Ogólne Warunki Ubezpieczenia Nastêpstw Nieszczêœliwych Wypadków ROZS DNY PARTNER PRESTI nr 02/04

Transkrypt

1 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Nastêpstw Nieszczêœliwych Wypadków ROZS DNY PARTNER PRESTI nr 02/04 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków ROZSĄDNY PARTNER PRESTIŻ 1

2

3 SPIS TREŒCI POSTANOWIENIA OGÓLNE DEFINICJE PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA UMOWA UBEZPIECZENIA SUMA UBEZPIECZENIA I SK ADKA POCZ TEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŒCI PRAWA I OBOWI ZKI STRON UMOWY USTALANIE ŒWIADCZEÑ TRYB DOCHODZENIA ROSZCZEÑ WYP ATA ŒWIADCZENIA OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŒCI OŒWIADCZENIA WOLI PRAWO W AŒCIWE I S D W AŒCIWY SKARGI I ZA ALENIA POSTANOWIENIA KOÑCOWE KLAUZULA I ŒMIERÆ WSKUTEK NIESZCZÊŒLIWEGO WYPADKU KLAUZULA II TRWA Y CA KOWITY USZCZERBEK NA ZDROWIU KLAUZULA III TRWA Y CZÊŒCIOWY USZCZERBEK NA ZDROWIU KLAUZULA IV TRWA A NIEZDOLNOŒÆ DO PRACY KLAUZULA V POBYT W SZPITALU KLAUZULA VI KOSZTY LECZENIA KLAUZULA VII KOSZTY REHABILITACJI KLAUZULA VIII KOSZTY OPERACJI PLASTYCZNEJ KLAUZULA IX ZAWA SERCA I UDAR MÓZGU KLAUZULA X POMOC MEDYCZNA (MEDICAL ASSISTANCE)

4

5 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Nastêpstw Nieszczêœliwych Wypadków ROZS DNY PARTNER PRESTI nr 02/04 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia nastêpstw nieszczêœliwych wypadków Rozs¹dny Partner Presti maj¹ zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych przez Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ Ogólnych S.A., zwane dalej Commercial Union, z osobami fizycznymi, prawnymi lub jednostkami organizacyjnymi nie bêd¹cymi osobami prawnymi, lecz posiadaj¹cymi zdolnoœæ prawn¹ oraz z przedsiêbiorcami. DEFINICJE 2. Ilekroæ w niniejszych ogólnych warunkach, wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia na ich podstawie, dokumencie potwierdzaj¹cym zawarcie umowy ubezpieczenia oraz w innych pismach i oœwiadczeniach sk³adanych w zwi¹zku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu u ywa siê wymienionych poni ej terminów, nale y przez nie rozumieæ: 1. amputacja ca³kowite fizyczne pozbawienie narz¹du; 2. koszty leczenia niezbêdne z medycznego punktu widzenia koszty poniesione przez ubezpieczonego w zwi¹zku z leczeniem, prowadzonym pod kontrol¹ lekarza, maj¹cym na celu uzyskanie przez ubezpieczonego optymalnego poziomu funkcjonowania utraconych w wyniku nieszczêœliwego wypadku czynnoœci uszkodzonego narz¹du lub narz¹dów; 3. koszty rehabilitacji niezbêdne z medycznego punktu widzenia koszty poniesione przez ubezpieczonego w zwi¹zku z rehabilitacj¹, prowadzon¹ pod kontrol¹ lekarza, maj¹c¹ na celu uzyskanie przez ubezpieczonego optymalnego poziomu funkcjonowania utraconych w wyniku nieszczêœliwego wypadku czynnoœci uszkodzonego narz¹du lub narz¹dów; 4. nieszczêœliwy wypadek nag³e zdarzenie powsta³e w okresie odpowiedzialnoœci Commercial Union, wywo³ane przyczyn¹ zewnêtrzn¹, w nastêpstwie którego ubezpieczony niezale nie od swej woli dozna³ trwa³ego uszczerbku na zdrowiu lub zmar³; nieszczêœliwy wypadek mo e mieæ miejsce na ca³ym œwiecie; 5. oparzenie proces chorobowy obejmuj¹cy zmiany miejscowe i ogólnoustrojowe w wyniku zadzia³ania czynników termicznych lub chemicznych na organizm cz³owieka; 6. opinia lekarska rozpoznanie sporz¹dzone na piœmie przez lekarza wskazanego przez Commercial Union wydawane bez przeprowadzania badania ubezpieczonego, na podstawie udostêpnionej dokumentacji medycznej i dokumentacji ubezpieczeniowej dotycz¹cej zdarzenia ubezpieczeniowego; 7. orzeczenie lekarskie rozpoznanie sporz¹dzone na piœmie przez lekarza wskazanego przez Commercial Union wydawane po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego oraz przeanalizowaniu dokumentacji medycznej i dokumentacji ubezpieczeniowej dotycz¹cej zdarzenia ubezpieczeniowego; 8. osoba bliska ma³ onek ubezpieczonego lub osoba pozostaj¹ca faktycznie we wspólnym po yciu z ubezpieczonym, jego dzieci, pasierbowie, dzieci przysposobione albo przyjête na wychowanie, rodzice, przysposabiaj¹cy, rodzeñstwo, ojczym, macocha, teœciowie, dziadkowie, wnukowie, ziêciowie i synowe; 9. pobyt w szpitalu trwaj¹cy nieprzerwanie, d³u ej ni 3 dni, bêd¹cy nastêpstwem nieszczêœliwego wypadku pobyt ubezpieczonego w szpitalu, którego celem jest poddanie siê leczeniu, uzasadnionemu stanem zdrowia; w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków dzieñ pobytu w szpitalu oznacza dzieñ kalendarzowy, w którym ubezpieczony przebywa³ w szpitalu, niezale nie od tego, ile czasu w danym dniu trwa³ jego pobyt, przy czym za pierwszy przyjmuje siê dzieñ rejestracji, a za ostatni dzieñ wypisu ze szpitala; 5

