NABYTE ZNIEKSZTAŁCENIA STOPY

Transkrypt

1 Dr n med. Tomasz Bienek NABYTE ZNIEKSZTAŁCENIA STOPY Podohabilis Centrum Medyczne Ul. Śniadeckiego 15/2 Oświęcim

2 Poniższe opracowanie przeznaczone jest dla pacjentów zakwalifikowanych do zabiegów operacji korekcyjnej w obrębie przodostopia. Zawiera informacje dotyczące najczęściej występujących schorzeń i deformacji w obrębie stopy, możliwości leczenia operacyjnego, efektów leczenia oraz postępowania pooperacyjnego. Chirurgia stopy w ostatnich 15 latach poczyniła znaczne postępy, zwłaszcza w odniesieniu do metod i sposobów stabilizacji kości w trakcie operacyjnej korekcji wad stopy. Umożliwiło to w zdecydowanej większości przypadków osiągnięcie zaplanowanego efektu leczenia zarówno pod względem kosmetycznym jak i funkcjonalnym. Jednocześnie wydatnie skrócił się czas koniecznego ograniczenia ruchowego pacjenta. Czym jest paluch koślawy? Paluch koślawy stanowi około 90% deformacji w obrębie przodostopia. Tworzy go ustawienie koślawe (do przyśrodka) I kości śródstopia, z odchyleniem szpotawym (do boku) paliczka bliższego palucha, występowanie zgrubienia po stronie przyśrodkowej głowy I kości śródstopia (exostoza) oraz często stan zapalny kaletki stawu śródstopno- palcowego ( bunion). Paluch koślawy może występować jako schorzenie izolowane, ale często jest jednym z wielu elementów złożonej deformacji przodostopia. Ryc. 1 Ustawienie koślawe palucha z exostozą i bunionem Ryc. 2 Odchylenia w osi palucha koślawego

3 Najczęstsze przyczyny występowania palucha koślawego: nieprawidłowe obuwie, zwłaszcza damskie o zwężonych czubkach, ściskające palce stopy zaburzenie równowagi mięśniowej w obrębie mięśni kształtujących tzw. łuk poprzeczny stopy (pod głowami kości śródstopia) obserwowane zwłaszcza u kobiet noszących obuwie na wysokim obcasie predyspozycje genetyczne (występowanie rodzinne palucha koślawego) tzw. Stopa egipska (gdy paluch jest dłuższy od pozostałych palców stopy). Noszenie wąskiego obuwia powoduje odchylenie paliczków palucha do boku i powstanie palucha koślawego. Ryc. 3 Stopa egipska Stopnie rozwoju palucha koślawego: I - odchylenie palucha koślawego zwiększa kąt zawarty między osią I kości śródstopia a osią paliczka podstawnego. W warunkach fizjologicznych kąt ten wynosi około 15, w przypadku palucha koślawego wzrasta nawet do 40 lub więcej. Zgrubienie skóry po stronie przyśrodkowej głowy kości śródstopia narasta a czasem dochodzi do powstanie procesu

4 zapalnego - zaczerwienienia, obrzęku, wzmożonego ocieplenia, bólu przy dotyku oraz noszeniu normalnego obuwia. W skrajnych przypadkach może dojść do wytworzenia przetoki, przez którą wydzielina ze stawu i tkanek okołostawowych wydostaje się na zewnątrz a sama kaletka ulega zakażeniu bakteryjnemu. Sam staw śródstopno- palcowy pozostaje wolny od bólu i na przykład chodzenie boso nie sprawia dolegliwości. Zastosowanie odpowiednich butów o szerokiej podeszwie oraz specjalnych osłon na kaletkę może czasowo zmniejszyć ból po stronie przyśrodkowej palucha. Jeśli ból pozostaje a deformacja nasila się, już w tym stadium należy rozważyć leczenie operacyjne dla uniknięcia dalszej deformacji stopy. Ryc.4 I Paluch koślawy Ryc.5 II Paluch koślawy Ryc.6 III Paluch koślawy II - Dolegliwości bólowe mogą stopniowo narastać, przy czym nasileniu odchylenia palucha nie musi towarzyszyć adekwatna progresja bólu. Odchylenie palucha względem I kości śródstopia stopniowo się zwiększa, palec II może zostać uniesiony ku górze przez przemieszczony paluch, co powoduje powstanie nagniotków i odcisków na grzbietowej powierzchni palców nad stawami a także na szczycie palca. Obniżenie głów kości śródstopia powoduje ustawienie szponiaste ( zgięte do góry ) palców ( z reguły wpierw II ) spowodowane pociąganiem przez napięte ścięgna prostowników palców oraz silną bolesność od strony podeszwowej stopy ( pod głowami kości śródstopia) z wytworzeniem modzeli tzw. metatarsalgia. III - nasilenie deformacji, z rotacją palucha, postępującym szponiastym ustawieniem palców aż do zniesienia możliwości zgięcia palców (stałe ustawienie w przeproście), liczne bolesne modzele i nagniotki. Niemożliwe jest noszenie standardowego obuwia. Leczenie operacyjne powinno obejmować korekcję wszystkich elementów zniekształcenia.

