Effi cacy of Platelet Rich Plasma (PRP) in muscle injuries Skuteczność stosowania osocza bogatopłytkowego (PRP) w urazach mięśni

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2009; 5(2): Arthroscopy and Joint Surgery, 2009; 5(2): Received: Accepted: Published: Effi cacy of Platelet Rich Plasma (PRP) in muscle injuries Skuteczność stosowania osocza bogatopłytkowego (PRP) w urazach mięśni Łukasz Nagraba 1, Tomasz Mitek 1, Artur Stolarczyk 1,2, Piotr Nowak 1 1 Department of Orthopedics and Rehabilitation Clinic, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland 2 Faculty of Clinical Rehabilitation, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland Summary Muscle injuries are one of the most common types of injuries, affecting both athletes and people whose daily living activity is adequate to their age. The goal of this review was to present issues related to muscle repair processes and the complexity of these processes, as well as to assess the relevance of the use of platelet-rich plasma (PRP) concentrate in the treatment of patients with muscle injuries. Based on the results of available studies, it can be concluded that PRP accelerates the muscle tissue healing process. However, due to limited number of research conducted, these results should be considered preliminary. key words: słowa kluczowe: muscle injury PRP uraz mięśnia PRP Full-text PDF: Word count: 1250/1456 Tables: / Figures: References: 19 Author s address: Adres autora: Łukasz Nagraba, Department of Orthopedics and Rehabilitation Clinic, Medical University of Warsaw, Kondratowicza 8 Str., Warsaw, Poland, nagraba@gmail.com 25

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2009; 5(2): Nagraba Ł i wsp. Skuteczność stosowania osocza bogatopłytkowego (PRP) WSTĘP Wg WHO urazy mięśniowo kostne są jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłego bólu oraz inwalidztwa [1]. Urazy tkanki mięśniowej można podzielić na wiele grup jednak pod wpływem traumatyzującego bodźca zawsze dochodzi do podobnych procesów. Pod wpływem urazu mięśnia w organizmie wydzielane zostają substancje parakrynne, które mają charakter prozapalny, mające szczególne znaczenie w procesach naprawczych. FAZY GOJENIA SIĘ TKANKI MIĘŚNIOWEJ W pierwszej fazie urazu dochodzi do martwicy miofibryli a następnie usuwania martwiczych tkanek. Uszkodzeniu tkanki mięśniowej towarzyszy również uszkodzenie naczyń krwionośnych, co stymuluje gromadzenie się komórek prozapalnych. W miejscu urazu powstaje krwiak, otoczony zmienionymi martwiczo tkankami. Pod wpływem substancji parakrynnych dochodzi do gromadzenia się granulocytów, makrofagów oraz innych komórek zapalnych m.in. limfocytów T, które wydzielają cytokiny. Makrofagi biorą udział nie tylko w procesach uprzątania tkanek martwiczych, ale także wpływają na migrację do miejsca urazu fibroblastów i produkcję przez nich kolagenu. Dodatkową funkcją makrofagów jest istotny wpływ na angiogenezę. Po urazie dochodzi do szeregu złożonych procesów, których wynikiem jest gojenie się uszkodzonej tkanki. Pierwszym procesem, który zachodzi bezpośrednio po urazie i trwa do kilku godzin jest krwawienie. Oczywiście czas krwawienia jest względny, ponieważ zależy od rozmiaru i miejsca uszkodzenia tkanki mięśniowej. Kolejnym zjawiskiem fizjologicznym występującympo urazie jest faza zapalna, która swój początek ma kilka godzin później kulminacja burzy czynników prozapalnych występuje natomiast po 2 3 dniach od urazu. Dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych oraz zwiększenia ich przepuszczalności (m.in. dzięki działaniu histaminy), co ma znaczący wpływ na wielkość wysięku. W skład wysięku wchodzą m.in. elektrolity, woda, substancje odżywcze, czynniki parakrynne, metaloproteinazy. Drugą składową procesu zapalnego jest napływ komórek zapalnych i uwalnianie substancji parakrynnych. Następną fazą po urazie jest faza proliferacji. Kluczowymi komórkami tej fazy są fibroblasty. Początek procesów ma miejsce po 24 h od urazu i trwa do kilku tygodni ze szczytem w 2 