zatrudnieni na stałe I I I Czy Wnioskodawca jest podatnikiem VAT? Grunty własne/użytkowane wieczyście

Transkrypt

1 1 (wypełnia Bank BGŻ BNP Paribas S.A.) - - Data wpływu do Banku BGŻ BNP Paribas S.A. (rrrr-mm-dd) BANK BGŻ BNP PARIBAS SPÓŁKA AKCYJNA I_ / / / / Nr Wniosku Informacja o prowadzonej działalności rolniczej (dotyczy klientów obsługiwanych w oddziałach Banku, będących przed dniem połączenia oddziałami BGŻ S.A.) I. INFORMACJE PODSTAWOWE O WNIOSKODAWCY Nazwa/Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres miejsca prowadzonej działalności Rodzaj prowadzonej działalności (profil gospodarstwa) Data rozpoczęcia działalności rolniczej - - Liczba osób pracujących w gospodarstwie w tym: członkowie rodziny zatrudnieni na stałe _ zatrudniani sezonowo _ Czy gospodarstwo prowadzi jakąś formę sprawozdawczości finansowej? TAK NIE Czy Wnioskodawca jest podatnikiem VAT? TAK NIE Grunty własne/użytkowane wieczyście (w ha) Grunty dzierżawione/użytkowane (w ha) Całkowita powierzchnia gruntów ornych II. INFORMACJE O PROWADZONEJ PRODUKCJI ROLNICZEJ (za okres ostatnich 12 m-cy) 1. Informacja o przychodach uzyskanych z produkcji roślinnej Rodzaj produkcji Powierzchnia upraw w ha 1) Uprawy zbóż Pszenica ozima konsumpcyjna Pszenica ozima paszowa Żyto ozime konsumpcyjne Żyto ozime paszowe Jęczmień jary konsumpcyjny Jęczmień jary paszowy

2 2 Pszenżyto ozime paszowe 2) Pozostałe uprawy polowe Buraki cukrowe Rzepak ozimy Kukurydza na ziarno paszowa Kukurydza na kiszonkę Ziemniaki jadalne Ziemniaki przemysłowe Użytki zielone (zielonka, siano, sianokiszonka) 3) Informacja o przychodach uzyskanych z produkcji owoców Produkcja jabłek wiek od posadzenia w latach: 0-2 Produkcja jabłek wiek od posadzenia w latach: 3 i więcej Wiśnie do przetwórstwa Maliny do przetwórstwa Truskawki do przetwórstwa 4) Informacja o przychodach uzyskanych z produkcji warzyw Kapusta biała na rynek świeży Marchew na rynek świeży Cebula na rynek świeży Pozostałe warzywa 5) Informacja o przychodach uzyskanych z produkcji pod osłonami (warzywa) Szklarnie nowego* typu m² Szklarnie starego typu Tunele foliowe m² m² 6) Pozostała działalność (wymienić): * Za szklarnię nowego typu należy uznać wyłącznie szklarnię typu "Venlo", jeżeli dodatkowo spełnia minimum trzy z niżej wymienionych warunków: a) posiada system sterujący klimatem, b) jest wyposażona w rynny uprawowe, c) posiada zainstalowane kurtyny termoizolacyjne,

3 3 d) jest wyposażona w zbiornik buforowy ciepła, e) posiada instalację CO² Jeżeli szklarnia nie jest obiektem typu "Venlo", należy zaklasyfikować ją jako obiekt starego typu. 2. Informacja o przychodach uzyskanych z produkcji zwierzęcej Rodzaj zwierząt Jednostka miary Wielkość produkcji w sztukach Bydło mleczne Trzoda chlewna (tucz w cyklu otwartym) Trzoda chlewna (tucz w cyklu zamkniętym) Trzoda chlewna (produkcja prosiąt) średni stan w roku* Młode bydło opasowe Produkcja jaj Produkcja brojlerów Produkcja indyków * jałówkę liczymy jak 0,5 dorosłej krowy mlecznej Cykl otwarty produkcja / tucz opiera się na zakupionych prosiętach / warchlakach Cykl zamknięty produkcja / tucz opiera się na zwierzętach pochodzących z własnego gospodarstwa 3. Informacja o innych rodzajach przychodów Rodzaj Jednostka miary Wartość Opis prowadzonej produkcji roślinnej lub zwierzęcej Zakres prowadzonej działalności Rynek: lokalny - regionalny - krajowy - międzynarodowy - Informacja o głównych odbiorcach i dostawcach II. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU 1. Grunty rolne Rodzaj Grunty własne Powierzchnia /ha/ Grunty dzierżawione/ użytkowane /ha/ Grunty ogółem /ha/ Wartość /zł/ Użytki rolne, w tym: _ - grunty orne _