6 10. pomoc domowa po zakoñczeniu hospitalizacji zorganizowanie pomocy w miejscu zamieszkania ubezpieczonego polegaj¹cej na przygotowywaniu posi³ków, wykonywaniu drobnych prac porz¹dkowych, robieniu zakupów oraz wykonywaniu innych czynnoœci zwi¹zanych z zaspakajaniem podstawowych potrzeb yciowych ubezpieczonego; 11. przedmioty ortopedyczne rodzaje przedmiotów ortopedycznych opisane w za³¹czniku nr 1 do Rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia z 10 maja 2003 roku w sprawie szczegó³owego wykazu przedmiotów ortopedycznych i œrodków pomocniczych, wysokoœci udzia³u w³asnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, podstawowych kryteriów ich przyznawania, okresów u ytkowania, a tak e przedmiotów ortopedycznych podlegaj¹cych naprawie (Dz. U. nr 85, poz. 787 z póÿn. zm.); 12. przedsiêbiorca osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie bêd¹ca osob¹ prawn¹ lecz posiadaj¹ca zdolnoœæ prawn¹, która we w³asnym imieniu prowadzi dzia³alnoœæ gospodarcz¹ lub zawodow¹; 13. szpital zak³ad opieki zdrowotnej œwiadcz¹cy przy wykorzystaniu wykwalifikowanego zespo³u lekarskiego i pielêgniarskiego ca³odobow¹ opiekê nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, w tym leczenia chirurgicznego; okreœlenie to nie obejmuje domu opieki dla przewlekle chorych, hospicjum tak e onkologicznego, oœrodka leczenia uzale nieñ polekowych, alkoholowych i narkotykowych, oœrodków sanatoryjnych i wypoczynkowych, jak te oddzia³ów, oœrodków i szpitali rehabilitacyjnych; 14. œrodki pomocnicze rodzaje œrodków pomocniczych opisane w za³¹czniku nr 2 do Rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia z 10 maja 2003 roku w sprawie szczegó³owego wykazu przedmiotów ortopedycznych i œrodków pomocniczych, wysokoœci udzia³u w³asnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, podstawowych kryteriów ich przyznawania, okresów u ytkowania, a tak e przedmiotów ortopedycznych podlegaj¹cych naprawie (Dz. U. Nr 85, poz. 787 z póÿn. zm.); 15. trwa³a niezdolnoœæ do pracy powsta³a w nastêpstwie nieszczêœliwego wypadku ca³kowita i trwa³a niezdolnoœæ ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek dzia³alnoœci zarobkowej; przy czym dzia³alnoœæ zarobkowa w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków oznacza dzia³alnoœæ nakierowan¹ na osi¹gniêcie przychodu, wykonywan¹ w szczególnoœci na podstawie umowy o pracê, jakiejkolwiek innej umowy lub w ramach wolnego zawodu; 16. trwa³y uszczerbek na zdrowiu trwa³e uszkodzenie cia³a lub rozstrój zdrowia ubezpieczonego spowodowane nieszczêœliwym wypadkiem i powsta³e w ci¹gu dwunastu miesiêcy od dnia zajœcia nieszczêœliwego wypadku; 17. ubezpieczaj¹cy osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie bêd¹ca osob¹ prawn¹, lecz posiadaj¹ca zdolnoœæ prawn¹, a tak- e przedsiêbiorca zawieraj¹cy z Commercial Union umowê ubezpieczenia; 18. ubezpieczony ka da ze wskazanych w umowie ubezpieczenia osób fizycznych, na rzecz której jest zawierana umowa ubezpieczenia; 19. udar mózgu nag³e wyst¹pienie objawów neurologicznych trwaj¹cych ponad dwadzieœcia cztery godziny, spowodowane zaburzeniami kr¹- enia mózgowego bêd¹cymi wynikiem zawa³u tkanki mózgowej, wylewu wewn¹trzczaszkowego lub zatoru w naczyniach mózgowych materia³em pochodz¹cym spoza czaszki, powoduj¹ce trwa³e uszkodzenia neurologiczne, potwierdzone badaniami lekarskimi przeprowadzonymi nie wczeœniej ni po up³ywie trzech miesiêcy od daty wyst¹pienia pierwszych objawów udaru; 20. uposa ony osoba wskazana przez ubezpieczonego jako uprawniona do otrzymania, na zasadach opisanych w niniejszych ogólnych warunkach, œwiadczenia przewidzianego w razie œmierci ubezpieczonego; 21. utrata amputacja narz¹du lub ca³kowita i trwa³a utrata jego czynnoœci; 22. wyczynowe uprawianie sportu niezawodowe uprawianie sportu w ramach sekcji lub klubów sportowych z jednoczesnym uczestniczeniem w zawodach lub treningach przygotowuj¹cych do zawodów; 6

7 23. zawa³ serca martwica czêœci miêœnia sercowego powsta³a w wyniku nag³ego niedokrwienia, objawiaj¹ca siê charakterystycznym bólem w klatce piersiowej, œwie ymi, typowymi dla zawa³u zmianami w zapisie elektrokardiograficznym oraz podwy szeniem poziomu enzymów sercowych zawartych we krwi; 24. zawodowe uprawianie sportu forma aktywnoœci fizycznej, polegaj¹ca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby: 1) w odniesieniu do gier zespo³owych bêd¹ce cz³onkami klubów bior¹cych udzia³ w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokrajowym lub miêdzynarodowym, organizowanych przez w³aœciwy dla danej dyscypliny zwi¹zek sportowy; lub 2) w odniesieniu do osób uprawiaj¹cych sporty indywidualne bior¹ce udzia³ w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokrajowym lub miêdzynarodowym, organizowanych przez w³aœciwy dla danej dyscypliny zwi¹zek sportowy; lub 3) uprawnione na podstawie umowy o pracê lub umowy cywilnoprawnej do otrzymywania w zwi¹zku z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym tak e stypendium lub zwrotu kosztów zwi¹zanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasi³ków itp., niezale nie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespo³owych; 25. zdarzenia ubezpieczeniowe nastêpuj¹ce zdarzenia powsta³e wskutek nieszczêœliwego wypadku, który mia³ miejsce w okresie odpowiedzialnoœci Commercial Union, objête zakresem ubezpieczenia okreœlonym w umowie ubezpieczenia: œmieræ ubezpieczonego, trwa³y uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego, trwa³a niezdolnoœæ do pracy ubezpieczonego, pobyt ubezpieczonego w szpitalu, koszty leczenia ubezpieczonego, koszty rehabilitacji ubezpieczonego, koszty operacji plastycznej ubezpieczonego, zawa³ serca i udar mózgu ubezpieczonego, koniecznoœæ zapewnienia pomocy medycznej; 26. z³amanie przerwanie ci¹g³oœci tkanki kostnej obejmuj¹ce ca³y jej przekrój. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA Przedmiotem ubezpieczenia s¹ trwa³e nastêpstwa nieszczêœliwych wypadków. 2. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków odpowiedzialnoœci¹ Commercial Union objêta jest œmieræ ubezpieczonego wskutek nieszczêœliwego wypadku (Klauzula I). Ponadto zgodnie z wnioskiem ubezpieczaj¹cego i po akceptacji Commercial Union odpowiedzialnoœci¹ Commercial Union mog¹ zostaæ objête nastêpuj¹ce zdarzenia ubezpieczeniowe bêd¹ce nastêpstwem nieszczêœliwego wypadku ubezpieczonego: 1) trwa³y ca³kowity uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego, obejmuj¹cy uszkodzenia cia- ³a wskazane w Tabeli œwiadczeñ nr 1 zamieszczonej w za³¹czniku do niniejszych warunków ogólnych (Klauzula II), 2) trwa³y czêœciowy uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego, obejmuj¹cy uszkodzenia cia- ³a wskazane w Tabeli œwiadczeñ nr 2 zamieszczonej w za³¹czniku do niniejszych warunków ogólnych (Klauzula III), 3) trwa³a niezdolnoœæ do pracy ubezpieczonego (Klauzula IV), 4) pobyt ubezpieczonego w szpitalu (Klauzula V), 5) koszty leczenia ubezpieczonego (Klauzula VI), 6) koszty rehabilitacji ubezpieczonego (Klauzula VII), 7) koszty operacji plastycznych ubezpieczonego (Klauzula VIII), 8) zawa³ serca i udar mózgu ubezpieczonego niezale nie od przyczyny, która je wywo³a³a (Klauzula IX). 3. Dodatkowo, je eli na skutek nieszczêœliwego wypadku, który mia³ miejsce na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie odpowiedzialnoœci Commercial Union, ubezpieczony dozna³ trwa³ego uszczerbku na zdrowiu, Commercial Union zapewnia ubezpieczonemu i osobom bliskim us³ugi pomocy medycznej (medical assistance Klauzula X). 7

