Udar kryptogenny dro ny otwór owalny migrena z aur¹: przypadkowa triada czy zwi¹zek przyczynowo-skutkowy? Czêœæ II

Transkrypt

1 ARTYKU POGL DOWY/REVIEW PAPER Udar kryptogenny dro ny otwór owalny migrena z aur¹: przypadkowa triada czy zwi¹zek przyczynowo-skutkowy? Czêœæ II Cryptogenic stroke patent foramen ovale migraine with aura: incidental triad or significant relationship? Part II Maria ukasik, Wojciech Kozubski Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2: DOI: /ninp Streszczenie W czêœci drugiej artyku³u autorzy omawiaj¹ zwi¹zek migreny z aur¹ z dro nym (przetrwa³ym) otworem owalnym (patent foramen ovale PFO) i udarem mózgu. Wyniki badañ naukowych sugeruj¹, e w populacji chorych na migrenê z aur¹ czêœciej wystêpuje PFO z przeciekiem prawo-lewym, a migrena z aur¹ jest powa nym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia udaru, zw³aszcza u kobiet i przy wspó³istnieniu innych czynników, takich jak doustna antykoncepcja lub palenie tytoniu. Patofizjologia tych zjawisk pozostaje jednak w sferze hipotez. Najczêœciej wyra a siê przypuszczenie, e wspólnym mechanizmem powy szych patologii jest zatorowoœæ paradoksalna. W artykule przytoczono argumenty wspieraj¹ce i podwa aj¹ce g³ówne teorie, nie tylko te zwi¹zane z mikrozatorowoœci¹. Omówiono równie metodê zabiegowego zamkniêcia PFO u chorych na migrenê, zwracaj¹c uwagê na korzyœci i zagro enia wynikaj¹ce z kwalifikacji chorych do leczenia inwazyjnego, którego skutecznoœæ nie zosta³a definitywnie potwierdzona. S³owa kluczowe: przetrwa³y otwór owalny, migrena z aur¹, udar mózgu. Abstract In the second part of the paper, we discuss the relationship between migraine with aura and either patent foramen ovale (PFO) or stroke. The results of the studies suggest that PFO with right-to-left shunt is more prevalent among patients suffering from migraine with aura. Moreover, migra - ine with aura is a risk factor for ischaemic stroke in women and the risk increases when they have additional vascular risk factors such as taking oral contraception and smoking. However, the pathophysiology of these phenomena remains hypothetical. The most frequently reported theory suggests paradoxical embolism as a mechanism of the above-mentioned pathologies. In this paper we compare the pros and cons of the general theories. We discuss the percutaneous closure of PFO in patients with migraine, regarding the benefit/risk ratio. Key words: patent foramen ovale, migraine with aura, stroke. Adres do korespondencji: Maria ukasik, Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, Poznañ, tel , faks , mlukasik@ump.edu.pl Pracê otrzymano: ; przyjêto do druku: Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2 169

2 Maria ukasik, Wojciech Kozubski Zwi¹zek migreny z aur¹ z udarem mózgu zaobserwowano wiele lat temu, jednak nadal nieznany jest do - k³adny mechanizm wyjaœniaj¹cy korelacje miêdzy tymi patologiami, które zachodz¹ na wielu p³aszczyznach. Po pierwsze, udar mo e wyst¹piæ w trakcie napadu migreny z aur¹ i byæ jej powa nym powik³aniem. Po drugie, zgodnie z danymi epidemiologicznymi migrena z aur¹ jest czynnikiem ryzyka wyst¹pienia udaru niedokrwien - nego, zw³aszcza przy wspó³istnieniu dodatkowych czynników. Bardziej kontrowersyjny jest zwi¹zek migreny z aur¹ z dro nym (przetrwa³ym) otworem owalnym (patent foramen ovale PFO) oraz powi¹zanie PFO z udarem kryptogennym, co zosta³o omówione w pierwszej czêœci artyku³u. W niniej szej pracy autorzy przedstawiaj¹ aktualny stan wiedzy w tej dziedzinie