Summary. Tomasz Przymorski, Marcin Staszek, Dorota Tarara, Michał Kucharski, Andrzej Szostek.

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): Received: Accepted: Published: Surgically treated dislocations of the acromioclavicular joint in the material of the Department of Orthopaedic and Trauma Surgery of the District Hospital in Giżycko, from the years Zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego leczone operacyjnie w materiale Oddziału Urazowo- Ortopedycznego Szpitala Powiatowego w Giżycku w latach Tomasz Przymorski, Marcin Staszek, Dorota Tarara, Michał Kucharski, Andrzej Szostek Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, of the District Hospital in Giżycko, Giżycko, Poland Summary Background: Material/Methods: Results: Conclusions: key words: słowa kluczowe: The aim of the work was to present the therapeutic method in acromioclavicular joint dislocations. The method applies two loops of an artificial tendon. During 7 years, 61 patients with a dislocated acromioclavicular joint were operated on at the Department of Orthopaedic and Trauma Surgery (District Hospital in Giżycko) with the use of this method. The method is especially indicated for physically active patients it allows for a rapid postoperative rehabilitation without plaster immobilisation, which results in a quick return to the level of physical performance from before the surgical procedure. We obtained 71.5% of very good results, 14.5% of good results, 4% of satisfactory results and 9% of poor results. The obtained results encourage us to apply the above mentioned method, especially in physically active individuals, sportsmen, and blue-collar workers. This method allows for an early introduction of rehabilitation and it does not require immobilisation of the shoulder joint. It is a dynamic connection. acromioclavicular joint dislocation dacron loops/dacron prosthesis grafts staw barkowo-obojczykowy zwichnięcie pętle dakronowe Full-text PDF: Word count: 1215/1556 Tables: 2/2 Figures: 2 References: 7X Author s address: Adres autora: Tomasz Przymorski, Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, District Hospital in Giżycko, Warszawska 41 Str., Giżycko, Poland, przymorski@plw.pl 45

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): Przymorski T i wsp. Zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego leczone Wstęp Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego jest dość częstym obrażeniem. Uszkodzenie to dotyczy głównie osób młodych i w średnim wieku. Większość z tych uszkodzeń jest leczona zachowawczo, a interwencja chirurgiczna preferowana jest u osób aktywnych fizycznie (np. sportowcy) i w przypadku dużych przemieszczeń odłamów. Jest wiele opisanych metod leczenia zwichnięć stawu barkowo-obojczykowego. W naszym Oddziale stosujemy plastykę stawu przy pomocy dwu pętli sztucznego ścięgna dakronowego. Technika ta pozwala na uniknięcie stosowania unieruchomienia zewnętrznego oraz pozwala na wczesne podjęcie rehabilitacji pooperacyjnej, co przyspiesza powrót do pełnej aktywności fizycznej. Mechanizm Urazu i Klasyfikacje Staw barkowo-obojczykowy (articulatio acromioclavicularis) łączy koniec barkowy obojczyka (główka stawowa) z wyrostkiem barkowym łopatki (panewka stawowa). W stawie barkowo-obojczykowym często występuje krążek stawowy zbudowany z chrząstki włóknistej. Staw ten umożliwia połączenie między tułowiem i kończyną górną poprzez staw mostkowoobojczykowy, obojczyk i staw barkowo-obojczykowy [1 3]. Staw barkowo-obojczykowy stabilizują dwie oddzielne struktury więzadłowe: więzadła barkowo-obojczykowe; więzadła kruczo-obojczykowe. Więzadło kruczo-obojczykowe jest położone poza stawem barkowo-obojczykowym, jednak jest ono silniejszym stabilizatorem stawu niż więzadło barkowo-obojczykowe. Więzadło to składa się z dwu silnych pasm: więzadła czworobocznego i więzadła stożkowatego, które biegną skośnie od wyrostka kruczego do obojczyka w przeciwnych kierunkach i są analogiczne do więzadeł krzyżowych w stawie kolanowym. Zabezpieczają