Tarka Agata 1, Szczepaƒska Ma gorzata 2, Raczyƒska Daria 3, Pruski Dominik 3,4, K dzia Witold 3,4, Opala Tomasz 1

Transkrypt

1 Ginekol Pol. 2008, 79, P R A C E O R Y G I N A L N E Ocena czynników ryzyka i cz stoêci wyst powania DNA HPV typów onkogennych w komórkach nab onka paraepidermalnego szyjki macicy, w trofoblaêcie oraz we krwi ylnej kobiet ci arnych Risk factors and frequency of occurrence of HPV DNA of high oncogenic types in paraepidermal epithelium cells of the uterine cervix, in the trophoblast, and in the peripheral blood of pregnant patients Tarka Agata 1, Szczepaƒska Ma gorzata 2, Raczyƒska Daria 3, Pruski Dominik 3,4, K dzia Witold 3,4, Opala Tomasz 1 1 Wydzia Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 2 Klinika RozrodczoÊci, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 3 Pracownia Patofizjologii Szyjki Macicy, GPSK w Poznaniu 4 Klinika Onkologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Streszczenie Wst p: W okresie cià y, wirusy wysoko onkogenne typy 16, 18, 31, 33, 35, które dotàd pozostawa y w stanie przewlek ego zaka enia, ulegajà reaktywacji. WÊród potencjalnych sposobów transmisji HPV do p odu wymienia si bezpoêrednie zaka enie perinatalne. W okresie cià y analizuje si zst pujàcà drog zaka enia poprzez krew. Cel pracy: Ocena czynników ryzyka i cz stoêci wyst powania DNA HPV typów wysokoonkogennych w komórkach nab onka paraepidermalnego szyjki macicy, w trofoblaêcie oraz we krwi ylnej kobiet ci arnych. Materia y i metoda: Badania przeprowadzono w grupie 185 kobiet ci arnych hospitalizowanych w Oddziale Porodowym Ginekologiczno-Po o niczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, w latach Od ka dej badanej kobiety pobrano przed porodem, przy zachowanych b onach p odowych, materia komórkowy z tarczy i kana u szyjki macicy (185 prób) za pomocà szczoteczki typu Cervex- Brush i 4-5ml krwi ylnej obwodowej (103 próby). Z ka dego pop odu (138 prób, w tym 5 par bliêniàt) pobrano wycinek z p yty o yska. Adres do korespondencji: Agata Tarka Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka; Wydzia Nauk o Zdrowiu UM Poznaƒ, ul. Polna 33 tel agatarka7@wp.pl Otrzymano: Zaakceptowano do druku: Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 871

2 P R A C E O R Y G I N A L N E Ginekol Pol. 2008, 79, Tarka A, et al. Wyniki: W materiale komórkowym uzyskanym ze 185 wymazów pobranych z tarczy i kana u szyjki macicy DNA HPV HR stwierdzono w 55 przypadkach, co stanowi 29,70% badanych kobiet. W analizie czynników ryzyka rozwoju zaka enia HPV, nie wykazano istotnej ró nicy statystycznej mi dzy pacjentkami DNA HPV HR pozytywnymi i negatywnymi. U jednej ze 103 ci arnych, które wyrazi y zgod na identyfikacj wirusa we krwi, stwierdzono obecnoêç DNA HPV HR we krwi ylnej i w nab onku paraepidermalnym szyjki macicy (1/103 0,97% badanej populacji kobiet). W wycinkach z p yty o yska, w 9 (6,52%) na 138 badanych przypadków stwierdzono obecnoêç sekwencji DNA HPV HR. Wnioski: Incydentalne lub przewlek e zaka enie wywo ane onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego obecne w komórkach nab onka paraepidermalnego szyjki macicy obserwuje si u oko o 30% kobiet ci arnych. ObecnoÊç DNA HPV HR w komórkach trofoblastu matek HPV HR pozytywnych wyst puje rzadko i dotyczy poni ej 7% kobiet ci arnych. Wirus brodawczaka ludzkiego sporadycznie jest obecny we krwi ylnej ci arnych. S owa kluczowe: wirus brodawczaka ludzkiego / perinatalna transmisja / HPV / / DNA HPV HR / Summary Introduction: During pregnancy viruses of high oncogenic potential - types 16, 18, 31, 33, 35, which had so far remained in the state of chronic infection, undergo reactivation. Among the potential ways of HPV transmission to foetus, the direct perinatal infection is mentioned. In the antenatal period of pregnancy, a descending way of infection through blood is analyzed. Objectives: The purpose of this study is to evaluate the risk factors and frequency of occurrence of HPV DNA of high oncogenic types in paraepidermal epithelium cells of the uterine cervix, in the trophoblast, and in the peripheral blood of pregnant patients. Material and methods: The research included 185 pregnant women hospitalized in the Delivery Room, of the Gynecological and Obstetric Clinic of the Poznan Medical University, in years All patients who took part in the research had been interviewed prior to delivery with the help of a pre-designed questionnaire. Samples of cellular material from the cervix were collected before the delivery (185 specimens). 4-5 ml of peripheral blood (103 specimens) were collected as well. The collection of the cellular material was performed with the use of Cervex- Brush. Samples of tissue from placenta (138 specimens, including 5 pairs of twins) were collected after delivery. Results: The research concludes, that incidental or chronic infection evoked by HPV HR presence in paraepidermal epithelium cells of the uterine cervix has been observed in nearly 30% of pregnant women. The presence of HPV HR DNA in the placenta cells of the HPV HR positive mothers applies to less than 6,5% of the researched women. Identification of the genetic material of Papillomavirus in peripheral blood of pregnant women indicates that this occurrence is incidental. The analysis of the risk factor of the development of HPV infection has exerted that the positive result of molecular tests on the presence of HPV HR DNA concerns the population of young women from 18 to 30 years of age. Conclusions: Incidental or persistent infection with highly oncogenic types of HPV present in cervix paraepidermal epithelium cells is observed in approximately 30% of pregnant women. The presence of DNA HPV HR in trophoblast cells of HPV HR positive mothers is diagnosed rarely, in less than 7% of pregnant women. Human Papilloma Virus is present in the peripheral blood of pregnant women sporadically. None of the currently known risk factors of HPV infection may be correlated with DNA HPV HR presence in pregnant women. Key words: papilloma virus / perinatal virus transsmision / DNA HPV HR / Wst p Przetrwa e zaka enie wywo ane wirusami brodawczaka ludzkiego typu 16, 18, 45 przyczynia si do powstania ponad 90% p askonab onkowych i 75% gruczo owych raków szyjki macicy. Obecnie szacuje si, e HPV 16 i 18 sà najbardziej rozpowszechnionymi w populacji ludzkiej wirusami przenoszonymi drogà p ciowà. WÊród wszystkich wirusów HPV (human papilloma virus), typ 16 i 18 stanowi odpowiednio: 69,7% i 14,6% zaka eƒ w Europie i Ameryce Pó nocnej, 67,6% i 17% zaka eƒ w Afryce Pó nocnej, 57% i 12,6% zaka eƒ w Ameryce Ârodkowo-Po udniowej oraz 52,5% i 25,7% zaka eƒ w Azji Po udniowej. Na podstawie najnowszych, dost pnych meta-analiz z roku 2007 opisujàcych epidemiologi HPV 16 i 18, De Sanjosé i wsp. jednoznacznie wskazujà, e najwy sze na Êwiecie rozpowszechnienie zaka eƒ wywo anych tymi wirusami dotyczy Europy Wschodniej [29]. W paƒstwach nale àcych do tego regionu geograficznego takich jak Polska cz stoêç wyst powania HPV 16, 18 jest ponad czterokrotnie wy sza w porównaniu do rozpowszechnienia HPV 16,18 w Europie Zachodniej [9, 29]. Wnioski te sformu owano w wyniku zbiorczego zestawienia wyników badaƒ kobiet. WÊród g ównych czynników zwi kszajàcych ryzyko rozwoju przetrwa ego zaka enia wirusem brodawczaka ludzkiego, jak równie raka szyjki macicy wymienia si cià i wielorództwo. 872 Nr 12/2008

3 Ginekol Pol. 2008, 79, P R A C E O R Y G I N A L N E Ocena czynników ryzyka i cz stoêci wyst powania DNA HPV typów onkogennych Liczni autorzy wskazujà na cz stsze wyst powanie zaka- enia HPV u ci arnych w porównaniu do populacji kobiet, nie b dàcych w cià y [1, 2, 3, 4]. Wed ug dost pnych danych szacuje si, e pomimo wyst powania analogicznych czynników ryzyka, w populacji kobiet ci arnych, zaka enie HPV wyst puje dwukrotnie cz Êciej ni u kobiet nieci arnych [5]. Poznanie epidemiologii zaka eƒ HPV u kobiet w cià y ma podwójne znaczenie. Po pierwsze infekcja wirusowa ci arnej mo e mieç wymierny wp yw na ryzyko prenatalnej transmisji zaka enia do p odu jak równie przebieg cià y i dalszy rozwój noworodka. Zaka enie jaja p odowego wyst puje najcz Êciej na drodze wst pujàcej poprzez kolonizacj trofoblastu. Po drugie wspó istnienie zaka enia onkogennym typem HPV w czasie cià y mo e mieç wp yw na rozwój zaka enia przetrwa ego u kobiety, które ma bezpoêredni zwiàzek z inicjacjà karcinogenezy szyjki macicy i stanowi kwalifikacj pacjentki do grupy najwy szego ryzyka rozwoju patologii. Cel pracy Ocena czynników ryzyka i cz stoêci wyst powania DNA HPV typów wysokoonkogennych w komórkach nab onka paraepidermalnego szyjki macicy, w trofoblaêcie oraz we krwi ylnej kobiet ci arnych. Materia i metoda Badania przeprowadzono w grupie 185 kobiet ci arnych w drugim trymestrze cià y (83 pierwiastki, 102 wieloródki) b dàcych pod opiekà Poradni Po o niczej lub hospitalizowanych w Ginekologiczno-Po o niczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, w latach Z ka dà ci arnà przeprowadzono wywiad ukierunkowany na czynniki ryzyka zaka enia HPV; wiek inicjacji seksualnej, liczb partnerów p ciowych, wywiad po o niczy. Ârednia wieku badanych pacjentek wynosi a 27,5±5,2 lat (przedzia wieku od 18 do 44 roku ycia). Ârednia liczba cià przypadajàca na pacjentk wynosi a 1,9±1,0. Wymaz komórkowy na obecnoêç DNA HPV HR (high risk) pobierano z tarczy i kana u szyjki macicy przed porodem, przy zachowanych b onach p odowych, za pomocà szczoteczki typu Cervex-Brush, ponadto od ci arnych pobierano 4-5ml krwi ylnej obwodowej. Z ka dego pop odu pobierano wycinek z p yty o yska. Materia badawczy stanowi DNA HPV HR izolowany metodà Fife a, z nast pujàcych prób: a) 185 wymazów z tarczy i kana u szyjki macicy od kobiet ci arnych b) 103 próby krwi ylnej od kobiet ci arnych c) 138 wycinków z p yty o yska (5 dodatkowych prób z cià bliêniaczych) ObecnoÊç DNA wysokoonkogennych typów HPV w badanym materiale oceniano przy u yciu testu AMPLICOR Human Papilloma Virus (HPV) firmy Roche. Wyniki Badania przedporodowe WÊród badanych kobiet 130 (70,27%) urodzi o drogami natury, natomiast 55 (29,73%) ci ciem cesarskim. JedenaÊcie pacjentek urodzi o przedwczeênie (6 - porodem drogami natury, 5 ci ciem cesarskim), pozosta e kobiety urodzi y o czasie (124 porodem drogami natury, 50 ci ciem cesarskim). W badanej grupie kobiet 7 pacjentek by o w cià y bliêniaczej. Wtabeli I przedstawiono cz stoêç wyst powania pozytywnego wyniku testu na obecnoêç DNA HPV HR w materiale badawczym. Wmateriale komórkowym uzyskanym ze 185 wymazów pobranych z tarczy i kana u szyjki macicy, DNA HPV HR stwierdzono w 55 przypadkach, co stanowi 29,70% badanych kobiet. Nie wykazano istotnej ró nicy statystycznej mi dzy pacjentkami, u których stwierdzono obecnoêç DNA HPV HR w wymazie pobranym z tarczy i kana u szyjki macicy, a tymi, u których DNA HPV HR nie stwierdzono w nab onku paraepidermalnym szyjki macicy, analizujàc odpowiednio wiek badanych kobiet ci arnych (27,5±5,0 lat vs 28,0±5,0 lat, p=ns), liczb partnerów p ciowych (2,1 vs 2,2, p=ns), wiek inicjacji seksualnej (18,5±2,0 lat vs 19,0±2,0 lat, p=ns), liczb cià (1,8±1,0 vs 1,9±1,0, p=ns) i tydzieƒ cià y, w którym nastàpi poród (39,5±2,0 vs 39,0±2,5, p=ns). Tylko u jednej ze 103 badanych ci arnych, które wyrazi y zgod na identyfikacj wirusa we krwi, stwierdzono obecnoêç DNA HPV HR we krwi ylnej i w nab onku paraepidermalnym szyjki macicy (1/103 0,97% badanej populacji kobiet). Oprócz tego u kobiety tej stwierdzono kliniczne objawy zaka- enia ludzkim wirusem brodawczaka HPV w postaci k ykcin koƒczystych. Pacjentka ta mia a ujemny wynik testu na obecnoêç DNA HPV HR w komórkach trofoblastu. Tabela I. Cz stoêç wyst powania pozytywnego wyniku testu na obecnoêç DNA HPV HR w materiale badawczym Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 873

4 P R A C E O R Y G I N A L N E Ginekol Pol. 2008, 79, Tarka A, et al. Wwycinkach z p yty o yska w 9 na 138 badanych przypadków stwierdzono obecnoêç sekwencji DNA HPV HR (6,52%), co stanowi 16,36% pacjentek, u których stwierdzono DNA wirusowe w wymazie z tarczy i kana u szyjki macicy. Nie wykazano znamiennej ró nicy statystycznej porównujàc grup pacjentek DNA HPV HR pozytywnych, u których stwierdzono obecnoêç DNA HPV HR w materiale z p yty o- yska z grupà pacjentek, u których nie wykazano obecnoêci DNA wirusa, pod wzgl dem nast pujàcych czynników ryzyka: wiek badanych ci arnych (25,5±3,5 lat vs 29,5±5,0 lat, p=ns), wiek inicjacji seksualnej (17,5±1,5 lat vs 19,0±2,0 lat, p=ns), liczba przebytych cià (1,8±1,3 vs 1,8±1,0, p=ns), liczba partnerów p ciowych (2,7±1,3 vs 2,0±1,2, p=ns). Nie stwierdzono równie, aby sposób ukoƒczenia porodu wiàza si ze znamiennà ró nicà statystycznà w cz stoêci transmisji wirusa do p yty o yska. Kolonizacj trofoblastu wirusem HPV HR wykazano u 10% pacjentek, które rodzi y przez ci cie cesarskie i 25% pacjentek, które urodzi y drogami natury (p=ns). U ka dej z kobiet ci arnych, u których wykryto obecnoêç DNA HPV HR w wycinku z p yty o yska lub krwi ylnej, DNA HPV HR stwierdzono równie w nab onku paraepidermalnym szyjki macicy. Dyskusja Bioràc pod uwag onkogenne w aêciwoêci trzynastu najbardziej rozpowszechnionych typów wirusów brodawczaka ludzkiego oraz fakt, e zaka enia te sà domenà kobiet przed ukoƒczonym 25 rokiem ycia, nale y rozwa yç konsekwencje obecnoêci HPV dla zdrowia i ycia zarówno m odej kobiety, jak i p odu oraz noworodka w sytuacji, gdy infekcja wirusowa dotyczy ci arnej. Szczególnie ostatnie lata, które poszerzy y znaczàco naszà wiedz o mo liwych konsekwencjach zaka enia HPV w okresie perinatalnym oraz oko oporodowym sprawi y, e coraz wi cej uwagi poêwi ca si analizie cz stoêci wyst powania infekcji HPV u kobiet ci arnych oraz wp ywu zaka enia na p ód i noworodka. Porównuje si cz stoêç wyst powania infekcji HPV u kobiet ci arnych do kobiet nieci arnych. Analizuje si czynniki ryzyka rozwoju zaka enia HPV w okresie cià y i w czasie bezpoêrednio jà poprzedzajàcym. Wielu badaczy podkreêla, e u kobiet ci arnych stwierdza si od 2 do 2,5-krotnie cz stsze wyst powanie infekcji HPV w obr bie szyjki macicy w porównaniu do kobiet nieci arnych [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Niepokojàce