Leki pochodzenia roœlinnego w œwietle wspó³czesnej farmakoterapii okresu menopauzy

Transkrypt

1 Leki pochodzenia roœlinnego w œwietle wspó³czesnej farmakoterapii okresu menopauzy Dr n. med. Wojciech Kluszczyk Specjalista ginekolog-po³o nik Ordynator Oddzia³u Ginekologiczno-Po³o niczego Szpital nr 1 w Wodzis³awiu Œl¹skim Surowce zielarskie przeżywają swój renesans. Jesteśmy świadkami ami odżywania wielu starych metod w leczeniu chorób i odkrywania na nowo daw- nych surowców zielarskich oczywiście w zgo- dzie ze współczesną medycyną i wiedzą naukową. W niedalekiej przyszłości należy oczekiwać sze- regu nowych odkryć w fitoterapii, ponieważ wiele czołowych europejskich ośrodków naukowych za- programowało badania różnych gatunków roślin służących ziołolecznictwu i prewencji zdrowia. Uzyskanie pomyślnych wyników ów w terapii lekami roślinnymi jest ściśle związane z racjonalnym ich zastosowaniem, opartym na właściwym doborze i znajomości działania składników biologicznie aktywnych oraz ich dawkowania. Fitoterapia stanowi jedną z najczęstszych metod leczenia dolegliwości związanych z okresem menopauzy. Menopauza, czyli ostatnie krwawienie miesięczne, następuje w różnych latach życia. Czas wystąpienia ostatniej miesiączki uzależniony jest od standardu życia kobiety, charakteru jej pracy, sposobu odżywiania się, czynników genetycznych, pożycia seksualnego. Przykładowo, w krajach, w których kobiety są niedożywione i mają niski standard życia, menopauza przychodzi zdecydowanie wcześniej niż w krajach rozwiniętych przemysłowo i o wysokim standardzie. Menopauza u kobiet ogniskuje wiele potencjalnie niekorzystnych zjawisk psychologicznych, socjospołecznych i biologicznych. Te trzy grupy czynników są w różnym stopniu odpowiedzialne za gorsze funkcjonowanie psychospołeczne kobiet w okresie okołomenopauzalnym oraz za znaczny wzrost zaburzeń psychologicznych w tym okresie życia. Wśród niekorzystnych czynników psychologicznych okresu klimakterycznego można wymienić takie zjawiska jak: inne myślenie o sobie ( czy nadal jestem kobietą?, czy mogę być jeszcze atrakcyjna? ), świadomość końca 2 okresu młodości, odejście dzieci z domu ( zespół pustego gniazda ), chorobę lub śmierć męża, samotność, zmianę statusu społeczno-zawodowego. Okresowi klimakterycznemu towarzyszy szereg zaburzeń metabolicznych związanych z procesem wygasania czynności endokrynnej jajnika (niedobór estrogenów, spadek stężenia progesteronu, obniżenie poziomu inhibin, wzrost stężenia gonadotropin). Menopauzalny okres życia kobiety to prawie 30 lat, co stanowi, że przeszło 1/3 życia kobiet znajduje się w tzw. okresie dojrzałym życia. Powodem jego wydłużenia się jest niewątpliwie mniejsza śmiertelność w okresie rozrodczym, jak i mniejsza zapadalność na choroby zbierające do niedawna ogromne śmiertelne żniwo (choroby zakaźne, infekcje). W chwili obecnej w Polsce żyje ponad 7 milionów kobiet po 45-tym roku życia, w którym, wg Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization WHO) i piśmiennictwa poświęconego temu zagadnieniu, rozpoczyna się formalnie przedmenopauzalny okres życia. Okres menopauzalny życia kobiety, zdaniem WHO, dzieli się na 3 podokresy: lat okres przedmenopauzalny, 2 lata około 50-tego roku życia okres okołomenopauzalny, powyżej lat okres pomenopauzalny. Obecnie wprowadzony jest w literaturze naukowej podokres IV określany jako geriopauza, obejmujący późne lata życia kobiety. Objawy towarzyszące menopauzie grupowane są zwykle w kilka kategorii. Podstawą kategoryzacji jest zarówno mechanizm biologiczny, jak i fakt występowania objawów w okresie perimenopauzy. Raport ekspertów WHO przyjmuje tę pierwszą perspektywę, wyróżniając objawy specyficzne dla okresu menopauzalnego i związane ze zmianami hormonalnymi, a mia-

