z dnia 18 padziernika 2001 r, (Dz.U. z 2001 r. Nr 121. poz.1313)

Transkrypt

1 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 18 padziernika 2001 r, (Dz.U. z 2001 r. Nr 121. poz.1313) w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych, rodków pomocniczych i leczniczych rodków technicznych, o takim samym zastosowaniu, ale rónych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych. Na podstawie art. 47 ust. 3 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz i Nr 110, poz i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz i Nr 122, poz i 1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961 i Nr 97, poz. 1050) zarzdza si, co nastpuje: 1. Ustala si limity cen dla przedmiotów ortopedycznych, stanowice załcznik nr 1 do rozporzdzenia. 2. Ustala si limity cen dla rodków pomocniczych, stanowice załcznik nr 2 do rozporzdzenia. 3. Ustala si limity cen dla leczniczych rodków technicznych, stanowice załcznik nr 3 do rozporzdzenia. 4. Ustala si limity cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych, stanowice załcznik nr 4 do rozporzdzenia. 5. Rozporzdzenie wchodzi w ycie z dniem 1 stycznia 2002 r. ZAŁCZNIKI: LIMITY CEN DLA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH LIMITY CEN DLA RODKÓW POMOCNICZYCH LIMITY CEN DLA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW SOCZEWEK OKULAROWYCH LIMITY CEN DLA LECZNICZYCH RODKÓW TECHNICZNYCH LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH ZAŁCZNIK Nr 1 LIMITY CEN DLA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH Lp. Kody Wyszczególnienie Odpłatno Protezy koczyn dolnych 9111 Protezy koczyn dolnych przy amputacji w obrbie stopy Page 1

2 amputacji w obr bie stopy Protezowa wkładka do buta uzupełniajca Bezpłatnie stop po amputacji palców Proteza uzupełniajca stop: Bezpłatnie - skórzana, -z tworzywa sztucznego Proteza ze stawem skokowym lub bez Bezpłatnie stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: - skórzana, - z tworzywa sztucznego 9112 Protezy koczyn dolnych przy amputacji w obrbie podudzia Proteza ze stawem skokowym lub bez przy Bezpłatnie amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: - skórzana, z tworzywa sztucznego Proteza podudzia skórzana, z tworzywa Bezpłatnie sztucznego, drewniana lub z innych materiałów niewymienionych, z tulejk uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Proteza podudzia tymczasowa z Bezpłatnie zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Proteza podudzia : - skórzana, Bezpłatnie - drewniana, z tworzywa sztucznego, modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 9113 Protezy koczyn dolnych przy amputacji w obrbie uda Proteza uda przy amputacji wg Grittiego Bezpłatnie lub wyłuszczenie w stawie kolanowym: - skórzana, - drewniana, - z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Proteza uda tymczasowa, z zawieszeniem Bezpłatnie lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Proteza uda : - drewniana, -z tworzywa Bezpłatnie sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Proteza uda z lejem kikutowym Bezpłatnie skórzanym: - gole i kolano drewniane,- gole i kolano z tworzywa sztucznego, - gole ze skóry, drewna lub tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Page 2

3 skokowym, stopa typu SACH Proteza uda modularna z mikkim Bezpłatnie pokryciem ciałopodobnym lub proteza wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, - stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Proteza uda szczudłowa Bezpłatnie 9114 Protezy koczyn dolnych przy pełnej amputacji w obrbie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) Proteza przy wyłuszczeniu w stawie Bezpłatnie biodrowym typ kanadyjski lub konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w Bezpłatnie stawie biodrowym, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH Kosz biodrowy przy obustronnym Bezpłatnie wyłuszczeniu w stawach biodrowych z uchwytami dla koczyn górnych: - skórzany, - z tworzywa sztucznego Protezowe wyrównanie skrótu koczyny Bezpłatnie dolnej: stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez 9115 Wyposaenie dodatkowe do protez koczyn dolnych Poczocha kikutowa - dla amputacji w Bezpłatnie 12 obrbie stopy sztuk na kad koczyn Poczocha kikutowa - dla amputacji Bezpłatnie 12 podudzia sztuk na kad koczyn Poczocha kikutowa - dla amputacji uda Bezpłatnie 12 sztuk na kad koczyn Poczocha kikutowa - majteczki dla Bezpłatnie 12 jednostronnej amputacji koczyny sztuk dolnej, - majteczki dla obustronnej pełnej amputacji koczyn dolnych 9120 Protezy koczyn górnych Proteza kosmetyczna czci rki Bezpłatnie Proteza kosmetyczna przedramienia Bezpłatnie skórzana lub z tworzywa sztucznego, z dłoni protezow, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna przedramienia z Bezpłatnie elementów modularnych, z mikkim Page 3

