FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY. Cena jedn. netto PLN. Ilość sztuk PARAMETRY JAKOŚCIOWE

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do siwz OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą: DOSTAWA I MONTAŻ SYSTEMU HOLTEROWSKIEGO (EKG, ABPM) (CZĘŚĆ NR 1), CZTERECH SZTUK DEFIBRYLATORÓW (CZĘŚĆ NR 2) ORAZ JEDNEJ SZTUKI RESPIRATORA STACJONARNEGO (CZEŚĆ NR 3) nr referencyjny 47/16 Część Nr 1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY l.p. 1 Przedmiot zamówienia Dostawę i montaż systemu holterowskiego (EKG, ABPM) dla potrzeb Pracowni badań Czynnościowych Oddziału Kardiologicznego Ilość sztuk 1 netto PLN VAT % Wartość netto PLN Kwota pod. VAT PLN Wartość RAZEM WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA: PARAMETRY JAKOŚCIOWE Lp. Warunki wymagane i pożądane Parametr wymagany/pożądany Punktacja I. Informacje ogólne 1. Rok produkcji urządzenie fabrycznie nowe (nie powystawowe). 2. Model/Typ/Producent II Opis parametrów 1 Rejestrator holterowski EKG 4szt Parametry ogólne dla każdego rejestratora holterowskiego EKG. a. Możliwość pracy rejestratora w trybie 3-kanałowym oraz w trybie 12-kanałowym, w zależności od konfiguracji podłączonego kabla. b. Detekcja pików stymulatora na podstawie sygnału analogowego, pozbawiona błędów wcześniejszego przetwarzania cyfrowego. c. zakres amplitudowy rejestrowanego sygnału w zakresie minimalnym od 7 mvac do 15 mvac d. aktywny filtr zakłóceń e. detekcja impulsów implantowanego stymulatora serca dla unipolarnego i bipolarnego typu stymulacji i z obu jam serca. f. wymienna pamięć typu flash bez konieczności podtrzymywania bateryjnego danych EKG Parametr oferowany proszę opisać/podać 1

2 g. obudowa o wymiarach zewnętrznych w maksymalnym zakresie 100 x 80 x 25 mm Wymiary 100x80x25mm 0pkt Przynajmniej jeden wymiar mniejszy 5pkt h. obudowa w standardzie wykonania IPX4 i. waga kompletnego i gotowego do pracy urządzenia maksymalnie 135g Waga 135g - 0pkt Poniżej 135g 5pkt j. wymienny przewód pacjenta z jedną wtyczką do rejestratora i bez wystających elementów połączeniowych k. różne konfiguracje przewodów pacjenta (ilości elektrod) możliwość zastosowania różnych przewodów do tego samego rejestratora l. zasilanie z pojedynczej baterii na cały okres rejestracji dla dowolnego trybu pracy m. sygnalizacja niewystarczającego poziomu zasilania przed uruchomieniem rejestracji n. podgląd wszystkich rejestrowanych kanałów EKG oraz detekcji impulsów stymulatora bezpośrednio na rejestratorze o. programowanie nośnika danych danymi pacjenta i badania przez analizator p. programowanie nośnika danych danymi pacjenta i badania przy użyciu wbudowanej funkcji dyktafonu q. interfejs użytkownika i komunikaty menu w języku polskim tryb standardowy a. rejestracja w trybie 3 kanałowym, w sposób ciągły bez kompresji do 48 godzin b. częstotliwość próbkowania na kanał minimum 1000 Hz 2 Częstotliwość 1000 Hz 0pkt Powyżej 1000 Hz 5pkt c. rozdzielczość amplitudowa sygnału 12 bitów d. rejestracja 3 kanałów EKG z max 3 elektrod 1.3. tryb przedłużony a. rejestracja w trybie 2 kanałowym, w sposób ciągły do 7 dni b. częstotliwość próbkowania na kanał minimum 250 Hz Częstotliwość 250Hz 0pkt Powyżej 250Hz 5pkt c. rozdzielczość amplitudowa sygnału 10 bitów d. bieżąca kontrola podłączenia elektrod z sygnalizacją rozłączenia e. automatyczne przerywanie i wznawianie rejestracji EKG po dłuższej przerwie związanej z utratą połączenia z pacjentem f. automatyczne wznawianie rejestracji po przerwie związanej z chwilowym wyłączeniem rejestratora (np. wymiana przewodu pacjenta)