2 Leki pochodzenia roœlinnego w œwietle wspó³czesnej farmakoterapii okresu menopauzy nowicie objawy wazomotoryczne, atrofię urogenitalną i nieregularne miesiączkowanie, a także inne objawy występujące pojedynczo i w zespołach, które jednak nie są specyficzne dla zmian hormonalnych związanych z menopauzą. Do tej grupy objawów zaliczono, na przykład: depresję, uderzenia gorąca, napięcie nerwowe, bezsenność, trudności w koncentracji uwagi, brak libido, suchość pochwy, bóle i zawroty głowy, bóle pleców, spadek energii. Menopauza niesie z sobą wiele niekorzystnych następstw dotyczących ogólnego stanu zdrowia, jednak wiele kobiet nie zdaje sobie z tego sprawy. Na pierwszy plan, oprócz wymienionych powyżej, wysuwają się schorzenia sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zawał serca), osteoporoza, zaburzenia układu moczowo-płciowego oraz nowotwory. Należy zwrócić uwagę na tak waży aspekt jakim jest jakość życia pacjenta. Jakość życia jest subiektywnym parametrem opartym na bezpośrednim dostępie do informacji: jak pacjent się czuje, jak funkcjonuje. Jednak poddać tę kwestię ocenie jest bardzo trudno. Jedynym narzędziem jakim dysponujemy są kwestionariusze oceniające jakość życia (QoL). W praktyce lekarskiej możemy wykorzystać dwa typy kwestionariuszy: ogólne i specyficzne. W kwestionariuszach ogólnych mamy do czynienia z pluridyscyplinaryzmem pytań, które mogą być skierowane do szerokiego grona osób. Uzyskane z nich informacje mogą być porównywane w badaniach klinicznych i populacyjnych. Z drugiej jednak strony nie nadają się one do określenia stopnia odpowiedzi na zastosowane leczenie. W przeciwieństwie do tego skale specyficzne opracowane są dla wyselekcjonowanej grupy osób. Czy można ocenić jakość życia kobiet w okresie klimakterium? Czy da się zastosować kwestionariusz okresu przejściowego? W Polsce aspekt oceny jakości życia pacjenta odgrywa coraz większą rolę jako jeden z elementów prawidłowo prowadzonej terapii. Trudnym decyzyjnie dla lekarza jest określenie momentu, w którym wprowadzić leczenie oraz, w późniejszym okresie, monitorowanie efektywności stosowanej terapii. 4 Narzędzie badawcze, jakim może być kwestionariusz okresu przejściowego, powinien posiadać pytania sformułowane w sposób przystępny dla szerokiego grona kobiet, bez względu na ich poziom intelektualny. Kwestionariusz winien uwzględniać skale, których skuteczność została potwierdzona klinicznie. Przykładowo jeden z nich składa się z ogólnego kwestionariusza jakości życia (SF-36) opracowanego i zatwierdzonego przez WHO, skali Greena oceniającej stopień nasilenia objawów wypadowych oraz skali depresji Becka, będącej skalą samooceny opisującej samopoczucie pacjentki. Kwestionariusz ten jest uzupełniony o pytania dotyczące statusu społeczno-ekonomicznego (wykształcenie, aktywność zawodowa, stan cywilny), aktywności fizycznej, BMI, chorób towarzyszących oraz skuteczności i objawów ubocznych stosowanej terapii. Skala SF-36 poddaje ocenie zdrowie fizyczne, aktywność społeczną, witalność, rolę czynników emocjonalnych, problemy natury psychologicznej, zdolność do wykonywania prostych codziennych czynności w ciągu ostatnich czterech tygodni. Specyficzna skala Greena jest jednym z najdokładniejszych narzędzi oceniających objawy zespołu klimakterycznego. Okres okołomenopauzalny wybitnie sprzyja występowaniu depresyjnych zaburzeń nastroju. Zastosowanie skali Becka ma na celu określenie