8 4. Szczegó³owe zasady wyp³aty œwiadczeñ przez Commercial Union w razie zaistnienia zdarzeñ ubezpieczeniowych, o których mowa w ustêpach poprzedzaj¹cych, okreœlone s¹ w Klauzulach, stanowi¹cych za³¹czniki do niniejszych ogólnych warunków. 5. Przedmiot i zakres ubezpieczenia okreœla umowa ubezpieczenia. UMOWA UBEZPIECZENIA Umowê zawiera siê na podstawie pisemnego wniosku ubezpieczaj¹cego. 2. Commercial Union mo e za ¹daæ uzupe³nienia wniosku o ankietê medyczn¹. 3. Umowa mo e zostaæ zawarta na rzecz osoby, która w momencie jej zawierania ukoñczy³a 18 lat i nie ukoñczy³a 65 lat. 4. Commercial Union zastrzega sobie prawo odmowy zawarcia umowy po przeanalizowaniu wniosku ubezpieczaj¹cego. 5. Zawarcie umowy ubezpieczenia nastêpuje z chwil¹ dorêczenia ubezpieczaj¹cemu dokumentu ubezpieczenia (polisy). 6. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres 12 miesiêcy (okres ubezpieczenia). Okres ubezpieczenia wskazywany jest w umowie ubezpieczenia Ubezpieczaj¹cy, bêd¹cy przedsiêbiorc¹, mo e odst¹piæ od umowy ubezpieczenia w terminie 7 dni od dnia jej zawarcia, natomiast pozostali ubezpieczaj¹cy w terminie 30 dni od dnia jej zawarcia. 2. W razie odst¹pienia od umowy, umowa rozwi¹zuje siê z nastêpnym dniem po dniu, w którym Commercial Union otrzyma³o oœwiadczenie woli ubezpieczaj¹cego o odst¹pieniu. 3. Ubezpieczaj¹cy mo e wypowiedzieæ umowê ubezpieczenia w ka dym czasie, z zachowaniem miesiêcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesi¹ca kalendarzowego. 4. Umowê uwa a siê za wypowiedzian¹ przez ubezpieczaj¹cego je eli sk³adka lub jej rata nie zostanie zap³acona w terminie, mimo uprzedniego wezwania do zap³aty w terminie 14 dni od dnia dorêczenia wezwania. W wezwaniu powinny byæ podane do wiadomoœci ubezpieczaj¹cego skutki nieop³acenia sk³adki lub jej raty. 5. Wypowiedzenie lub odst¹pienie od umowy nie zwalnia ubezpieczaj¹cego z obowi¹zku op³acenia sk³adki za okres, w którym udzielana by³a ochrona ubezpieczeniowa. 6. Z zastrze eniem zdania nastêpnego, w razie odst¹pienia od umowy lub jej wypowiedzenia, Commercial Union dokona zwrotu sk³adki proporcjonalnie do niewykorzystanego okresu ubezpieczenia. Zwrot sk³adki nie przys³uguje, je eli z tytu³u umowy ubezpieczenia Commercial Union wyp³aci³o œwiadczenie lub jest zobowi¹zane do jego wyp³aty. SUMA UBEZPIECZENIA I SK ADKA Sumy ubezpieczenia z tytu³u zajœcia poszczególnych zdarzeñ ubezpieczeniowych objêtych ochron¹ ubezpieczeniow¹ Commercial Union wskazane s¹ w umowie ubezpieczenia. 2. Z zastrze eniem ust. 3, odpowiedzialnoœæ Commercial Union z tytu³u zajœcia ka dego ze zdarzeñ ubezpieczeniowych wskazanych w 3 ust. 1 i 2 ograniczona jest do zap³aty œwiadczenia w wysokoœci nie wy szej ni wskazana w umowie ubezpieczenia suma ubezpieczenia z tytu³u zajœcia tego zdarzenia. 3. Je eli w okresie odpowiedzialnoœci Commercial Union zajdzie wiêcej ni jedno zdarzenie ubezpieczeniowe danego rodzaju, ³¹czna wysokoœæ œwiadczeñ za wszystkie te zdarzenia nie mo e byæ wy sze ni okreœlona dla tego rodzaju zdarzenia suma ubezpieczenia Sk³adkê oblicza siê na podstawie taryfy sk³adek obowi¹zuj¹cej w dniu z³o enia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, z uwzglêdnieniem 8

9 wysokoœci sum ubezpieczenia dla poszczególnych Klauzul, stanowi¹cych za³¹czniki do niniejszych ogólnych warunków, zakresu ubezpieczenia, zawodu wykonywanego przez ubezpieczonego, a w zakresie Klauzuli IX równie z uwzglêdnieniem wieku ubezpieczonego. 2. Sk³adka ulega podwy szeniu, je eli: 1) ubezpieczaj¹cy dokonuje p³atnoœci sk³adki w ratach, 2) zakres ubezpieczenia zostanie rozszerzony na wniosek ubezpieczaj¹cego o nastêpstwa nieszczêœliwych wypadków powsta³ych wskutek wyczynowego uprawiania sportu, 3) zakres ubezpieczenia zostanie rozszerzony na wniosek ubezpieczaj¹cego o nastêpstwa nieszczêœliwych wypadków powsta³ych wskutek rekreacyjnego lub wyczynowego nurkowania. 3. Na wniosek ubezpieczaj¹cego sk³adka mo e zostaæ op³acona w dwóch ratach. W takim przypadku pierwsza rata sk³adki p³atna jest za pierwsz¹ po³owê okresu ubezpieczenia, druga za drug¹ po³owê. Wysokoœæ rat sk³adki wskazywana jest w umowie ubezpieczenia. 4. Sk³adka lub jej rata powinna byæ op³acona przelewem na rachunek bankowy Commercial Union, przekazem pocztowym lub w inny sposób uzgodniony z Commercial Union. Je eli zap³ata sk³adki dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za dzieñ zap³aty uwa a siê dzieñ uznania w³aœciwego rachunku Commercial Union. 5. Ubezpieczaj¹cy obowi¹zany jest zap³aciæ sk³adkê lub jej pierwsz¹ ratê najpóÿniej w dniu zawarcia umowy. POCZ TEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŒCI Odpowiedzialnoœæ Commercial Union rozpoczyna siê od dnia nastêpnego po zawarciu umowy ubezpieczenia, jednak nie wczeœniej ni w dniu wskazanym w umowie ubezpieczenia jako pocz¹tek okresu ubezpieczenia i nie wczeœniej ni od dnia nastêpnego po zap³aceniu sk³adki. 2. W przypadku op³acania sk³adki w dwóch ratach, odpowiedzialnoœæ Commercial Union w pierwszej po³owie okresu ubezpieczenia rozpoczyna siê od dnia ustalonego jako pocz¹tek odpowiedzialnoœci zgodnie z ust. 1, zaœ odpowiedzialnoœæ w drugiej po³owie okresu ubezpieczenia od dnia rozpoczêcia drugiej po³owy okresu ubezpieczenia, nie wczeœniej jednak ni od dnia nastêpnego po zap³aceniu drugiej raty sk³adki. 3. Odpowiedzialnoœæ Commercial Union koñczy siê z chwil¹: 1) rozwi¹zania umowy ubezpieczenia, 2) up³ywu okresu ubezpieczenia, 3) w razie niezap³acenia drugiej raty sk³adki up³ywu pierwszej po³owy okresu ubezpieczenia, z zastrze eniem, i odpowiedzialnoœæ Commercial Union w drugiej po³owie okresu ubezpieczenia rozpocznie siê na nowo nastêpnego dnia po zap³aceniu drugiej raty sk³adki, 4) wyp³aty œwiadczeñ w ³¹cznej wysokoœci równej sumie wskazanych w umowie ubezpieczenia sum ubezpieczeñ z tytu³u zajœcia poszczególnych zdarzeñ ubezpieczeniowych wymienionych w 3. PRAWA I OBOWI ZKI STRON UMOWY 9 1. Ubezpieczaj¹cy obowi¹zany jest udzieliæ zgodnych z prawd¹ i jego najlepsz¹ wiedz¹ odpowiedzi na wszystkie pytania zamieszczone we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia lub skierowane do niego na piœmie przez Commercial Union przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Je- eli ubezpieczaj¹cy udzieli³ odpowiedzi niezgodnych z prawd¹ Commercial Union jest wolne od odpowiedzialnoœci, chyba e okolicznoœci te nie maj¹ wp³ywu na zwiêkszenie siê prawdopodobieñstwa zajœcia zdarzenia ubezpieczeniowego. 2. W czasie trwania umowy ubezpieczaj¹cy obowi¹zany jest niezw³ocznie zg³aszaæ na piœmie do Commercial Union wszelkie zmiany danych podanych we wniosku o ubezpieczenie. 3. W razie zajœcia nieszczêœliwego wypadku ubezpieczony zobowi¹zany jest: 9