4 elementów modularnych, z mi kkim pokryciem ciałopodobnym, z dłoni protezow, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna przedramienia: - Bezpłatnie skórzana, - z tworzywa sztucznego, - z tulejk ramienia, z dłoni protezow Proteza kosmetyczna przedramienia z Bezpłatnie elementów modularnych, z tulejk ramienia, z mikkim pokryciem ciałopodobnym, z dłoni protezow Proteza kosmetyczna ramienia z Bezpłatnie elementów modularnych, z mikkim pokryciem ciałopodobnym, z dłoni protezow, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna ramienia: Bezpłatnie - skórzana, - z tworzywa sztucznego, lej ze skóry lub z tworzywa, z dłoni protezow, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna całej koczyny Bezpłatnie górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego: - skórzana, - z tworzywa sztucznego, z dłoni protezow, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna całej koczyny Bezpłatnie górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z mikkim pokryciem ciałopodobnym, z dłoni protezow, z zawieszeniem lub bez Proteza robocza mechaniczna czci rki Bezpłatnie Proteza robocza mechaniczna Bezpłatnie przedramienia, z dłoni protezow, z zawieszeniem Proteza robocza mechaniczna ramienia, z Bezpłatnie dłoni protezow, z zawieszeniem Proteza robocza mechaniczna przy pełnej Bezpłatnie amputacji koczyny górnej, z dłoni protezow, z zawieszeniem 9121 Wyposaenie dodatkowe do protez koczyn górnych Uchwyty robocze do protez koczyn Bezpłatnie górnych, np: - hak wieloczynnociowy, - hak dwudzielny Poczochy kikutowe -dla amputacji Bezpłatnie 12 przedramienia sztuk na kad koczyn Poczochy kikutowe - dla amputacji Bezpłatnie 12 ramienia sztuk na kad koczyn Poczochy kikutowe - amputacja pełna Bezpłatnie 12 koczyny górnej sztuk na Page 4

5 koczyny górnej sztuk na kad koczyn 9130 Aparaty ortopedyczne na koczyny dolne Aparat korekcyjny palucha kolawego Bezpłatnie Aparaty odciajco-korekcyjne dla Bezpłatnie palców stóp dysfunkcja Szyna spiralna z sandałem: Bezpłatnie - strzałkowa, - piszczelowa dysfunkcja Szyna strzałkowa ze strzemieniem do Bezpłatnie buta, z podcigiem sprynowym lub bez dysfunkcja Aparat na opadajc stop Bezpłatnie (stopowo-goleniowy tylny) dysfunkcja Podcig gumowy zapobiegajcy opadaniu Bezpłatnie stopy dysfunkcja Aparat drutowy do kolana z podcigiem Bezpłatnie sprynowym dysfunkcja Aparat na opadajc stop:- z Bezpłatnie mocowaniem do zapitka obuwia, - z dysfunkcja uchwytem abkowym za obcas, - z stała regulowanym podcigiem stopy Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze Bezpłatnie strzemieniem do buta lub z sandałem dysfunkcja Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany Bezpłatnie lub z tworzywa sztucznego, ze dysfunkcja strzemieniem do buta lub z sandałem stała Tutor unieruchamiajcy stop i staw Bezpłatnie skokowy: - skórzany, -z tworzywa dysfunkcja sztucznego stała Aparat do kolana odciajcy z oparciem Bezpłatnie podrzepkowym, ze strzemieniem do buta dysfunkcja lub z sandałem stała Aparat szynowo - opaskowy na cał Bezpłatnie koczyn doln z tulejk uda lub bez, dysfunkcja ze strzemieniem do buta lub z sandałem stała Aparat na gole i udo: szynowo-opaskowy Bezpłatnie lub tulejkowy (skórzany lub z tworzywa dysfunkcja sztucznego) stała Aparat DAFO Bezpłatnie Page 5

6 Aparat zapobiegajcy przeprostowi kolana Bezpłatnie Aparat jednoszynowy stabilizujcy staw Bezpłatnie kolanowy dysfunkcja Aparat tulejkowy na cał koczyn Bezpłatnie doln: skórzany lub z tworzywa dysfunkcja sztucznego, ze strzemieniem do buta lub stała z sandałem Tutor na cał koczyn doln: skórzany Bezpłatnie lub z tworzywa sztucznego, - ze dysfunkcja strzemieniem do buta lub z sandałem stała Aparat odciajcy koczyn doln typu Bezpłatnie Thomasa, - z tulejk uda skórzan lub z dysfunkcja tworzywa sztucznego stała Aparat rotujcy stop jednoszynowy Bezpłatnie sprynowy dysfunkcja Aparat unieruchamiajcy staw biodrowy Bezpłatnie (udowo - biodrowy): dysfunkcja - szynowo-opaskowy, - z tworzywa stała sztucznego Łuska na cał koczyn doln z tworzywa Bezpłatnie sztucznego, z przegubem lub bez dysfunkcja Łuska na gole i stop z tworzywa Bezpłatnie sztucznego, z przegubem skokowym lub bez dysfunkcja 9131 Wyposaenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na koczyny dolne Pas biodrowy z szyn Bezpłatnie Niski kosz biodrowy z szyn biodrow Bezpłatnie Wysoki kosz biodrowy z szyn biodrow Bezpłatnie 9140 Aparaty ortopedyczne na koczyny górne Aparat korygujcy osłabienia wyprostu i Bezpłatnie odwiedzenia kciuka oraz wyprostu dysfunkcja wskaziciela stała Aparat korygujcy osłabienia wyprostu Bezpłatnie palców rki dysfunkcja Page 6