przed przednio-tylnym przemieszczeniem obojczyka. Torebka stawowa jest luźna, z przodu grubsza niż z tyłu. Więzadło barkowo-obojczykowe wzmacnia górną powierzchnię torebki stawowej, jest dość szerokie i silne (Rycina 1) [3]. Najczęstszym mechanizmem uszkodzenia stawu barkowoobojczykowego są urazy bezpośrednie wypadki komunikacyjne i sportowe. Zwykle zwichnięcie następuje wskutek upadku lub silnego uderzenia przednio-górną powierzchnią wyrostka barkowego, co powoduje przesunięcie łopatki i ramienia do dołu, a obojczyk przemieszcza się ku górze. Obecnie stosowane są dwie klasyfikacje zwichnięć stawu barkowo-obojczykowego: klasyfikacja Rockwood a i klasyfikacja Tossy-Heppehstalla [1,2,4]. Rockwood dzieli uszkodzenia więzozrostu barkowo-obojczykowego na 6 typów [1]: I częściowe rozerwanie więzadła barkowo-obojczykowego bez rzeczywistej zmiany pozycji dystalnego końca obojczyka w stosunku do wyrostka barkowego (barku). II rozerwanie więzadła barkowo-obojczykowego z częściowym rozerwaniem więzadeł kruczo-obojczykowych. Dystalny koniec obojczyka jest przemieszczony w stosunku do barku mniej niż o całą szerokość obojczyka. 46 Background Dislocation of the acromioclavicular joint is quite a common injury. This concerns first of all young and middleaged people. Most of such injuries are treated conservatively. Surgical intervention is preferred in physically active patients (e.g. sportsmen) and in case of large dislocations of the bone chips. There are many reported methods of treatment of the acromioclavicular dislocations. At our department, we carry out atheroplasty with the use of two loops of an artificial dacron tendon. Owing to this technique, it is possible to avoid external mobilisation and to introduce an early postoperative rehabilitation, which accelerates the return to full physical activity. Trauma Mechanism and Classifications The acromioclavicular articulation joins the acromial end of the clavicle (articulatory head) with the acromion (acetabulum). Acromioclavicular joints often include an articular disc made of fibrous cartilage. The trunk is joined with the upper limb via the sternoclavicular joint, the clavicle and the acromioclavicular joint [1 3]. The acromioclavicular joint is stabilised by two separate ligamentous structures: the acromioclavicular ligament, the coracoclavicular ligament. The coracoclavicular ligament is placed outside the acromioclavicular joint but it supports the articulation stronger than the acromioclavicular ligament. It is composed of two strong bands: the trapezoid and the conoid, stretched obliquely between the coracoid process and the clavicle, however, in opposite directions (they are analogous to cruciate ligaments of the knee). They protect the clavicle from any anterior-posterior dislocations. The articular capsule is loose but thicker anteriorly than posteriorly. The acromioclavicular ligament reinforces the upper surface of the articular capsule; it is quite wide and strong (Figure 1) [3]. The most common mechanism of trauma of the acromioclavicular joints is a direct injury in the course of road accidents and sports accidents. Most of the time, dislocations are caused by a fall or a strong impact applied to the anterosuperior surface of the acrimon, which results in the displacement of the scapula and the arm downwards, while the clavicle is being displaced upwards. Currently, there are two classifications of luxations of the acromioclavicular joint at use Rockwood s and Tossy-Heppehstall s classification [1,2,4]. According to the Rockwood s classification, there are six types of injuries of the acromioclavicular syndesmosis [1]: I Partial tearing of the acromioclavicular ligament, without any actual change in the position of the distal end of the clavicle against the acromion (shoulder). II Tearing of the acromioclavicular ligament with a partial tearing of the coracoclavicular ligaments. The distal end of the clavicle is displaced against the shoulder by less than the whole width of the clavicle.