10 1) staraæ siê o z³agodzenie skutków wypadku poddaj¹c siê niezw³ocznie opiece lekarskiej oraz wype³niaj¹c zalecenia lekarza, 2) niezw³ocznie, nie póÿniej jednak ni w ci¹gu 14 dni, powiadomiæ Commercial Union o zajœciu nieszczêœliwego wypadku, a gdyby zachowanie tego terminu by³o niemo liwe w ci¹gu 7 dni od daty ustania przyczyny uniemo liwiaj¹cej powiadomienie w terminie. 4. W razie niedope³nienia przez ubezpieczaj¹cego lub ubezpieczonego któregokolwiek z obowi¹zków wymienionych w ust. 2 i 3, jeœli mia³o to wp³yw na ustalenie przyczyny lub rozmiaru szkody, Commercial Union mo e odmówiæ wyp³aty œwiadczenia w ca³oœci lub w czêœci. 5. W razie ujawnienia okolicznoœci, która poci¹ga za sob¹ zwiêkszenie prawdopodobieñstwa wypadku, Commercial Union mo e odpowiednio zwiêkszyæ sk³adkê poczynaj¹c od chwili, gdy zasz³a ta okolicznoœæ, nie wczeœniej jednak ni od pocz¹tku bie ¹cego okresu ubezpieczenia. W takim wypadku Commercial Union wezwie ubezpieczaj¹cego do zap³aty podwy szonej sk³adki, a ubezpieczaj¹cy mo e w ci¹gu czternastu dni od daty otrzymania wezwania od umowy odst¹piæ. Przyjmuje siê, e odmowa zap³aty podwy szonej sk³adki lub nieop³acenie podwy szonej sk³adki w terminie jest równoznaczne z odst¹pieniem od umowy. Je eli ujawnienie okolicznoœci nast¹pi³o po wypadku, Commercial Union mo e zmniejszyæ œwiadczenie. 6. Je eli ujawniona okolicznoœæ, o której mowa w ust. 5 poci¹ga za sob¹ takie zwiêkszenie prawdopodobieñstwa zajœcia wypadku, e Commercial Union nie zawar³oby umowy, gdyby o tej okolicznoœci wiedzia³o, Commercial Union mo e w ci¹gu miesi¹ca od ujawnienia tej okolicznoœci od umowy odst¹piæ. W razie odst¹pienia od umowy Commercial Union dokona zwrotu sk³adki proporcjonalnie do niewykorzystanego okresu ubezpieczenia. Je eli ujawnienie okolicznoœci nast¹pi³o ju po wypadku lub w ci¹gu ostatniego miesi¹ca przed wypadkiem, a przyczyn¹ wypadku by³a wy³¹cznie ujawniona okolicznoœæ, Commercial Union mo e odmówiæ wyp³aty œwiadczenia. USTALANIE ŒWIADCZEÑ Rodzaj i wysokoœæ œwiadczeñ ustala siê po stwierdzeniu, e istnieje zwi¹zek przyczynowy pomiêdzy nieszczêœliwym wypadkiem a wskazanym w umowie ubezpieczenia zdarzeniem ubezpieczeniowym objêtym ochron¹ ubezpieczeniow¹ Commercial Union. 2. Ciê ar bezspornego udowodnienia zajœcia zdarzenia ubezpieczeniowego oraz wykazania uprawnieñ do otrzymania œwiadczenia spoczywa odpowiednio na ubezpieczonym lub osobie dochodz¹cej zap³aty œwiadczenia z tytu³u œmierci ubezpieczonego. Przed³o one Commercial Union orzeczenia, zaœwiadczenia i wyniki badañ dotycz¹ce ubezpieczonego i zwi¹zane z roszczeniem o zap³atê œwiadczenia ubezpieczeniowego nie maj¹ charakteru wy³¹cznie wi¹ ¹cego. W szczególnoœci w celu potwierdzenia stanu zdrowia ubezpieczonego, dochodz¹cego zap³aty œwiadczenia ubezpieczeniowego, Commercial Union mo e za ¹daæ od niego poddania siê badaniom diagnostycznym i lekarskim, które wykonane zostan¹ przez lekarza wskazanego przez Commercial Union, na koszt Commercial Union. 3. W razie zajœcia zdarzenia ubezpieczeniowego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dokumenty dowodowe musz¹ zostaæ przet³umaczone na jêzyk polski przez t³umacza przysiêg³ego na koszt ubezpieczonego lub osoby uprawnionej do otrzymania œwiadczenia z tytu³u œmierci ubezpieczonego. 4. Rodzaj dzia³alnoœci zarobkowej wykonywanej przez ubezpieczonego nie ma wp³ywu na ustalenie wysokoœci œwiadczeñ. 5. Zasadnoœæ i wysokoœæ œwiadczeñ z tytu³u poszczególnych zdarzeñ ubezpieczeniowych ustala siê na podstawie w³aœciwych postanowieñ zawartych w Klauzulach stanowi¹cych za³¹cznik do niniejszych ogólnych warunków. 10

11 TRYB DOCHODZENIA ROSZCZEÑ Wyp³ata œwiadczenia nastêpuje po otrzymaniu zawiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym oraz wyjaœnieniu okolicznoœci niezbêdnych do ustalenia odpowiedzialnoœci Commercial Union i wysokoœci œwiadczenia. 2. W terminie 7 dni po otrzymaniu zawiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym Commercial Union pisemnie lub w innej formie poinformuje ubezpieczonego lub inn¹ osobê zg³aszaj¹c¹ roszczenie, jakie dokumenty s¹ potrzebne do wyp³aty œwiadczenia. Commercial Union zastrzega sobie prawo ¹dania dokumentacji uzupe³niaj¹cej, je eli na podstawie otrzymanych informacji nie bêdzie mo liwa jednoznaczna ocena zaistnia³ej sytuacji. 3. Na podstawie przed³o onych dokumentów oraz zebranych informacji Commercial Union przeka e ubezpieczonemu lub innej osobie zg³aszaj¹cej roszczenie stanowisko dotycz¹ce swojej odpowiedzialnoœci, a w razie uznania roszczenia, równie wysokoœci przyznanego œwiadczenia. 4. Commercial Union zobowi¹zany jest do dokonania wyp³aty œwiadczenia w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym. Je eli wyjaœnienie wszystkich okolicznoœci koniecznych do ustalenia odpowiedzialnoœci Commercial Union oka e siê niemo liwe w tym terminie, œwiadczenie zostanie wyp³acone w terminie 14 dni od dnia, w którym przy do³o eniu nale- ytej starannoœci wyjaœnienie tych okolicznoœci by- ³o mo liwe. W takim przypadku Commercial Union zawiadamia pisemnie osobê zg³aszaj¹c¹ roszczenie o przyczynach niemo noœci zaspokojenia jej roszczenia w ca³oœci lub czêœci, a tak e wyp³aca bezsporn¹ czêœæ œwiadczenia. 5. Je eli œwiadczenie nie przys³uguje lub przys³uguje w innej wysokoœci ni okreœlona w zg³oszonym roszczeniu, Commercial Union poinformuje o tym pisemnie osobê wystêpuj¹c¹ z roszczeniem, wskazuj¹c na okolicznoœci i podstawê prawn¹ uzasadniaj¹c¹ ca³kowit¹ lub czêœciow¹ odmowê wyp³aty œwiadczenia. 6. Od decyzji odmownej osobie zg³aszaj¹cej roszczenie przys³uguje mo liwoœæ odwo³ania siê do s¹du powszechnego wskazanego w 15. WYP ATA ŒWIADCZENIA Œwiadczenia wyp³acane s¹ w z³otych polskich na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2. Œwiadczenie wyp³acane jest przelewem na rachunek bankowy uprawnionego do otrzymania danego œwiadczenia lub w inny sposób uzgodniony z Commercial Union. 3. Œwiadczenie z tytu³u œmierci ubezpieczonego wyp³acane jest uposa onym w czêœciach okreœlonych przez ubezpieczonego. Je eli ubezpieczony wskaza³ kilku uposa onych, a nie okreœli³ ich udzia³ów w œwiadczeniu, uwa a siê e udzia³y te s¹ równe. 4. Je eli w chwili œmierci ubezpieczonego nie ma uposa onych œwiadczenie przypada spadkobiercom ustawowym ubezpieczonego, bez wzglêdu na to czy w danym przypadku zachodz¹ przes³anki do dziedziczenia ustawowego. Osobom tym œwiadczenie przypada w kolejnoœci i czêœciach zgodnych z ogólnymi zasadami dziedziczenia ustawowego. 5. Œwiadczenie z tytu³u œmierci ubezpieczonego nie przys³uguje uposa onemu, który umyœlnie przyczyni³ siê do œmierci ubezpieczonego. 6. Œwiadczenia z tytu³u trwa³ego uszczerbku na zdrowiu, niezdolnoœci do pracy, pobytu w szpitalu, kosztów leczenia, kosztów rehabilitacji, kosztów operacji plastycznej wyp³acane s¹ ubezpieczonemu. 7. Je eli wyp³acono œwiadczenie z tytu³u trwa- ³ego uszczerbku na zdrowiu, a nastêpnie ubezpieczony zmar³ wskutek tego samego nieszczêœliwego wypadku, œwiadczenie z tytu³u œmierci wyp³aca siê wówczas, gdy jest ono wy sze od œwiadczenia ju wyp³aconego, przy czym podlegaj¹ce wyp³acie œwiadczenie z tytu³u œmierci ubezpieczonego jest równe kwocie stanowi¹cej ró nicê pomiêdzy wskazan¹ w umowie sum¹ ubezpieczenia z tytu³u œmierci ubezpieczonego, a uprzednio wyp³aconym œwiadczeniem z tytu³u trwa³ego uszczerbku. 11