oraz wskazuj¹ mocne i s³abe strony prezentowanych hipotez. Zwi¹zek dro nego otworu owalnego z migren¹ z aur¹ Dane statystyczne Czêstoœæ wystêpowania migreny wœród osób doro - s³ych w uprzemys³owionych krajach œwiata, szacowana na podstawie przesiewowych badañ populacyjnych, wy - nosi 10 12%; wœród mê czyzn odsetek ten jest mniejszy i wynosi 6 15% (œrednio 7,5%), a wœród kobiet 15 18% (nawet do 25%). W populacji osób cierpi¹cych na migrenê czêstoœæ wystêpowania migreny z aur¹ (z napadami wy³¹cznie aurycznymi) wœród kobiet waha siê od 0,9% do 7,4%, natomiast wœród mê czyzn od 0,5% do 4%. Oko³o 33% chorych na migrenê cierpi na obydwa rodzaje migreny bez aury i z aur¹. Migrena bez aury wystêpuje znacznie czêœciej cierpi na ni¹ 3/4 wszystkich chorych na migrenê [1 4]. Ju w latach 90. XX w. zwrócono uwagê na czêstsze wystêpowanie przecieku prawo-lewego w migrenie z aur¹ ni w migrenie bez aury [5]. Zale noœæ tê potwierdzili w póÿniejszych pracach Domitrz i wsp. [6] oraz Anzola i wsp. [7], wskazuj¹c, e czêstoœæ przecieku prawo-lewego w migrenie z aur¹ jest 2,5-krotnie wiêksza ni w migrenie bez aury i co ciekawe nie jest zale na od p³ci. Powy sze wyniki zosta³y potwierdzone przez Wammes-van der Heijden i wsp. w analizie obejmuj¹cej oprócz powy szych cztery inne badania. Wykazano nadto, e migrena z aur¹ wystêpuje 3,5-krotnie czêœciej wœród osób z przeciekiem prawo-lewym ni u chorych bez przecieku. Autorzy potwierdzili równie ponaddwukrotnie wiêksz¹ czêstoœæ wystêpowania migreny w grupie chorych na udar mózgu, u których wykazano przeciek prawo-lewy [8]. Niestety, podobnie jak zwi¹zek udaru z PFO, równie aspekt migrenowy zagadnienia okazuje siê niejednoznaczny. W 2009 r. opublikowano wyniki populacyjnego badania NOMAS, w którym nie wykazano istotnej korelacji miêdzy obecnoœci¹ PFO a migren¹, zarówno z aur¹, jak i bez aury [9]. Charakter populacyjny tego badania spowodowa³ pewne metodologiczne ograniczenia. Mo liwe, e zastosowanie jedynie przezklatkowej echokardiografii z podaniem œrodka kontrastowego jako metody wykrywania PFO, rozpoznawanie migreny na podstawie kwestionariusza i starszy ni w innych projektach wiek badanych istotnie zawa y³y na wyniku. Nadal nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy ryzyko wyst¹pienia migreny z aur¹ wzrasta z wielkoœci¹ przecieku prawo-lewego. Tak¹ korelacjê potwierdzono w grupie nurków cierpi¹cych na migrenê z aur¹, u których rozpoznano chorobê kesonow¹, prawdopodobnie jako konsekwencjê obecnoœci przecieku prawo- -lewego i paradoksalnego zatoru powietrznego [10], natomiast nie potwierdzono tego zwi¹zku w grupie z kryptogennym udarem mózgu [11]. Patofizjologia Zwi¹zek przyczynowo-skutkowy migreny z aur¹ z obecnoœci¹ przecieku prawo-lewego nadal jest omawiany na poziomie hipotetycznym, adna z teorii nie zo - sta³a bowiem poparta twardymi dowodami. Dominuje teza odnosz¹ca siê do paradoksalnych mikrozatorów, które czêœciej umiejscawiaj¹ siê w zakresie kr¹ enia tylno jamowego, a wiêc w obszarze objêtym hipoperfuzj¹ w przebiegu aury migrenowej. Ponadto sugeruje siê, e materia³ mikrozatorowy jest noœnikiem substancji wazoaktywnych, które z kr¹ enia ylnego z pominiêciem p³uc docieraj¹ do mózgu i potencjalnie indukuj¹ napad migreny z aur¹. Teori¹, która zasadniczo wyklucza zwi¹ - zek przyczynowo-skutkowy, t³umacz¹c jedynie statystycznie czêstsze wspó³wystêpowanie obydwu patologii, jest mo liwoœæ wspólnego pod³o a genetycznego zarówno dla defektu przegrody, jak i migreny z aur¹. Potwierdze niem tej tezy mo e byæ wykazany przez Wilmshur - sta i wsp. dominuj¹cy sposób dziedziczenia przecieku miêdzyprzedsionkowego, który w niektórych rodzinach jest zwi¹zany z dziedziczeniem migreny z aur¹ [12]. Za wspól nym pod³o em genetycznym mo e przemawiaæ opisywane przez Angeliego i wsp. kazuistyczne wspó³ - wy stêpowanie autosomalnie dominuj¹cej mózgowej arteriopatii z udarami podkorowymi i leukoencefalopati¹ (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy CADASIL) z przecie- 170 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2