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): Przymorski T et al. Surgically treated dislocations of the acromioclavicular Rycina 1. Kości więzadła barku. Figure 1. Bones and ligaments of the shoulder. Rycina 2. Podział uszkodzeń więzozrostu barkowo-obojczykowego wg Rockwooda. Figure 2. Rockwood s classification of the injuries of the acromioclavicular syndesmosis. III rozerwanie więzadeł barkowo-obojczykowych i kruczobojczykowych z przemieszczeniem dystalnego końca obojczyka więcej niż o całąjego szerokość. IV tylne przemieszczenie dystalnego końca obojczyka przez rozcięgno mięśnia czworobocznego.mięsień czworoboczny i naramienny są oddzielone od dystalnego końca obojczyka. V dystalny koniec obojczyka jest mocno przemieszczony do góry, w kierunku podstawy szyj i, przykryty tylko przez skórę i tkankę podskórną z całkowitym rozerwaniem mięśni naramiennego i czworobocznego. III Tearing of acromioclavicular and coracoclavicular ligaments with a dislocation of the distal end of the clavicle by more than its whole width. IV Backward displacement of the distal end of the clavicle through the aponeurosis of the trapezius muscle. The trapezius and the deltoid muscle are separated from the distal end of the clavicle. V The distal end of the clavicle is severely displaced upwards, towards the base of the neck, and covered solely by the skin and the subcutaneous tissue, with a complete disruption of the deltoid and the trapezius muscle. 47

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): Przymorski T i wsp. Zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego leczone VI dolne przemieszczenie pod wyrostek barkowy lub kruczy. Więzadła kruczo-obojczykowe i mięśnie są uszkodzone lub nie (Rycina 2). Podział Tossy Heppenstalla wyróżnia 3 typy uszkodzeń: I prtzerwanie górnej części więzozrostu barkowo obojczykowego, w wyniku czego wystepuje niewielki podwichniecie. II wiezozrost barkowo-obojczykowy jest całkowicie rozerwany, wiezadła kruczo-obojczykowe są jedynie rozciagnięte. III oprócz rozerwania więzadeł barkowo-obojczykowych uszkodzeniu ulegają również wiezadłą kruczo-barkowe. Według obydwu klasyfikacji leczenie zachowawcze można stosować w I i II typie uszkodzeń, natomiast uszkodzenia od III do IV wg Rockwooda oraz III wg Tossy Heppenstalla należy leczyć operacyjnie [4,5]. Wśród objawów klinicznych zwichnięcia stawu barkowoobojczykowego na czoło wysuwają się dolegliwości bólowe w miejscu uszkodzenia stawu, przemieszczenie ku górze barkowego końca obojczyka i obniżenie wyrostka barkowego łopatki, balotowanie barkowego końca obojczyka w stosunku do wyrostka barkowego łopatki (tzw. objaw klawisza ) oraz ograniczenie odwodzenia oraz wysuwania ramion do przodu i tyłu [1 4,6]. Procedura Chirurgiczna W Oddziale Urazowo-Ortopedycznym w Giżycku w zwichnięciu stawu barkowo-obojczykowego wykonuje się plastykę przy pomocy dwu pętli dakronowych. Pacjent ułożony jest na plecach z wałkiem pod operowanym barkiem, kończyna po operowanej stronie jest wolna. Z cięcia nad wyrostkiem kruczym, po rozpreparowaniu mięśni zakładamy za podstawę wyrostka kruczego sztuczne ścięgno dakronowe. Z cięcia nad obojczykiem i wyrostkiem barkowym łopatki odsłaniamy staw barkowo-obojczykowy i dalszy koniec obojczyka. Na powierzchni górnej obojczyka ponad wyrostkiem kruczym wykonujemy roweki przeprowadzamy ścięgno dakronowe od podstawy wyrostka kruczego. Po usunięciu chrząstki stawowej (chrząstki trójkątnej) ze stawu barkowo-obojczykowego wiercimy po dwa otwory w wyrostku barkowym łopatki i końcu barkowym obojczyka (Ø 2 mm). Przez otwory te przeprowadzamy drugą pętlę ścięgna dakronowego. Następnie dokonujemy repozycji zwichnięcia i ustawiamy obojczyk we właściwym położeniu. Związujemy pętlę założoną przez wyrostek barkowy i barkowy koniec obojczyka, w następnym etapie związujemy pętlę założoną u podstawy wyrostka kruczego i przez obojczyk, układając ją w wykonanym rowku. Końce dakronu po związaniu podszywamy ze sobą. Zakładamy dren ssący Redona. Warstwowo szyjemy powłoki. Opatrunki jałowe i unieruchomienie w chuście trójkątnej lub stabilizatorze barku. 