stopnia nasilenia tych dolegliwości wśród badanych kobiet. Podstawowym elementem walki z objawami menopauzy jest leczenie hormonalne. Celem hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) jest uzupełnienie niedoboru estrogenów, co pozwala na przywrócenie komfortu i poprawę jakości życia pacjentek oraz niesie odległe w czasie wymierne korzyści profilaktyczne i lecznicze. Nie należy ona jednak do najbezpieczniejszych metod terapeutycznych. HTZ jest obszarem medycznym podlegającym szybkim zmianom. Stale prowadzone są badania w celu określenia ryzyka i korzyści z nią związanych. W ostatnich latach badania kliniczne wskazały niebezpieczeństwo i wiele działań niepożądanych związanych ze stosowaniem HTZ. Nadzieją na bezpieczną terapię w okresie przekwitania jest fitoterapia. W ostatnim dwudziestoleciu osiągnięcia badawcze w zakresie działania leków pochodzenia roślinnego pozwoliły uzyskać substancje nazwane fitoestrogenami, które działając podobnie (aczkolwiek słabiej) do klasycznych hormonów płciowych (estrogenów) nie są jednakże obciążone

3 Leki pochodzenia roœlinnego w œwietle wspó³czesnej farmakoterapii okresu menopauzy niepożądanymi następstwami w sytuacjach wymienionych powyżej. Stąd też, zwiększając arsenał leków, umożliwiają one zastosowanie ich w warunkach, kiedy klasyczne leki hormonalne nie mogą lub nie powinny być użyte. Współcześnie zgodnie uważa się, iż trzy rośliny: pluskwica groniasta (Cimifuga racemosa), niepokalanek mnisi (Vitex agnus castus) oraz soja (Glycine max) posiadają największą dokumentację naukową zarówno teoretyczną, jak i kliniczną a standaryzowane wyciągi alkoholowe bądź formy sproszkowane są w powszechnej sprzedaży. Wśród innych roślin charakteryzujących się bowiem bogata kombinacja różnorodnych izoflawonów mających dobroczynny wpływ na dolegliwości okresu klimakterium należy wymienić: ziarna kupou (Pueraria lobata), przywrotnik pospolity (Alchemilla vulgaris), arcydzięgiel chiński (Angelica sinensis) oraz czerwoną koniczyne (Trifolium pratense). Pluskwica groniasta (Cimifuga racemosa) jest rośliną zieloną wyrastającą do 2 m wysokości, o białych kwiatach. Występuje w Kanadzie i USA. Zawiera m.in. izoflawony (formomonetynę), glikozydy trójterpenowe typu cycloartenolu, wśród nich acteinę i cimifugozyd, kwasy aromatyczne. Liczne badania farmakologiczne i kliniczne wskazują, iż składniki wyciągu z korzenia i bulw pluskwicy groniastej łączą się z receptorami estrogennych detektorów podwzgórza (neurony z receptorami estrogenowymi) i blokują wydzielanie Gn-RH do przysadki mózgowej, co z kolei prowadzi do zahamowania wydzielania LH i obniżenia jego poziomu w osoczu i w efekcie do łagodzenia objawów naczynio-ruchowych (uderzenia gorąca). Działanie wyciągu z Cimifuga r. przywraca również prawidłowy obraz cytologiczny nabłonka pochwy, ma wpływ na procesy regeneracyjne i zmniejsza zmiany zanikowe w obrębie narządów płciowych. Badania kliniczne potwierdzają także skuteczność preparatów z pluskwicy groniastej w zaburzeniach psycho-emocjonalnych, natomiast dyskusyjny pozostaje wpływ w zapobieganiu procesom osteoporozy. Działanie preparatów Cimifuga r. uwidocznia się po okresie stosowania minimum czterech tygodni, a bezpieczny okres stosowania przyjmuje się do 6 miesięcy. Ponieważ, jak powiedziano pierwsze objawy przekwitania pojawiają się w sferze doznań psycho-emocjonalnych na długo wcześniej zanim obraz dysfunkcji gonad ujawni się w całej okazałości, działanie terapeutyczne powinno być ukierunkowane na uspokojenie, wyciszenie układu nerwowego zarówno w zakresie jego funkcji psychicznych jak