5 Inne schorzenia w obrębie stopy Paluch sztywny spowodowany chorobą zwyrodnieniową stawu śródstopno- palcowego palucha. Ograniczeniu ulega ruchomość palca, staw jest bolesny przy dotyku, oraz przy obciążaniu stopy (zwłaszcza w fazie odbicia). W rozpoznaniu pomocne jest badanie radiologiczne stopy pod obciążeniem (na stojąco). W początkowym stadium leczenie operacyjne polega na zdłutowaniu wyrośli kostnych ( tzw. cheilotomia) dla zwiększenia ruchomości w stawie. W przypadkach bardziej zaawansowanych zalecane jest usztywnienie stawu z wykorzystaniem śrub lub skobli. Po usztywnieniu możliwe jest praktycznie normalne chodzenie, problem może stanowić używanie obuwia na wysokim obcasie. Od niedawna wprowadzono nową metodę operacyjnego leczenia palucha sztywnego - endoprotezę tego stawu. Ze względu na krótki okres obserwacji pooperacyjnej metoda ta posiada wśród ortopedów zarówno gorących zwolenników oraz przeciwników. Ci ostatni podnoszą możliwość obluzowania elementów protezy przy przenoszeniu bardzo dużych obciążeń, jakie powstają podczas chodzenia. Ryc.7 Paluch sztywny Palec młotkowaty lub szponiasty jest jednym z elementów rozwijającej się patologii w obrębie przodostopia. Często towarzyszy paluchowi koślawemu bądź występuje samodzielnie. Dotyczyć może wszystkich kości śródstopia ale najczęściej II. Palec pozostaje zgięty grzbietowo w stawie śródstopno- palcowym i zgięty podeszwowo w stawie

6 międzypaliczkowym bliższym a czasem także dalszym. Leczenie zachowawcze we wczesnym stadium polega na stosowaniu odpowiednich opasek ustawiających palec w wymaganym położeniu a w przypadkach zaawansowanych zalecane jest postępowanie operacyjne, którego zakres uzależniony jest stopnia deformacji. Ryc.8 Palec szponiasty Płaskostopie poprzeczne i modzele po stronie podeszwowej śródstopia - występowanie bolesnych modzeli i zgrubień naskórka po stronie podeszwowej śródstopia jest jednym z objawów spłaszczenia łuku poprzecznego stopy. Za główną przyczynę uważa się niewydolność mięśni unoszących sklepienie poprzeczne stopy, co powoduje przyparcie głów kości śródstopia do podłoża i drażnienie skóry powierzchni podeszwowej. Spłaszczenie łuku poprzecznego często współwystępuje z paluchem koślawym. Początkowo może być leczone zachowawczo - ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie unoszące sklepienie, noszeniem odpowiednio doprofilowanych wkładek ortopedycznych. Przy wystąpieniu bolesnego zgrubienia skóry podeszwy stopy w części przedniej należy rozważyć leczenie operacyjne - zabieg przecięcia i uniesienia głowy kości śródstopia, co zmniejsza przyparcie do podłoża. Po osteotomii kość zespala się śrubką tytanową. Ścieranie pumeksem lub w takcie wizyt u kosmetyczki zgrubień naskórka pod głowami kości śródstopia jest nieskuteczne modzel jest mechanizmem obronnym skóry w odpowiedzi na zbyt duży nacisk na twarde podłoże przy chodzeniu.