sà doniesienia epidemiologiczne, które dokumentujà wyraênie cz stsze wyst powanie u ci arnych infekcji HPV wywo anej typami wysokiego ryzyka onkogennego (13,8%) w porównaniu do zaka eƒ typami niskiego ryzyka, których wyst powanie szacowane jest na 11,4 % [13, 14, 15, 16, 17, 18]. W okresie cià y najcz Êciej aktywizacji ulegajà wirusy HPV 16, 18, 31, 33, 35, jak równie HPV 6, 11 [19, 20]. Od dawna sugerowano na podstawie obserwacji klinicznych, e zarówno rozwój infekcji, jak i póêniejsze ustàpienie jej objawów klinicznych, mo e mieç zwiàzek ze zmianà poziomu hormonów steroidowych we krwi ze szczególnym uwzgl dnieniem progesteronu oraz fizjologicznà modyfikacjà odpowiedzi immunologicznej obserwowanej w czasie cià y. Obni onà odpowiedê immunologicznà limfocytów T oraz wp yw zmian hormonalnych na odpowiedê komórkowà u kobiet ci arnych udowodniono ju wiele lat temu [21, 22, 23]. Dynamiczny post p wiedzy o biologii wirusa brodawczaka ludzkiego, jaki mia miejsce przez ostatnie dziesi ç lat spowodowa, e dzisiaj znamy ju rol sekwencji GRE w genomie HPV, która poprzez swojà analogi z ludzkim receptorem glukokortykoidowym, umo liwia wykorzystanie zmian w gospodarce hormonalnej, zachodzàcych w organizmie kobiety ci arnej, jako czynnika inicjujàcego replikacj genów wirusowych. Element GRE wià e receptory dla progesteronu i estrogenów [24, 25]. Udowodniono synergistyczne dzia anie niskich wartoêci 2 hydroksyestronu i 16 alfahydroksyestronu z infekcjà HPV [26]. Ka da cià a u kobiety zaka onej przewlekle onkogennym typem wirusa brodawczaka ludzkiego, która dodatkowo mo e byç pod wp ywem innych czynników ryzyka rozwoju Êródnab onkowej neoplazji, stanowi akcelerator molekularnego mechanizmu kancerogenezy uruchamianego przez onkoproteiny E6 i E7 HPV w obr bie komórek nab onka paraepidermalnego szyjki macicy. Dzisiaj zdajàc sobie spraw ze specyficznej roli, jakà przypisuje si okresowi cià y w yciu kobiety HPV HR pozytywnej w kontekêcie ryzyka rozwoju CIN nale y dà- yç do sprecyzowania rzeczywistej skali problemu. Temu kierunkowi s u à równie badania zrealizowane wramach niniejszej pracy. Na plan pierwszy wysuwajà si zagadnienia cz stoêci wyst powania zaka enia HPV HR u kobiet ci arnych w Polsce oraz próba zdefiniowania czynników ryzyka obecnoêci tego zaka enia u kobiet w cià y. Wed ug dost pnych êróde, odsetek pozytywnych wyników testów molekularnych na obecnoêç DNA HPV HR u kobiet ci arnych wynosi od 4% do ponad 20% [4, 27]. Wed ug Nowaka i wsp. cz stoêç wyst powania DNA HPV 16 i 18 u ci arnych wynosi 4,5% [27]. Na ten stosunkowo niski odsetek zaka eƒ ci arnych kobiet mo e mieç wp yw dobór grupy badanej, do której autorzy zakwalifikowali wy àcznie pacjentki z prawid owym wynikiem wymazu cytologicznego. Inni autorzy podajà znacznie wy szy odsetek wyników pozytywnych testu na obecnoêç DNA HPV HR u ci arnych. Takakuwa i wsp. szacujà wspó czynnik ci arnych zaka onych wirusem HPV wysokiego ryzyka onkogennego na 13% [4]. Wyniki badaƒ nad rozpowszechnieniem zaka enia HPV HR wêród ci arnych otrzymane w toku realizacji celów niniejszej pracy wykaza y obecnoêç materia u genetycznego wirusa brodawczaka ludzkiego u 29,72% badanych. Ten stosunkowo wysoki odsetek wyników pozytywnych mo e mieç zwiàzek z faktem, e w ramach wykonywanych badaƒ pos ugiwano si testem AMPLICOR HPV umo liwiajàcym identyfikacj wszystkich 13 typów onkogennych wirusów brodawczaka ludzkiego. Stàd odsetek pozytywnych wyników koƒcowych stanowi swoistà wypadkowà ryzyka obecnoêci zaka enia wywo anego onkogennymi typami HPV bez precyzowania, który z onkogennych wirusów jest obecny u danej pacjentki. Nale y pami taç, e wi kszoêç autorów jest zgodna w kwestii cz stej obecnoêci u jednej kobiety, mieszanego zaka enia wirusowego wywo anego przez kilka typów HPV HR [28]. Wracajàc jednak do danych cytowanych we wst pie do niniejszej pracy, nale y stwierdziç, e uzyskany w ramach zrealizowanych badaƒ wysoki, bo a ponad 29% wspó czynnik zaka onych ci arnych jest zgodny z najnowszymi doniesieniami de Sanjose dotyczàcymi danych o epidemiologii zaka eƒ HPV weuropie [29]. 