i przywrócenia właściwej równowagi w układzie wegetatywnym. Również preparaty z soi są skuteczne w terapii dolegliwości wynikających z zachwianej równowagi hormonalnej. Jak większość preparatów pochodzenia roślinnego nie wywołuje zagrażających zdrowiu skutków ubocznych. Lek ten przyczynia się do złagodzenia objawów postmenopauzy u kobiet, które obawiają się lub mają przeciwwskazania do stosowania klasycznej hormonalnej terapii zastępczej. Jest to preparat bezpieczny i skuteczny w stopniu porównywalnym z terapią hormonalną, ale bez ryzyka związanego ze stosowaniem hormonów syntetycznych. Niepokalanek mnisi (Vite Vitex agnus castus) jest rośliną obszaru śródziemnomorskiego i należy do rodziny Verbenacae. Używane są owoce: Agni casti frustus, które zawierają aukubinę i agnozyd, flawonoidy, olejki eteryczne, goryczkę i tłuszcze. Dotychczas uważano, że niepokalanek mnisi działa bezpośrednio na przysadkę mózgową i hamuje wydzielanie FSH i stymulację LH i LTH. Nowsze badania wykazały jednak, iż wyciąg z Vitex agnus castus blokuje wydzielanie prolaktyny z przysadki mózgowej. W innych badaniach nad wpływem niepokalanka mnisiego na stężenie b-endorfiny w surowicy krwi samic szczura uzyskali rezultaty pozwalające stwierdzić jego wpływ na wzrost poziomu b-endorfiny. Można przyjąć, że dzięki swemu dopaminagonistycznemu działaniu wyciąg z niepokalanka mnisiego hamuje wydzielanie prolaktyny i w ten sposób działa regulująco na poziom hormonów płciowych. Hamując wydzielanie prolaktyny przez komórki przedniego płata przysadki mózgowej, powoduje normalizację stężenia progesteronu i II fazy cyklu miesiączkowego. Łagodzi zaburzenia rytmu miesiączkowego i objawy napięcia przedmiesiączkowego. Niepokalanek mnisi wykorzystywany jest terapii zaburzeń hormonalnych u kobiet, objawiających się: zaburzeniami cyklu miesiączkowego (skąpe lub nadmierne krwawienia, krwawienia śródokresowe, cykle bezowulacyjne), zespołem napięcia przedmiesiączkowego (tj. z objawami drażliwości, zmienności nastroju, bólów głowy, obrzęków), bolesnym obrzmieniem piersi. Soja (Glycine max) jest rośliną jednoroczną z rodziny motylkowatych, będącą jednym z najbogatszych roślinnych źródeł białka i tłuszczu. Soja jest bogatym źródłem izoflawonów, substancji biologicznie czynnych, stanowiących podgrupę fitoestrogenów, o budowie i działaniu podobnym do estrogenów. Ogólnie biorąc artykuły żywnościowe z soi zawierają 1,2-3,3 mg izoflawonów/g suchej masy produktu. Izoflawony mają większe (7-krotne) powinowactwo do ERb niż ERa, w porównaniu z 17b-estra- 5

4 Leki pochodzenia roœlinnego w œwietle wspó³czesnej farmakoterapii okresu menopauzy diolem. Są sugestie, że poziom estrogenów w różnych tkankach docelowych może modulować odpowiedź komórkową na izoflawony. Przy wysokim poziomie estrogenów izoflawony działają jako antagonista receptora estrogenowego (antyestrogen), zaś przy niskim jako agonista (estrogen). Badania in vitro na hodowlach komórek ludzkich wykazały, że względna aktywność estrogenowa genisteiny, w odniesieniu do estradiolu (100%), wynosi 0,084, daidzeiny 0,013, ekwolu 0,061. Swoje działanie lecznicze soja zawdzięcza ważnym z biologicznego punktu widzenia izoflawoną genisteina i daidzeina. Mechanizmy oddziaływania izoflawonów obecnych w białku sojowym na tkanki docelowe nie zostały ostatecznie wyjaśnione. Podobieństwo struktury chemicznej izoflawonów do naturalnych estrogenów pozwala na wiązanie z receptorami estrogenowymi (ER) i powodować estrgenową odpowiedź tkankową. Izoflawony zatem odznaczają się one zdolnościami do wiązania z receptorami estrogenowymi, dlatego