3 tygodniu. Poprzez oddziaływanie czynników wzrostu aktywowane zostają komórki satelitarne, które są komórkami progenitorowymi tkanki mięśniowej. Dzięki czynnikom wzrostu dochodzi do proliferacji komórkowej oraz różnicowania, jak również do fuzji tych komórek z miofibrylami co pomaga w gojeniu się tkanki mięśniowej. Ostatnią fazą, płynnie nakładającą się na fazę proliferacji, jest faza włóknienia oraz remodelingu. Głównymi czynnikami wpływającymi na formowanie się nowej tkanki są fibryna oraz fibronektyna pochodzące pierwotnie z krwiaka pourazowego a następnie produkowane przez fibroblasty. Po 2 tygodniach od urazu fibroblasty pod wpływem czynników wzrostu zaczynają produkować kolagen typu I. Dzięki temu procesowi nowopowstała blizna staje siczęścią uszkodzonej tkanki. Proces remodelingu rozpoczyna się po 7 dniach od urazu a trwać może nawet kilka miesięcy. 26 BACKGROUND According to the WHO, musculoskeletal injuries are one of most common causes of chronic pain and disability [1]. Injuries of muscle tissue can be classified into many groups; however, exposure to a traumatizing stimulus always leads to similar processes. Upon muscle injury, the system produces pro-inflammatory paracrine substances, which are of particular importance in the repair processes. STAGES OF THE MUSCLE TISSUE HEALING PROCESS The first stage of the injury involves myofibril necrosis, followed by elimination of necrotic tissues. Muscle injury is also accompanied by blood vessel damage, which stimulates accumulation of pro-inflammatory cells. Hematoma is formed at the site of injury, surrounded by necrotized cells. The activity of paracrine substances leads to accumulation of granulocytes, macrophages and other inflammatory cells, including cytokine-releasing T-lymphocytes. Macrophages not only contribute to the process of eliminating necrotic tissues, but also affect migration of fibroblasts and production of collagen in fibroblasts at the injury site. Another role of macrophages is their significant impact on the process of angiogenesis. Following an injury, a series of complex processes is started, leading to tissue healing. The first process, occurring immediately after the injury and lasting up to several hours, is bleeding. Of course, the duration of bleeding is relative, as it depends on size and location of the injury of the muscle tissue. Another physiological phenomenon occurring after the injury is the inflammation stage, which starts several hours later; culmination of the storm of pro-inflammatory factors occurs 2 3 days after the injury. Blood vessels become dilated and their permeability is increased (among others, due to histamine activity), which has a major impact on the quantity of exudate. The exudate is composed, among others, of electrolytes, water, nutrients, paracrine factors, metalloproteinases. Another component of the inflammatory process is the inflow of inflammatory cells and the release of paracrine substances. The next stage is the proliferation stage. The key role at the proliferation stage is played by fibroblasts. The onset of proliferation processes takes place 24 hours after the injury; the process lasts up to several weeks, peaking in the second or third week. Growth factors activate satellite cells, which serve as muscle progenitor cells. The activity of growth factors leads to cell proliferation and differentiation, as well as to the fusion of myofibrils, which helps in the muscle healing process. The last stage, smoothly overlapping the proliferation stage, is the fibrosis and remodeling stage. The main factors affecting new tissue formation are fibrin and fibronectin, originally derived from the post-traumatic hematoma, and later produced by fibroblasts. Two weeks after the injury, the fibroblasts, under the influence of growth factors, start producing type-i collagen. Owing to this process, the newly formed scar becomes part of the damaged tissue. The remodeling process starts 7 days after the injury and may last up to several months.