48 VI Downward displacement, under the acromion or the coracoid process. The coracoclavicular ligaments and muscles are damaged or not (Figure 2). The classification by Tossy-Heppenstall distinguishes three types of injuries: I disruption of the upper part of the acromioclavicular syndesmosis, leading to a slight subluxation; II complete disruption of the acromioclavicular syndesmosis; coracoclavicular ligaments are only stretched; III apart from the disrupted acromioclavicular ligaments, the c oracoacromial ligaments are damaged as well. According to both classifications, the conservative treatment method may be used in type I and type II injuries. Operative treatment is recommended for type III IV injuries in Rockwood s classification and type III in Tossy- Heppenstall s classification [4,5]. Among clinical symptoms of the dislocated acromioclavicular joint, the most common are: pain at the site of injury, upward displacement of the acromial end of the clavicle and downward displacement of the acromion, ballotement of the acromial end of the clavicle against the acromion ( pushbutton test ) and limitation of the abduction movement and of the movement of drawing arms forwards and back [1 4,6]. Surgical Procedure At the Department of Orthopaedic and Trauma Surgery of the District Hospital in Giżycko, displacements of the acromioclavicular joints are subjected to arthroplasty with the use of two dacron loops. The patient is positioned on his back, with a roller under the operated shoulder and his arm hanging freely off of the operated side. After making an incision over the coracoid process and dissecting the muscles, it is possible to fix an artificial dacron loop around the base of the coracoid process. An incision over the clavicle and the acromion allows for visualisation of the acromioclavicular joint and the distal end of the clavicle. On the upper surface of the clavicle, over the coracoid process, we cut small grooves and bring the dacron tendon through these grooves, from the base of the coracoid process. After removing the articular cartilage (triangular fibrocartilage) from the acromioclavicular joint, we drill a pair of holes in the acromion and within the acromial end of the clavicle (Ø 2 mm). Through these holes, we conduct the second loop of the dacron tendon. Next, we reposition the dislocation and set the clavicle in the right position. We tie the loop which was carried through the acromion and the acromial head of the clavicle, and then tie the other loop (fixed around the base of the coracoid process and drawn through the grooves). After tying the loops, we sew the ends of the dacron prosthesis graft. Next, we insert a Redon suction drain. We sew the integuments in layers. The dressings used are sterile. The shoulder is immobilised with a triangular bandage or a shoulder support.

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): Przymorski T et al. Surgically treated dislocations of the acromioclavicular Tabela 1. Testy kliniczne. I II III IV + 19% (H 14% (8 14% (8 16% (10 chorych) chorych) chorych) chorych) 81% (50 86% (53 86% (53 84% (51 chorych) chorych) chorych) chorych) I test bolesnego łuku; II test przemieszczenia dalszego końca obojczyka; III test forsownego przywodzenia; IV test klawisza. Table 1. Physical examinations. I II III IV + 19% (H 14% (8 14% (8 16% (10 patients) patients) patients) patients) 81% (50 86% (53 86% (53 84% (51 patients) patients) patients) patients) I test for painful arc; II test for dislocation of the distal end of the clavicle; III test for strenuous adduction; IV pushbutton test. Tabela 2. Wyniki. Wynik Liczba chorych % Bardzo dobry Dobry Dostateczny Zły Table 2. Results. Result Number of patients % Very good Good Satisfactory Poor Materiał i Metoda W Oddziale Urazowo-Ortopedycznym w Giżycku w latach operowano 61 chorych ze zwichnięciem stawu barkowo-obojczykowego. Operowano 7 kobiet, co stanowiło 12% chorych i 54 mężczyzn, co stanowi 88% chorych. Pacjenci byli w wieku między 15 a 78 lat, średni wiek to 33 lata. Czas hospitalizacji kształtował się między 3 a 26 dni, co daje średnio 8 dni. Pacjenci operowani byli między 1 a 10 dobą hospitalizacji, średnio była to 2 doba. Przyczyny urazu to: upadek 35 pacjentów (59%). wypadek komunikacyjny 22 pacjentów (35%). uraz sportowy 4 pacjentów (%). U pacjentów badanych po leczeniu operacyjnym