3 1.4. tryb 12 kanałowy a. zapis 12 kanałowy bez kompresji b. rejestracja rzeczywistego EKG w 12 kanałach z 10 elektrod EKG c. częstotliwość próbkowania minimum 3000 Hz na kanał. 3 Częstotliwość 3000 Hz 0pkt Powyżej 3000 Hz 5pkt d. rozdzielczość amplitudowa 12 bit na kanał. 2 Oprogramowanie do analiz zapisów holterowskich 1szt. 2.1 Aplikacja holterowska a. automatyczna analiza arytmii b. automatyczne rozpoznawanie, z możliwością reklasyfikacji wszystkich podstawowych typów morfologii (dominującej, komorowej, nadkomorowej, wystymulowanej) c. automatyczne rozpoznawanie, z możliwością usuwania oraz wstawiania własnych, podstawowych typów arytmii w tym częstoskurczów komorowych i nadkomorowych, wolnych rytmów komorowych, bigeminii i trigeminii oraz bradykardii, pauz i przerw w rytmie typu 2RR d. automatyczna detekcja migotania przedsionków z możliwością ręcznego oznaczania epizodów migotania i informacją o łącznym procencie migotania w analizowanym zapisie e. jednorazowa łączna ocena, analiza i raportowanie do 7 dni EKG f. korekcja detekcji i rozpoznawania morfologii w zakresie progu detekcji pobudzeń, możliwość wyboru dowolnej konfiguracji kanałów do analizy g. funkcja uczenia systemu algorytmu analizy, poprzez wskazanie morfologii do zmiany typu i rodzaju klasyfikacji uwzględnianie w reanalizie automatycznej (bez konieczności ręcznej reklasyfikacji) h. korekcja ustawień rozpoznawania arytmii z uwzględnieniem wartości rytmu dla epizodów częstoskurczu, wartości maksymalnego rytmu dla bradykardii, długości czasu przerwy dla pauz. i. automatyczna detekcja arytmii w postaci pobudzeń przedwczesnych ( nadkomorowych i komorowych) oraz zastępczych (nadkomorowych i komorowych), z możliwością wyłączenia rozpoznawania przez algorytm automatyczny j. automatyczna korekcja morfologii przedwczesnej do normalnej po usunięciu przez operatora przyczyny przedwczesności (artefaktu, fałszywego pobudzenia) k. profile typowych ustawień w zakresie korekcji parametrów detekcji, klasyfikacji i arytmii z możliwością podziału ustawień na zakresy czasu dla badania l. edycja zapisu w trybie podglądu EKG w formie przykładu EKG z jednoczesnym widokiem kontekstu EKG (min. 1 min. Zapisu) lub tabelą arytmii, listą arytmii, trendem HR.