7 palców rki dysfunkcja Aparat utrzymujcy wyprost palców Bezpłatnie Aparat redresujcy: - przykurcz Bezpłatnie wyprostny palca, - przykurcz zgiciowy dysfunkcja palca (Capenera) stała Aparat redresujcy: przykurcz wyprostny Bezpłatnie stawów ródrczno-palcowych, - dysfunkcja ródrczno-palcowych i stała midzypaliczkowych, -przykurcz przywiedzeniowy kciuka Aparat redresujcy staw łokciowy Bezpłatnie Aparat podpórczo-stabilizujcy Bezpłatnie nadgarstek, dło i palce: dysfunkcja -podpórczy nadgarstka Bunnela, stała -stabilizujcy nadgarstek i podpierajcy dło Hommonda, - podpórczy dłoni i palców z opozycj kciuka - Oppenheimera Aparat korygujcy niedowład Bezpłatnie prostowników nadgarstka i palców dysfunkcja Aparat korygujcy Lamba Bezpłatnie Aparat korekcyjny rki typu: Bezpłatnie - Andersona, -Bunnela, dysfunkcja -Vermoni-Nicella, -Oppenheimera stała Aparat na rk i przedrami wg Engena Bezpłatnie Aparat na rk i przedrami wg Bezpłatnie Swansona, wg Bunnela, dysfunkcja - wspomagajcy zgicie, stała - wspomagajcy wyprost Łuska na dło i przedrami: Bezpłatnie - pełna, - trójczciowa dysfunkcja Aparat redresujcy radializacj rki, Bezpłatnie - tamowy, - drutowy dysfunkcja Aparat uczynniajcy palce ze zgiciem Bezpłatnie grzbietowym nadgarstka dysfunkcja Aparat uczynniajcy palce Bezpłatnie Page 7

8 Aparat do redresji i usprawnienia Bezpłatnie zginaczy palców dysfunkcja Tutor nadgarstka:- skórzany, -z Bezpłatnie tworzywa sztucznego dysfunkcja Tutor ustalajcy nadgarstek z cignami Bezpłatnie sprynowymi prostujcymi palce dysfunkcja Szyna na dło i przedrami korygujca Bezpłatnie zniekształcenie rki, - aluminiowa, - z dysfunkcja tworzywa sztucznego stała Aparat na przedrami i rami : Bezpłatnie - szynowo-opaskowy, tulejkowy skórzany dysfunkcja lub z tworzywa sztucznego stała Tutor łokciowy : - skórzany, - z Bezpłatnie tworzywa sztucznego dysfunkcja Aparat na rami i bark ze stawem Bezpłatnie barkowym lub bez:- skórzany, - z dysfunkcja tworzywa sztucznego stała Aparat odwodzcy koczyn górn : - z Bezpłatnie zawieszeniem szelkowym, - z dysfunkcja zawieszeniem na chomcie, stała - sprynowy Szyna odwodzca Bezpłatnie Szyna elewacyjna Bezpłatnie 9150 Ortezy koczyny dolnej Orteza korekcyjna palucha kolawego 30% Orteza odciajco-korekcyjna dla 30% palców stóp dysfunkcja Orteza stabilizujca staw skokowy 30% Szyna spiralna z sandałem: - 30% strzałkowa, - piszczelowa dysfunkcja Szyna strzałkowa ze strzemieniem do 30% buta, z podcigiem sprynowym lub bez dysfunkcja Page 8

