This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 399,ISSN ARTRODEZA JAKO ZŁOTY STANDARD W LECZENIU PALUCHA SZTYWNEGO ARTHRODESIS AS GOLD STANDARD FOR TREATMENT OF HALLUX RIGIDUS Wojciech Gwizdała NZOZ UNIPOLIMED Sp. z o.o. w Zgierzu, Streszczenie Deformacja palców stóp, powstająca w wyniku choroby zwyrodnieniowej stawów, dotyka najczęściej stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego i stanowi obecnie poważny problem ortopedyczny. Paluch sztywny (hallux rigidus), zaraz po paluchu koślawym jest najczęściej występującym u pacjentów schorzeniem stawu MTP I. Nie można jednoznacznie stwierdzić, u której kategorii pacjentów schorzenie to występuje częściej. W niniejszym opracowaniu zaprezentowano wady i zalety określonych metod leczenia palucha sztywnego. Zwrócono przede wszystkim uwagę na możliwość leczenia zachowawczego we wczesnym stadium choroby, a w przypadku poważnej destrukcji stawu, na konieczność poddania się przez pacjenta zabiegowi chirurgicznemu. Wskazano na artrodezę jako naczelną procedurę leczenia operacyjnego. Słowa kluczowe stopa, paluch sztywny, artrodeza, MTP I, Summary Deformation of the toes, resulting from degenerative joint disease, affects mostly the first MTP joint and is now a major orthopedic problem. Hallux rigidus, together with hallux valgus, is the most common joint disorder in MTP patients. It cannot be stated clearly in which category of patients the condition is more common. This paper presents the advantages and disadvantages of specific methods of treatment for hallux rigidus. Particular attention has been paid to the possibility of conservative therapy in the early stages of the disease and, in the case of major destruction of the joint, the need for the patient to undergo surgery. Arthrodesis has been indicated as a guiding surgical procedure. Keywords foot, hallux ridigius, arthrodesis, first MTP joint

2 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 400,ISSN Wstęp Stopa stanowi końcowy element łańcucha biokinematycznego kończyny dolnej człowieka. Deformacje palców stóp powstałe w wyniku choroby zwyrodnieniowej stawów stanowią obecnie poważny problem ortopedyczny. Najczęstszą lokalizacją choroby zwyrodnieniowej stawów w obrębie stopy jest staw śródstopno-paliczkowy pierwszy (MTPI). Deformacje w/w stawu przyjmują najczęściej postać palucha koślawego lub palucha sztywnego. Znaczne dolegliwości bólowe ograniczające normalną aktywność chorego są głównym powodem, dla którego konieczne staje się nie tylko rozwijanie wiedzy na temat wspomnianych schorzeń, jak i też właściwe zastosowanie i doskonalenie skutecznych metod zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego ich leczenia. Przedmiotem niniejszego opracowania są metody leczenia palucha sztywnego. Epidemiolgia Choroba zwyrodnieniowa określana jako przewlekły proces chorobowy, w którym na skutek zaburzeń równowagi między degeneracją a regeneracją chrząstki dochodzi do stopniowego bolesnego ograniczenia ruchów w zajętym stawie, jest jednym z wiodących problemów zdrowotnych współczesnego społeczeństwa [1,2]. Potwierdzają to wyniki badań WHO, według których objawowa choroba zwyrodnieniowa przynajmniej jednego stawu występuje w populacji światowej średnio u 9,6% mężczyzn i 18 % kobiet [2]. Warto zauważyć, że choroba zwyrodnieniowa stawów poniżej 45 roku życia występuje częściej u mężczyzn, a powyżej 55 roku życia częściej u kobiet [2]. Jest ona podstawową przyczynę dolegliwości bólowych i niepełnosprawności wśród osób starszych w krajach rozwiniętych [3]. Przede wszystkim zaś, jest ona główną przyczyną dolegliwości bólowych, które uniemożliwiają chorym poruszanie najczęstszą lokalizacją choroby zwyrodnieniowej są w kolejności: staw kolanowy, staw biodrowy, stawy ręki i stawy stopy. W obrębie stopy choroba zwyrodnieniowa atakuje przede wszystkim staw śródstopno-paliczkowy pierwszy, od którego uzależnione jest zachowanie właściwej sprawności biomechanicznej stopy. Staw MTP I amortyzuje uderzenie w fazie kontaktu pięty z podłożem oraz w czasie chodu w fazie odbicia staw ten przenosi siłę generowaną przez mięśnie i nadaje kończynie przyśpieszenie potrzebne do przemieszczania się do przodu [4,5,6]. Zwyrodnienie tego stawu występuje u 35% do 60% osób w wieku powyżej 65 lat [4]. Warto pamiętać, że płynny ruch w MTP I jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania stopy. Deformacje omawianego stawu są opisywane jako bolesne ograniczenie ruchu spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi, przy czym należy mieć na uwadze, iż w paluchu sztywnym zmiany zwyrodnieniowe w stawie śródstopnopaliczkowym pierwszym występują bez towarzyszącej deformacji koślawej [7,8,9]. Paluch sztywny, zaraz po paluchu koślawym jest najczęściej występującym u pacjentów schorzeniem stawu MTP I [5,10]. Wyniki badań epidemiologicznych w zakresie występowania w populacji palucha sztywnego ze względu na płeć i wiek nie są jednoznaczne. Objawy schorzenia mogą pojawić się zarówno u dorosłych [11,12], jak i młodzieży [13]. Niektórzy badacze twierdzą, że symptomy schorzenia można zaobserwować nawet u dzieci [14]. W opracowaniach dotyczących omawianego problemu można odnaleźć wyniki badań wskazujących zarówno na częstsze występowanie palucha sztywnego u kobiet [15], jak i u mężczyzn [16].

3 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.401,issn Etiologia Etiologia palucha sztywnego nie jest do końca poznana. Wskazuje się na wieloczynnikowy charakter choroby. Wśród przyczyn wymienia się między innymi: predyspozycje genetyczne, spadek możliwości regeneracji chrząstki stawowej, procesy zapalne stawów i ich urazy, procesy biomechaniczne. Co ciekawe, zwiększone obciążenie stawów w wyniku np. uprawiania sportu nie stanowi znaczącego czynnika prowadzącego do zmian zwyrodnieniowych [17]. Leczenie zachowawcze Leczenie palucha sztywnego zależy od oceny stanu klinicznego stawu. Ocena zwyrodnienia według kryteriów radiologicznych lub kliniczno-radiologicznych pozwala określić postęp choroby i wybrać najwłaściwszy sposób leczenia zależny od zaawansowania zmian w stawie MTP I [18,19]. W doborze właściwej metody leczenia zachowawczego lub operacyjnego nie należy zapominać o wieku pacjenta, jego aktywności i stylu życia, także o oczekiwaniach względem interwencji medycznej stąd żadna z metod nie jest idealną dla wszystkich chorych i wymaga indywidualnego przyporządkowania [5]. Zastosowanie odpowiednio wcześnie leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej stawu MTP I pozwala odroczyć lub uniknąć leczenia operacyjnego [5,9]. Leczenie zachowawcze w przypadku omawianego schorzenia może polegać na fizjoterapii uzupełnionej o zmianę obuwia (o obniżonym obcasie i sztywnej podeszwie), stosowaniu wkładek ortopedycznych oraz ortez (z podpórką typu Mortona zmniejszające ruch w chorym stawie) [9], przyjmowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych redukujących ból i stany zapalne [20], także suplementów takich, jak siarczan glukozaminy i chondroityny. Stosuje się również podawanie do stawu preparatów kwasu hialuronowego, warto mieć jednak na uwadze, że skuteczność zależy od zastosowania ich