4 m. edycja zapisu w trybie jednoczesnej prezentacji wielu przykładów EKG, według wyboru na tabeli arytmii, z automatycznym dopasowaniem liczby prezentowanych przykładów do ich długości (np. SVE, SVT) n. prezentacja rodzajów morfologii w postaci grup oraz pojedynczych pobudzeń, z możliwością oceny dokładności klasyfikacji w trybie nakładania statycznego i kontekstem zapisu ekg (synchronicznie na dodatkowym monitorze ) o. bieżąca do prezentowanego EKG ocena tachogramu RR z informacją na tachogramie o maksymalnej i minimalnej wartości dobowej rytmu serca z oznaczeniem kolejnych pozycji tachogramu kolorem klasyfikacji odpowiadającego odstępowi pobudzenia p. Średni, maksymalny i minimalny HR liczony z 1 minuty zapisu. q. Synchroniczna praca na dwóch monitorach. Podczas przeglądania epizodów w formie pojedynczych morfologii na monitorze głównym synchroniczny podgląd danego pobudzenia w kontekście EKG na drugim monitorze. r. tworzenie raportów w oparciu o szablony s. podgląd raportu przed wydrukiem t. archiwizacja raportów i badań na dysku twardym analizatora oraz na zewnętrznych nośnikach pamięci u. ocena zapisów 12 kanałowych v. wybór dowolnych kanałów do automatycznej analizy arytmii w. podgląd 12 odprowadzeniowego EKG dla dowolnego fragmentu badania z możliwością szybkiego przełączenia prezentacji (kontekst ekg na ekg 12 na kanałowe i odwrotnie) oraz możliwość ustawienia dowolnej dostępnej liczby kanałów (od 1 do 12) dla każdego widoku edycji zapisu ekg w systemie x. pomiary dla wybranego fragmentu ekg oraz funkcja jednoczesnego przymiaru rytmu dla edytowanego zapisu ekg y. automatyczna detekcja migotania przedsionków z oznaczeniem kolorem oraz możliwością edycji oraz oznaczeniem maksymalnego rytmu w każdym epizodzie napadowego AF z. oznaczanie migotania przedsionków poprzez wstawienie znacznika początku a następnie końca napadu bez konieczności przerywania edycji chronologicznej, oznaczanie przez ręczne zaznaczenie fragmentu migotania, łączenie i zmiana czasu trwania oznaczonych epizodów migotania bezpośrednio w widoku ekg 2.2 Baza danych aplikacji holterowskiej a. oprogramowanie składające się z modułu bazy danych opartej o MS SQL oraz modułu analizatora, b. Możliwość instalacji oprogramowania na komputerze klasy PC z systemem Windows XP lub Windows 7 4

5 c. Możliwość integracji w architekturze klient-serwer, z nadrzędnym systemem szpitalnym, umożliwiającej dwukierunkowy przesył danych, wysyłanie i odbieranie zleceń z systemu informatycznego szpitala (zgodnie z wymogami o elektronicznym obiegu dokumentacji medycznej), z możliwością przechowywania danych na centralnym serwerze d. Baza danych możliwa do rozbudowy o inne elementy diagnostyki nieinwazyjnej (ekg spoczynkowe i wysiłkowe, holter RR) e. Baza danych składająca się z kartoteki pacjentów oraz kartoteki badań f. Indywidualne konta użytkowników z definiowanym zakresem możliwości i uprawnień w systemie g. Elektroniczne zatwierdzanie raportów h. Biblioteka szablonów opisów badania z funkcją automatycznego rozwijania skrótów i. Audyt historii operacji dla danych pacjenta oraz badania j. Archiwizacja raportów i badań na dysku twardym analizatora oraz na zewnętrznych nośnikach pamięci k. prezentacja znaczników wykrytego impulsu stymulatora serca w każdym trybie widoku ekg oraz prezentacja z zapisu ekg z osobnym kanałem informacji o rodzaju wykrytego impulsu stymulacji (przedsionkowy, komorowy) l. zestawienie informacji o ilości pobudzeń wystymulowanych w zależności od miejsca stymulacji m. histogramy odstępów pobudzenie - impuls stymlacji oraz impuls - impuls, dla wszystkich typów pobudzeń n. Analiza ST, z możliwością ręcznego ustawienia punktu pomiarowego. o. Opcja oceny pracy stymulatora. Rozszerzenie wbudowanych możliwości analizy EKG o histogramową ocenę pracy stymulatora. p. Opcja 12-kanałowej oceny odcinka. 3 SYSTEM KOMPUTEROWY 1szt. Komputer typu small for factor wymagania minimalne, wyposażony w procesor Pentium i5 lub lepszy, pamięć operacyjna min. 4GB, dysk twardy min. 500GB, 3.1. karta graficzna przystosowana do obsługi dwóch monitorów systemowych, klawiatura oraz mysz, system Windows 7 Professional 32 bit, dwa monitory min. 24 cale (1920x1080), klawiatura bezprzewodowa i mysz, drukarka laserowa. 4. Rejestrator holterowski ciśnienia tętniczego 3szt. 4.1 Parametry ogólne a. Oscylometryczna metoda pomiaru zapewniająca powtarzalne i wiarygodne wyniki b. Możliwość inicjalizacji badania przy użyciu oprogramowania komputerowego lub bezpośrednio poprzez interfejs rejestratora. c. Możliwość wykonania 300 pomiarów w okresie do 7 dni d. Minimalny zakres częstości rytmu serca ud/min e. Minimalny zakres pomiarowy ciśnienia skurczowego: mmhg 5