9 Orteza na opadajc stop 30% (stopowo-goleniowa tylna) dysfunkcja Podcig gumowy zapobiegajcy opadaniu 30% stopy dysfunkcja Orteza stopowo-goleniowa 30% Aparat drutowy do kolana z podcigiem 30% sprynowym dysfunkcja Orteza na opadajc stop:- z 30% mocowaniem do zapitka obuwia, dysfunkcja - z uchwytem abkowym za obcas, - z czasowa regulowanym podcigiem stopy Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze 30% strzemieniem do buta lub z sandałem dysfunkcja Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany 30% lub z tworzywa sztucznego, ze dysfunkcja strzemieniem do buta lub z sandałem czasowa Orteza unieruchamiajca stop i staw 30% skokowy: - skórzana, -z tworzywa dysfunkcja sztucznego czasowa Orteza do kolana odciajca z oparciem 30% podrzepkowym, ze strzemieniem do buta dysfunkcja lub z sandałem czasowa Aparat szynowo - opaskowy na cał 30% koczyn doln z tulejk uda lub bez, dysfunkcja ze strzemieniem do buta lub z sandałem czasowa Łuska na gole i stop z tworzywa 30% sztucznego, z przegubem skokowym lub bez dysfunkcja Orteza stawu kolanowego stabilizujca z 30% szynami (stalkami) sznurowana lub na dysfunkcja rzepy czasowa Orteza stawu kolanowego 30% stabilizujco-korygujca z regulatorem dysfunkcja ustawienia zgicia stawu czasowa Orteza na gole i udo: szynowo-opaskowa 30% lub tulejkowa (skórzana lub z tworzywa dysfunkcja sztucznego) czasowa Łuska na cał koczyn doln z tworzywa 30% sztucznego, z przegubem lub bez dysfunkcja Szyna nocna na cał koczyn doln z 30% sandałem korygujca kolawo lub dysfunkcja szpotawo kolana czasowa Page 9

10 Orteza redresujca staw kolanowy 30% Orteza rzepki stabilizujca 30% Orteza zapobiegajca przeprostowi kolana 30% Orteza jednoszynowa stabilizujca staw 30% kolanowy dysfunkcja Aparat tulejkowy na cał koczyn 30% doln: - ze strzemieniem do buta lub z dysfunkcja sandałem, - skórzany lub z tworzywa czasowa sztucznego Tutor na cał koczyn doln: ze 30% strzemieniem do buta lub z sandałem, dysfunkcja skórzany lub z tworzywa sztucznego czasowa Orteza rotujca stop jednoszynowa 30% sprynowa dysfunkcja Aparat odciajcy koczyn doln: - 30% typu Thomasa, -z tulejk uda skórzan dysfunkcja lub z tworzywa sztucznego czasowa Szyna Engelmanna 30% Szyna Saint-Germaina 30% Szyna Denis-Browna, -bez sandałków, -z 30% sandałkami dysfunkcja Poduszka Frejki 30% Rozwórka Koszli 30% Orteza do leczenia dysplazji stawów 30% biodrowych dysfunkcja Pajacyk Grucy 30% Szyna Ortolaniego 30% Page 10

11 Szelki Grucy lub Pawlika 30% 9160 Ortezy koczyny górnej Aparat Stacka 30% Orteza korygujca kciuk i wskaziciel 30% Orteza redresujca: - przykurcz 30% wyprostny palca,- przykurcz zgiciowy dysfunkcja palca (Capenera) czasowa Orteza redresujca: - przykurcz 30% wyprostny stawów ródrczno-palcowych, dysfunkcja - ródrczno-palcowych i czasowa midzypaliczkowych, -przykurcz przywiedzeniowy kciuka Orteza redresujca staw łokciowy 30% Orteza podpórczo-stabilizujca 30% nadgarstek, dło i palce: dysfunkcja -podpórcza nadgarstka Bunnela, czasowa - stabilizujca nadgarstek i podpierajca dło Hommonda, - podpórcza dłoni i palców z opozycj kciuka - Oppenheimera Orteza korygujca niedowład 30% prostowników nadgarstka i palców dysfunkcja Orteza korygujca Lamba 30% Orteza korekcyjna rki typu: 30% -Andersona, -Bunnela, Vermoni-Nicella, czasowa -Oppenheimera Orteza na rk i przedrami wg Engena, 30% -łuska ródrczna, -łuska z szyn dysfunkcja przedramienia, - łuska z wysignikiem i czasowa podcigami palców Orteza na rk i przedrami: wg 30% Swansona, wg Bunnela, dysfunkcja -wspomagajca zgicie, czasowa - wspomagajca wyprost Łuska na dło i przedrami: 30% -pełna, -trójczciowa dysfunkcja Orteza redresujca radializacj rki: 30% -ta mowa, -drutowa dysfunkcja Page 11