12 8. Je eli po ustaleniu stopnia trwa³ego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczony zmar³ z przyczyn zwi¹zanych z nieszczêœliwym wypadkiem, ale przed otrzymaniem œwiadczenia z tytu³u trwa³ego uszczerbku na zdrowiu, uposa onym wyp³aca siê tylko œwiadczenie z tytu³u œmierci ubezpieczonego. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŒCI Z odpowiedzialnoœci Commercial Union wy- ³¹czone s¹ nieszczêœliwe wypadki oraz ich nastêpstwa powsta³e: 1) wskutek jakichkolwiek chorób, nawet takich, które wystêpuj¹ nagle, w szczególnoœci wskutek zawa³u serca lub udaru mózgu, chyba e zakres ubezpieczenia zosta³ rozszerzony o zawa³ serca i udar mózgu zgodnie z klauzul¹ IX; 2) w jakimkolwiek zwi¹zku z za yciem przez ubezpieczonego leków nie zaleconych przez lekarza, ze spo yciem przez ubezpieczonego alkoholu, za yciem narkotyków lub œrodków dzia³aj¹cych na centralny oœrodek nerwowy oraz wskutek zaburzeñ œwiadomoœci u ubezpieczonego; 3) w jakimkolwiek zwi¹zku z usi³owaniem pope³nienia lub pope³nieniem przez ubezpieczonego przestêpstwa; 4) w jakimkolwiek zwi¹zku z usi³owaniem pope³nienia lub pope³nieniem przez ubezpieczonego samobójstwa lub dokonaniem przez niego umyœlnego samouszkodzenia cia³a; 5) podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu bez wymaganych uprawnieñ; 6) w wyniku nieuzasadnionego nieskorzystania przez ubezpieczonego z porady lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceñ lekarskich; 7) w wyniku uszkodzenia cia³a spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez wzglêdu na to, przez kogo by³y wykonane, chyba e by³o to leczenie bezpoœrednich nastêpstw nieszczêœliwego wypadku; 8) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pok³adzie przebywa³ ubezpieczony, z wyj¹tkiem: a) gdy ubezpieczony przebywa³ jako pasa er lub cz³onek za³ogi na pok³adzie samolotu pasa erskiego licencjonowanych linii lotniczych, b) gdy ubezpieczony nale a³ do personelu medycznego opiekuj¹cego siê chorym w trakcie transportu, c) gdy ubezpieczony by³ przewo ony jako chory do lub z placówki medycznej, która jest odpowiedzialna za leczenie; 9) jako bezpoœredni lub poœredni rezultat aktów terroryzmu, jakichkolwiek dzia³añ wojennych, dzia³añ zbrojnych, zamieszek; 10) w wyniku œwiadomego i dobrowolnego uczestnictwa ubezpieczonego w aktach przemocy, chyba e udzia³ ubezpieczonego w aktach przemocy wynika³ z wykonywania czynnoœci s³u bowych, stanu wy szej koniecznoœci lub obrony koniecznej; 11) jako wynik wyczynowego uprawiania sportu przez ubezpieczonego, chyba e zosta³a op³acona dodatkowa sk³adka z tytu³u wyczynowego uprawiania sportu; 12) jako wynik zawodowego uprawiania sportu przez ubezpieczonego; 13) jako wynik udzia³u ubezpieczonego w zajêciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze, w szczególnoœci uprawiania sportów motorowych, motorowodnych, spadochronowych, baloniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, wspinaczki, speleologii, raftingu, skoków na linie (bungee jumping) oraz nurkowania, chyba e zosta³a op³acona dodatkowa sk³adka z tytu³u uprawiania nurkowania. 2. W tym samym czasie dana osoba mo e byæ objêta ochron¹ wy³¹cznie na podstawie jednej umowy ubezpieczenia zawartej na jej rzecz na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia. W razie zawarcia kilku umów ubezpieczenia na rzecz jednej osoby, odpowiedzialnoœæ Commercial Union z tytu³u zdarzeñ ubezpieczeniowych, które mia³y miejsce w okresie równoczeœnie udzielanej z tytu³u tych umów ochrony ubezpieczeniowej danemu ubezpieczonemu, ograniczona jest do zobowi¹zania zap³aty œwiadczeñ ubezpieczeniowych wy³¹cznie na podstawie jednej umowy wskazanej przez osobê uprawnion¹ do otrzymania œwiadczenia. Sk³adka ubezpieczeniowa zap³acona z tytu³u pozosta³ych umów podlega zwrotowi. 12

13 OŒWIADCZENIA WOLI Z zastrze eniem 16 ust. 2, wszelkie oœwiadczenia woli oraz inne oœwiadczenia i powiadomienia przewidziane w ogólnych warunkach ubezpieczenia i sk³adane w zwi¹zku z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia wymagaj¹ formy pisemnej pod rygorem niewa noœci. 2. Pisma Commercial Union skierowane pod ostatnim znanym Commercial Union adresem ubezpieczaj¹cego, ubezpieczonego i innego uprawnionego z umowy ubezpieczenia uwa a siê za dorêczone po up³ywie 30 dni od daty ich wys³ania. PRAWO W AŒCIWE I S D W AŒCIWY O ile nie umówiono siê inaczej, prawem w³aœciwym dla umowy ubezpieczenia jest prawo Rzeczypospolitej Polskiej. 2. S¹dem w³aœciwym w sprawach o roszczenia ze stosunku ubezpieczenia jest s¹d w³aœciwoœci ogólnej lub s¹d w³aœciwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczaj¹cego, ubezpieczonego lub innego uprawnionego z umowy ubezpieczenia. SKARGI I ZA ALENIA Organem w³aœciwym do rozpatrywania skarg i za aleñ jest Zarz¹d Commercial Union lub upowa nieni przez Zarz¹d pracownicy Commercial Union. 2. Skargi i za alenia mog¹ byæ sk³adane w siedzibie Commercial Union, przesy³ane w formie pisemnej lub przekazywane Commercial Union w innej formie umo liwiaj¹cej okreœlenie to samoœci osoby zg³aszaj¹cej skargê lub za alenie oraz przedmiot tej skargi lub za alenia. 3. Skargi i za alenia s¹ rozpatrywane niezw³ocznie po ich otrzymaniu, nie póÿniej jednak ni w terminie 30 dni od dnia ich otrzymania. Je eli rozpatrzenie skargi lub za alenia oka e siê niemo liwe w terminie, o którym mowa powy ej, Commercial Union rozpatrzy skargê lub za alenie najpóÿniej w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu nale ytej starannoœci rozpatrzenie takie by- ³o mo liwe. 4. O sposobie rozpatrzenia skargi lub za alenia zawiadamia siê osobê, która zg³osi³a skargê lub za- alenie, bezzw³ocznie po ich rozpatrzeniu, w formie pisemnej lub innej formie uzgodnionej z zainteresowanym. 13