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2009; 5(2): Nagraba Ł et al. Effi cacy of Platelet Rich Plasma (PRP) WPŁYW LECZENIA NA PROCES NAPRAWCZY W związku z tym, iż proces naprawczy tkanek opiera się w dużej mierze na stanie zapalnym, należy rozważyć czy stosowane działania terapeutyczne, mogą na niego wpływać niekorzystnie. Warto podkreślić, iż kaskada naprawcza tkanek jest samo inicjującym się, samo ograniczającym się procesem, na który stosowane leki oraz innego rodzaju terapia może wpływać hamująco. W związku z dokładnym poznaniem procesów zachodzących po urazach tkanek należałoby raczej stosować terapię, która promowałaby i wzmacniała procesy naprawcze. Leczenie urazów mięśni powinno być zatem dopasowane do każdej kolejnej fazy gojenia. Głównymi sposobami leczenia urazów mięśni jest odpoczynek odciążenie uszkodzonego mięśnia, okłady z lodu oraz elewacja kończyny. Postępowanie takie zapobiega dolegliwościom bólowym, nadmiernemu obrzękowi i stanowi zapalnemu [2]. W pierwszej fazie gojenia ma zastosowanie unieruchomienie, które zapobiega powstawaniu rozległego krwiaka oraz następczemu włóknieniu. Jednak na modelu zwierzęcym oraz badaniach klinicznych wykazano, iż unieruchomienie spowalnia procesy gojenia [3,4]. Wiadomo również, że unieruchomienie może prowadzić do atrofii mięśnia oraz opóźnionego powrotu prawidłowej funkcji [5]. Po 3 4 tygodniach zalecanejest wykonywanie kontrolowanych ćwiczeń. Powoduje to właściwe ułożenie włókien kolagenowych oraz zapobiega atrofii mięśniowej. Jednak w pracy badawczej Järvinen dowiódł, iż krótki czas unieruchomienia (do 5 dni) a następnie kontrolowana mobilizacja mięśnia zapewniają najlepsze warunki dla prawidłowego procesu naprawczego [6] w innej pracy ten sam zespól badawczy podkreśla, iż kluczowym elementem późniejszej rehabilitacji powinien być stretching [7]. Najczęstszym postępowaniemprzy urazach mięśni jest zalecanie pacjentom przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Stan zapalny jest nieodzownym elementem procesu gojenia, dlatego stosowanie leków z rodziny NLPZ wydaje się kontrowersyjne. Shen i wsp wykazali na modelu zwierzęcym, iż stosowanie inhibitorów COX-2 może wpływać negatywnie na procesy gojenia się tkanki mięśniowej poprzez zmniejszenie migracji do miejsca urazu makrofagów oraz innych komórek zapalnych, jak również skutkować zwiększonym włóknieniem poprzez zwiększenie poziomu TGF b1 [8]. W związku z niejednoznacznym wpływem niesteroidowych leków przeciwzapalnych na procesy naprawcze stosowanie ich powinno być jak najkrótsze, a wskazaniem powinny być tylko nasilone objawy bólowe [9]. KONCENTRAT BOGATOPŁYTKOWY A URAZY TKANEK Dowiedziono, iż stan zapalny jest nieodzownym elementem procesów naprawczych oraz gojenia się tkanki mięśniowej. Stanowi zapalnemu towarzyszy podwyższony poziom czynników parakrynnych, w tym czynników wzrostu. Dlatego też powstało wiele prac badających ich wpływ na procesy gojenia [10,11]. Menetrey i wsp. dowiedli, że FGF i IGF-1 przyspieszają proces gojenia się tkanki mięśniowej [12]. Podobne wnioski przedstawili Anitua i wsp. [13]. Dzięki dokładnemu poznaniu procesów zachodzących podczas naprawy tkanek, słusznym wydaje się zastosowanie koncentratu płytek krwi (PRP) w urazach mięśniowych. Czynniki wzrostu pochodzące z koncentratu płytek krwi pobudzają migrację komórek zapalnych do miejsca urazu, ich proliferację oraz różnicowanie się w miejscu urazu. Jednym z głównych czynników wzrostu znajdujących się w PRP jest PDGF (plate- THE EFFECT OF TREATMENT ON THE REPAIR PROCESS Because the tissue repair process is based mainly on the inflammation state, potential adverse effects of therapeutic actions should be taken into consideration. Of note is the fact that the tissue repair cascade is a self-initiating, self-limiting process, which may be inhibited by medications and other forms of therapy. In connection with good knowledge of processes occurring after tissue injury, one should rather use therapies which would promote and enhance the repair processes. The treatment of muscle injuries should therefore be adapted to each of the successive stages of the healing process. Major forms of treatment of an injured muscle are rest, i.e. alleviation of the injured muscle load, ice bag compresses and limb elevation. Such management prevents pain, excessive swelling and inflammation [2]. At the first stage of healing, immobilization is applied, which prevents extensive