12 -tamowa, -drutowa dysfunkcja Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia 30% z cignami sprynowymi palców dysfunkcja Orteza nadgarstka: -skórzana, 30% -z tworzywa sztucznego dysfunkcja Orteza ustalajca nadgarstek z cignami 30% sprynowymi prostujcymi palce dysfunkcja Orteza na dło i przedrami korygujca 30% zniekształcenia rki: dysfunkcja -aluminiowa, -z tworzywa sztucznego czasowa Orteza łokciowa: - skórzana, - z 30% tworzywa sztucznego dysfunkcja Aparat na przedrami i rami: 30% szynowo-opaskowy, tulejkowy: skórzany dysfunkcja lub z tworzywa sztucznego czasowa Orteza czynnociowa koczyny górnej ze 30% stawem Hosmera dysfunkcja Orteza na rami i bark ze stawem 30% barkowym lub bez: -skórzana, -z dysfunkcja tworzywa sztucznego czasowa Orteza odwodzca koczyn górn: 30% -z zawieszeniem szelkowym, -z dysfunkcja zawieszeniem na chomcie, czasowa - sprynowa Orteza elewacyjna 30% Orteza odwodzca 30% Orteza stabilizujco - odciajca 30% Temblak koczyny górnej 30% 9170 Gorsety i kołnierze ortopedyczne Gorset szkieletowy (Calota) Bezpłatnie Gorset doniczkowy: - skórzany, Bezpłatnie - z tworzywa sztucznego dysfunkcja Page 12

13 Gorset szkieletowy unieruchamiajcy Bezpłatnie górny odcinek piersiowy krgosłupa: - z dysfunkcja kołnierzem, - z diademem stała Gorset Jewetta: - z ram tyln, Bezpłatnie - z tamami tylnymi dysfunkcja Gorset reklinacyjny z rozwórkami Bezpłatnie rubowymi dysfunkcja Gorset ldwiowo - krzyowy wg Williamsa Bezpłatnie Gorset odciajcy typu Blounta - Bezpłatnie Milwaukee: - z koszem skórzanym, - z dysfunkcja koszem z tworzywa sztucznego stała Gorset korekcyjny do leczenia skolioz Bezpłatnie Prostotrzymacz wg Hohmanna Bezpłatnie Prostotrzymacz wg Taylora Bezpłatnie Wysoka sznurówka półsztywna z Bezpłatnie podpaszkami dysfunkcja Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna Bezpłatnie Sznurówka ldwiowo - krzyowa Bezpłatnie Pas stabilizujcy krgosłup Bezpłatnie ldwiowo-krzyowy dysfunkcja Półgorsetowa orteza szyjna Bezpłatnie Kołnierz szyjny: - kamizelkowy typu Bezpłatnie Grucy, -z regulowanym podparciem, dysfunkcja -szkieletowy podpórczy stała Kołnierz pneumatyczny Bezpłatnie Kołnierz stabilizujcy: Bezpłatnie - skórzany, - z tworzywa sztucznego dysfunkcja Page 13

14 Kołnierz "Florida" Bezpłatnie Kołnierz Schantza mikki Bezpłatnie Stabilizator szyjny mikki Bezpłatnie (dwuczciowy) dysfunkcja 9180 Ortezy tułowia i szyi Gorset Jewetta: - z ram tyln, 30% - z tamami tylnymi dysfunkcja Gorset reklinacyjny z rozwórkami 30% rubowymi dysfunkcja Gorset ldwiowo-krzyowy wg Williamsa 30% Prostotrzymacz wg Hohmanna 30% Prostotrzymacz wg Taylora 30% Wysoka sznurówka półsztywna z 30% podpaszkami dysfunkcja Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna 30% Sznurówka ldwiowo - krzyowa 30% Pas stabilizujcy krgosłup 30% ldwiowo-krzyowy dysfunkcja Pas na rozejcie spojenia łonowego 30% Półgorsetowa orteza szyjna 30% Kołnierz szyjny: - kamizelkowy typu 30% Grucy, -z regulowanym podparciem, - dysfunkcja szkieletowy podpórczy czasowa Kołnierz pneumatyczny 30% Page 14

15 Kołnierz stabilizujcy: 30% - skórzany, - z tworzywa sztucznego dysfunkcja Kołnierz "Florida" 30% Kołnierz Schantza mikki 30% Stabilizator szyjny mikki 30% (dwuczciowy) dysfunkcja Kołnierz na krcz karku 30% Pelota korekcyjna na łopatk 30% Prostotrzymacz na kurz klatk piersiow 30% 9191 Obuwie ortopedyczne Obuwie na stop o rónym zniekształceniu 30% Obuwie wyrównujce skrócenie koczyny 30% dolnej Obuwie przy amputacjach w obrbie stopy 30% Obuwie do aparatów ortopedycznych: - ze Bezpłatnie strzemieniem, - do sandała 9192 Kule i laski inwalidzkie do stałego uytkowania Kula łokciowa ze stopniow regulacj 30% Kula dla reumatyków 30% Kula pachowa 30% Kula przedramienna z kółkiem 30% Laska inwalidzka 30% Laska dla niewidomych (biała) Bezpłatnie Trójnóg 30% Czwórnóg 30% 9193 Balkoniki i podpórki do chodzenia do Page 15

16 stałego uytkowania Balkoniki i podpórki ułatwiajce 30% chodzenie 9194 Wózki inwalidzkie do stałego uytkowania Wózek inwalidzki rczny Bezpłatnie Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z Bezpłatnie systemem szybkiego demontau kół, składany, dla osób samodzielnie poruszajcych si na wózku - czynnych zawodowo Wózek inwalidzki specjalny dziecicy Bezpłatnie Wózek inwalidzki specjalny, Bezpłatnie stabilizujcy plecy i głow 9195 Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione Fotelik dla dzieci do siedzenia Bezpłatnie Indywidualne przedmioty pionizujce Bezpłatnie Pełzak (wózek do raczkowania) Bezpłatnie ZAŁCZNIK Nr 2 LIMITY CEN DLA RODKÓW POMOCNICZYCH W u Lp. Kod Rodzaj rodka pomocniczego w u n * Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki b korekcyjne barwione) umoliwiajce dokładne widzenie i zapobiegajce znueniu oka a) Soczewki do bliy b) Soczewki do dali b c) Soczewki pryzmatyczne b d) Soczewki dwuogniskowe 3 - Page 16

17 Soczewki kontaktowe lecznicze twarde mikkie Obturatory dla dzieci b Pomoce optyczne dla niedowidzcych: a) lupa b b) lunety w tym monookulary b c) okulary lornetkowe do bliy i dali b d) okulary lupowe b a) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i b młodziey proteza epiproteza b) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych b proteza epiproteza a) Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo b powietrza lub kostne d m 1 l r p p n b d m 1 l r p p n b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie b Page 17

18 b Systemy wspomagajce słyszenie (ptle 5 induktofoniczne, system FM i na podczerwie) Cewniki zewntrzne do 30 szt. lub zamiennie 3 kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt Cewniki urologiczne do 6 szt a) Cewniki urologiczne jednorazowe b) Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg b oddechowych Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesicznie a) Pas do zbiornika na kał b b) worki wymienne do pasa w iloci do 90 szt. b Worki samoprzylepne jednorazowego uycia w iloci b do 90 szt. lub w równowartoci ich kosztu inny sprzt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: jelicie cienkim (ileostomii) jelicie grubym (kolostomii) układzie moczowym (urostomii) Worki do zbiórki moczu w iloci do 12 sztuk w b przypadku nefrostomii lub w równowartoci ich nabycia inny sprzt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujce itp.) Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesicznie w b przypadku pacjentów : z chorob nowotworow przebiegajc w postaci owrzodziałych lub krwawicych guzów krocza, okolicy krzyowej itp z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pcherzowo-pochwowymi, pcherzowo-pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi) z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. 3 miesicznie Pieluchomajtki do 60 sztuk miesicznie lub 3 zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesicznie dla dorosłych i dzieci powyej 3 roku ycia: z głbokim upoledzeniem umysłowym, w zespołach ot piennych o ró nej etiologii Page 18

19 otpiennych o rónej etiologii w postpujcych chorobach układu nerwowego z pcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy, - z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pcherza Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem b Krta elektroniczna (aparat wspomagajcy mow) b Proteza powietrzna - aparat do leczenia 3 obturacyjnego bezdechu sennego Inhalator dyszowy nebulizator (generator aerozolu) b sprarka powietrza b Proteza piersi b Peruki: z włosów sztucznych b z włosów naturalnych Pas przepuklinowy: b jednostronny obustronny Pas brzuszny b Poduszka przeciwodleynowa Materac przeciwodleynowy * Limity na poszczególne rodzaje soczewek okularowych przedstawia tabela "Limity cen dla poszczególnych rodzajów soczewek okularowych". LIMITY CEN DLA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW SOCZEWEK OKULAROWYCH Zakres mocy soczewek Lp. Rodzaj soczewek SFERA CYLINDER okularowych Soczewki sferyczne od 0,00 do +,- 4,00 dptr od +,- 4,25 do +,- 6,00 dptr od +,- 6,25 do +,- 10,00 dptr powy ej +,- 10,00 dptr Page 19

20 powyej +,- 10,00 dptr Soczewki toryczne od 0,00 do +,- 6,00 dptr od + 2, powyej powyej +,- 6,00 dptr wszystkie Soczewki korekcyjne wszystkie Soczewki pryzmatyczne wszystkie Soczewki dwuogniskowe wszystkie ZAŁCZNIK Nr 3 LIMITY CEN DLA LECZNICZYCH RODKÓW TECHNICZNYCH Wysoko udziału własnego Lp. Kod Rodzaj leczniczego ubezpieczonego w Li rodka technicznego cenie nabycia Endoprotezy piersi bezpłatnie Ekspandery piersi bezpłatnie ZAŁCZNIK Nr 4 LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH Lp. Kod naprawy Wyszczególnienie N Protezy koczyn w obrbie stopy N Protezowa wkładka do buta uzupełniajca stop po amputacji palców N Proteza uzupełniajca stop: - skórzana, -z tworzywa sztucznego N Proteza ze stawem skokowym lub bez stawu skokowego p amputacji wg Lisfranca lub Choparta: - skórzana, - tworzywa sztucznego 9112.N Protezy koczyn dolnych przy amputacji w obrbie podudzia Page 20