14 POSTANOWIENIA KOÑCOWE W porozumieniu z ubezpieczaj¹cym, do umowy ubezpieczenia mog¹ byæ wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od okreœlonych w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia. Postanowienia powy sze powinny byæ sporz¹dzone na piœmie pod rygorem niewa noœci. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi warunkami maj¹ zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego, ustawy o dzia³alnoœci ubezpieczeniowej oraz innych obowi¹zuj¹cych aktów prawnych. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia nastêpstw nieszczêœliwych wypadków Rozs¹dny Partner Presti zosta³y przyjête uchwa³¹ Zarz¹du Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ Ogólnych S. A. z dnia 2 listopada 2004 roku i maj¹ zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 grudnia 2004 roku. Anna K. Wojciechowska Prezes Zarz¹du Prezes Zarz¹du Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ Ogólnych Spó³ka Akcyjna Urszula G¹sior Wiceprezes Zarz¹du Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ Ogólnych Spó³ka Akcyjna Jacek Ojrzyñski Cz³onek Zarz¹du Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ Ogólnych Spó³ka Akcyjna 14

15 ZA CZNIK do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Nastêpstw Nieszczêœliwych Wypadków Rozs¹dny Partner Presti KLAUZULA I ŒMIERÆ WSKUTEK NIESZCZÊŒLIWEGO WYPADKU W razie œmierci ubezpieczonego wskutek nieszczêœliwego wypadku, maj¹cej miejsce w ci¹gu 24 miesiêcy od dnia zajœcia tego wypadku, Commercial Union zobowi¹zane jest do zap³aty wskazanej w umowie sumy ubezpieczenia z tytu³u œmierci ubezpieczonego. KLAUZULA II TRWA Y CA KOWITY USZCZERBEK NA ZDROWIU 1. W razie wyst¹pienia trwa³ego ca³kowitego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego wskutek nieszczêœliwego wypadku, wymienionego w Tabeli nr 1, w ci¹gu dwunastu miesiêcy od dnia zajœcia tego wypadku, Commercial Union zobowi¹zane jest do zap³aty wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia z tytu³u trwa³ego ca³kowitego uszczerbku na zdrowiu. Tabela nr 1 Rodzaj uszczerbku na zdrowiu 1 ca³kowita utrata wzroku obojga oczu 2 ca³kowita utrata mowy 3 ca³kowita utrata s³uchu 4 amputacja obu r¹k lub obu d³oni 5 amputacja obu nóg lub obu stóp 6 amputacja jednej rêki lub d³oni i jednej nogi lub stopy 7 pora enie czterech koñczyn utrwalone 8 ciê kie nieuleczalne zaburzenia psychiczne wymagaj¹ce opieki osób trzecich, (potwierdzone leczeniem szpitalnym psychiatrycznym) 2. Oceny trwa³ego uszczerbku na zdrowiu dokonuj¹ lekarze wskazani przez Commercial Union na podstawie Tabeli nr Je eli w wyniku tego samego nieszczêœliwego wypadku wyst¹pi wiêcej ni jeden rodzaj uszczerbku opisanego w Tabeli nr 1, wyp³acane jest œwiadczenie w wysokoœci sumy ubezpieczenia z tytu³u trwa³ego ca³kowitego uszczerbku na zdrowiu. 4. W razie utraty lub uszkodzenia narz¹du albo uk³adu, których czynnoœci przed wypadkiem objêtym umow¹ ubezpieczenia by³y ju dotkniête trwa³ym uszczerbkiem powsta³ym wskutek innego zdarzenia, nale ne œwiadczenie zostaje pomniejszone o kwotê bêd¹c¹ iloczynem sumy ubezpieczenia z tytu³u trwa³ego ca³kowitego uszczerbku na zdrowiu i stopnia trwa³ego uszczerbku na zdrowiu istniej¹cego przed wypadkiem. 5. Stopieñ trwa³ego uszczerbku na zdrowiu powinien byæ ustalany niezw³ocznie po zakoñczeniu leczenia i zalecanej przez lekarza rehabilitacji, nie póÿniej jednak ni 24 miesi¹ce od daty wypadku. PóŸniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu nie daje podstaw do zmiany wysokoœci œwiadczenia. KLAUZULA III TRWA Y CZÊŒCIOWY USZCZERBEK NA ZDROWIU 1. W razie wyst¹pienia trwa³ego czêœciowego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego wskutek nieszczêœliwego wypadku, wymienionego w Tabeli nr 2, w ci¹gu dwunastu miesiêcy od dnia zajœcia tego wypadku, Commercial Union zobowi¹zane jest do zap³aty œwiadczenia w kwocie stanowi¹cej iloczyn wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia z tytu³u trwa³ego czêœciowego uszczerbku na zdrowiu oraz wskaÿnika procentowego ustalonego dla danego rodzaju trwa³ego uszczerbku na zdrowiu wskazanego w Tabeli nr 2. 15

16 Tabela nr 2 Rodzaje uszczerbków WskaŸniki procentowe uszczerbków I G³owa 1 amputacja nosa 30% 2 amputacja ma³ owiny usznej 20% II Uk³ad nerwowy 1 niedow³ad po³owiczny utrwalony z afazj¹ 70% 2 niedow³ad po³owiczny utrwalony bez afazji 60% 3 niedow³ad jednej koñczyny 40% 4 encefalopatia pourazowa z obecnoœci¹ padaczki, padaczka z czêstymi napadami bez zmian otêpiennych lub padaczka z rzadkimi napadami i zespo³em otêpiennym, zespo³y zaburzeñ równowagi utrudniaj¹ce w du ym stopniu chodzenie, zespo³y pozapiramidowe utrudniaj¹ce sprawnoœæ chorego, z napadami ocznymi 70% 5 ca³kowita œlepota jednego oka lub wy³uszczenie ga³ki ocznej 38% III Klatka piersiowa, jama brzuszna 1 utrata jednej nerki 35% 2 utrata ca³kowita pr¹cia 40% 3 utrata pochwy i macicy 30% 4 uszkodzenie pêcherza 20% 5 utrata segmentu w¹troby 20% 6 utrata p³ata w¹troby 50% IV Krêgos³up 1 pora enie koñczyn dolnych utrwalone 80% 2 utrwalony niedow³ad dwóch koñczyn 60% V Koñczyna dolna 1 amputacja w obrêbie biodra 85% 2 amputacja w obrêbie uda 70% 3 amputacja w obrêbie stawu kolanowego 65% 4 amputacja w obrêbie podudzia 60% 5 amputacja ca³ej stopy 50% 6 skrócenie koñczyny powy ej 5 cm 30% Tabela nr 2 VI Koñczyna górna Prawa Lewa 1 amputacja koñczyny w obrêbie barku 75% 70% 2 amputacja koñczyny w obrêbie ramienia 70% 65% 3 amputacja koñczyny w stawie ³okciowym 65% 60% 4 amputacja koñczyny w obrêbie przedramienia 60% 55% 5 amputacja koñczyny w obrêbie nadgarstka 55% 50% VII trwa³y czêœciowy uszczerbek na zdrowiu nie wymieniony powy ej Zgodnie z Tabelami procentowego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczêœliwego wypadku oraz ust. 2 niniejszej Klauzuli 2. W przypadku trwa³ego czêœciowego uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w pozycji VII Tabeli nr 2, wysokoœæ œwiadczenia stanowi iloczyn 20% wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia z tytu³u trwa³ego czêœciowego uszczerbku na zdrowiu, ale nie wiêcej ni z³ oraz wskaÿnika procentowego ustalonego dla danego rodzaju trwa³ego uszczerbku na zdrowiu zgodnie z Tabelami procentowego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczêœliwego wypadku obowi¹zuj¹cymi w Commercial Union w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, dostêpnymi w siedzibie Commercial Union oraz na stronie internetowej Commercial Union. 3. Oceny trwa³ego uszczerbku na zdrowiu dokonuj¹ lekarze wskazani przez Commercial Union na podstawie Tabeli nr 2, a w przypadku trwa³ego czêœciowego uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w pozycji VII Tabeli nr 2, na podstawie Tabel procentowego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczêœliwego wypadku obowi¹zuj¹cych w Commercial Union w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, dostêpnych w siedzibie Commercial Union oraz na stronie internetowej Commercial Union. Je- eli w wyniku tego samego nieszczêœliwego wy- 16