hematoma formation and subsequent fibrosis. However, an animal model and clinical trials showed that immobilization slows down the healing process [3,4]. It is also known that immobilization may lead to muscle atrophy and to delayed recovery of normal function. [5]. Controlled exercise is recommended after 3 4 weeks. This allows for proper arrangement of collagen fibers and prevents atrophy. However, research by Järvinen showed that short immobilization periods (of up to 5 days), followed by controlled muscle mobilization provide best conditions for proper repair process. [6] In another work, the same research group states that the key element of subsequent rehabilitation should be muscle stretching [7]. The most common management of muscle injuries involves recommendation of use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. The inflammation process is an integral element of the healing process, and therefore the use of NSAIDs seems quite controversial. Using an animal model, Shen et al. showed that the use of COX-2 inhibitors may negatively affect muscle tissue healing processes by limiting migration of macrophages and other inflammatory cells to the injury site, as well as result in enhanced fibrosis due to elevation of TGF-b1 levels [8]. Due to the ambiguous effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs, they should be used for the shortest possible periods and indicated only in case of intense pain symptoms [9]. PLATELET-RICH PLASMA CONCENTRATE AND TISSUE DAMAGE It has been shown that inflammation is the integral part of muscle tissue repair and healing processes. Inflammation is accompanied by elevated levels of paracrine factors, including growth factors. Therefore, much research has been done with regard to the effect of paracrine factors on the healing processes [10,11]. Menetrey et al. proved that FGF and IGF-1 accelerate muscle the healing process [12]. Similar conclusions were presented by Anitua et al. [13]. Considering the good knowledge of processes taking place during tissue repair, the use of platelet-rich plasma (PRP) concentrate in muscle injuries seems justified. Growth factors contained in the concentrate stimulate migration of inflammatory cells to the injury site, as well as their proliferation and differentiation at the injury site. One of the main growth factors contained in the PRP is PDGF (Platelet- 27

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2009; 5(2): Nagraba Ł i wsp. Skuteczność stosowania osocza bogatopłytkowego (PRP) let-drived growth factor). Płytkowy czynnik wzrostu wpływa pozytywnie na różnicowanie się komórek oraz angiogenezę [14]. Wyróżnia się 5 jego izoform (PDGF-AA, -AB, -BB, -CC, oraz -DD) [15]. Kolejnym czynnikiem wchodzącym w skład PRP jest TGF-b (transforming growth factor). Składa się z trzech izoform (TGF-b1, TGF-b2, TGF-b3). TGF-b poprzez działanie na komórki pluripotencjalne pobudza angiogenezę oraz chondrogenezę. Oprócz tego hamuje proliferacje limfocytów. Fibroblasty pod wpływem TGF-b zwiększają syntezę kolagenu, fibronektyny oraz integryny. TGF-b hamuje również enzymy degradujące te białka [16]. Innymi czynnikami wzrostu wchodzącymi w skład PRP są VEGF (Vascular endothelial growth factor), EGF (Epidermal growth factor) oraz FGF (Fibroblast growth factor). WNIOSKI Z PRAC BADAWCZYCH OCENIAJĄCYCH SKUTECZNOŚĆ PRP W URAZACH MIĘŚNI Hammond i wsp przeprowadzili badanie na modelu zwierzęcym oceniające skuteczność PRP w leczeniu urazów mięśniowych. Badanie przeprowadzono na 72 szczurach. W miejsce uszkodzenia mięśnia piszczelowego przedniego podawano PRP lub PPP. Udowodniono, iż zastosowanie koncentratu bogatopłytkowego (PRP) przyspiesza proces gojenia się tkanki mięśniowej [17]. Skuteczność koncentratu płytek w urazach mięśni wykazało również badanie Sanchez i wsp., w którym rupa badana liczyła 20 osób zawodowo uprawiających sport. Przed podaniem koncentratu płytek zawsze ewakuowano krwiak pod kontrolą USG. Wykazano, iż zastosowanie PRP jest skuteczną metodą leczenia urazów mięsni [18]. Wright i wsp przeprowadzili badanie pilotażowe mające na celu oszacowanie przydatności PRP w leczeniu urazów mięśni. Grupa badana liczyła 18 pacjentów. W grupie kontrolnej (11 pacjentów) zastosowano iniekcje z Trameelu oraz Actovegin,. Wszyscy pacjenci byli poddani rehabilitacji wg tego samego protokołu. W grupie badanej średni czas powrotu do zdrowia wyniósł 16,6 dnia, w grupie kontrolnej 22,3 dnia. W