21 N Proteza ze stawem skokowym lub bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: - skórzana, z tworzywa sztuczne N Proteza podudzia skórzana, z tworzywa sztucznego, drewniana lub z innych materiałów niewymienionych, z tulejk uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa stawem skokowym, stopa typu SACH N Proteza podudzia tymczasowa z zawieszeniem lub bez, ze stawem skokowym, stopa typu SACH N Proteza podudzia : - skórzana, - drewniana, -modularna, -PTB, -PTS, -KBM, z zawieszeniem lub be stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH 9113.N Protezy koczyn dolnych przy amputacji w obrbie uda N Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszcz w stawie kolanowym: - skórzana, -drewniana, - z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH N Proteza uda tymczasowa, z zawieszeniem lub bez, stop stawem skokowym, stopa typu SACH N Proteza uda: - drewniana, -z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stop typu SACH N Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: - gole i k drewniane, - gole i kolano z tworzywa sztucznego,- ze skóry, drewna lub tworzywa, z zawieszeniem lub be stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH N Proteza uda modularna z mikkim pokryciem ciałopodob lub proteza wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, - stopa ze stawe skokowym, stopa typu SACH N Proteza uda szczudłowa 9114.N Protezy koczyn dolnych przy pełnej amputacji w obrbie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) N Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym typ kanadyjski lub konwencjonalny, stopa ze stawem skoko stopa typu SACH N Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodro stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH N Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawac biodrowych z uchwytami dla koczyn górnych: - skórza z tworzywa sztucznego N Protezowe wyrównanie skrótu koczyny dolnej: stopa z stawem skokowym, stopa typu SACH, z zawieszeniem lub 9120.N Protezy koczyn górnych N Proteza kosmetyczna czci rki N Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana lub z two sztucznego, z dłoni protezow z zawieszeniem lub be Page 21

22 sztucznego, z dłoni protezow z zawieszeniem lub be N Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z mikkim pokryciem ciałopodobnym, z d protezow, z zawieszeniem lub bez N Proteza kosmetyczna przedramienia: - skórzana, - z tworzywa sztucznego, - z tulejk ramienia, z dł protezow N Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z tulejk ramienia, z mikkim pokryciem ciałopodobnym, z dłoni protezow N Proteza kosmetyczna ramienia z elementów modularnych mikkim pokryciem ciałopodobnym, z dłoni protezow zawieszeniem lub bez N Proteza kosmetyczna ramienia: - skórzana, - z tworzy sztucznego, lej ze skóry lub z tworzywa, z dłoni protezow, z zawieszeniem lub bez N Proteza kosmetyczna całej koczyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego: - skórzana, - z tworzywa sztucznego, z dłoni protez z zawieszeniem lub bez N Proteza kosmetyczna całej koczyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z mikkim pokryciem ciałopodobnym, z d protezow, z zawieszeniem lub bez N Proteza robocza mechaniczna czci rki N Proteza robocza mechaniczna przedramienia, z dłoni protezow, z zawieszeniem N Proteza robocza mechaniczna ramienia, z dłoni prote z zawieszeniem N Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji koczyny górnej, z dłoni protezow, z zawieszeniem 9130.N Aparaty ortopedyczne na koczyny dolne N Aparat korekcyjny palucha kolawego N Aparaty odciajco-korekcyjne dla palców stóp N Szyna spiralna z sandałem: - strzałkowa, - piszczelowa N Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podcigi sprynowym lub bez N Aparat na opadajc stop (stopowo-goleniowy tylny) N Podcig gumowy zapobiegajcy opadaniu stopy N Aparat drutowy do kolana z podcigiem sprynowym N Aparat na opadajc stop:- z mocowaniem do zapitka obuwia, - z uchwytem abkowym za obcas, - z regulowa podcigiem stopy Page 22

23 N Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem buta lub z sandałem N Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany lub z tworzyw sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem N Tutor unieruchamiajcy stop i staw skokowy: - skórzany, -z tworzywa sztucznego N Aparat do kolana odciajcy z oparciem podrzepkowym strzemieniem do buta lub z sandałem N Aparat szynowo - opaskowy na cał koczyn doln z tulejk uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandałem N Aparat na gole i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkow (skórzany lub z tworzywa sztucznego) N Aparat DAFO N Aparat zapobiegajcy przeprostowi kolana N Aparat jednoszynowy stabilizujcy staw kolanowy N Aparat tulejkowy na cał koczyn doln: skórzany lu tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem N Tutor na cał koczyn doln: skórzany lub z tworzyw sztucznego, - ze strzemieniem do buta lub z sandałem N Aparat odciajcy koczyn doln typu Thomasa, - z tulejk uda skórzan lub z tworzywa sztucznego N Aparat rotujcy stop jednoszynowy sprynowy N Aparat unieruchamiajcy staw biodrowy (udowo - biodr - szynowo-opaskowy, - z tworzywa sztucznego N Łuska na cał koczyn doln z tworzywa sztucznego, przegubem lub bez N Łuska na gole i stop z tworzywa sztucznego, z prze skokowym lub bez 9131.N Wyposaenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na koczyny dolne N Pas biodrowy z szyn N Niski kosz biodrowy z szyn biodrow N Wysoki kosz biodrowy z szyn biodrow 9140.N Aparaty ortopedyczne na koczyny górne N Aparat korygujcy osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela N Aparat korygujcy osłabienia wyprostu palców rki N Aparat utrzymujcy wyprost palców N Aparat redresujcy: - przykurcz wyprostny palca, - Page 23

24 N Aparat redresujcy: - przykurcz wyprostny palca, - przykurcz zgiciowy palca (Capenera) N Aparat redresujcy: przykurcz wyprostny stawów ródrczno-palcowych, - ródrczno-palcowych i midzypaliczkowych, -przykurcz przywiedzeniowy kciuk N Aparat redresujcy staw łokciowy N Aparat podpórczo-stabilizujcy nadgarstek, dło i pa -podpórczy nadgarstka Bunnela, - stabilizujcy nadgarstek i podpierajcy dło Hommo - podpórczy dłoni i palców z opozycj kciuka Oppenhe N Aparat korygujcy niedowład prostowników nadgarstka palców N Aparat korygujcy Lamba N Aparat korekcyjny rki typu: - Andersona, -Bunnela, -Vermoni-Nicella, - Oppenheimera N Aparat na rk i przedrami wg Engena N Aparat na rk i przedrami wg Swansona, wg Bunnela wspomagajcy zgicie, - wspomagajcy wyprost N Łuska na dło i przedrami : - pełna, - trójczciowa N Aparat redresujcy radializacj rki, - tamowy, - drutowy N Aparat uczynniajcy palce ze zgiciem grzbietowym nadgarstka N Aparat uczynniajcy palce N Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców N Tutor nadgarstka:- skórzany, -z tworzywa sztucznego N Tutor ustalajcy nadgarstek z cignami sprynowymi prostujcymi palce N Szyna na dło i przedrami korygujca zniekształceni rki, - aluminiowa, - z tworzywa sztucznego N Aparat na przedrami i rami : - szynowo-opaskowy, tulejkowy skórzany lub z tworzywa sztucznego N Tutor łokciowy : - skórzany, - z tworzywa sztucznego N Aparat na rami i bark ze stawem barkowym lub bez:- skórzany, - z tworzywa sztucznego N Aparat odwodzcy koczyn górn : - z zawieszeniem szelkowym, - z zawieszeniem na chomcie, - sprynow N Szyna odwodzca N Szyna elewacyjna 9170.N Gorsety i kołnierze ortopedyczne N Gorset szkieletowy (Calota) Page 24

25 N Gorset szkieletowy (Calota) N Gorset doniczkowy: - skórzany, - z tworzywa sztuczne N Gorset szkieletowy unieruchamiajcy górny odcinek piersiowy krgosłupa : - z kołnierzem, - z diademem N Gorset Jewetta: - z ram tyln, - z tamami tylnymi N Gorset reklinacyjny z rozwórkami rubowymi N Gorset ldwiowo - krzyowy wg Williamsa N Gorset odciajcy typu Blounta - Milwaukee: - z kos skórzanym, - z koszem z tworzywa sztucznego N Gorset korekcyjny do leczenia skolioz N Prostotrzymacz wg Hohmanna N Prostotrzymacz wg Taylora N Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami N Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna N Sznurówka ldwiowo - krzyowa N Pas stabilizujcy krgosłup ldwiowo-krzyowy N Półgorsetowa orteza szyjna N Kołnierz szyjny: - kamizelkowy typu Grucy, -z regulo podparciem, - szkieletowy podpórczy N Kołnierz pneumatyczny N Kołnierz stabilizujcy: - skórzany, - z tworzywa sztucznego N Kołnierz "Florida" N Kołnierz Schantza mikki N Stabilizator szyjny mikki (dwuczciowy) N Obuwie do aparatów ortopedycznych: - ze strzemieniem - do sandała 9194.N Wózki inwalidzkie do stałego uytkowania N Wózek inwalidzki rczny N Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybk demontau kół, składany, dla osób samodzielnie poruszajcych si na wózku - czynnych zawodowo N Wózek inwalidzki specjalny dziecicy N Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujcy plecy i g 9195.N Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione Page 25

26 N Fotelik dla dzieci do siedzenia N Indywidualne przedmioty pionizujce N Pełzak (wózek do raczkowania), - bez i z regulacj up Page 26