7 Deformacja palca V stopy odpowiada deformacji koślawej palucha. V kość śródstopia ulega przesunięciu bocznemu i oddala się od IV kości śródstopia co powoduje ból okolicy głowy V kości śródstopia z wytworzeniem bolesnego zgrubienia skóry w okolicy bocznej stopy. Wycięcie samego modzela skórnego pozostaje nieskuteczne, gdyż przyczyną jego powstania jest ucisk na skórę przez przemieszczoną głowę V kości śródstopia. Konieczny zabieg osteotomii korekcyjnej zbliżającej głowy IV i V kości śródstopia. Ryc.9 Deformacja V kości śródstopia Wskazania do leczenia operacyjnego palucha koślawego Wskazaniem do osteotomii korekcyjnej jest ból okolicy przodostopia, nie zmniejszający się pod wpływem leczenia zachowawczego ( wkładki, zabiegi fizjoterapeutyczne, leki działające ogólnie lub miejscowo), deformacja utrudniająca poruszanie się lub dobór odpowiedniego obuwia. Ważne, by nie zwlekać zbyt długo z zabiegiem, gdyż zajęcia przez proces chorobowy innych palców (palec szponiasty, ból sklepienia poprzecznego stopy) wymaga rozleglejszego zabiegu operacyjnego.

8 Cel leczenia operacyjnego Celem leczenia operacyjnego jest przywrócenia równowagi przodostopia przez przesunięcie pierwszej kości śródstopia do drugiej i prawidłowe ustawienie kości śródstopia i paliczka podstawnego palucha. Zabieg operacyjny obejmuje nie tylko zdłutowanie wyrośli kostnej z głowy kości śródstopia ale także odtworzenia poprzez osteotomie odpowiednich kątów w obrębie stopy. Poniżej przedstawiono najczęściej wykonywane zabiegi w obrębie stopy: Osteotomia Scarf obejmuje odpowiednie przecięcie I kości śródstopia, przesunięcie odłamów kostnych i ich zespolenie za pomocą 1 śruby ( tytanowej). Ryc.10 Przed operacją scarf i Akin Ryc.11 Po operacji scarf i Akjin osteotomia Akin zabieg przecięcia paliczka podstawnego palucha z wycięciem klina kostnego, stosowany często jako uzupełnienie innych osteotomii w obrębię stopy. Odłamy kostne mocowane są za pomocą odpowiednich klamer.

9 Ryc.12 Przed operacją scarf i Akin Ryc. 13 Po operacji scarf i Akin osteotomia podgłowowa I kości śródstopia, osteotomie przypodstawne wykonywane są zależnie od wskazań. osteotomia II, III, IV lub V kości śródstopia (Weila) wykonywana jest w przypadkach palucha szponiastego i polega na skośnym przecięciu kości, jej przesunięciu i zespoleniu śrubką, co zmniejsza napięcie w obrębie stawu i umożliwia wyprostowanie palca. W zaawansowanych postaciach palca młotkowatego może być konieczne usztywnienie stawu międzypaliczkowego bliższego w celu utrzymania trwałej korekcji deformacji. Ryc.14 Palce szponiaste Ryc.15 Palce szponiaste przed operacją Ryc.16 Po operacji m.in. Weil

10 Należy podkreślić, że zabiegi osteotomii są tylko jednym z elementów korekcji zniekształceń stopy. Podczas zabiegu operacyjnego wykonuje się dodatkowo operacje w zakresie ścięgien mięśni prostowników i zginaczy, więzadłach, torebce stawowej, co niejednokrotnie wymusza wykonanie większej liczby cięć operacyjnych. Stopa płasko koślawa nabyta Stopa płasko-koślawa należy do najczęstszych schorzeń tyłostopia. Przyczyną jest najczęściej niewydolność ścięgien mięśni i więzadeł stabilizujących łuk podłużny stopy w efekcie czego następuje jego obniżenie. Etiologia osłabienia mięśnia piszczelowego tylnego ( najczęstsza przyczyna płaskostopia podłużnego ) nie jest do końca wyjaśniona wskazuje się na cukrzycę, choroby reumatyczne i otyłość jako czynniki predysponujące. W przebiegu choroby obserwuje się stopniowe obniżanie łuku podłużnego stopy z obrzękiem i bolesnością poniżej kostki przyśrodkowej a potem także bocznej oraz koślawe ustawienie pięty. W zależności od stopnia deformacji i jej korektywności zaleca się postępowania zachowawcze lub operacyjne. To pierwsze obejmuje fizykoterapię, ćwiczenia wzmacniające mięśnie kształtujące łuk podłużny stopy, indywidualne wkładki podtrzymujące łuk podłużny. W przypadku leczenia operacyjnego zakres zabiegu może obejmować: przeniesienie innych ścięgien zastępujących niewydolne ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego, wprowadzenie specjalnego implantu między kość skokowa i piętową, osteotomie przesuwne kości piętowej lub usztywnienie kości tyłostopia po skorygowaniu ich ustawienia. Celem każdego zabiegu jest uzyskanie prawidłowego, trwałego kształtu stopy, umożlwiającego bezbólowe przenoszenie obciążeń. Deformacja Haglunda Pod powyższym pojęciem należy rozumieć nadmierny przerost górnej części guza piętowego z zapaleniem kaletki tej okolicy oraz możliwym uszkodzeniem końcowego fragmentu ścięgna Achillesa przy jego przyczepie do guza piętowego. Typowym objawem jest obrzęk i zaczerwienienie tylnej części pięty, zwłaszcza przy noszeniu dopasowanego obuwia. W przypadku zajęcia procesem chorobowym ścięgna

11 Achillesa obserwuje się ból tej samej okolicy, nasilający się przy obciążaniu ścięgna ( np. wspinaniu na palce). Ryc. 17 Deformacja Haglunda Ryc. 18 Ostroga piętowa górna i dolna Leczenie uzależnione jest od rozległości zmian i obejmuje leczenie zachowawcze ( modyfikacja obuwia, fizykoterapia, ćwiczenia rozciągające mięśnie) lub operacyjne ( zdłutowanie wyrośli kostnej, resekcja zwyrodniałego przyczepu ścięgna z ponownym zamocowaniem za pomocą specjalnych śrub). W okresie pooperacyjnym standardem jest używanie specjalnych ortez dla częściowego unieruchomienia kończyny. Złamanie kości piętowej i skokowej Złamanie kości piętowej należy do najczęstszych złamań w obrębie stopy. W wyniku upadku z wysokości kość piętowa ulega złamaniu obejmującemu najczęściej powierzchnie stawowe z ich przemieszczeniem i zmiażdżeniem kości gąbczastej wypełniającej guz piętowy. W zdecydowanej większości przypadków złamania pięty z przemieszczeniem wymagają leczenia operacyjnego odtworzenia powierzchni stawowych, wypełnienia ubytków kostnych oraz stabilnego zespolenia umożliwiającego szybkie wdrożenie rehabilitacji bez stosowania unieruchomienia gipsowego. Pozostawienie przemieszczonego złamanie pięty bez nastawienia może skutkować zrostem w nieprawidłowym ustawieniu i wtórnie zwyrodnieniem stawów między kością skokową i piętową. Należy jednak pamiętać o możliwych powikłaniach leczenia operacyjnego w tym martwicy skóry w okolicy rany operacyjnej czy głębokim zakażeniu tkanek. Szczególnie narażeni na te powikłania są palacze tytoniu, osoby chore na cukrzycę i w wieku powyżej 55 lat.