preparat możemy zaliczyć do fitoestrogenów. Genisteina zajmuje wśród fitoestrogenów wyjątkową pozycję. W wielu badaniach przedklinicznych i klinicznych standaryzowane wyciągi z soi podawane pojedynczo lub w rekombinacji ze sprzężonym równoważnikiem estrogenu (CEE) wykazywały wyższość terapeutyczną wobec placebo przeciw wczesnym objawom przekwitania u kobiet w menopauzie. Ponadto udowodniono, że izoflawon genistyny hamuje liczne związki enzymatyczne odpowiedzialne za powstanie raka. Wykorzystywanie tego efektu daje szansę na ograniczenie działań ubocznych charakterystycznych dla większości preparatów stosowanych w onkologii. Odpowiednie badania dotyczące tego aspektu są przeprowadzane w wielu ośrodkach na świecie, w tym również w Polsce (Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN). Fasola kopou (Pueraria lobata), choć słabo znana jest ważnym źródłem izoflawonów. Zalicza się ją do roślin strączkowych, rosnących przede wszystkim na Południu USA. Pueraria lobata jest wyposażona w niewiarygodną energię życiową przyrasta w tempie do 30cm w ciągu doby. Dobroczynne izoflawony występują zarówno w liściach oraz nasionach (fasolki), jak i w korzeniach, które sięgają nawet do sięgają do 3,5metra w głąb ziemi. 6 Przywrotnik pospolity (Alchemilla vulgaris) nazwa łacińska wywodzi się od arabskiego słowa oznaczającego alchemię. Gatunek występujący powszechnie w Europie. Roślina wieloletnia, miękko owłosiona o nerkowatych bądź okrągłowatych liściach. Kwiaty żółtozielone, zebrane w wiechy. Surowcem są liście i kwitnące wierzchołki pędów. Substancje czynne to garbniki. Działanie ściągające, hamuje nadmierne krwawienia z drobnych naczyń krwionośnych. Zastosowanie: Wewnętrznie w biegunkach. W ginekologii: menorrhagia, okres menopauzy. Zewnętrznie nasiadówki i przemywania przy upławach i świądzie pochwy, płukanie jamy ustnej przy krwawieniach z dziąseł i zapaleniu krtani. Arcydzięgiel chiński (Angelica sinensis) Roślina zielna o mocnej, złożonej budowie. Występuje w Europie i Azji. Wykorzystywany jest korzeń (Angelica radix) oraz cała suszona roślina i owoce. Zawiera duże ilości olejków lotnych oraz m.in. garbniki i gorycze. Właściwości terapeutyczne: stymuluje apetyt, działa przeciw skurczowo. Efekty farmakologiczne działanie pobudzające soki żołądkowe, żółciopędne i rozkurczowe. W medycynie chińskiej korzeń wykorzystywany jest przy nieregularnych miesiączkach i bólach menstruacyjnych. Czerwoną koniczynę (Trifolium pratense) również natura wyposażyła w dużą ilość izoflawonów. Rośnie ona przeważnie ukryta pomiędzy innymi trawami też na naszych rodzimych łąkach i polach. W zakresie dolegliwości okołomenopauzalnych terapia roślinna nagromadziło od wieków wiele doświadczeń i nawet, kiedy proponowane składy mieszanek ziołowych nie w pełni tłumaczą działa- nie poszczególnych składników ów,, to uzyskiwane efekty praktyczne muszą tłumaczyć stale rosnący popyt społeczny.. Po o środki pochodzenia roślinnego sięga się nie tylko z powodu udowodnionej sku- teczności, ale również ze względu na wysoki profil bezpieczeństwa. Tak więc natura ma gotowe pod- powiedzi jak załagodzić dolegliwości klimakterium. Piśmiennictwo: 1. Borrelli F, Ernst E. Cimicifuga racemosa: a systematic review of its clinical efficacy. Eur J Clin Pharmacol 2002; 58: Bown D.: Wielka Encyklopedia Ziół Muza S.A. Warszawa Duncan AM, Merz BE, Xu X, et al. Soy isoflavones exert modest hormonal effects in premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1999a; 84: Lamer-Zarawska E.: Zioła i preparaty ziołowe w dolegliwościach okresu menopauzy. Wiad. Ziel. Nr 5/97.