badaniu dowiedziono, iż zastosowanie PRP przyspiesza powrót do zdrowia [19]. PODSUMOWANIE W Europie podobnie jak w USA rośnie liczba zastosowań PRP. Koncentrat bogatopłytkowy ma zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny takich jak: chirurgia szczękowa, ortopedia, jak również medycyna sportowa. Tak liczne wskazania związane są z tym, iż poznano działanie płytek krwi, które rozpadając się uwalniają dużą ilość czynników wzrostu. Substancje parakrynne pochodzące z płytek nie tylko wpływają na uprzątanie tkanek martwiczych ale również odpowiadają za przyspieszenie procesów gojenia. Mimo tego koncentratu płytek (PRP) jest stosunkowo nową metodą leczenia urazów mięśni, w związku z tym istnieje niewiele prac badawczych dotyczących tego tematu. W odróżnieniu od badań dotyczących leczenia tendinopatii, wyniki prac na temat leczenia urazów mięśni opierają się najczęściej na małej grupie badanej oraz krótkim okresie obserwacji. Autorzy niniejszego artykułu chcieli przybliżyć problematykę i złożoność procesów gojenia tkanki mięśniowej, jednak zdają sobie sprawę, iż wnioski płynące z przeglądu piśmiennictwa obejmującego tak małą ilością prac badawczych należy traktować jako wstępne. 28 Derived Growth Factor). PDGF has a positive effect on cell differentiation and angiogenesis [14]. One can distinguish 5 isoforms of PDGF (PDGF-AA, -AB, -BB, -CC and -DD) [15]. Another factor contained in the PRP is TGF-b (transforming growth factor). It consists of three isoforms. (TGF-b1, TGF-b2, TGF-b3). By its effect on pluripotential cells, TGF-b stimulates angiogenesis and chondrogenesis. In addition, TGF-b inhibits proliferation of lymphocytes. Under the influence of TGF-b, fibroblasts increase the production of collagen, fibronectin and integrin. TGF-b also inhibits enzymes degrading these proteins [16]. Other growth factors contained in the PRP are VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), EGF (Epidermal Growth Factor) and FGF (Fibroblast Growth Factor). CONCLUSIONS FROM RESEACH ASSESSING THE EFFICACY OF PRP IN MUSCLE INJURIES Hammond et al. conducted an animal model study to assess the efficacy of PRP in the treatment of muscle injuries. The study was conducted in 72 rats. PRP or PPP were administered into the injury site at the tibialis anterior muscle. It was proved that the use of platelet-rich plasma (PRP) concentrate accelerates healing of muscle tissue [17]. The efficacy of platelet concentrate in the treatment of muscle injuries was also demonstrated in the research conducted by Sanchez et al., where the study population included 20 professional athletes. In all cases, hematomas were evacuated under USG monitoring before administration of the platelet concentrate. It was demonstrated that PRP is an effective treatment in muscle injuries [18]. Wright et al. conducted a pilot study to estimate the usefulness of PRP in the treatment of muscle injuries. The test group included 18 patients. Trameel and Actovegin injections were used in the control group (11 patients). All patients were subjected to rehabilitation according to the same protocol. In the test group, the average time to recovery was 16.6 days, compared to 22.3 days in the control group. Thus, it was demonstrated that PRP accelerates recovery [19]. SUMMARY In Europe, as well as in the US, the number of PRP applications in increasing. The platelet-rich plasma concentrate is applied in many fields of medicine, such as jaw surgery, orthopedics and sports medicine. Such large a number of indication is due to the fact that the activity of platelets, which release large amounts of growth factors upon disintegration, has been understood. Platelet-derived paracrine substances not only affect elimination of necrotic tissues, but are also responsible for acceleration of the healing processes. Even so, the use of platelet concentrate (PRP) is a relatively new method of muscle injury treatment, and therefore, there are few research works available on this topic. In contrast to tendinopathy research, results of muscle injury treatment studies are usually based on small research populations and short observation periods. The authors of this article wanted to present the issues related to the muscle repair processes and the complexity of these processes; however, they acknowledge that conclusions from the review of literature including such a limited number of research works must be considered preliminary.

