This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 1, str. 86,ISSN LECZENIE OPERACYJNE I USPRAWNIANIE PALUCHA SZTYWNEGO DONIESIENIA WSTĘPNE OPERATIVE TREATMENT AND REHABILITATION OF RIGID HALLUX A PRELIMINARY REPORT Agnieszka Przedborska 1, Przemysław Łaganowski 2, Miłosz Andrzejewski 3, Jan W. Raczkowski 1 1 Oddział Kliniczny Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2 Klinika Ortopedii i Traumatologii USK im. WAM w Łodzi 3 Klinika Chirurgii Ręki USK im. WAM w Łodzi Streszczenie Staw śródstopno-paliczkowy I jest najczęściej występującą lokalizacją choroby zwyrodnieniowej w obrębie stopy. Niewielka liczba doniesień na temat jej leczenia skłoniła autorów do podjęcia tego tematu. W artykule przedstawiono możliwości leczenia operacyjnego i usprawniania palucha sztywnego na przykładzie pacjentów Kliniki Ortopedii i Traumatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi. Ocena wyniku leczenia dokonana została na podstawie badania klinicznego, diagnostyki rtg i skali AOFAS. Summary: The first metatarsophalangeal joint is the most common location of osteoarthritis in the foot. A small number of reports on the treatment prompted the authors to undertake this topic. The paper presents the possibility of surgery and rehabilitation for rigid hallux on the example of patients of the Department of Orthopaedics and Traumatology, WAM Memorial University Hospital in Łódź. The outcome evaluation was made basing on physical examination, X-ray diagnostics and AOFAS scale. Słowa kluczowe staw śródstopno-paliczkowy I, paluch sztywny, AOFAS. Keywords: first metatarsophalangeal joint, rigid hallux, AOFAS scale

2 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.87,issn Wstęp Stopa jest końcowym elementem łańcucha biokinematycznego kończyny dolnej. Dobra jej funkcja uzależniona jest między innymi od prawidłowego zakresu ruchu w stawie śródstopno-paliczkowym I (MTP I). Podczas chodu w fazie odbicia staw ten przenosi siłę generowaną przez mięśnie i nadaje kończynie przyspieszenie potrzebne do przemieszczania się do przodu.paluch sztywny, zaraz po paluchu koślawym jest najczęściej występującym schorzeniem stawu MTP I (7). Opisywany jest jako bolesne ograniczenie ruchu spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi (5).Jako pierwszy zespół objawów związanych z chorobą zwyrodnieniową stawu MTP I opisał Nicoladoni w 1881 roku, jednak termin hallux rigidus został wprowadzony przez Cotterill a (7).Etiologia schorzenia opisywana jest przez wielu autorów jednak nie została w pełni wyjaśniona. Jako przyczynę wymienia się wydłużoną pierwszą kość śródstopia, spłaszczenie jej głowy, uniesienie pierwszej kości śródstopia, patologie mięśnia i ścięgna zginacza długiego palucha oraz anomalie anatomiczne (4,5).W przebiegu choroby pierwszym objawem jest ograniczenie ruchu zgięcia grzbietowego palucha co powoduje dyskomfort podczas chodu (szczególnie w fazie odbicia). Pacjent zgłasza ból w czasie zakroku przy unoszeniu pięty i śródstopia. Dodatkowo konflikt pogrubionej grzbietowej części stawu śródstopno-paliczkowego palucha z obuwiem często powoduje otarcia naskórka i miejscowy stan zapalny. Z czasem dochodzi do stopniowego utrwalenia przykurczu zgięciowego paliczka bliższego (1,9).Wraz z postępem choroby formują się liczne wyrośla kostne (osteofity), oraz następuje zwężanie szpary stawowej. W zaawansowanym stadium dochodzi do unieruchomienia stawu MPT palucha, który jest przemieszony nieco podeszwowo w stosunku do osi I kości śródstopia. Silna bolesność przy każdej próbie chodu powoduje ograniczenie ruchowe pacjentów(7).dolegliwości typowo występują bilateralnie z różnym stopniem zaawansowania, jedynie na skutek urazu obserwowane mogą być zmiany jednostronne(4,8).leczenie palucha sztywnego uzależnione jest od stanu klinicznego stawu.w celu właściwego kwalifikowania do sposobu leczenia i okreslenia stanu zaawansowania choroby wprowadzono trzystopniową klasyfikacje zmian według Regnauld. Stopień I Stopień II objawy niespecyficzne uczucie niestabilności w stawie MTP I bolesność umiarkowana w czasie ruchu odciążanie stawu w czasie chodzenia w obrazie rtg bez zmian, nieznaczna deformacja głowy I kości śródstopia znaczne zmniejszenie zgięcia grzbietowego w stawie MTP I ograniczone zgięcie podeszwowe trzeszczenia w stawie