17 padku wyst¹pi wiêcej ni jeden rodzaj uszczerbku opisanego w Tabeli nr 2, œwiadczenie ubezpieczeniowe obejmuje sumê kwot nale nych za ka dy rodzaj uszczerbku, która jednak nie mo e byæ wiêksza ni wskazana w umowie ubezpieczenia suma ubezpieczenia z tytu³u trwa³ego czêœciowego uszczerbku na zdrowiu. 4. W razie utraty lub uszkodzenia narz¹du albo uk³adu, którego czynnoœci przed wypadkiem objêtym umow¹ ubezpieczenia by³y ju upoœledzone, stopieñ trwa³ego uszczerbku na zdrowiu okreœla siê jako ró nicê miêdzy stopniem trwa³ego uszczerbku na zdrowiu po wypadku a stopniem trwa³ego uszczerbku na zdrowiu przed wypadkiem. 5. Przy uszkodzeniu koñczyn górnych u osób leworêcznych stopieñ trwa³ego uszczerbku na zdrowiu ustala siê przyjmuj¹c dla uszkodzeñ prawej rêki wskaÿniki procentowe ustalone dla lewej rêki, a dla uszkodzeñ lewej rêki wskaÿniki procentowe ustalone dla prawej rêki. 6. Stopieñ trwa³ego uszczerbku na zdrowiu powinien byæ ustalany niezw³ocznie po zakoñczeniu leczenia i zalecanej przez lekarza rehabilitacji, nie póÿniej jednak ni 24 miesi¹ce od daty wypadku. PóŸniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu nie daje podstaw do zmiany wysokoœci œwiadczenia. KLAUZULA IV TRWA A NIEZDOLNOŒÆ DO PRACY W razie powstania wskutek nieszczêœliwego wypadku trwa³ej niezdolnoœci do pracy ubezpieczonego w ci¹gu 6 miesiêcy od dnia zajœcia tego wypadku, Commercial Union zobowi¹zane jest do zap³aty wskazanej w umowie sumy ubezpieczenia z tytu³u trwa³ej niezdolnoœci do pracy, z zastrze eniem, e do wyp³aty œwiadczenia ubezpieczeniowego zobowi¹zuje Commercial Union taka niezdolnoœæ do pracy ubezpieczonego, która trwa nieprzerwanie przez okres dwunastu miesiêcy od jej powstania, a po zakoñczeniu tego okresu ma charakter trwa³y i nieodwracalny. Oceny stopnia niezdolnoœci do pracy dokonuj¹ lekarze wskazani przez Commercial Union. KLAUZULA V POBYT W SZPITALU 1. Je eli wskutek nieszczêœliwego wypadku, ubezpieczony przebywa³ w szpitalu d³u ej ni 3 dni, Commercial Union zobowi¹zane jest do zap³aty œwiadczenia za ka dy dzieñ pobytu w szpitalu. Wysokoœæ dziennego œwiadczenia ustalana jest jako iloraz sumy ubezpieczenia i 364 dni (52 tygodnie). Wysokoœæ przys³uguj¹cego œwiadczenia stanowi iloczyn dziennego œwiadczenia i liczby dni, które ubezpieczony spêdzi³ w szpitalu. Je eli kolejne pobyty ubezpieczonego w szpitalu oddziela okres co najmniej 12 miesiêcy, uwa a siê, e pobyt w szpitalu, który nast¹pi³ po up³ywie 12 miesiêcy od poprzedniego pobytu w szpitalu, nie by³ spowodowany tym samym nieszczêœliwym wypadkiem. 2. Dzienne œwiadczenie szpitalne przys³uguje ubezpieczonemu od pierwszego dnia pobytu w szpitalu, o ile pobyt w szpitalu rozpocz¹³ siê w okresie dwudziestu czterech miesiêcy od daty nieszczêœliwego wypadku. Dzienne œwiadczenie szpitalne wyp³acane jest za okres nie d³u szy ni 364 dni (52 tygodnie). 3. Dzienne œwiadczenie szpitalne wyp³acane jest po zakoñczeniu leczenia szpitalnego, ale na pisemny wniosek ubezpieczonego, Commercial Union mo e podj¹æ decyzjê o wyp³acie czêœci œwiadczenia w terminie wczeœniejszym. KLAUZULA VI KOSZTY LECZENIA 1. Commercial Union zobowi¹zane jest do zwrotu nastêpuj¹cych kosztów leczenia nastêpstw nieszczêœliwego wypadku ubezpieczonego: 1) udzielenia doraÿnej pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej, 2) pobytu w szpitalu, badañ, zabiegów i operacji (z wy³¹czeniem operacji plastycznych), 3) nabycia niezbêdnych lekarstw i œrodków opatrunkowych przepisanych przez lekarza, 4) przewozu ubezpieczonego do szpitala lub ambulatorium. 2. Zwrot kosztów leczenia nastêpuje na podstawie dostarczonych orygina³ów rachunków, do wysokoœci wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy 17

18 ubezpieczenia z tytu³u kosztów leczenia, pod warunkiem e koszty: 1) poniesione zosta³y na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie nie d³u szym ni dwadzieœcia cztery miesi¹ce od daty zajœcia nieszczêœliwego wypadku, 2) nie zosta³y pokryte z ubezpieczenia spo³ecznego, zdrowotnego lub innej umowy ubezpieczenia. KLAUZULA VII KOSZTY REHABILITACJI 1. Commercial Union zobowi¹zane jest do zwrotu nastêpuj¹cych kosztów rehabilitacji, poniesionych wskutek nieszczêœliwego wypadku ubezpieczonego: 1) zabiegów rehabilitacyjnych, 2) zakupu przedmiotów ortopedycznych i œrodków pomocniczych. 2. Zwrot kosztów nastêpuje na podstawie dostarczonych orygina³ów rachunków, do wysokoœci wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia z tytu³u kosztów rehabilitacji, pod warunkiem, e koszty: 1) dotycz¹ rehabilitacji zaleconej przez lekarza i stanowi¹cej integraln¹ czêœæ leczenia nastêpstw nieszczêœliwego wypadku, 2) poniesione zosta³y na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie nie d³u szym ni dwadzieœcia cztery miesi¹ce od daty zaistnienia nieszczêœliwego wypadku, 3) nie zosta³y pokryte z ubezpieczenia spo³ecznego, zdrowotnego lub innej umowy ubezpieczenia. KLAUZULA VIII KOSZTY OPERACJI PLASTYCZNEJ 1. Commercial Union zobowi¹zane jest do zwrotu kosztów operacji plastycznej w celu usuniêcia oszpeceñ i okaleczeñ powierzchni cia³a ubezpieczonego bêd¹cych nastêpstwem nieszczêœliwego wypadku. 2. Zwrot kosztów operacji plastycznej nastêpuje na podstawie dostarczonych orygina³ów rachunków, do wysokoœci sumy ubezpieczenia z tytu³u kosztów operacji plastycznych, pod warunkiem, e koszty: 1) poniesione zosta³y na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie nie d³u szym ni dwadzieœcia cztery miesi¹ce od daty zaistnienia nieszczêœliwego wypadku, 2) nie zosta³y pokryte z ubezpieczenia spo³ecznego, zdrowotnego lub innej umowy ubezpieczenia. KLAUZULA IX ZAWA SERCA I UDAR MÓZGU 1. Je eli zakres ubezpieczenia zosta³ rozszerzony o niniejsz¹ Klauzulê, zawa³ serca i udar mózgu, niezale nie od przyczyny, któr¹ zosta³y wywo³ane, stanowi¹ nieszczêœliwy wypadek w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków. 2. Ochron¹ ubezpieczeniow¹ na podstawie niniejszej Klauzuli mog¹ byæ objête wy³¹cznie osoby, które w momencie zawarcia umowy ubezpieczenia nie ukoñczy³y 60 roku ycia. 3. Odpowiedzialnoœci¹ Commercial Union na podstawie niniejszej Klauzuli objêta jest wy³¹cznie œmieræ ubezpieczonego wskutek zawa³u serca lub udaru mózgu oraz trwa³y czêœciowy uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego wskutek zawa³u serca lub udaru mózgu. 4. Je eli wskutek zawa³u serca lub udaru mózgu, w ci¹gu dwunastu miesiêcy od daty ich wyst¹pienia, ma miejsce œmieræ ubezpieczonego lub czêœciowy trwa³y uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego, Commercial Union zobowi¹zane jest do zap³aty: 1) œwiadczenia w wysokoœci wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia z tytu³u zawa³u serca lub udaru mózgu w razie œmierci ubezpieczonego, 2) kwoty stanowi¹cej iloczyn wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia z tytu³u zawa³u serca lub udaru mózgu oraz wysokoœci procentowego uszczerbku na zdrowiu w razie czêœciowego trwa³ego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego. 5. Poza œwiadczeniami, o których mowa w ust. 4, w razie œmierci ubezpieczonego lub powstania uszczerbku na zdrowiu wskutek zawa³u serca lub udaru mózgu, Commercial Union nie jest zobowi¹zane do zap³aty adnych innych œwiadczeñ okreœlonych w pozosta³ych Klauzulach. 18