3 Udar kryptogenny PFO migrena z aur¹ kiem prawo-lewym i migren¹ z aur¹, co potwierdzono u czterech przedstawicieli dotkniêtej tym schorzeniem rodziny [13]. Nieme klinicznie, ogniskowe zmiany niedokrwienne w mózgu chorych z migren¹ i przeciekiem prawo-lewym Ryzyko rozwoju zmian niedokrwiennych uwidocznionych w badaniu za pomoc¹ rezonansu magnetycznego (RM) u chorych na migrenê by³o opisywane wielokrotnie przez Kruita i wsp. [14 16] oraz Swartza i wsp. [17] i szacowane jako trzykrotnie, a nawet czterokrotnie wiêksze ni w grupie kontrolnej. Rossato i wsp. równie potwierdzili obecnoœæ ognisk niedokrwiennych u chorych cierpi¹cych na migrenê z aur¹, w wiêkszoœci zlokalizowanych w p³atach czo³owych, jednak nie wskazali adnego z obszarów mózgowia jako rejonu zwi¹ - zanego z konkretnym rodzajem aury migrenowej [18]. Dot¹d brakuje szczegó³owej oceny wielkoœci i dystrybucji zmian niedokrwiennych w grupie chorych z PFO i cierpi¹cych z powodu migreny z aur¹. Temat ten zosta³ wstêpnie podjêty przez Adamiego i wsp. W badaniu, które jest czêœci¹ projektu badawczego SAM (Shunt Associated Migraine), porównywano w RM objêtoœæ zmian naczyniopochodnych miêdzy grup¹ chorych z migren¹ i potwierdzonym przeciekiem prawo-lewym oraz grup¹ bez przecieku i nie wykazano istotnych ró nic. Zmiany niedokrwienne by³y zlokalizowane zarówno g³êboko podkorowo, jak i oko³okomorowo, a jedynym niezale nym czynnikiem zwi¹zanym z ich objêtoœci¹ by³ wiek chorych [19]. Zwi¹zek migreny z udarem niedokrwiennym mózgu Dane statystyczne Zwi¹zek migreny z aur¹ z udarem niedokrwiennym mózgu nie budzi kontrowersji i by³ wielokrotnie opisywany zarówno w badaniach retrospektywnych z udzia - ³em grup kontrolnych, jak i w licznych kohortowych badaniach prospektywnych. Metaanaliza przeprowadzona w 2005 r. przez Etminana i wsp. wskazuje na zwiê k szone ryzyko wyst¹pienia udaru przy wspó³istnieniu zarówno migreny z aur¹ (RR: 2,27; 95% CI: 1,61 3,19), jak i migreny bez aury (RR: 1,83; 95% CI: 1,06 3,15) [20]. W du ym kohortowym badaniu The Women s Health, Kurth i wsp. równie potwierdzili istotnie wiêksze ryzyko wyst¹pienia udaru niedokrwiennego w populacji kobiet cierpi¹cych na migrenê z aur¹, zw³aszcza miêdzy 45. a 55. rokiem ycia (RR: 2,25; 95% CI: 1,30 3,91), ale nie w populacji kobiet z migren¹ bez aury [21,22]. W prospektywnym badaniu Atherosclerosis Risk in Communities, w którym pod wzglêdem ryzyka udaru oceniono mê czyzn, oszacowano, e wzglêdne ryzyko wyst¹pienia udaru w populacji mê - czyzn z migren¹ z aur¹ wynosi 2,91 (95% CI: 1,39 6,11), a z migren¹ bez aury 1,84 (95% CI: 0,89 3,82) [23]. Ryzyko udaru niedokrwiennego w grupie chorych na migrenê, zw³aszcza migrenê auryczn¹, zdecydowanie siê zwiêksza przy wspó³istnieniu innych czynników ryzyka niedokrwienia mózgu, przede wszystkim przy jednoczes nym stosowaniu doustnej antykoncepcji [24] lub paleniu tytoniu [25]. Patofizjologia Za przypuszczaln¹ przyczynê zwiêkszonej czêstoœci udarów niedokrwiennych mózgu w grupie chorych z mi