we wczesnych stadiach rozwoju choroby [21,22]. Leczenie operacyjne przegląd metod U pacjentów, u których leczenie zachowawcze nie przynosi spodziewanych rezultatów występuje nieznaczna poprawa lub stan stawu ulega pogorszeniu, bądź też już przy wstępnej ocenie zaobserwowano radiologiczne cechy destrukcji stawu, konieczne jest zastosowanie leczenia chirurgicznego [23]. Istnieje szereg metod leczenia operacyjnego stawu MTP I opisanych w literaturze medycznej. Zasadniczo można podzielić je na takie, których zastosowanie zakłada oszczędzenie chorego stawu (cheilektomia resekcja brzeżna osteofitów oraz osteotomia paliczka) lub takie, w wyniku których następuje połowiczna lub całkowita jego resekcja (artrodeza oraz protezoplastyka). Wybór określonej metody uwarunkowany jest również stopniem zaawansowania deformacji stawu i przewidywanej skuteczności obranego sposobu leczenia operacyjnego [18,19,24]. Artrodeza Wyniki badań wskazują, iż artrodeza jest jednym z najkorzystniejszych zabiegów dla pacjentów z paluchem sztywnym przede wszystkim z uwagi na stosunkowo małą liczbę powikłań oraz znaczną poprawę komfortu życia pacjentów [25,26]. Artrodeza może stanowić fundament leczenia zarówno w początkowym, jak i schyłkowym stadium choroby oraz rewizji wcześniejszej interwencji chirurgicznej [5, 15].Warto pamiętać, że

4 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.402,issn choć metoda ta eliminuje cały zakres ruchu w stawie MTP I, to jednak poprawia ona stabilność I promienia w czasie chodu zapewnia właściwe przenoszenie ciężaru na środkową część stopy [27,28]. Artrodeza obejmuje odsłonięcie stawu MTP I, usunięcie chrząstki stawowej, odsłonięcie warstw gąbczastych kości. Postępowanie takie ma na celu stworzenie przeciwstawnych powierzchni, które po stabilizacji będą mogły się zrosnąć [5]. Istnieje wiele wariantów wykonania stabilizacji stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego do czasu zrostu między innymi: płytki, druty K, śruby [19]. Najczęściej rekomendowaną przez chirurgów pozycją w jakiej paluch jest zespalany to 15 zgięcia grzbietowego. Co ważne, w przypadku kobiet przy obieraniu kąta zespalania należy wziąć pod uwagę możliwość noszenia przez nie butów na wysokim obcasie [5]. Praktyka chirurgiczna pooperacyjna wskazuje na konieczność używania ortezy odciążającej przodostopie, aż do momentu zrostu kości potwierdzonego zdjęciem RTG. Ważne jest, aby całkowite obciążenie stawu nastąpiło dopiero w momencie całkowitego zrostu i zagojenia ran operacyjnych. Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym artrodezy jest brak zrostu kości. Oprócz tego może wystąpić zrost nieprawidłowy oraz rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu międzypaliczkowego palucha. Wykonanie przez chirurga zbyt mocnego zgięcia grzbietowego może być powodem dolegliwości bólowych śródstopia, uszkodzeń kolejnych stawów i powstawania w nich stanów zapalnych [18]. Cheliektomia O ile artrodeza jako metoda operacyjna może być zastosowana z powodzeniem w każdym stadium zwyrodnienia stawu śródstopno-paliczkowego, o tyle zabieg cheilektomii, polegający na resekcji wszystkich osteofitów otaczających staw MPT I, a ograniczających jego ruchy, daje satysfakcjonujące rezultaty leczenia jedynie przy wcześnie zdiagnozowanym schorzeniu [29]. Jej zaletą jest natomiast mała inwazyjność, brak technicznego skomplikowania zabiegu oraz możliwość dokonywania innych zabiegów operacyjnych w przyszłości. Jest to szczególnie ważne, jeśli wziąć po uwagę sytuacje, w których dochodzi do ponownych zmian zwyrodnieniowych stawu MTP I [30,31]. Osteotomia paliczka bliższego palucha Poprawę funkcji stawu MTP I można również uzyskać dzięki zastosowaniu zabiegu osteotomii paliczka. Często procedura ta jest wykonywana jako jedyna rzadziej w połączeniu z cheilektomią, choć chirurdzy zalecają taki sposób postepowania [32]. Technika ta obejmuje pośrodkowe cięcie podłużne lub cięcie grzbietowe nad podstawą paliczka bliższego, z ochroną grzbietowych i podeszwowych nerwów skórnych oraz ścięgien zginaczy i prostowników [5]. Osteotomia nie jest wolna od wystąpienia możliwych powikłań pooperacyjnych, nie jest zalecana w ostatnim stadium choroby z uwagi na jej niską skuteczność, wreszcie wraz z upływem czasu od dokonanego zabiegu maleje zadowolenie pacjentów z operacji [32]. Wydaje się, że metoda pozwala przede wszystkim szybko i znacznie ograniczyć ból związany ze schorzeniem stawu MTP I i poprawić komfort życia pacjentów [33]. Protezoplastyka Niezależnie od wykorzystywanego materiału do endoprotez (silikonu, metalu) oraz zakresu resekcji (stosowania protez częściowych lub całkowitych) implanty stawu MTP I nie cieszą się uznaniem wśród pacjentów. Warto tu wspomnieć, iż wyniki badań wskazują na

5 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.403,issn duże ryzyko obluzowywania się implantów, ich degenerację i uszkodzenia mechaniczne, możliwe reakcje zapalne lokalnych tkanek oraz zagłębianie się implantu w kość i deformacje [34,35]. Wnioski Brak odpowiedniej wiedzy, poczucie lęku przed leczeniem, wreszcie jego unikanie prowadzi w konsekwencji do znacznego postępu choroby zwyrodnieniowej stawów wielu pacjentów. Z pomocą chorym przychodzi współczesna medycyna, która dysponuje szeregiem skutecznych i sprawdzonych metod leczenia zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego. Spośród wielu medycznych procedur leczenia palucha sztywnego największym uznaniem cieszy się artrodeza, uznawana za złoty standard leczenia zwyrodnienia stawu MTP I w postaci schorzenia palucha sztywnego. Metoda ta oferuje długotrwałą ulgę w bólu, zwiększoną stabilność chodu i funkcji stopy przy jednoczesnym niskim odsetku powikłań. Wspaniale nadaje się dla pacjentów w każdym wieku chcących pozostać aktywnymi uczestnikami życia. Piśmiennictwo: 1. Woolf A.D. Akesson K., Understanding the burden of musculoskeletal conditions. The burden is hugde and not reflected in national health priorities. BMJ 2001, 322 (7294), Woolf A. D., Pfleger B., Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization Zammit G.V., Menz H.B., Munteanu S.E., Landorf K.B., Plantar plessure distribution in older people with osteoarthritis of the first metatarsophalangeal joint, (hallux limitus/ridigus). J Orthop Res 2008, 26 (12), Saase J.L., Romunde L.K., Cats A., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 1989, 48 (4), Nagraba Ł., Stolarczyk A., Nogal M., Mitek T., Deszczyński J., Paluch sztywniejący etiologia, obraz kliniczny i sposoby leczenia przegląd literatury. Artroskopia i Chirurgia Stawów 2008, 4 (2), Gauthier G., Trouble biomecaniqe de pied plat. Revue de Chir Orthop 1997, 8, Hamilton W. G., O Malley M.J., Thompson F.M., Kovatis P.E., Award R.M., Capsular interposition arthoplasty for severe hallux ridigus, Foot Ankle Int 1997, 18 (2), Cotterill J. M., Condition of the great toe in adolescents. Edinburg Medicine Journal 1888, 33, Brotzman S.B., Wilk K.E., Rehabilitacja ortopedyczna. Elsevier Urban & Partner Cohn I., Kanat O., Functionallimitation of motion of the first metatarssophlangeal joint. J Foot Surg1984, 23 (6), Thomas P.J., Smith R. W., Proximal phalanx osteotomy for the surgical treatment of hallux ridigus. Foot Ankle Int 1999, 20 (1), 3-12