874 Nr 12/2008

5 Ginekol Pol. 2008, 79, P R A C E O R Y G I N A L N E Ocena czynników ryzyka i cz stoêci wyst powania DNA HPV typów onkogennych Kolejnym aspektem, który niewàtpliwie móg mieç wp yw na stosunkowo wysoki wspó czynnik kobiet zaka onych HPV HR uzyskany w toku realizacji niniejszej pracy jest dobór grupy badanych kobiet. Do analizy obecnoêci DNA HPV HR dopuszczono zarówno pacjentki z prawid owym jak i nieprawid owym wynikiem wymazu cytologicznego. Wynik badania cytologicznego wykonanego w okresie cià y lub podawany przez pacjentk w wywiadzie nie by traktowany jako element kwalifikacji do grupy badanej. Kolejnym czynnikiem, który móg mieç wp yw na ostatecznà wartoêç odsetka (29,72%) ci arnych zaka onych HPV HR ma charakter Oddzia u Porodowego, w ramach którego realizowano badania. Oddzia Porodowy Ginekologiczno-Po- o niczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu jest placówkà III stopnia referencyjnoêci w zakresie opieki po o niczej. Z tego wzgl du szpital ten charakteryzuje specyficzny profil hospitalizowanych ci arnych z przewagà patologii przebiegu cià y i porodu. Niektóre czynniki ryzyka porodu przedwczesnego pokrywajà si z czynnikami ryzyka rozwoju patologii szyjki macicy. Przyk adowo mo na wymieniç z o one pod kàtem etiologii zaka enie Êrodowiska pochwy, szyjki macicy b dàce êród em zaka enia wewnàtrzowodniowego, rozwijajàcego si drogà wst pujàcà. Niski status socjo-ekonomiczny ci arnych, wielorództwo, dieta uboga w antyoksydanty czy palenie tytoniu mogàce w konsekwencji upoêledzaç prawid owà funkcj pop odu a zarazem obni aç populacje komórek Langerhansa nale àcych do frakcji komórek prezentujàcych antygeny wirusowe uk adowi immunologicznemu cz owieka. Przyk ady wspólnych mianowników wramach analogicznych czynników ryzyka patologii po o niczych i onkologicznych mo na mno yç. W ramach przeprowadzonych badaƒ nie wykazano indywidualnego, istotnego statystycznie znaczenia adnego spoêród znanych powszechnie czynników ryzyka rozwoju zaka enia HPV HR dla badanej populacji kobiet ci arnych. Jednà z przyczyn niepowodzenia dokonanej analizy jest stosunkowo niski wiek badanej populacji (27,5±5 lat kobiety DNA HPV HR pozytywne vs 28,0±5,0 lat kobiety DNA HPV HR negatywne). Uwa a si, e u m odych kobiet zaka enia wywo ane wirusem brodawczaka ludzkiego wyst pujà stosunkowo cz sto i majà charakter przede wszystkim incydentalny. Nie zmienia to jednak faktu, e cià a u kobiety DNA HPV HR pozytywnej mo e byç czynnikiem sprzyjajàcym rozwojowi zaka enia przetrwa ego, czyli podstawowego czynnika ryzyka rozwoju Êródnab onkowej neoplazji i w dalszej konsekwencji raka szyjki macicy. Jedno z najwa niejszych pytaƒ, na które poszukuje si aktualnie odpowiedzi, porusza zagadnienie obecnoêci wirusa brodawczaka ludzkiego we krwi kobiet z pozytywnym wynikiem testu na obecnoêç DNA HPV HR, w wymazie pobranym z tarczy i kana u szyjki macicy. Ukaza y si publikacje identyfikujàce DNA HPV we krwi kobiet z rakiem szyjki macicy szczególnie w zaawansowanym stadium