gren¹, zw³aszcza jej auryczn¹ postaci¹, przyjmuje siê uogólnion¹ dysfunkcjê œródb³onka naczyñ mózgowych oraz p³ytek krwi [26]. Uk³adowej dysfunkcji œródb³onka nie potwierdzono jednak w jednym z ostatnich badañ przekrojowych, w którym nie odnotowano istotnych ró nic w zale nej od œródb³onka rozszerzalnoœci naczyñ, wytwarzaniu tlenku azotu przez œród b³o - nek czy uwalnianiu tkankowego czynnika aktywacji plazminogenu (tissue plasminogen activator t-pa) miêdzy pacjentami z migren¹ a grup¹ kontroln¹ [27]. Rozprzestrzeniaj¹ca siê depresja korowa (cortical spreading depression CSD), czyli fala depolaryzacji warstwy korowej, œciœle powi¹zana z aur¹ migrenow¹, inicjuje szereg reakcji na poziomie molekularnym i komórkowym. Efektem jest przemijaj¹ce zaburzenie b³onowego gradientu jonowego i intensywne dwukierunkowe przemieszczanie zewn¹trzkomórkowych jonów potasu, neuroprzekaÿników i wewn¹trzkomórkowych jonów wapnia. Powoduje to ze swej strony aktywacjê szeregu meta loproteinaz macierzy, w tym MMP-9, które zwiêkszaj¹ przepuszczalnoœæ bariery krew mózg oraz inicjuj¹ reakcje immunologiczne w obrêbie tkanki nerwowej oœrodkowego uk³adu nerwowego (OUN) [28,29]. Skutkiem tego mog¹ byæ trwa³e uszkodzenie komórek OUN oraz zaburzenia perfuzji, co t³umaczy zwi¹zek migreny z aur¹ z wielokrotnie potwierdzanym wiêkszym ryzykiem udaru i niemych klinicznie zmian niedokrwiennych, g³ównie w istocie bia³ej. Ponadto w badaniu populacyjnym The Genetic Epidemiology in Migraine w grupie choruj¹cych na migrenê potwierdzono wiêksz¹ czêstoœæ Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2 171

4 Maria ukasik, Wojciech Kozubski wystêpowania czynników ryzyka chorób naczyniowych, jak hiperlipidemia czy nadciœnienie têtnicze. U chorych tych wczeœniej obserwowano objawy choroby niedokrwiennej serca, a u ich rodziców czêœciej wystêpowa³ zawa³ miêœnia sercowego [30]. Wspólne pod³o e genetyczne widoczne jest równie w przypadku schorzeñ, w których obraz kliniczny wpisane jest wspó³wystêpowanie migreny i udaru mózgu. Do chorób tych nale ¹ CADASIL i miopatia mitochondrialna z encefalopati¹, kwasic¹ mleczanow¹ i udarem (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactacidosis and stroke MELAS) [31,32]. S¹ to schorzenia wzglêdnie rzadkie, choæ ich autosomalny dominuj¹cy charakter mo e wskazywaæ na potencjalne genetyczne uwarunkowanie zwi¹zku migreny z udarem, podobnie jak ma to miejsce w przypadku rodzinnej migreny po³owiczoporaÿnej [33,34]. Powi¹zanie migreny z udarem mo e wynikaæ z potwierdzonego zwi¹zku migreny, zw³aszcza z aur¹, z genotypem MTHFR C667T, który wi¹ e siê ze zwiêkszonym stê eniem homocysteiny uznanego czynnika ryzyka rozwoju chorób naczyniowych [35,36]. Niestety, pod³o e genetyczne najczêstszej formy migreny pozostaje nadal nieustalone, a ze wzglêdu na bardzo zró nicowane spektrum kliniczne jest nieprawdopodobne, by by³a za nie odpowiedzialna pojedyncza mutacja. Migrenowy udar mózgu Wed³ug Miêdzynarodowej Klasyfikacji Bólów G³owy z 2004 r., kryterium rozpoznania migrenowego udaru mózgu jest obecnoœæ przynajmniej jednego objawu aury migrenowej trwaj¹cego d³u ej ni 60 min, któremu towarzyszy uwidocznione w badaniu neuroobrazowym niedokrwienne uszkodzenie mózgu w obszarze koresponduj¹cym z objawem (objawami) aury. Ponadto objawy te nie mog¹ byæ spowodowane innymi patologiami i wystê - puj¹ u osoby, która wczeœniej przeby³a typowe epizody migreny z aur¹. Nale y zwróciæ uwagê na klasyfikacyjne rozró nienie miêdzy udarem migrenowym a przetrwa³¹ aur¹ migrenow¹ bez udaru mózgu. Ta ostatnia jest definiowana jako trwaj¹ce ponad tydzieñ objawy aury migrenowej, jednak bez radiologicznie udokumentowanego niedokrwienia mózgu [37]. Czêstoœæ udaru migrenowego szacowana jest na 0,5 1,5% wszystkich udarów, a w populacji osób m³odych mo e osi¹gaæ czêstoœæ do 14% wszystkich incydentów niedokrwienia mózgu [38,39]. Co ciekawe, nie zaobserwowano ró nic pomiê - dzy p³ciami w czêstoœci udaru migrenowego [40]. Najczêœciej opisywanym objawem klinicznym udaru migrenowego jest niedowidzenie po³owicze jednoimienne z ogniskiem niedokrwiennym zobrazowanym w zakresie unaczynienia têtnicy mózgu tylnej. Patofizjologia udaru migrenowego pozostaje nieznana i opiera siê na hipotezach. Najczêœciej cytowana jest teoria o lokalnej oligowolemii, która jest konsekwen - cj¹ rozprzestrzeniaj¹cej siê depresji korowej. Ta ostatnia, przechodz¹c od okolic potylicznych w kierunku czo³owym, powoduje depolaryzacjê komórek kory wzrokowej, czego efektem klinicznym jest przemieszczanie siê mroczka mi goc¹cego (scotoma scintillans) w polu wi - dzenia. Dynamiczne zaburzenia neuronalne wspó³wy - stêpuj¹ z przejœciowym przekrwieniem, po którym nastêpuje wyd³u ona faza oligo wolemii i ograniczonej perfuzji mózgowej [41,42]. W trakcie typowej aury migrenowej ograniczenie perfuzji nigdy nie osi¹ga progu niedokrwienia, gdy idzie w parze ze zmniejszonym zapotrzebowaniem energetycznym neuronów korowych. Mo na zatem jedynie spekulowaæ, e w przypadku udaru migrenowego taka wspó³ zale noœæ nie wystêpuje metabolizm kory pozostaje na normalnym poziomie, a przep³yw krwi w trakcie fazy oligowolemii nie mo e zaspokoiæ zapotrzebowania energetycznego neuronów, co prowadzi do trwa³ego niedokrwienia. Tezê tê wydaj¹ siê potwierdzaæ opublikowane w 2009 r. wyniki badania, w którym za pomoc¹ spektroskopii rezonansu mag - netycznego (magnetic resonance spectroscopy MRS) z u yciem fosforu okreœlono korowy metabolizm u chorych z udarem migrenowym i przetrwa³¹ aur¹ migrenow¹. Okazuje siê, e korowe rezerwy metaboliczne by³y mniejsze w przetrwa³ej aurze migrenowej ni w udarze migrenowym. Wynik taki mo e wskazywaæ, e udar migrenowy nie jest po prostu aur¹ migrenow¹ o bardzo ciê kim przebiegu, gdy nie towarzyszy mu obni ony metabolizm neuronów typowy dla aury [43]. Ponadto w trakcie napadu migreny p³ytki krwi wykazuj¹ wiêksz¹ zdolnoœæ do agregacji, co zwiêksza prawdopodobieñstwo zatoru i zamkniêcia dystalnych odcinków têtnic. Jako inn¹ przyczynê udaru migrenowego nale y rozwa yæ równie powtarzaj¹cy siê skurcz têtnic, który w po³¹czeniu ze zwiêkszon¹ agregacj¹ p³ytek oraz aktywacj¹ œród - b³onka mo e powodowaæ uszkodzenie œciany têtnicy, jej rozwarstwienie z wytworzeniem œródœciennego zakrzepu i w konsekwencji zamkniêcie œwiat³a naczynia, skutkuj¹ce niedokrwieniem w obszarze po³o onym dystalnie od okluzji. Za takim scenariuszem mo e przemawiaæ obserwacja, e rozwarstwienie têtnicy szyjnej czêœciej wystêpuje wœród chorych cierpi¹cych na migrenê z aur¹ [44]. Niejednoznaczny pozostaje zwi¹zek udaru migrenowego ze stosowaniem doustnej antykoncepcji [45]. 172 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2