6 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 404,ISSN Feltham G.T., Hanks S. E., Marcus R.E., Age-based outcomes of cheilectomy for the treatment of hallux rigidus. Foot Ankle Int 2001, 22 (3), McMaster M. J., The pathogenesis of hallux ridigus. J Bone Joint Surg Br 1978, 60B (1), Bingold A. C. Collins D. H., Hallux ridigus. J Bone Joint Surg Br. 1950, 32B (2), Shereff M. J., Baumhauer J. F., Current Concepts Review Hallux Rigidus and Osteoarthrosis of the First Metatarsophalangeal Joint. J Bone Joint Surg Am 1998, 80 (6), Gould N., Hallux rigidus: cheilotomy or implant? Foot Ankle 1981, 1(6), Hunter D.J., Sharma L., Skaife T., Alignment and osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2009, 91 (Suppl. 1), Coetzee J., Hurwitz S., Arthritis & Arthroplasty, The Foot and Ankle Saunders Elsevier Beeson P., The surgical treatment of hallux limitus.ridigus: a critical review of the literature. The Foot 2004, 14 (1), Steinberg M.D., Therapy of osteoarthritis of the great toe and hallux rigidus. JAMA 1971, Smith R.W. Katchis S.D., Ayson L.C., Outcomes in hallux ridigus patients treated nonoperatively: a long-term follow-up study. Foot Ankle Int 2000, 21 (11), Solan M.C., Calder J.D.F., Bendall S.P., Manipulation and injection for hallux ridigus: Is it worthwhile? J Bone Joint Surg Br 2001, 83B (5), Grady J.F., Axe T.M., Zager E.J., Sheldon L.A., A retrospective analysis of 772 patients with hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc, 2002, 92(2), Beertema W., Draijer W.F., Os J.J., Pilot P., A retrospective analysis of surgical treatment in patients with symptomatic hallux rigidus: longterm follow-up. J Foot Ankle Surg, 2006; 45(4), Gibson J.N., Thomson C.E., Arthrodesis or total replacement arthroplasty for hallux rigidus: a randomized controlled trial. Foot Ankle Int, 2005, 26 (9): Regnauld B., Disorders of the great toe. Springer-Verlag, New York Henry A.P., Waugh W., Wood H., The use of footprints in assessing the results of operations for hallux valgus. A comparison of Keller s operation and arthrodesis. J Bone Joint Surg 1975, 57B, Stokes I.A., Hutton W.C., Stott J.R., Lowe L.W., Forces under the hallux valgus foot before and after surgery. Clin Orthop 1979, 142, Yee G., Lau J., Current concepts rewiev: hallux ridigus. Foot Ankle Int 2008, 29 (6), Easley M.E., Davis W.H., Anderson R.B., Intermediate to long-term follow-up of medial-approach dorsal cheilectomy for hallux ridigus. Foot Ankle Int 1999, 20 (3), Nawoczenski D.A., Ketz J., Baumhauer J.F., Dynamic kinematic and plantar pressure changes following cheilectomy for hallux rigidus: a midterm followup. Foot Ankle Int, 2008, 29 (3), Waizy H., Czardybon M.A., Stukenborg-Colsman C. i wsp., Mid- and long-term resulsts of the joint preserviering therapy of hallux ridigus. Arch Orthop Trauma Surg 2010, 130 (2), Citron N., Neil M., Dorsal wedge osteotomy of the proximal phalanx for hallux rigidus. Long-term results. J Bone Joint Surg Br, 1987, 69 (5),

7 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 405,ISSN Malster A.O., Lunde O.D., Rait M., Hallux Ridigus Treated with the Swanson Silastic Hemi-Joint Protheisis. Acta Orthopaedica Scandinavica 1980, 51 (1), Freed J.B., The increasing recognition of medullary lysis, cortical osteophytic proliferation and fragmentation of implanted silicone polymer implants. J Foot Ankle Surg 1993, 32 (2), Adres do korespondencji Wojciech Gwizdała NZOZ UNIPOLIMED Sp. z o.o. w Zgierzu,