania zamówienia. 7. Dowodem wykonania umowy lub jej części będzie protokół odbioru podpisany przez przedstawicieli Zamawiającego i Wykonawcy. 8. Zamawiający wyznacza do bieżących kontaktów w celu realizacji niniejszej umowy: Wykonawca wyznacza do bieżących kontaktów w celu realizacji niniejszej umowy: Zamawiający zapłaci Wykonawcy za wykonanie przedmiotu umowy wynagrodzenie w wysokości netto PLN (słownie: ),... brutto PLN (słownie:...) 2. Cena jednostkowa kopert, zaproszeń, formularzy odpowiedzi i folderów informacyjnych określona jest w załączniku nr 2 do niniejszej umowy. 3. Zapłata wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 1 nastąpi na podstawie wystawionych faktur po podpisaniu bez zastrzeżeń protokołu odbioru, w terminie... (min 60 dni) od dnia ich doręczenia Zamawiającemu. 4. Za datę zapłaty strony przyjmują datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego W przypadku stwierdzenia wad ilościowych i jakościowych w dostarczonym przedmiocie umowy Zamawiający zawiadomi Wykonawcę niezwłocznie, tj. nie później niż w terminie 14 dni od daty ich stwierdzenia. 2. Wykonawca obowiązany jest do usunięcia wad w terminie 7 dni od daty zawiadomienia o wadach Wykonawca zobowiązuje się do zapłacenia Zamawiającemu kary umownej: a) z tytułu nie wykonania umowy lub odstąpienia od umowy przez Zamawiającego z powodów zawinionych przez Wykonawcę, w wysokości 10% wynagrodzenia brutto określonego w 4 ust.1; 3

35 b) z tytułu opóźnienia w wykonaniu umowy w wysokości 1% wynagrodzenia brutto określonego w 4 ust. 1, za nie dostarczenie w terminie określonym w 3 ust. 5 i 6 przedmiotu umowy za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia; c) w przypadku opóźnienia w usunięciu wad w terminie określonym w 5 ust. 2 w wysokości 1% wynagrodzenia brutto określonego w 4 ust. 1, za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia. 2. Zamawiający może potrącać wymagalne kary umowne z należności za wykonanie przedmiotu umowy. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupe łniającego przewyższającego wysokość zastrzeżonych kar umownych Zamawiający może odstąpić od umowy: 1) Na podstawie art. 145 ustawy Prawo Zamówień Publicznych składając Wykonawcy odpowiednie oświadczenie na piśmie; 2) W przypadku nienależytego wykonywania lub niewykonania umowy przez Wykonawcę, to jest dostarczenia towaru z opóźnieniem lub dwukrotnego niedostarczenia towaru, dostarczenia towaru o złej jakości, po wcześniejszym pisemnym wezwaniu Wykonawcy do należytego wykonania umowy Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa każdej ze Stron, uzyskane w związku z zawarciem niniejszej umowy oraz jej wykonywania stanowić będą informacje poufne Zamawiającego. 2. Strony zobowiązane są do nie ujawniania informacji poufnych jakiejkolwiek osobie trzeciej bez zgody drugiej Strony wyrażonej uprzednio na piśmie. 3. W przypadku ujawnienia takiej informacji poufnej wbrew postanowieniom ust ępu poprzedzającego, Strona, która ujawniła informacje poufne ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą za szkodę wyrządzoną drugiej Stronie wskutek ujawnienia informacji poufnej Wykonawca nie może przenieść praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie, bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego, w szczególności na podstawie umowy przelewu wierzytelności, umowy poręczenia, umowy zastawu ani żadnej innej podobnej umowy, wskutek której dochodzi do przeniesienia kwoty wierzytelności przysługującej Wykonawcy na osobę trzecią, w tym do zarządzania i administrowania wierzytelnością. 4

36 2. Czynność dokonana z naruszeniem ust. 1 jest nieważna. 10 Umowa obowiązuje od dnia zawarcia do dnia r Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. 2. Wszelkie spory wynikłe z niniejszej umowy podlegać będą rozstrzygnięciu sądu właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 3. W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie znajduj ą przepisy Ustawy z dnia r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015, poz.2164 z późn. zm.) i Kodeksu Cywilnego. 4. Umowę sporządza się w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 5. Załączniki stanowiące integralną część umowy; 1. Załącznik nr 1 - opis przedmiotu zamówienia - wzory materiałów 2. Załącznik nr 2 - opis przedmiotu zamówienia - formularz cenowy 3. Załącznik nr 3 Formularz ofertowy WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY 5