klinicznym [30]. Stanowi to poêredni dowód na mo liwoêç penetracji wirusa brodawczaka ludzkiego do p odu drogà zst pujàcà, krwiopochodnà. Nale y jednak pami taç, e wirusy brodawczaka ludzkiego nie namna ajà si we krwi chorego. o ysko kobiety, typu krwiokosmkowego, jest elementem jaja p odowego. PoÊredniczy w wymianie mi dzy matkà a p odem oraz jest êród em hormonów bia kowych (gonadotropina kosmówkowa, laktogen o yskowy) i steroidowych (progesteron, estrogeny). Wirusy potencjalnie obecne we krwi matki mog yby drogà naczyƒ krwionoênych przedostawaç si do przestrzeni mi dzykosmkowej o yska i tworzyç tam ogniska zapalne. Stàd nast pnie drogà naczyƒ p powinowych przenikaç do naczyƒ w osowatych p odu, doprowadzajàc do transmisji zaka enia. Mówimy wtedy o zaka eniu przez o yskowym, które powstaje jako skutek obecnoêci DNA HPV we krwi matki i do którego mo e dojêç w ka dym momencie cià y [31, 32]. Tseng i wsp. wykaza, e wirus HPV 16 mo e przechodziç przez o ysko i opisa jego obecnoêç we krwi ylnej ci arnych z rozleg à infekcjà wirusowà narzàdów p ciowych, jak i we krwi p powinowej u 7 noworodków tych matek [33]. Badania zrealizowane w ramach niniejszej pracy pozwoli- y wykryç w pojedynczym przypadku na 103 analizowane próby pochodzàce od ci arnych obecnoêç DNA HPV HR we wkrwi ylnej matki. Potwierdzona w ramach niniejszej pracy obecnoêç DNA HPV HR zarówno we krwi ylnej ci arnych jak i w trofoblaêcie nie pozwalajà wykluczyç ryzyka krwiopochodnej drogi zaka enia p odu. Wnioski 1. Incydentalne lub przewlek e zaka enie wywo ane onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego obecne w komórkach nab onka paraepidermalnego szyjki macicy obserwuje si u oko o 30% kobiet ci arnych. 2. ObecnoÊç DNA HPV HR w komórkach trofoblastu matek HPV HR pozytywnych wyst puje rzadko i dotyczy poni ej 7% kobiet ci arnych DNA HPV HR pozytywnych. 3. Identyfikacja materia u genetycznego wirusa brodawczaka ludzkiego we krwi ylnej ci arnych wskazuje na incydentalne jego wyst powanie. 4. Dla adnego spoêród znanych czynników ryzyka rozwoju zaka enia HPV nie wykazano indywidualnej, istotnej korelacji z obecnoêcià DNA HPV HR u ci arnych. PiÊmiennictwo 1. Hinkula M, Pukkala E, Kyyrönen P, [et al.]. A population-based study on the risk of cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia among grand multiparous women in Finland. Br J Cancer. 2004, 90, Karowicz-Biliƒska A. Zaka enie latentne wirusem brodawczaka ludzkiego kobiet ci arnych a kolonizacja o yska HPV doniesienie wst pne. Ginekol Pol. 2007, 78, Peng P, Weng X, Gu Z. Detection of the asymptomatic infection by human papillomawirus in pregnant women and neonates. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2000, 35, Takakuwa K, Mitsui T, Iwaskita M, [et al]. Studies on the prevalence of human papillomavirus in pregnant women in Japan. J Perinat Med. 2006, 34, Hernandez-Giron C, Smith J, Lorincz A, [et al.]. The prevalence of high-risk HPV infection in pregnant women from Morelos, Mexico. Salud Publica Mex. 2005, 47, Derkay C. Recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope. 2001, 111, Derkay C. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995, 121, Derkay C, Rimell F, Thompson J. Recurrent respiratory papillomatosis, Head Neck. 1998, 20, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 875