5 Udar kryptogenny PFO migrena z aur¹ Przezskórne zamkniêcie dro nego otworu owalnego w migrenie Potencjalny zwi¹zek PFO z udarem kryptogennym, jak równie powy ej opisane implikacje migreny z aur¹ i PFO oraz migreny i udaru wydaj¹ siê uzasadniaæ podjêcie próby zastosowania zabiegowego zamkniêcia PFO u pacjentów z migren¹. I rzeczywiœcie takie zabiegi przeprowadzono, chocia do tej pory przede wszystkim w ramach badañ obserwacyjnych, gdy badania kliniczne z randomizacj¹, w których borykano siê z trudnoœciami w rekrutacji chorych, albo nie zosta³y jeszcze zakoñ czone (badania PREMIUM, PRISM), albo zosta³y przedwczeœnie zakoñczone (ESCAPE II) [46,47]. W 2008 r. opublikowano wyniki badania z randomizacj¹ MIST (Migraine Intervention with STARFlex Technology) oceniaj¹cego skutecznoœæ zamkniêcia PFO u chorych z mi - gren¹ [48]. Rezultaty okaza³y siê rozczarowuj¹ce, nie osi¹g niêto bowiem g³ównego punktu koñcowego, którym by³o ca³kowite przerwanie napadów, oraz w przeciwieñstwie do wstêpnych rezultatów nie uzyskano zmniejszenia nasilenia oraz czêstoœci migrenowych bólów g³owy. Wiêk szoœæ badaczy krytycznie podchodzi do idei zamykania PFO u chorych na migrenê, co by³o komentowane w piœmiennictwie specjalistycznym [49,50], i zwraca siê z apelem do œrodowiska neurologów i kardiologów inwazyjnych o œcis³¹ wspó³pracê oraz nadzór, je eli nie w ramach badañ z randomizacj¹, prowadzonych na szerok¹ skalê, to przynajmniej poprzez ujêcie dzia³añ w ramy projektów badawczych, prowadzonych zgodnie z ustalonym protoko³em, tak by œciœle monitorowaæ skutecznoœæ procedur zabiegowych zarówno w przypadku migreny z aur¹, jak i udaru kryptogennego. Podsumowanie W œwietle analizy dostêpnego piœmiennictwa mo na dokonaæ gradacji wniosków w zale noœci od ich wiarygodnoœci. Za pewne mo na przyj¹æ, e: istnieje wiêksze ryzyko zmian niedokrwiennych mózgu u chorych na migrenê, ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu jest wiêksze w populacji cierpi¹cej na migrenê z aur¹ ni w populacji z migren¹ bez aury. Prawdopodobne jest (choæ nadal brakuje wielu jednoznacznych dowodów), e: PFO wystêpuje czêœciej w populacji chorych cierpi¹cych na migrenê z aur¹. Mo liwe jest (ale ze wzglêdu na niejednoznacznoœæ wyników badañ niepewne), e: leczenie zabiegowe PFO w migrenie z aur¹ wp³ywa na przebieg migreny. Niestety, aktualnie nie mo emy odpowiedzieæ jednoznacznie na pytanie, czy migrenê z aur¹, PFO i udar mózgu wi¹ e zale noœæ przyczynowo-skutkowa czy mo e ich podawane niekiedy w w¹tpliwoœæ czêstsze, ni wynika³oby z przypadku, wspó³istnienie jest spraw¹ losow¹. Mo liwe, e adna z tych odpowiedzi nie jest w³aœciwa. W obliczu tak zró nicowanych wniosków statystycznych, przewa nie ocieraj¹cych siê o granice istotnoœci, prawdopodobne jest, e rozwi¹zania nale y szukaæ gdzie indziej. Czêstoœæ wystêpowania opisanych zjawisk patologicznych mo e przemawiaæ za pewn¹ regu³¹, nie wydaje siê jednak, by zasada ta mia³a charakter przyczynowo-skutkowy. Nie mo na wykluczyæ, e sedno tkwi we wspólnym dla tych trzech patologii pod³o u genetycznym, warunkuj¹cym brak zrostu otworu owalnego oraz dysfunkcjê naczyñ mózgowych powoduj¹c¹ udar i/lub migrenê z aur¹. Oświadczenie Autorzy zg³aszaj¹ brak konfliktu interesów. Piœmiennictwo 1. Henry P., Michel P., Brochet B. i wsp. A nationwide survey of migraine in France: prevalence and clinical features in adults. Cephalalgia 1992; 12: Rasmussen B.K. Epidemiology of headache. Cephalalgia 1995; 15: Launer L.J., Terwindt G.M., Ferrari M.D. The prevalence and characteristics of migraine in a population-based cohort: the GEM study. Neurology 1999; 53: Lipton R.B., Stewart W.S., Diamond S. i wsp. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: Del Sette M., Angeli S., Leandri M. Migraine with aura and right-to-left shunt on transcranial Doppler: a case-control study. Cerebrovasc Dis 1998; 8: Domitrz I., Mieszkowski J., Kwieciñski H. The prevalence of patent foramen ovale in patients with migraine. Neurol Neurochir Pol 2004; 38: Anzola G.P., Del Sette M., Rozzini L. i wsp. The migraine- PFO connection is independent of sex. Cerebrovasc Dis 2000; 10: Wammes-van der Heijden E.A., Tijssen C.C., Egberts A.C. Right-to-left shunt and migraine: the strength of the relationship. Cephalalgia 2006; 26: Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2 173