3 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.88,issn Stopień III palpacyjnie wyczuwalne osteofity powierzchni grzbietowej stawu MTP I w obrazie rtg zwężenie szpary stawowej i osteofitoza brzeżna stawu, sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej. bardzo duże ograniczenie ruchu w stawie lub pełna sztywność osteofity o dużym nasileniu występowanie modzeli skórnych w obrazie rtg brak szpary stawowej, pełna degeneracja stawu śródstopno- trzeszczkowego Wcześnie podjęte leczenie polegające na fizjoterapii uzupełnionej zmianą obuwia, wpładkami ortopedycznymi, lekami redukującymi ból i stan zapalny, pozwala odroczyć a nawet zapobiec leczeniu operacyjnemu (2).Jednak w przypadku pacjentów z radiologicznymi cechami destrukcji stawu leczenie zachowawcze może nie przynieść spodziewanych efektów i metodą z wyboru pozostaje zabieg operacyjny.w literaturze medycznej opisano wiele metod leczenia operacyjnego.dobór sposobu leczenia zależy od zaawansowania zmian w stawie (1,3). W przypadku I i II stopnia wykonywana jest: Osteotomia paliczka (brak osteofitozy) Cheliectomia (osteofitoza, ograniczenie zgięcia grzbietowego) W przypadku III stopnia: artrodeza protezoplastyka Pacjenci przedstawieni w artykule zoperowani zostali w Klinice Ortopedii i Traumatologii Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi. Opis przypadku Pacjent 1 Kobieta lat 52 z zawodu rolnik zgłaszała dolegliwości bólowe stawu śródstopnopaliczkowego I stopy P, ograniczenie ruchomości, okresowe obrzęki w obrębie stawu MTP I. W badaniu fizykalnym stwierdzono obrzek, zmianę obrysu stawu i ograniczenie zakresu zgięcia grzbietowego oraz palpacyjną tkliwość. W obrazie radiologicznym w projekcji przednio-tylnej i bocznej stwierdzono II stopień zaawansowania choroby, sklerotyzację warstwy podchrzęstnej, podwichnięcie trzeszczek, osteofity na powierzchni grzbietowej stawu(ryc.1a,b).ocena funkcji stopy dokonana według Skali AOFAS - 55 pkt. Ze względu na obraz kliniczny wykonano u chorej zabieg

4 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.89,issn cheilectomii polegający na wycięciu wrośli kostnych w obrębie stawu śródstopno paliczkowego I, usunięciu nadmiaru tkanek miękkich i wycięciu zapalnej kaletki stawu Rycina 1. Zdjęcie RTG stawu śródstopno-paliczkowego I stopy prawej: a) b) -przed zabiegiem operacyjnym, c) d) - po zabiegu MTP I. Obraz radiologiczny po zabiegu przedstawa rycina 1(c,d). Po zabiegu operacyjnym chora została poddana indywidualnie dobranemu programowi rehabilitacji, który obejmował: zaopatrzenie w specjalne obuwie z odciążeniem przodostopia na okres 3 tygodni profilaktykę przeciwobrzękową - elewacja kończyny. W przypadku wystąpienia obrzęku - masaż limfatyczny, kinesiology taping kinezyterapię: odtwarzanie zakresu ruchu metodami biernymi I czynnymi, rozciąganie powięzi podeszwowej i mięśnia brzuchatego łydki, wzmacnianie siły mięśniowej oraz trening czucia kinestetycznego (ćwiczenia równowagi) mobilizację blizny pooperacyjnej reedukację chodu krioterapię miejscową, laseroterapię i pole magnetyczne. W wyniku przeprowadzonego leczenia zaobserwowano zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zwiększenie ruchomości w stawie śródstopno paliczkowym I. Oceniając funkcję stopy według skali AOFAS trzy miesiące po zabiegu uzyskano 92 punkty. Pacjent 2 Pacjentka lat 54 (emerytka) zgłaszała dolegliwości bólowe stawu śródstopnopaliczkowego I stopy lewej od 8 lat z dużym nasileniem w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Z powodu bólu i konfliktu stopy z obuwiem nastąpiło znaczne ograniczenie aktywności ruchowej. W badaniu fizykalnym stwierdzono ból, zmianę obrysu stawu, ograniczenie zgięcia grzbietowego i podeszwowego. W obrazie rtg stawu śródstopno-paliczkowego I widoczne zwężenie szpary stawowej, sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej oraz