4 4 - użytki zielone _ - sady i plantacje _ - inne użytki rolne _ Łąki i pastwiska _ Lasy _ Nieużytki _ Razem powierzchnia _ 2. Budynki i budowle Rodzaj Rok budowy Powierzchnia użytkowa/ Szacunkowa aktualna wartość rynkowa /zł/ zabudowy /m 2 / Domy mieszkalne, Budynki inwentarskie, Magazyny, Inne, 3. Środki transportu oraz maszyny i urządzenia Rodzaj / Typ Rok produkcji Szacunkowa aktualna wartość rynkowa /zł/ Samochody osobowe I Samochody dostawcze I Ciągniki I Inne maszyny rolnicze I 4. Inny majątek Rodzaj / Typ I I Szacunkowa aktualna wartość rynkowa /zł/ I I

5 5 I I III. INFORMACJE O RACHUNKACH BANKOWYCH, ZADŁUŻENIU I ZOBOWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY Nazwa banku i oddziału Rodzaj rachunku Wykaz posiadanych rachunków rozliczeniowych I I I I Informacja o zobowiązaniach finansowych zaciągniętą na działalność rolniczą 1. kredyty, pożyczki Nazwa banku/ wierzyciela I Rodzaj zobowiązania I Kwota kredytu/pożyczki pozostała do spłaty (w PLN) Okres pozostały do spłaty (w m-cach) Oprocentowanie Zabezpieczenie _, I I I, I I I, I I I, I I I, I 2. leasing Nazwa leasingodawcy Rodzaj zobowiązania Kwota leasingu pozostała do spłaty (w PLN) Okres pozostały do spłaty (w m-cach) I I Zabezpieczenie I I I I I I I I I I I I I 3. linie / limity kredytowe Nazwa banku/ wierzyciela Rodzaj zobowiązania Limit kredytowy Zabezpieczenie I I I I I I I I RAZEM: XXX XXXX 4. inne zobowiązania Nazwa banku/ wierzyciela Rodzaj zobowiązania Kwota zobowiązania pozostała do spłaty Okres pozostały do spłaty (w m-cach) I I I I I I Zabezpieczenie I I I

6 6 IV. INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW KRAJOWYCH I UNIJNYCH (za okres ostatnich 12 m-cy) Wyszczególnienie (rodzaj dofinansowania) I I I Kwota przyznanej pomocy V. INFORMACJA FINANSOWA /za okres min. ostatnich 12 m-cy A. PRZYCHODY (wartość w zł.), w tym 1. Ze sprzedaży produkcji roślinnej: 2. Ze sprzedaży produkcji zwierzęcej: 1. Zboża 1. Bydło 2. Okopowe 2. Trzoda chlewna 3. Przemysłowe 3. Mleko 4. Warzywa 4. Jaja 5. Owoce 5. Drób 6. Inne 6. Inne I. Razem: II. Razem: 3. Inne przychody: 1. Dopłaty ARiMR III. Razem inne przychody Razem przychody (I+II+III) B. KOSZTY (wartość w zł), w tym Koszty bezpośrednie: Koszty pośrednie: 1. Nasiona, sadzeniaki, itp Nawozy 2. Zakup paliw, olejów i smarów Remonty budynków i maszyn 3. Środki ochrony roślin 3. Ubezpieczenie 4. Zakup zwierząt 4. Podatki 5. Pasze 5. Energia elektryczna, woda, opał 6. Usługi weterynaryjne i inseminacja 6. Czynsze dzierżawne 7. Wynajem maszyn i urządzeń 7. Czynsze za wynajem maszyn i urządzeń 8. Usługi obce 8. Pozostałe koszty 9. Wynagrodzenie pracowników stałych

7 7 10. Wynagrodzenie pracowników sezonowych IV. Razem koszty bezpośrednie: V. Razem koszty pośrednie: C. Razem wydatki gospodarstwa (IV+V) D. Dochód rolniczy z gospodarstwa (A-B) E. Dochód średniomiesięczny Oświadczam, iż średniomiesięczny dochód netto z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego za okres m-cy wyniósł (słownie złotych: ). Oświadczam, iż dochód nie jest obciążony 1/ jest obciążony 1/ z tytułu wyroków sądowych, spłaty kredytów i pożyczek w kwocie:. (słownie złotych: ). Oświadczam, iż: 1) nie posiadam zaległości w regulowaniu zobowiązań wobec ZUS/KRUS/Urzędu Gminy/Urzędu Skarbowego Wnioskodawca: tak nie Współwnioskodawca: tak nie 2) posiadane zaległości wobec ww. instytucji zostały rozłożne na raty i są spłacane terminowo Wnioskodawca: tak nie nie dotyczy Współwnioskodawca: tak nie nie dotyczy Oświadczenie: Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późniejszymi zmianami), że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Data - - Podpis Wnioskodawcy/Wnioskodawców 1) Podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku BGŻ BNP Paribas S.A., w obecności którego został złożony podpis Wnioskodawcy/Współwnioskodawcy 1) niepotrzebne skreślić