5 5. Ożarowski A.: Hormonalna terapia zastępcza a preparaty roślinne. Wiad. Ziel. Nr 5, Rekomendacja PTG w sprawie stosowania hormonalnej terapii zastępczej po badaniach WHI i Million Women Study. Ginekologia po Dyplomie 2003; 6 (28): TJ Key, GB Sharp, PN Appleby, et al. Soya foods and breast cancer risk: a prospective study in Hiroshima and Nagasaki, Japan. Br J Cancer 1999; 81 (7): Wawrzyniak E.: Leczenie ziołami. Kompendium fitoterapii, IWZZ, Warszawa World Health Organisation Research on the Menopause in the 1990s. Report of a WHO Scientific Group. WHO Technical Report Series No. 866, Zgórka G.: Fitoterapeutyki a dolegliwości kobiet w okresie pokwitania, dojrzałości i przekwitania. Czasopismo Aptekarskie vol. VI, nr 3, Wang H, Murphy PA. Isoflavone content in commercial soybean foods. J Agric Food Chem 1994; 42: Grynkiewicz G, Gadzikowska M. Fitoestrogeny jako selektywne modulatory aktywności receptorów estrogennych. Postępy Fitoterapii 2003; 10: Alberatzzi P, Pansini F, Bonaccorsi G, et al. The effects of soy supplementation on hot flushes. Obstet Gynecol 1998; 91: Murkies AL, Lombard C, Strauss B, et al. Dietary flower suplementation decreases post-menopausal hot flushes: effect of soy and wheat. Maturitas 1995; 21: Alekel DL, Germain AS, Peterson CT, et al. Isoflavone-rich soy protein isolate attenuates bone loss in the lumbar spine of perimenopausal women. Am J Clin Nutr 2000; 72 (3): Potter SM, Baum JA, Teng H, et al. Soy protein and isoflavones: their effects on blood lipids and bone density in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1998; 68 (6 Suppl): 1375S-1379S. 18. Anderson JW, Johnstone BM, Cook-Newell ME. Meta analysis of the effects of soy protein intake on serum lipids. N Engl J Med 1995; 333: Potter SM. Overview of proposed mechanisms for the hypocholesterolemic effect of soy. J Nutr 1995; 125: Mishra SI, Dickerson V, Najm W. Phytoestrogens and breast cancer prevention: what is the evidence? Am J Obset Gynecol 2003: 188 (5): Kelly GE, Nelson C, Waring MA, et al. Metabolites of dietary (soya) isoflavones in human urine. Clin Chim Acta 1993; 223: Divi RL, Chang HC, Doerge DR. Antithyroid isoflavones from soybean. Biochem Pharmacol 1997; 54: Skałba P. Alternatywne sposoby leczenia kobiet w okresie peri- i pomenopauzalnym. Odżywianie, estrogeny roślinne, zioła, Opinie lekarzy na temat alternatywnych sposobów leczenia objawów peri- i pomenopauzalnych. P. Skałba, Hormonalna terapia zastępcza, PZWL, Warszawa, Tomaszewski J. Fitoestrogeny. W: Jakowicki JA.. Poradnik Terapeutyczny, Bifolium, Lublin,