6 f. Minimalny zakres pomiarowy ciśnienia rozkurczowego: mmhg g. Minimalny zakres pomiarowy średniego ciśnienia tętniczego: mmhg h. Maksymalny średni błąd dokładności odczytu ciśnienia krwi: ± 5mmHg, maksymalne odchylenie standardowe 8 mmhg i. Odstępy czasowe pomiarów automatycznych: - inicjalizacja za pomocą komputera: regulowane od min minut, możliwość zaprogramowania 12 różnych okresów pomiarowych - inicjalizacja poprzez interfejs rejestratora: regulowane od min minut, możliwość zaprogramowania 2 okresów pomiarowych (dzień, noc) j. Możliwość włączenia trybu dziecka - pierwsze pompowanie mankietu do 130 mmhg, następnie mankiet jest pompowany do około 30 mmhg powyżej wartości poprzedniego zmierzonego ciśnienia skurczowego. k. Informacja o niskim stanie naładowania baterii l. Mechanizmy zabezpieczenia przed awarią, ograniczające okres pompowania do 180 s i bezwzględne ciśnienie maksymalne w mankiecie do 300mmHg m. Adaptacyjne pompowanie mankietu pomiarowego, uzależnione od bieżących wyników pomiarów w czasie badania n. Tryb komfort, umożliwiający ustawienie początkowego docelowego ciśnienia pompowania na wartość 110, 130, 150 lub 170 mmhg o. Możliwość wykonania odczytu na żądanie w trakcie trwania badania p. Tryb kontroli w gabinecie wyświetlanie wyników pierwszych pięciu pomiarów po inicjalizacji badania. q. Automatyczne odrzucanie artefaktów (sygnałów ciśnienia, ruchu pacjenta, czynności oddechowej) r. Przechowywanie danych w pamięci typu Flash, informacje zachowywane do momentu ponownego programowania s. Bezobsługowa bateria zasilania awaryjnego t. Funkcja bezpośredniego wydruku z rejestratora po podłączeniu do drukarki działającej w standardzie PictBridge u. Kolorowy ekran ciekłokrystaliczny o przekątnej min 2 cale v. Zasilanie z dwóch baterii 1,5V AA alkaliczne (LR6), litowe (FR6) lub akumulatory NiMH (HR6) w. Wymiary rejestratora w maksymalnym zakresie 102 x 70 x 28 [mm] Wymiary 102x70x28mm 0pkt Przynajmniej jeden wymiar mniejszy 5pkt x. Waga rejestratora bez baterii max. 175g Waga 172g - 0pkt Poniżej 172g 5pkt y. Port komunikacyjny USB 6

7 z W komplecie etui na pasku, umożliwiające wygodne noszenie rejestratora oraz mankiet w rozm cm. Część Nr 2 l.p. Przedmiot zamówienia Ilość sztuk netto PLN VAT % Wartość netto PLN Kwota pod. VAT PLN Wartość 1 Dostawa i montaż defibrylatorów 4 RAZEM WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA: PARAMETRY JAKOŚCIOWE Lp. Warunki wymagane i pożądane Parametr wymagany/pożądany Punktacja I. Informacje ogólne 1. Rok produkcji urządzenie fabrycznie nowe (nie powystawowe). 2. Model/Typ/Producent II Opis parametrów defibrylatora 1. Urządzenie do monitorowania i defibrylacji 2. Ekran kolorowy typu TFT o przekątnej minimum pkt. > 7 10 pkt 3. Możliwość wyświetlania na ekranie 3 krzywych dynamicznych. 4. Wyświetlanie wszystkich monitorowanych parametrów w formie cyfrowej 5. Dwufazowa fala defibrylacji 6. Defibrylacje ręczna w zakresie min. od 1 do 360 J 7. Możliwość wykonania defibrylacji wewnętrznej 8. Czas ładowania do energii 200J max. 6 sekund 6 sekund 0 pkt. <6 sekund 10 pkt 9. Możliwość wyboru jednego spośród min. 20 poziomów energii defibrylacji 10. Defibrylacja półautomatyczna (AED) z systemem doradczym w języku polskim zgodny z aktualnymi wytycznymi AHA/ERC 11. Energia defibrylacji w trybie AED w zakresie min. od 100 do 360 J 12. W trybie AED - programowane przez użytkownika wartości energii dla 1, 2 i 3 defibrylacji z energią od 100 do 360J 13. Możliwość wykonania defibrylacji w trybie AED za pomocą elektrod jednorazowych Parametr oferowany proszę opisać/podać 7