6 P R A C E O R Y G I N A L N E Ginekol Pol. 2008, 79, Tarka A, et al. 9. de Sanjosé S, Almirall R, Lloveras B, [et al.]. Cervical human papillomavirus infection in the female population in Barcelona, Spain. Sex Transm Dis. 2003, 30, de Villiers E. Heterogeneity of the human papillomavirus group. J Virol. 1989, 63, de Villiers E. Human papillomavirus infection in women without and with abnormal cervical cytology. Lancet, 1987, 2, de Villiers E. Human papillomavirus DNA in women without and with cytological abnormalities: results of a five years follow-up study. Gynecol Oncol. 1992, 44, Basta A. 2-nd international congress of papillomavirus in human patology. Paris, Cox M, Meanwell C, Maitland N, [et al.]. Human papillomavirus type -16 homologus DNA in normal human ectocervix. Lancet. 1986, 2, Ferenczy A. Pathology of the female genital tract. Springer Verlag. 1982, Freitag P, Drazdakova M, Zivny J. Prevalence of HPV infection and histologic correlations. Ceska Gynekol. 1996, 61, KwaÊniewska A. Cz stoêç wyst powania infekcji HPV u kobiet w przebiegu cià y i po ogu. Red. S omko Z. Klin Perinat Ginekol. 1995, 10, Schneider A, Oltersdorf T, Schneider V, [et al.]. Distribution pattern of human papilloma virus 16 genome in cervical neoplasia by molecular in situ hybridization of tissure sections. Int I Cancer. 1987, 39, Chang-Claude J, Schneider A, Smith E, [et al.]. Longitudinal study of the effects of pregnancy and other factor on detection of HPV. Gynecol Oncol. 1996, 60, Hillman R, Ryait B, Botcherby M, [et al.]. Human papillomavirus DNA in the urogenital tracts of men with gonorrhoea, penile warts or genital dermatoses. Genitourin Med. 1993, 69, Hsu C. Peripheral blood lymphocyte responses to phytohemagglutinin and pokeweed mitogen during pregnancy. Proc Soc Exp Biol Med. 1974, 146, Purtilo D, Hallgren H, Yunis E. Depressed maternal lymphocyte response to phytoheamagglutinin in human pregnancy. Lancet. 1972, 1, Yu V, Waller C, Maclennan I. Lymphocyte reactivity in pregnant women and newborn infants. Br Med J. 1975, 1, Chan W, Klock G, Gernard H. Progesterone and glucocorticoid response elements occur in the long control regions of several human papillomaviruses involved in anogenital neoplasia. J Virol. 1989, 63, Goêdzicka-Józefiak A, Fik E, K dzia W, [i wsp.]. Oddzia ywanie DNA ludzkiego wirusa papilloma (Typ 16) z czynnikami komórkowymi i ich rola w etiologii nowotworów szyjki macicy. Red. S omko Z. Klin Perinat Ginekol. 1995, K dzia H, Goêdzicka-Józefiak A, Spaczyƒski M. Rola ludzkiego wirusa papilloma (HPV) w etiologii raka szyjki macicy. Red. S omko Z. Klin Perinat Ginekol. 1993, t 1, Nowak Z, Karowicz-Biliƒska A. Zaka enie wirusem brodawczaka ludzkiego z uwzgl dnieniem onkogennoêci oraz obecnoêci wybranych czynników ryzyka, u kobiet ci arnych z prawid owym wynikiem badaƒ cytologicznych. Ginekol Pol. 2007, 78, K dzia W. Analiza czynników komórkowych i ustrojowych w procesie kancerogenezy komórek nab onka paraepidermalnego szyjki macicy zaka onych wirusem brodawczaka ludzkiego. Rozprawa habilitacyjna. Poznaƒ: Wydawnictwo Naukowe UAM de Sanjosé S, Diaz M, Castellsagué X, [et al]. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis of studiem. Lancet Infect Dis. 2007, 7, K dzia W, Olejnik A, Schmidt M, [et al.]. The level of antibody against E6 HPV16 oncoprotein in blood sera of women with chronic HPV16 infection and cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 2006, 27, Collier L, Oxford J. Wirusologia, Warszawa: PZWL, K dzia W, S omko Z. Epidemiologia i profilaktyka zaka eƒ oko oporodowych. W: Medycyna perinatalna. Red. S omko Z. Warszawa: PZWL, Tseng C, Lin C, Wang R, [et al.]. Passible transplacental transmission of human papillomaviruses. Am J Obstet Gynecol. 1992, 166, Nr 12/2008