6 Maria ukasik, Wojciech Kozubski 9. Rundek T., Elkind M.S., Di Tullio M.R. i wsp. Patent foramen ovale and migraine: a cross-sectional study from the Northern Manhattan Study (NOMAS). Circulation 2008; 118: Wilmshurst P., Nightingale S. Relationship between migraine and cardiac and pulmonary right-to-left shunts. Clin Sci 2001; 100: Lamy C., Gianessini C., Zuber M. i wsp. Clinical and imaging findings i cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale. Stroke 2002; 33: Wilmshurst P.T., Pearson M.J., Nightingale S. Inheritance of persistent foramen ovale and atrial septal defects and the relation to familial migraine with aura. Heart 2004; 90: Angeli S., Carrera P., Del Sette M. i wsp. Very high prevalence of right-to-left shunt on transcranial Doppler in an Italian family with cerebral autosomal dominant angiopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. Eur Neurol 2001; 46: Kruit M.C., van Buchem M.A., Hofman P.A. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA 2004; 28: Kruit M.C., Launer L.J., Ferrari M.D. i wsp. Brain stem and cerebellar hyperintense lesions in migraine. Stroke 2006; 37: Kruit M.C., van Buchem M.A., Launer L.J. i wsp. Migraine is associated with an increased risk of deep white matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation: the population-based MRI CAMERA study. Cephalalgia 2010; 30: Swartz R.H., Kern R.Z. Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities: a meta-analysis. Arch Neurol 2004; 61: Rossato G., Adami A., Thijs V.N. i wsp. Cerebral distribution of white matter lesions in migraine with aura patients. Cephalalgia 2010; 30: Adami A., Rossato G., Cerini R. i wsp. Right-to-left shunt does not increase white matter lesion load in migraine with aura patients. Neurology 2008; 8: Etminan M., Takkouche B., Isorna F.C. i wsp. Risk of ischaemic stroke in people with migraine; systemic review and metaanalysis of observational studies. Br Med J 2005; 330: Kurth T., Slomke M.A., Kase C.S. i wsp. Migraine, headache, and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology 2005; 64: Kurth T., Gaziano J.M., Cook N.R. i wsp. Migraine and risk of cardiovascular disease in women. JAMA 2006; 296: Stang P.E., Carson A.P., Rose K.M. i wsp. Headache, cere - brovascular symptoms, and stroke: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Neurology 2005; 64: McClellan L.R., Mitchell B.D., Colke J.W. i wsp. Familial aggregation of ischemic stroke in young women: the Stroke Prevention in Young Women Study. Genet Epidemiol 2006; 30: Tzourio C., Tehindrazanarivelo A., Iglesias S. i wsp. Casecontrol study of migraine and risk of ischemic stroke in young women. Br J Med 1995; 310: Tietjen G.E. Migraine as a systemic disorder. Neurology 2007; 68: Vanmolkot F.H., de Hoon J.N. Endothelial function in migra - ine: a cross-sectional study. BMC Neurol 2010; 10: Gursoy-Ozdemir Y., Qiu J., Matsuoka N. i wsp. Cortical spreading depression activates and up-regulates MMP-9. J Clin Invest 2004; 113: Bigal M.E., Lipton R.B. Migraine as a risk factor for deep brain lesions and cardiovascular disease. Cephalalgia 2007; 27: Scher A.I., Terwindt G.M., Picavet H.S. i wsp. Cardiovascular risk factors and migraine: the GEM population-based study. Neurology 2005; 64: Vahedi K., Chabriat H., Levy C. i wsp. Migraine with aura and brain magnetic resonance imaging abnormalities in patients with CADASIL. Arch Neurol 2004; 61: Pavlakis S.G., Phillips P.C., DiMauro S. i wsp. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episo - des: a distinctive clinical syndrome. Ann Neurol 1984; 16: Kors E.E., van den Maagdenberg A.M., Plomp J.J. i wsp. Calcium channel mutations and migraine. Curr Opin Neurol 2002; 15: De Fusco M., Marconi R., Silvestri L. i wsp. Haplo insu - fficiency of ATP1A2 encoding the Na+/K+ pump alpha2 subunit associated with familial hemiplegic migraine type 2. Nat Genet 2003; 33: Lea R.A., Ovcaric M., Sundholm J. i wsp. Genetic variants of angiotensin converting enzyme and methylenetetrahydrofolate reductase may act in combination to increase migraine sus - ceptibility. Brain Res Mol 2005; 136: Scher A.I., Terwindt G.M., Verschuren W.M. i wsp. Migraine and MTHFR C677T genotype in a population-based sample. Ann Neurol 2006; 59: The International Classification of Headache Disorders 2 nd Edition. Cephalalgia 2004; 24 (supl. 1): Arboix A., Massons J., Garcia-Eroles L. i wsp. Migrainous cerebral infarction in the Sagrat Cor Hospital of Barcelona stroke registry. Cephalalgia 2002; 23: Sacquegna T., Andreoli A., Baldrati A. i wsp. Ischemic stroke in young adults: the relevance of migrainous infarction. Cephalalgia 1989; 9: Rothrock J., North J., Madden K. i wsp. Migraine and migra - inous stroke: risk factors and prognosis. Neurology 1993; 43: Lauritzen M. Pathophysiology of the migraine aura: the spreading depression theory. Brain 1994; 117: Olesen J., Friberg L., Olsen T.S. i wsp. Timing and topography of cerebral blood flow, aura, and headache during migraine attacks. Ann Neurol 1990; 28: Schulz U., Blamire A.M., Davies P. i wsp. Normal cortical energy metabolism in migrainous stroke. Stroke 2009; 40: D Anglejan-Chatillon J., Ribeiro V., Mas J.L. i wsp. Migraine a risk factor for dissection of cervical arteries. Headache 1989; 29: Donaghy M., Chang C.L., Poulter N. Duration, frequency, recency, and type of migraine and risk of ischemic stroke in women of childbearing age. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2

7 Udar kryptogenny PFO migrena z aur¹ 46. Papa M., Gaspardone A., Fragasso G. i wsp. Usefulness of transcatheter patent foramen ovale closure in migraineurs with moderate to large right-to-left shunt and instrumental evidence of cerebrovascular damage. Am J Cardiol 2009; 104: Tepper S.J., Cleves C., and Taylor F.R. Patent foramen ovale and migraine: association, causation, and implications of clinical trials. Curr Pain Headache Rep 2009; 13: Dowson A., Mullen M.J., Peatfield R. i wsp. Migraine Inter - vention with STARFlex Technology (MIST) Trial. A pros - pective, multicenter, double-blind, sham-controlled trial to evaluate the effectiveness of patent foramen ovale closure with STARFlex septal repair implant to resolve refractory migraine headache. Circulation 2008; 117: Caroll J.D. Migraine Intervention With STARFlex Technology Trial. A controversial trial of migraine and patent foramen ovale closure. Circulation 2008; 117: Gupta V.H. Patent foramen ovale closure and migraine: science and sensibility. Expert Rev Neurother 2010; 10: Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 2 175