12 Ryc. 19 Złamanie kości piętowej Ryc. 20 Stan po zespoleniu kości piętowej Złamania kości skokowej występują znacznie rzadziej ale i one wymagają anatomicznej repozycji i zespolenia. W części przypadków zwłaszcza złamań zastarzałych - konieczna może być czasowa osteotomia kostki przyśrodkowej odcięcie fragmentu kości z piszczeli podczas zabiegu, która następnie pod koniec zabiegu zostaje przymocowana śrubami. Umożliwia to lepszy wgląd w pole operacyjne. Ryc. 21 Złamanie kości skokowej Ryc. 22 Stan po zespoleniu kości skokowej Przygotowanie do zabiegu operacyjnego w obrębie przodostopia Kwalifikacja do zabiegu przez ortopedę w czasie tej wizyty zostanie przedstawiony plan leczenia, uzgodniony konieczny zakres zabiegu oraz postępowania pooperacyjnego. Należy poinformować o wszystkich współwystępujących schorzeniach (zwłaszcza cukrzyca, miażdżyca i żylaki kończyn) oraz pobieranych lekarstwach. Konieczne jest wyleczenie do czasu operacji wszystkich potencjalnych ognisk zakażenia (próchnica zębów, zapalenia dróg moczowych itp.).

13 Rozmowa z anestezjologiem przeprowadzona przed zabiegiem, dotyczy informacji odnośnie stanu zdrowia i planowanego znieczulenia. Koniecznie należy poinformować o wszystkich lekach pobieranych na stałe, ewentualnych infekcjach. Na spotkanie z anestezjologiem należy przynieść wyniki ostatnich badań (ważne do miesiąca) morfologia krwi, czasy krzepnięcia, zaświadczenie o przebytym szczepieniu przeciw wzw B lub wynik badania na obecność antygenu Hbs oraz wszystkie posiadane wypisy szpitalne. Anestezjolog przedstawi możliwe sposoby znieczulenia. Obecnie najczęściej wykonywane jest znieczulenie regionalne przewodowe (środek znieczulający podawany jest do kanału kręgowego) lub znieczulenie powyżej kostek podudzia. Przygotowanie do zabiegu: zakup specjalnego obuwia, które będzie wykorzystywane w okresie pooperacyjnym sprawdzenie braku miejscowych ognisk infekcji w obrębie stopy i paznokci codzienna kąpiel stóp przed kilka dni poprzedzające zabieg obcięcie paznokci pod kątem prostym na 2-3 dni przed zabiegiem czas pobytu w oddziale wykonującym zabieg w zależności od rozległości zabiegu wynosi od 2-4 dni, należy zabrać ze sobą przybory toaletowe, piżamę. w dniu zabiegu należy pozostać na czczo, także bez picia do czasu zabiegu. Palenie papierosów jest zabronione. Poranną porcję leków należy przyjąć z małą ilością wody po wcześniejszej konsultacji z lekarzem. Zabieg operacyjny i postępowanie pooperacyjne ( operacja przodostopia) Zabieg operacyjny wykonywany jest w znieczuleniu regionalnym. Istnieje możliwość wykonania zabiegu na obu stopach, jeżeli deformacja nie jest zbyt zaawansowana. Dren do rany operacyjnej stosowany jest zależnie od decyzji operatora. Bezpośrednio po zabiegu kończyna zostanie zawinięta bandażem adhezyjnym. W sali pooperacyjnej kończyna ułożona zostaje powyżej poziomu serca i powinna pozostać w tym ułożeniu przez większość czasu pobytu w oddziale. Na opatrunek przykładany jest woreczek z lodem, co zmniejsza obrzęk stopy i działa przeciwbólowo. W przypadku wystąpienia bólu operowanej stopy podane zostaną leki przeciwbólowo dożylnie, podskórnie lub domięśniowo. Antybiotyk w formie dożylnej podawany jest przeważnie przez jedną dobę. W celu zmniejszenia ryzyka powikłań zakrzepowych zaleca się odpowiednie leki heparyny drobnocząsteczkowe podawane podskórnie. Leki te należy przyjmować także po

14 wypisaniu ze szpitala według zaleceń lekarza (najczęściej pacjenci wykonują zastrzyki samodzielnie). Od następnego dnia po zabiegu możliwe jest stopniowe kilkuminutowe obciążanie operowanej kończyny z wykorzystaniem specjalnego buta. Należy pamiętać o jak najczęstszym utrzymywaniu uniesionej kończyny podczas leżenia i siedzenia ( stopa powinna znajdować się powyżej poziomu serca). Postępowanie po wypisaniu z oddziału ( operacja przodostopia) Dla zmniejszenia obrzęku operowanej stopy należy utrzymywać kończynę w elewacji (uniesieniu) tak często, jak to tylko możliwe. Warto podłożyć pod stopę i podudzie 2 poskładane w kostkę koce. Kilkakrotnie w ciągu dnia należy przykładać specjalne chłodzące opatrunki na opatrunek stopy. Chodzenie z obciążeniem operowanej kończyny w specjalnym bucie zalecane jest kilkakrotnie w ciągu dnia (po kilka minut). Odpowiedni but należy nosić zawsze - także poza mieszkaniem. Zmiana opatrunku wykonywana jest najczęściej przez lekarza operującego w 1-szej dobie po operacji a następnie w czasie wizyty kontrolnej po dniach. Do tego czasu o ile nie występuje znaczące przekrwienie opatrunku, pozostaje on na stopie niezmieniany. Również ćwiczenia ruchomości palców zarówno czynne jak i bierne zalecane są od pierwszej doby po operacji. Po wygojeniu rany pooperacyjnej należy kontynuować ćwiczenia według zaleceń lekarza - zwiększają one ruchomość stawów, zapobiegają przykurczom, zmniejszają obrzęk i przyśpieszają powrót do normalnej aktywności. Przykłady ćwiczeń do wykonywania w warunkach domowych: wykonywanie czynnych ruchów zginania grzbietowego i podeszwowego palców siedząc na krześle należy oprzeć operowaną nogę na leżącej piłce tenisowej, lekko naciskać ją przodostopiem, przesuwać po podłożu i starać się uchwycić ją palcami siedząc na krześle należy zgiąć nogę w kolanie i lekko przywieźć stopę, jedną ręką podtrzymywać stopę a drugą stopniowo masować od strony grzbietowej palca stopy uzyskując coraz większe zgięcie podeszwowe. Można wykorzystać w tym celu pomoc innej osoby lekarz może zalecić dodatkową stabilizację palca w zgięciu podeszwowym z wykorzystaniem rozłożonego gazika lub specjalnych pierścieni silikonowych

15 Postępowanie po uzyskaniu zrostu kostnego ( operacja przodostopia) Okres zrostu kostnego wynosi średnio 5-6 tygodni. Po tym czasie możliwy jest powrót do chodzenia w normalnym obuwiu, jeżeli obrzęk jest umiarkowany. W przypadkach dużych deformacji stopy, gdy konieczne jest wykonywanie większej liczby cięć operacyjnych obrzęk może utrzymywać się nawet do pół roku, choć z reguły ulega stopniowemu zmniejszeniu. Czas powrotu do wykonywanej pracy zawodowej zależy przede wszystkim od rozległości zabiegu i charakteru wykonywanej pracy i wynosi około od 5-6 tygodni do 3 miesięcy. Możliwe powikłania pooperacyjne, sposoby zapobieganie im i sposoby leczenia. Infekcja Możliwe powikłania pooperacyjne Sposoby zapobieganie powikłaniom i sposoby leczenia Infekcja występuje bardzo rzadko, ale może wymagać dodatkowej interwencji operacyjnej lub antybiotykoterapii. Należy pamiętać o utrzymaniu stóp w czystości w przeddzień i w dniu zabiegu. Opóźnione gojenie rany Należy zaprzestać palenia papierosów, kontrolować poziom cukru we krwi. Zakrzepica kończyn Należy wykonywać kilkuminutowe spacery po operacji kilka razy dziennie oraz stosować leki wg zaleceń lekarza. Opóźnienie zrostu kości Należy stosować odpowiednie obuwie stale i zgodnie z instrukcją. Krwiak miejscowy Najczęstsze powikłanie. Przeważnie wchłania się samoistnie. Należy przykładać lód stosując odpowiednie przerwy.

16 Obrzęk Jak najczęstsze utrzymywanie kończyn uniesionych w górę. Algodystrofia Rzadka reakcja organizmu na operację objawiająca się bólem, obrzękiem i sztywnością palców. Wymaga leczenia pod kierunkiem lekarza. Sztywność palców Konieczna rehabilitacja. Ból blizny Wymaga masażu i fizjoterapii. Przekorygowanie deformacji Paluch szpotawy, może wymagać reoperacji. Nawrót zniekształcenia Występuje w 5-10% przypadków ale nie zawsze wymaga leczenia operacyjnego.