19 6. Oceny procentowego uszczerbku na zdrowiu dokonuj¹ lekarze wskazani przez Commercial Union na podstawie Tabeli nr 2 zamieszczonej w Klauzuli nr III oraz Tabel procentowego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczêœliwego wypadku obowi¹zuj¹cych w Commercial Union w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, dostêpnych w siedzibie Commercial Union oraz na stronie internetowej Commercial Union. 7. Stopieñ trwa³ego uszczerbku na zdrowiu powinien byæ ustalany niezw³ocznie po zakoñczeniu leczenia i zalecanej przez lekarza rehabilitacji, nie póÿniej jednak ni 24 miesi¹ce od daty wypadku. PóŸniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu nie daje podstaw do zmiany wysokoœci œwiadczenia. 8. Je eli zawa³ serca lub udar mózgu wyst¹pi³y u ubezpieczonego przed rozpoczêciem ochrony ubezpieczeniowej, œwiadczenie z tytu³u trwa³ego uszczerbku na zdrowiu bêd¹cego nastêpstwem zawa³u serca lub udaru mózgu oraz œwiadczenie z tytu³u œmierci bêd¹cej nastêpstwem nieszczêœliwego wypadku nie przys³uguje. 9. Je eli wyst¹pi wiêcej ni jeden rodzaj trwa³ego uszczerbku na zdrowiu, spowodowanego zawa³em serca lub udarem mózgu, œwiadczenie ubezpieczeniowe obejmuje sumê kwot nale nych za ka - dy rodzaj trwa³ego uszczerbku na zdrowiu, która jednak nie mo e byæ wiêksza ni wskazana w umowie ubezpieczenia suma ubezpieczenia z tytu³u zawa³u serca lub udaru mózgu. KLAUZULA X POMOC MEDYCZNA (MEDICAL ASSISTANCE) 1. W razie nieszczêœliwego wypadku ubezpieczonego, który mia³ miejsce na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (dalej RP ), Commercial Union zapewnia us³ugi pomocy medycznej (medical assistance). 2. Je eli wskutek nieszczêœliwego wypadku, ubezpieczony dozna³ ca³kowitego lub czêœciowego trwa³ego uszczerbku na zdrowiu, Commercial Union zapewnia us³ugi w sk³ad których wchodz¹: 1) wizyta lekarska organizacja wizyt lekarskich w miejscu pobytu ubezpieczonego na terytorium RP oraz pokrycie kosztów dojazdów lekarza do ubezpieczonego i jego honorarium do ³¹cznej wysokoœci 500 z³otych (w sumie za wszystkie wizyty), je eli nie istnieje mo - liwoœæ wezwania do ubezpieczonego lekarza pierwszego kontaktu; 2) wizyta pielêgniarki organizacja wizyt pielêgniarki w domu ubezpieczonego, na zlecenie lekarza wyznaczonego przez Commercial Union oraz pokrycie kosztów tych wizyt do ³¹cznej wysokoœci 300 z³otych (w sumie za wszystkie wizyty); 3) transport organizacja transportu ubezpieczonego odpowiednim, zalecanym przez lekarza wyznaczonego przez Commercial Union œrodkiem transportu, ze szpitala do miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium RP (nie dalej jednak ni 50 km) jeœli pobyt w szpitalu trwa³ d³u ej ni 7 dni; Commercial Union nie pokrywa kosztów transportu medycznego, je- eli mo e on zostaæ zapewniony w ramach ubezpieczenia zdrowotnego; 4) dostarczenie leków i sprzêtu na zlecenie lekarza wyznaczonego przez Commercial Union zorganizowanie i pokrycie kosztów dostarczenia leków do miejsca pobytu ubezpieczonego na terytorium RP. 3. Je eli wskutek nieszczêœliwego wypadku ubezpieczony jest hospitalizowany, a czas przewidywanej hospitalizacji jest d³u szy ni 48 godzin i dzieci ubezpieczonego do 16 roku ycia pozostaj¹ bez opieki, us³ugi obejmuj¹: 1) opiekê nad dzieæmi organizacjê i pokrycie kosztów opieki nad dzieæmi w miejscu ich zamieszkania lub pobytu na terytorium RP, jeœli w chwili nieszczêœliwego wypadku podró owa³y po opiek¹ ubezpieczonego, nie wiêcej ni 150 z³otych za dzieñ i maksymalnie przez 3 dni; 2) transport osoby bliskiej organizacjê i pokrycie kosztów podró y w obydwie strony (bilet kolejowy pierwszej klasy lub autobusowy) dla osoby bliskiej zamieszka³ej na terytorium RP i wyznaczonej przez ubezpieczonego do opieki nad dzieæmi do miejsca zamieszkania ubezpieczonego na terytorium RP; 3) transport dzieci organizacjê i pokrycie kosztów transportu dzieci ubezpieczonego w obydwie strony (bilet kolejowy pierwszej 19

20 klasy lub autobusowy) do osoby bliskiej, zamieszka³ej na terytorium RP, w towarzystwie przedstawiciela Commercial Union. 4. Je eli wskutek nieszczêœliwego wypadku, ubezpieczony jest hospitalizowany powy ej 7 dni Commercial Union zapewnia organizacjê i pokrycie kosztów pomocy domowej po zakoñczeniu hospitalizacji, w zwi¹zku ze stwierdzon¹ przez lekarza Commercial Union, medycznie uzasadnion¹ koniecznoœci¹ pomocy w miejscu zamieszkania ubezpieczonego na terytorium RP, przez czas nie przekraczaj¹cy 5 dni oraz do wysokoœci 300 z³otych. 5. Jeœli wskutek nieszczêœliwego wypadku, ubezpieczony jest hospitalizowany, a w jego miejscu zamieszkania na terytorium RP, bez opieki pozostaje osoba bliska, która ze wzglêdu na z³y stan zdrowia, podesz³y wiek lub wady wrodzone nie jest samodzielna i nie mo e zaspokajaæ swoich podstawowych potrzeb yciowych, Commercial Union zapewnia us³ugi, w sk³ad których wchodz¹: 1) opieka nad osobami niesamodzielnymi organizacja i pokrycie kosztów opieki w miejscu zamieszkania ubezpieczonego dla osoby niesamodzielnej, nie wiêcej ni 150 z³otych za dzieñ i maksymalnie przez 3 dni; 2) transport osoby wyznaczonej do opieki nad osobami niesamodzielnymi organizacja i pokrycie kosztów podró y w obydwie strony (bilet kolejowy pierwszej klasy lub autobusowy) dla osoby bliskiej zamieszka³ej na terytorium RP i wyznaczonej przez ubezpieczonego do sprawowania opieki nad osobami niesamodzielnymi do miejsca zamieszkania ubezpieczonego na terytorium RP. 6. Jeœli wskutek nieszczêœliwego wypadku, ubezpieczony jest hospitalizowany, a w jego miejscu zamieszkania na terytorium RP bez opieki pozostaj¹ zwierzêta domowe (psy, koty, ma³e ptaki), Commercial Union zapewnia organizacjê i pokrycie kosztów opieki nad zwierzêtami domowymi lub ich transportu do osoby wskazanej przez ubezpieczonego lub transportu do schroniska dla zwierz¹t, nie wiêcej ni w ³¹cznej kwocie 200 z³otych. 7. Je eli ubezpieczony wskutek nieszczêœliwego wypadku jest hospitalizowany, Commercial Union na wyraÿne yczenie ubezpieczonego przeka e równie wa ne wiadomoœci jego rodzinie lub pracodawcy. 20