wykonano następujące testy kliniczne: test bolesnego łuku (w zakresie odwiedzenia); test przemieszczenia dalszego końca obojczyka; test forsownego przywodzenia; test klawisza Tabela 1. Material and Methods At the Department of Orthopaedic and Trauma Surgery of the District Hospital in Giżycko, in the years , 61 patients were operated on for acromioclavicular joint dislocation. The group included 7 women (12% of the patients) and 54 men (88%). The patients were aged between 15 and 78 years, with a mean age being 33 years. Hospitalisation time ranged from 3 to 26 days, with 8 days on average. Patients were operated on between the 1st and 10th hospitalisation day (2nd day on average). The causes of injury were as follows: fall (35 patients, 59%); road accident (22 patients, 35%); sports trauma (4 patients). The following physical examinations were performed after the surgical procedure: test for painful arc (within the range of of abduction); test for dislocation of the distal end of the clavicle; test for strenuous adduction; pushbutton test, Table 1. 49

6 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): Przymorski T i wsp. Zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego leczone Pacjenci oceniali: siłę mięśniową; sprawność barku; występowanie dolegliwości bólowych; blizny pooperacyjne. Wyniki Ocena pacjentów: Siła mięśniowa: jak w zdrowej kończynie 72% (44 pacjentów); nieco osłabiona 23% (14 pacjentów); znacznie osłabiona 5% (3 pacjentów). Sprawność barku: jak w zdrowej kończynie 72% (44 chorych); nieco osłabiona 25% (15 chorych); znacznie osłabiona 3% (2 chorych). Dolegliwości bólowe: brak 76% (46 chorych); okresowe 17% (12 chorych); stałe 5% (3 chorych). Blizny pooperacyjne: kosmetycznie zadowalające 90% (55 chorych); kosmetycznie niezadowalające 10% (6 chorych). Oceniając wynik operacji przyjęliśmy za: wynik bardzo dobry bez objawów niestabilności; wynik dobry 1 do 2 objawów niestabilności; wynik dostateczny 3 objawy niestabilności; wynik zły 4 objawy niestabilności (Tabela 2). Dyskusja Obecnie stosowanych jest na świecie bardzo wiele metod leczenia zwichnięć stawu barkowo-obojczykowego zarówno zachowawczych jak i operacyjnych. Większość autorów podaje, że zarówno leczenie zachowawcze jak i operacyjne daje dobre rezultaty. Opisano około 50 różnych technik bandażowania i około 30 typów zabiegów operacyjnych. Techniki chirurgiczne można podzielić na dwie główne grupy: te, które próbują odtworzyć normalne warunki anatomiczne stawu barkowo-obojczykowego i te, które zmieniają warunki anatomiczne, żeby osiągnąć zmniejszenie przemieszczenia i poprawić stabilność stawu barkowo-obojczykowego. Większość chirurgów używa obecnie kombinacji ww technik. Postępowanie w ostrym zwichnięciu stawu barkowo-obojczykowego jest kontrowersyjne. Większość ortopedów zgadza się, że typ I i II wymaga leczenia zachowawczego. W typie II istnieją różne sposoby leczenia nie chirurgicznego - albo postępowanie objawowe, albo bandażowanie dla osiągnięcia redukcji przemieszczenia. Typ III uszkodzeń może być leczony zachowawczo lub chirurgicznie. W Ameryce Północnej była przeprowadzona ankieta wśród szefów Oddziałów Ortopedycznych prowadzących szkolenia rezydenckie i wśród ortopedów zajmujących się medycyną sportową. 86% lekarzy zajmujących się leczeniem sportowców i 72% lekarzy prowadzących programy rezydenckie 50 The patients evaluated their: muscle strength; shoulder functionality; pain; postoperative scars. Results Patients evaluation: Muscle strength: as in the healthy arm 72% (44 patients); slightly decreased 23% (14 patients); significantly decreased 5% (3 patients). Shoulder functionality: as in the healthy arm 72% (44 patients); slightly decreased 25% (15 patients); significantly decreased 3% (2 patients). Pain: no 76% (46 patients); periodic 17% (12 patients); constant 5% (3 patients). Postoperative scars: aesthetically satisfactory 90% (55 patients); aesthetically unsatisfactory 10% (6 patients); We assessed the outcome of the surgical procedure as: very good no instability; good 1 2 symptoms of instability; satisfactory 3 symptoms of instability; poor 4 symptoms of instability, Table 2. Discussion At present, there are many therapeutic methods used all over the