Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej

Transkrypt

1 LR (pieczęć wnioskodawcy) Data: Znak: ND/CP/L-XXXX/09 (stempel wpływu do UKE) Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej (numer sprawy) FORMULARZ do wydania pozwolenia radiowego na używanie urządzeń radiokomunikacyjnych linii radiowych w służbie stałej NOWE POZWOLE TAK ZMIANA W POZWOLENIU NUMER POPRZEDGO POZWOLENIA LUB DECYZJI * : - DATA POPRZEDGO POZWOLENIA LUB DECYZJI * : - CZY DOKONANO DATA REZERWACJI CZĘSTOTLIWOŚCI: - REZERWACJI CZĘSTOTLIWOŚCI? NUMER REZERWACJI CZĘSTOTLIWOŚCI: - A. WNIOSKODAWCA NAZWA Netia S.A. IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY REGON: NIP: mazowieckie Poleczki 13 Warszawa Województwo Ulica, numer Miejscowość , Warszawa Kod pocztowy, poczta (22) Telefon (22) Fax - IMIĘ, NAZWISKO, NUMER TELEFONU, osoby mogącej udzielić dodatkowych informacji Przemysław Kula tel przemyslaw_kula@netia.pl * Proszę wypełnić w przypadku, gdy celem składania niniejszego formularza jest zmiana lub ponowne wydanie pozwolenia.

2 B. INFORMACJE OGÓLNE Planowane wykorzystanie linii radiowej Rodzaj podmiotu Liczba przęseł linii radiowej TAK w związku z wykonywaniem działalności polegającej na świadczeniu usług telekomunikacyjnych, dostarczaniu sieci telekomunikacyjnych lub udogodnień towarzyszących pozostałe przypadki jednostka budżetowa, jednostka samorządu terytorialnego, organizacja pożytku publicznego - wyłącznie w związku z nieodpłatną działalnością pożytku publicznego w rozumieniu przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie TAK pozostałe podmioty 1 Wnioskowana data rozpoczęcia wykorzystania częstotliwości / dzień odbioru pozwolenia radiowego / Wnioskowana data ważności pozwolenia radiowego 1 / okres nieprzekraczający 10 lat / C. SPOSÓB ODBIORU POZWOLENIA Sposób odbioru pozwolenia (decyzji) osobiście w UKE TAK pocztą D. Załączone dokumenty: 1. Kopia dokumentu potwierdzającego dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych 2. Dane techniczno-eksploatacyjne stacji linii radiowej (Załącznik 1) szt Dane techniczno-eksploatacyjne przęsła radiowego (Załącznik 2) szt Uzupełniające dane techniczno-eksploatacyjne przęsła radiowego (Dodatek do Załącznika 2) szt Dane techniczno-eksploatacyjne urządzenia nadawczo-odbiorczego (Załącznik 3) szt Dane techniczno-eksploatacyjne anteny (Załącznik 4) szt Kopia dokumentu potwierdzającego spełnianie przez urządzenia zasadniczych wymagań szt. - E. Inne dokumenty lub dodatkowe informacje: 1 Stosownie do art. 148 ust. 3. ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800) pozwolenia radiowe dla służb radiokomunikacyjnych innych niż służba radiokomunikacyjna amatorska są wydawane na okres nieprzekraczający 10 lat. * Niepotrzebne skreślić

3 F. Inne dokumenty lub dodatkowe informacje: 8. Data kopii wyciągu z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 9. Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy / opłata skarbowa w wysokości 17,00 zł od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury (oraz jego odpisu, wypisu lub kopii). Istnieje możliwość urzędowego poświadczenia upoważnienia złożonego wcześniej, w tym przypadku opłata wynosi 22 zł (17zł+5zł za urzędowe poświadczenie pełnomocnictwa) / * W przypadku zaistnienia konieczności wydania nowego pozwolenia spowodowanego zmianą urządzeń nadawczo-odbiorczych proszę o uchylenie dotychczasowego pozwolenia radiowego oraz wydanie nowego pozwolenia radiowego zgodnie z art. 145 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz.U.Nr 171 poz.1800 z póżn.zm.) * informujemy że została przesłana wersja elektroniczna tego wniosku na adres: wsz@uke.gov.pl. W przypadku wystąpienia niezgodności danych z formą papierową wniosku poprawne parametry zawarte są w wersji elektronicznej wniosku. Stwierdzam, że wszystkie informacje podane w formularzu i w załącznikach są prawdziwe. Imię i nazwisko Stanowisko Podpis wnioskodawcy i pieczęć / W przypadku udzielonego pełnomocnictwa do wniosku należy wnieść dodatkowo opłata skarbowa w wysokości 17,00 zł od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury (oraz jego odpisu, wypisu lub kopii)/ INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE -

4 Załącznik 1/1 do formularza o znaku ND/CP/L-XXXX/09 z dnia DANE TECHNICZNO-EKSPLOATACYJNE STACJI LINII RADIOWEJ Kolejny numer stacji w ramach wniosku 1 Adres stacji: miejscowość Kraków lokalizacja ul. Biskupińska 19 kod pocztowy gmina, typ gminy Kraków powiat grodzki (126101) powiat województwo Powiat m. Kraków MAŁOPOLSKIE Współrzędne geograficzne: długość 20 E szerokość 50 N Wysokość terenu w miejscu posadowienia anteny lub lustra [m n.p.m.] 203 Typ stacji AKTYWNA Kolejny numer stacji w ramach wniosku 2 Adres stacji: miejscowość Niepołomice lokalizacja ul. Grabska 10 kod pocztowy, poczta gmina, typ gminy powiat województwo Niepołomice gmina miejsko-wiejska (121904) Powiat wielicki MAŁOPOLSKIE Współrzędne geograficzne: długość 20 E szerokość 50 N Wysokość terenu w miejscu posadowienia anteny lub lustra [m n.p.m.] 187 Typ stacji AKTYWNA

5 Załącznik 2/1 do formularza o znaku ND/CP/L-XXXX/09 z dnia DANE TECHNICZNO-EKSPLOATACYJNE PRZĘSŁA RADIOWEGO Stacja A Stacja B Numer stacji w ramach wniosku (załącznik 1) 1 2 Lokalizacja stacji (adres lub nazwa fizjograficzna) Zakres wartości dla przydziału częstotliwości : Kraków ul. Biskupińska 19 Niepołomice ul. Grabska 10 Częstotliwość nadawcza [GHz] częstotliwość dolna [GHz] częstotliwość górna [GHz] Wysokość środka elektrycznego anteny [m n.p.t.] Maksymalna wykorzystywana moc wyjściowa nadajnika [dbm] Tłumienie toru od wyjścia nadajnika do wejścia anteny nadawczej [db] Tłumienie toru od wyjścia anteny odbiorczej do wejścia odbiornika [db] Typ modelu urządzenia nadawczo-odbiorczego Producent urządzenia nadawczo-odbiorczego Typ anteny VHLP2-13 VHLP2-13 Producent anteny Andrew Andrew Długość przęsła [km] Polaryzacja Eclipse 13GHz Harris-Stratex Szerokość kanału radiowego [MHz] 14 Rodzaj modulacji Symbol rodzaju modulacji głównej fali nośnej V QPSK Przepływność [Mbit/s] 20 Symbol rodzaju sygnałów modulujących główną falę nośną ** 7 Symbol rodzaju przesyłanych informacji ** Symbol charakterystyki szczegółowej sygnału ** Symbol rodzaju zwielokrotnienia ** Symbol charakteru służby ** G D B C Dotyczy systemów cyfrowychcp Proszę wypełnić wybierając jedną z wartości ze słownika zamieszczonego w Instrukcji wypełnienia formularza do wydania pozwolenia radiowego na używanie urządzeń radiokomunikacyjnych linii radiowych.

6 Załącznik 3/1 do formularza o znaku ND/CP/L-XXXX/09 z dnia DANE TECHNICZNO-EKSPLOATACYJNE URZĄDZENIA NADAWCZO-ODBIORCZEGO Typ Producent Kraj Rodzaj transmisji Eclipse 13GHz Harris-Stratex USA CYFROWY Szerokość pasma odbiornika [MHz] 44.8 Współczynnik szumów odbiornika [db] 9 Tłumienie automatycznej kontroli mocy [db] - Dyskryminacja obwodów wejściowych 1 [db] - Dyskryminacja obwodów wejściowych 2 [db] - Maska nadajnika Selektywności odbiornika Odstrojenie od częstotliwości nominalnej [MHz] Tłumienie [db] Odstrojenie od częstotliwości nominalnej [MHz] Tłumienie DOKUMENT LUB ZNAK POTWIERDZAJĄCY SPEŁNIA ZASADNICZYCH WYMAGAŃ Rodzaj dokumentu: Certyfikat zgodności lub znak zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami, wydany przez uprawniony organ Certyfikat zgodności lub znak zgodności, wydany przez uprawniony organ innego państwa, uznany przez polski organ Deklaracja zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami, wydana przez producenta albo jego przedstawiciela Świadectwo homologacji lub znak wskazujący na posiadanie przez urządzenie takiego świadectwa Numer dokumentu Data wydania dokumentu [db] Termin ważności dokumentu w zakresie używania urządzeń *) Termin ważności dokumentu w zakresie zakładania urządzeń *) Organ wystawiający dokument bezterminowo bezterminowo EMCC Dr. Rasek *) dotyczy świadectwa homologacji

7 Załącznik 4/1 do formularza o znaku ND/CP/L-XXXX/09 z dnia DANE TECHNICZNO-EKSPLOATACYJNE ANTENY Typ VHLP2-13 Producent Andrew Kraj USA Rodzaj PARABOLICZNA Średnica (dotyczy anten parabolicznych) [m] 0.6 Częstotliwości zakresu pracy: dolna [GHz] 12.7 górna [GHz] Szerokość wiązki głównej w płaszczyźnie poziomej [ ] 2.7 Zysk [dbi] 35.8 CHARAKTERYSTYKI WYTŁUMIENIA ANTENY W PŁASZCZYŹ POZIOMEJ Polaryzacje zgodne lub H-H *) Polaryzacje skrzyżowane lub H-V *) V-V**) V-H **) ϕ [ ] A [db] ϕ [ ] A [db] ϕ [ ] A [db] ϕ [ ] A [db] ϕ A - odchylenie od kierunku maksymalnego promieniowania w płaszczyźnie poziomej - tłumienie w stosunku do wiązki głównej *) Niepotrzebne skreślić **) Nie należy wypełniać w przypadku, gdy antena opisana jest charakterystykami o polaryzacji zgodnej i skrzyżowanej