8 14. Dźwiękowe i tekstowe komunikaty w języku polskim prowadzące użytkownika przez proces defibrylacji półautomatycznej 15. Wydzielony na defibrylatorze przycisk rozładowania energii 16. Ustawianie energii defibrylacji, ładowania i wstrząsu na łyżkach defibrylacyjnych 17. Wskaźnik impedancji kontaktu elektrod z ciałem pacjenta na ekranie defibrylatora 18. Możliwość wykonania kardiowersji 19. Monitorowanie EKG min. z 3 odprowadzeń a Zakres pomiaru częstości akcji serca w zakresie od B/min. b Wzmocnienie sygnału: x0,25; x0,5; x1; x2; x4; 20. Stymulacja zewnętrzna nieinwazyjna a a.tryby stymulacji: sztywny i na żądanie b b.natężenie prądu stymulacji w zakresie min. od 5 do 200 ma c c.zakres częstości stymulacji w zakresie min. od 40 do 170 imp/min 21. Pomiar saturacji za pomocą czujnika na palec dla dorosłych a Prezentacja wartości saturacji oraz krzywej pletyzmograficznej na ekranie 22. Pomiar nieinwazyjnego ciśnienia krwi (NIBP): metoda pomiaru oscylometryczna, zakres pomiaru od mmhg, pomiar ręczny i automatyczny 23. Ręczne i automatyczne ustawianie granic alarmowych wszystkich monitorowanych parametrów 24. Wbudowana drukarka termiczna 25. Papier do drukarki o szerokości min. 50 mm 26. Możliwość wydruku w czasie rzeczywistym min. 3 krzywych 27. Archiwizacja danych: min. 100 pacjentów, min. 72 godzinne trendy, 24 godz. ciągły zapis EKG 28. Eksport danych za pomocą pamięci typu Pendrive 29. Ładowanie akumulatora od 0 do 100 % pojemności w czasie do 3 godzin 30. Urządzenie wyposażone w uniwersalne łyżki defibrylacyjne dla dorosłych i dzieci 31. Akumulator litowo-jonowy bez efektu pamięci z możliwością wymiany bez użycia dodatkowych narzędzi 32. Czas pracy na bateriach dla urządzenia min. 120 minut monitorowania 120 min. 0 pkt. >120 min. 10 pkt 33. Zasilanie i ładowanie akumulatorów bezpośrednio z sieci napięcia zmiennego 230 V 34. Możliwość wykonania min. 200 defibrylacji z energią 200J na w pełni 200 def. 0 pkt. naładowanych akumulatorach >200 def. 10 pkt. 35. Programowanie automatycznie codziennie wykonywanego testów bez włączenia defibrylatora przy zamontowanych akumulatorach i podłączeniu do sieci elektrycznej (pełny test) 36. Uchwyt na ramę łóżka 8

9 37. Masa defibrylatora z akumulatorem i łyżkami max. 6 kg 6 kg 0 pkt. <6 kg 10 pkt. Część Nr 3 l.p. Przedmiot zamówienia Ilość sztuk netto PLN VAT % Wartość netto PLN Kwota pod. VAT PLN Wartość 1 Dostawę i montaż respiratora stacjonarnego dla potrzeb Oddziału Kardiologicznego 1 RAZEM WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA: PARAMETRY JAKOŚCIOWE Lp. Warunki wymagane i pożądane Parametr wymagany/pożądany Punktacja I. Informacje ogólne 1. Rok produkcji urządzenie fabrycznie nowe 2. Model/Typ/Producent II. Parametry ogólne 1. Respirator stacjonarny z opcją transportową 2. Respirator zaopatrzony w uchwyt transportowy Tak 10pkt, nie 0pkt 3. Kolorowy ekran 4. Respirator o napędzie elektrycznym 5. Zasilanie energią elektryczną 230VAC, 50 /60Hz 6. Wewnętrzny akumulator na min 3 godz. pracy 7. Możliwość prowadzenia wentylacji nieinwazyjnej i inwazyjnej 8. Kompensacja przecieków 9. Zasilanie w sprężony tlen z układu centralnego lub z butli 10. FiO2 regulowane płynnie % 11. Waga max 6,5 kg wraz z akumulatorami 6,5 kg 0 pkt poniżej 6,5 kg 10 pkt 12. Możliwość stosowania różnych układów oddechowych pasywnych i aktywnych (z zastawką wydechową) Tak 10pkt, nie 0pkt 13. Cicha praca- poniżej 45 db 14. Możliwość zastosowania nebulizacji w trybie wentylacji nieinwazyjnej 9 Parametr oferowany proszę opisać/podać

10 III Cechy i tryby wentylacji Tryb objętościowy Wentylacja kontrolowana (CV) 1. Wentylacja wspomagana (AC) Synchronizowana przerywana wentylacja wymuszona (SIMV) Tryb ciśnieniowy: Wentylacja w trybie kontroli ciśnienia (PC) 2. Wentylacja spontaniczna -synchronizowana (S/T) Wentylacja spontaniczna (S) Funkcja liniowego zwiększania ciśnienia- zmniejsza, a następnie stopniowo 3. Tak 10 pkt/ nie 0 pkt (liniowo) zwiększa ciśnienie do ustawionego przepisanego ciśnienia. Funkcja wspierająca oddechy spontaniczne pacjenta przez uwzględnienie 4. niewielkiej dekompresji w trakcie poźniejszych etapow wdechu oraz w trakcie początkowej fazy wydechu. 5. Tryb SIMV (PC-SIMV) 6. Wentylacja synchronizowana (T) 7. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) 8. Wentylacja dwufazowa BiLEVEL, BIPAP 9. Wentylacja kontrolowana ciśnieniem z docelową objętością 10. Możliwość generowania przepływu wdechowego min 200 l/min Funkcja rozpoznawania oraz kompensacji niezamierzonych nieszczelności systemu 11. i automatycznego dostosowywania wentylacji w celu uzyskania optymalnej wydajności przy występowaniu nieszczelności. IV. Parametry regulowane 1. IPAP min 4-50 cmh2o 2. EPAP/PEEP min 4-25 cmh2o 3. CPAP (obwody pasywne) min 4-20 cmh2o 4. Wspomaganie ciśnieniowe 5. Objętość oddechowa min ml 6. Częstość oddechowa min /min. 7. Czas wdechu min. 0,3-5,0 s 8. Płynnie regulowany czas narastania 9. Czułość wyzwalania przepływu (Trigger) min. 1-9 l/min Zastosowanie automatycznego triggera wyzwalającego zmiany ciśnienia pomiędzy fazami oddechowymi (wdech wydech oraz wydech wdech) 10. reagującego na spontaniczny wysiłek oddechowy pacjenta, bez konieczności manualnego dostosowania V. Parametry wyświetlane i monitorowane przez Respirator 1. Objętość oddechowa 2. Wentylacja minutowa 3. Szacowana szybkość przecieku 10

11 4. Częstość oddechu 5. Szczytowy przepływ wdechowy 6. Szczytowe ciśnienie wdechowe 7. Średnie ciśnienie w drogach oddechowych 8. Procentowy udział oddechów wyzwalanych przez pacjenta 9. Stosunek I:E VI. Alarmy 1. Niskiego ciśnienia wdechowego 2. Niskiego ciśnienia wydechowego 3. Bezdech 4. Wysokiej / niskiej częstości oddechów 5. Wysokiej / niskiej wentylacji minutowej 6. Wysokiej / niskiej objętości oddechowej 7. Wysoki/ niski przepływ tlenu 8. Odłączenia obwodu oddechowego 9. Możliwość wyłączenia alarmów Tak 10 pkt, nie 0 pkt V. Inne wymagania 1. W komplecie kompletny układ oddechowy jednorazowy dla dorosłych 2. Karta pamięci SD o pojemności 1 GB zintegrowana z oprogramowaniem respiratora 3. Kosz na akcesoria 4. Podstawa jezdna pod respirator.... (miejscowość), dnia.. r.. podpis osoby (osób) upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy, zgodnie z dokumentem potwierdzającym posiadanie uprawnień do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem 11