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2009; 5(2): Nagraba Ł et al. Effi cacy of Platelet Rich Plasma (PRP) PIŚMIENNICTWO: REFERENCES: 1. Woolf AD, Pfleyer B: Burdon of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ, 2003; 81: Järvinen TA, Järvinen TL, Kääriäinen M et al: Muscle injuries: optimising recovery. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2007; 21(2): Menetrey J, Kasemkijwattana C, Fu FH et al: Suturing versus immobilization of a muscle laceration: A morphological and functional study in a mouse model. Am J Sports Med, 1999; 27: Kannus P, Parkkari J, Järvinen TL et al: Basic science and clinical studies coincide: active treatment approach is needed after a sports injury. Scand J Med Sci Sports, 2003; 13(3): Christensen B, Dyrberg E, Aagaard P et al: Effects of long-term immobilization and recovery on human triceps surae and collagen turnover in the Achilles tendon in patients with healing ankle fracture. J Appl Physiol, 2008; 105(2): Järvinen M: Healing of a crush injury in rat striated muscle. 2. a histological study of the effect of early mobilization and immobilization on the repair processes. Acta Pathol Microbiol Scand A, 1975; 83(3): Järvinen TA, Järvinen TL, Kääriäinen M et al: Muscle injuries: optimising recovery. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2007; 21(2): Shen W, Li Y, Tang Y et al: NS-398, a cyclooxygenase-2-specific inhibitor, delays skeletal muscle healing by decreasing regeneration and promoting fibrosis. Am J Pathol, 2005; 167(4): Mehallo CJ, Drezner JA, Bytomski JR: Practical management: nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) use in athletic injuries. Clin J Sport Med, 2006; 16(2): Kasemkijwattana C, Menetrey J, Bosch P et al: Use of growth factors to improve muscle healing after strain injury. Clin Orthop Relat Res, 2000; (370): MacGregor J, Parkhouse WS: The potential role of insulin-like growth factors in skeletal muscle regeneration. Can J Appl Physiol, 1996; 21(4): Menetrey J, Kasemkijwattana C, Day CS et al: Growth factors improve muscle healing in vivo. J Bone Joint Surg Br, 2000; 82(1): Anitua M, Sa nchez E, Nurden A et al: New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies. Trends Biotechnol, 2006; 24(5): George D: Targeting PDGF receptors in cancer rationales and proof of concept clinical trials. Adv Exp Med Biol, 2003; 532: LaRochelle WJ, Jeffers M, McDonald WF et al: PDGF-D, a new protease-activated growth factor. Nat Cell Biol, 2001; 3: doi: / Lechapt-Zalcman E, Pruliere-Escabasse D et al: Transforming growth factor-b increases airway wound repair via MMP-2 upregulation: a new pathway for epithelial wound repair? Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2006; 290: Hammond JW, Hinton RY, Curl LA et al: Use of autologous platelet-rich plasma to treat muscle strain injuries. Am J Sports Med, 2009; 37(6): Sanchez M, Anitua E, Andia I: Application of Autologous Growth Factors on Skeletal Muscle Healing. et al. 2 nd World Congress on Regenerative Medicine, May 18 20, 2005, Leipzig, Germany 19. Wright-Carpenter T, Klein P, Schäferhoff P et al: Treatment of muscle injuries by local administration of autologous conditioned serum: a pilot study on sportsmen with muscle strains. Int J Sports Med, 2004; 25(8):