5 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.90,issn osteofitoza brzeżna (ryc.2a). W obrazie CT geody w głowie I kości śródstopia (ryc.2b). Ocena funkcji stopy dokonana według Skali AOFAS - 50 pkt. Rycina 2. Diagnostyka obrazowa obu stóp: a) RTG, b) CT Ze względu na obraz kliniczny wykonano u pacjentki zabieg implantacji endoprotezy silikonowej stawu MTP I. Obraz radiologiczny po zabiegu przedstawa rycina 3. Rycina 3. Zdjęcie RTG stopy lewej po zabiegu endoprotezoplastyki stawu śródstopno-paliczkowego Po zabiegu operacyjnym chora została poddana indywidualnie dobranemu programowi rehabilitacji, który obejmował: zaopatrzenie w specjalne obuwie z odciążeniem przodostopia na okres 3 tygodni profilaktykę przeciwobrzękową - elewacja kończyny. W przypadku wystąpienia obrzęku - masaż limfatyczny, kinesiology taping kinezyterapię: odtwarzanie zakresu ruchu metodami biernymi I czynnymi, rozciąganie powięzi podeszwowej i mięśnia brzuchatego łydki, wzmacnianie siły mięśniowej oraz trening czucia kinestetycznego (ćwiczenia równowagi)

6 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.91,issn mobilizację blizny pooperacyjnej reedukację chodu krioterapię miejscową, laseroterapię i pole magnetyczne. W wyniku przeprowadzonego leczenia uzyskano eliminację dolegliwości bólowych, zwiększenie ruchomości w stawie śródstopno paliczkowym oraz powrót do aktywności ruchowej. Oceniając funkcję stopy według skali AOFAS trzy miesiące po zabiegu uzyskano 90 punktów. Pacjent 3 Pacjent lat 61 (pracownik budowlany) zgłaszał dolegliwości bólowe stawów śródstopno-paliczkowych I obu stóp i spowodowane przez to ograniczenie aktywności ruchowej. W badaniu fizykalnym stwierdzono poszerzenie obrysu obu stawów śródstopno-paliczkowych I, znaczne ograniczenie zakresu ruchów, zaburzenia chodu, obustronne dolegliwości bólowe z przewagą stopy prawej. W obrazie radiologicznym stopy P stwierdzono II/ III stopień nasilenia choroby, zwężenie szpary stawowej, sklerotyzację warstwy podchrzęstnej i osteofitozę brzeżna w obrębie stawu śródstopnopaliczkowego I (ryc.4a,b). Ocena funkcji stopy prawej dokonana według Skali AOFAS - 45 pkt. W obrazie radiologicznym stopy L stwierdzono III stopień nasilenia choroby zwyrodnieniowej, brak szpary stawowej i pełną degenerację stawu(ryc.5a). Ocena funkcji stopy lewej dokonana według Skali AOFAS - 50 pkt. Biorąc pod uwagę stan kiliniczny i obciążenia związane z charakterem pracy pacjenta zdecydowano się na usztywnienie obu stawów śródstopno paliczkowych I. Pierwszoplanowo zabieg artrodezy wykonano w stopie prawej ze względu na większe nasilenie bólu i gorszy obraz kliniczny. Do usztywnienia stawu wykorzystano skoble metalowe. Obraz radiologiczny po zabiegu operacyjnym przedstawia rycina 4(c,d). Rycina 4. Zdjęcie RTG stawu śródstopno-paliczkowego I stopy prawej: a) b) -przed zabiegiem operacyjnym, c) d) - po zabiegu Po zabiegu operacyjnym chory został poddany indywidualnie dobranemu programowi rehabilitacji, który obejmował:

7 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.92,issn zaopatrzenie w specjalne obuwie z odciążeniem przodostopia na okres 6 tygodni profilaktykę przeciwobrzękową - elewacja kończyny. W przypadku wystąpienia obrzęku - masaż limfatyczny, kinesiology taping kinezyterapię: rozciąganie powięzi podeszwowej i mięśnia brzuchatego łydki, wzmacnianie siły mięśniowej oraz trening czucia kinestetycznego (ćwiczenia równowagi) mobilizację blizny pooperacyjnej reedukację chodu krioterapię miejscowa, laseroterapię i pole magnetyczne. W wyniku przeprowadzonego leczenia uzyskano eliminację dolegliwości bólowych, likwidację nagniotków. Oceniając funkcję stopy według skali AOFAS trzy miesiące po zabiegu uzyskano 81 punktów. Po upływie 5 miesięcy od zabiegu operacyjnego i zakończeniu procesu rehabilitacji stopy P wykonano zabieg artrodezy w stawie śródstopno-paliczkowym I stopy L z użyciem płytki Fyxis (EOS)(ryc.5b,c). Rycina 5. Artrodeza stawu śródstopno-paliczkowego L przy użyciu płytki Fyxis (EOS) Pacjent został poddany usprawnianiu. W wyniku kompleksowego leczenia nastąpiła poprawa kształtu stopy, zniesienie dolegliwości bólowych. Ocena funkcji stopy skalą AOFAS dała 86 punktów. Obustronnie wykonany zabieg artrodezy wpłynął na poprawę chodu oraz powrót do aktywności ruchowej. Podsumowanie Przedstawieni w artykule pacjenci różnią się codzienną aktywnością I stylem życia, a przez to oczekiwaniami względem interwencji operacyjnej. Żadna z opisanych metod nie jest idealną dla wszystkich chorych, dlatego decyzja o rodzaju zabiegu podejmowana była indywidualnie. Trafna kwalifikacja pacjentów do odpowiedniej

8 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.93,issn metody operacyjnej zapewniła dobry wynik leczenia, a kompleksowa rehabilitacja przeprowadzana po zabiegu przyspieszyła powrót do zdrowia. We wszystkich opisanych przypadkach zaobserwowaliśmy zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę chodu. U pacjentów, u których wykonana była cheliectomia lub endoproteza silikonowa dodatkowo uzyskaliśmy odtworzenie zakresu ruchu. Ocena funkcji stopy według skali AOFAS przed i 3 miesiące po zabiegu wykazała znaczną poprawę. Wszyscy pacjenci zwracali uwage na poprawę jakości życia. Obiecujące wyniki leczenia skłaniają do podjęcia szerszych badań. Piśmiennictwo 1. Beeson P. The surgical treatment of hallux limitus/rigidus: a critical review of the literature. The Foot 2004 Mar;14(1): Brotzman S.B., Wilk K.E. Rehabilitacja Ortopedyczna Elsevier Urban & Partner Coetzee J., Hurwitz S. Arthritis & Arthroplasty: The Foot and Ankle Saunders Elsevier Coughlin M.J., Shurnas P.S. Hallux rigidus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2003 Oct;24(10): Horton G.A., Park Y.W., Myerson M.S.: Role of metatarsus primus elevatus in the pathogenesis of hallux rigidus. Foot Ankle Int.,1999; 20(12): John V.V., Jeffrey C.C., Steven R.K., John M.S., James L.T., Lowell S.W., et. al. Diagnosis and treatment of First Metatarsophalangeal Joint Disorders. Section 2: Hallux rigidus. J Foot Ankle Surg 2003 May;42(3): Nagraba Ł.,Stolarczyk A., Nogal M., Mitek T., Deszczyński J. Paluch sztywniejący etiologia, obraz kliniczny i sposoby leczenia przegląd literatury Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(2): Shereff M.J., Baumhauer J.F. Current Concepts Review Hallux Rigidus and Osteoarthrosis of the First Metatarsophalangeal Joint. J Bone Joint Surg Am 1998 Jun;80(6): Yee G., Lau J. Current concepts review: hallux rigidus. Foot Ankle Int 2008 Jun;29(6): Adres do korespondencji: Agnieszka Przedborska Oddział Kliniczny Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM - CSW ul. Żeromskiego 113, Łódź