world in the treatment of dislocated acromioclavicular joints. They are both of conservative and of surgical type. Most of the authors claim that both the conservative and the surgical method may give good results. The literature knows 50 different techniques of bandaging and about 30 types of surgical procedures. The surgical techniques may be divided into two main groups: those reconstructing normal anatomical conditions of the acromioclavicular joint, and the ones changing them in order to reduce the dislocation and to improve the stability of the joint. Most of the surgeons apply both above mentioned techniques in combination. Management in an acute dislocation of the acromioclavicular joint is controversial. Most of the orthopaedists agree that type I and II injuries require conservative treatment. In injuries type II, there are different methods of non-surgical treatment either symptomatic treatment or bandaging, to reduce the dislocation. Injuries type III may be treated conservatively or surgically. In the North America, there was a survey carried out among the heads of orthopaedic departments with residency training programs and among orthopaedists specialising in sports medicine. As much as 86% of the orthopaedists taking care of sportsmen and 72% of program directors prefer conservative treatment methods, including acriomioclavicular

7 Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): Przymorski T et al. Surgically treated dislocations of the acromioclavicular preferuje leczenie zachowawcze, poprzez zastosowanie stabilizatora barkowo-obojczykowego. Jednakże badani po leczeniu zachowawczym sportowcy z uszkodzeniem typu III i wyższym w rok po urazie byli jeszcze nie w pełni sprawni, dlatego też u sportowców, osób aktywnych fizycznie oraz pacjentów, którym zależy na dobrym efekcie kosmetycznym zalecana jest rekonstrukcja stawu barkowo-obojczykowego i szybki powrót do pełnej sprawności [4 7]. Wnioski 1. Stabilizacja zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego przy użyciu dwu pętli dakronowych daje dobrą stabilizację stawu i dobry wynik pooperacyjny (86% wyników bardzo dobrych i dobrych). 2. Zabieg ten jest wskazany u pacjentów aktywnych zawodowo, sportowców, osób pracujących fizycznie i pacjentów z dużym przemieszczeniem obojczyka. Pozwala na szybki powrót do pracy i aktywności fizycznej. 3. Zabieg wykonany tą metodą pozwala na rozpoczęcie bardzo wczesnej rehabilitacji pooperacyjnej, jak również na uniknięcie długotrwałego unieruchomienia. Piśmiennictwo:R 1. Rockwood C, Green D: Fractures in Adults. Lcott, 1984; Kappakas G, McMaster J: Repair of acromioclavicular separation using a dacron prosthesis graft. Clin Orthop, 1978; 131: Copeland S, Kessel L: Distruption of the acromioclavicular joint: surgical anatomy and biological reconstruction. Injury, 1980; 11: Roper B, Levack B: The surgical treatment of acromioclavicular dislocations. J Bone Joint Surg, 1982; 64B(5); support. However, the conservatively-treated sportsmen with an injury type III or higher, who were examined one year after the therapy, were shown to be not fully efficient. That is why, sportsmen, physically active individuals and patients more concerned with their look, are advised to undergo a reconstruction of the joint, for a quick full recovery [4 7]. Conclusions 1. Stabilisation of the acromioclavicular joint dislocation with the use of two dacron loops ensures a good stability of the articulation and a good postoperative outcome (86% of very good and good scores). 2. This procedure is indicated in professionally active patients, sportsmen, blue-collar workers, and patients with a significant displacement of the clavicle. It allows for a quick return to work and physical activities. 3. This method of treatment allows for an early introduction of the postoperative rehabilitation and for avoidance of a long-term immobilisation. references: 5. Warren-Smith C, Ward M; Operation for acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg, 1987; 69B(5): Nelson C: Repair of acromio-clavicular separations with knitted dacron graft. Clin. Orthop, 1979; 143: Wojtys E, Nelson G: Conservative treatment of grade III acromioclavicular dislocations. Clin Orthop, 1991; 268: