WNIOSEK o ustalenie uprawnieƒ do zasi ku wychowawczego. Cz Êç I (wype nia osoba ubiegajàca si o zasi ek) Nazwisko i imi... nr PESEL* )...

Transkrypt

1 (nazwa i adres p atnika zasi ku) WNIOSEK o ustalenie uprawnieƒ do zasi ku wychowawczego Cz Êç I (wype nia osoba ubiegajàca si o zasi ek) Nazwisko i imi nr PESEL* ) NIP* ) Stan cywilny (panna, kawaler, m atka, onaty, rozwiedziona, rozwiedziony, pozostajàcy w separacji orzeczonej przez sàd, wdowa, wdowiec) Adres zamieszkania Prosz o ustalenie uprawnieƒ do zasi ku wychowawczego od dnia do dnia z tytu u wychowywania dziecka (dzieci): Nazwisko i imi dziecka Data urodzenia nr PESEL OÊwiadczam, i w wymienionym okresie nikt inny nie b dzie korzysta z urlopu wychowawczego z tytu u sprawowania opieki nad wymienionym dzieckiem (dzieçmi), z wyjàtkiem mo liwoêci skorzystania z urlopu wychowawczego w okresie trzech miesi cy przez oboje rodziców lub opiekunów, przewidzianego w art Kodeksu pracy i e nikt nie pobiera zasi ku wychowawczego z tego tytu u. Informuj, e: 1) urlop wychowawczy na wymienione dziecko (dzieci) nie by wykorzystywany by wykorzystywany w okresie** ) ) zasi ek wychowawczy z tytu u opieki nad wymienionym dzieckiem (dzieçmi) nie by wyp acony by wyp acony za okres** ) ** ) w razie braku nr PESEL i NIP lub jednego z nich wpisaç seri i numer dowodu osobistego lub paszportu ** ) niepotrzebne skreêliç Cz Êç II (wype nia pracodawca) Nazwa pracodawcy adres NIP nr REGON Pracownicy (pracownikowi) wyst pujàcej(emu) z wnioskiem o zasi ek wychowawczy udzielono urlopu wychowawczego w okresie od do (miejscowoêç, data) (podpis pracodawcy lub upowa nionego pracownika) ZUS Z-4 1

2 Cz Êç III (wype nia osoba ubiegajàca si o zasi ek) Wykaz dochodów rodziny osoby ubiegajàcej si o przyznanie zasi ku wychowawczego na okres: od dnia 1 czerwca r. do dnia 31 maja r.* ) od dnia r. do dnia 31 maja r.* ) Dochody z roku kalendarzowego 1. W roku kalendarzowym moja rodzina uzyska a dochody w podanych ni ej kwotach bez dochodów z prowadzenia dzia alnoêci pozarolniczej: Ma onek Dzieci Imiona i nazwiska cz onków rodziny Kwota dochodu podlegajàcego niepodlegajàcego opodatkowaniu podatkiem opodatkowaniu podatkiem dochodowym dochodowym Razem dochód 2. W roku kalendarzowym moja rodzina osiàgn a dochody z dzia alnoêci pozarolniczej opodatkowanej na zasadach ogólnych tak nie* ). Dochody te wynosi y: Imiona i nazwiska cz onków rodziny Kwota dochodu Ma onek Dzieci Razem dochód 3. W roku kalendarzowym moja rodzina osiàgn a dochody z dzia alnoêci pozarolniczej opodatkowanej na zasadach okreêlonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne: tak nie* ). Je eli tak, podaç: dla osób podlegajàcych ubezpieczeniom spo ecznym z tego tytu u imi i nazwisko cz onka rodziny oraz podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenia spo eczne za rok kalendarzowy (kwota podstawy wymiaru sk adek za rok kalendarzowy) (kwota podstawy wymiaru sk adek za rok kalendarzowy) dla osób niepodlegajàcych ubezpieczeniom spo ecznym z tego tytu u imi i nazwisko cz onka rodziny osiàgajàcego te dochody:

3 4. Moja rodzina posiada lub u ytkuje indywidualne gospodarstwo rolne o powierzchni ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni nie posiada i nie u ytkuje indywidualnego gospodarstwa rolnego* ). 5. W roku kalendarzowym osiàgn am( em) nie osiàgn am( em) dochodów z tytu u emerytury/renty z tytu u niezdolnoêci do pracy* ). Dochody z pierwszego pe nego miesiàca kalendarzowego 6. W bie àcym roku kalendarzowym od dnia zosta a podj ta praca przez i za pierwszy, pe ny miesiàc (imi i nazwisko cz onka rodziny) kalendarzowy dochód z tej pracy wyniós z. 7. W bie àcym roku kalendarzowym od dnia zosta a podj ta dzia alnoêç pozarolnicza opodatkowana na zasadach ogólnych przez (imi i nazwisko cz onka rodziny) WysokoÊç dochodu z tej dzia alnoêci z pierwszego pe nego miesiàca kalendarzowego po jego uzyskaniu, tj. z wynios a z. 8. W bie àcym roku kalendarzowym od dnia zosta a podj ta dzia alnoêç pozarolnicza opodatkowana na zasadach okreêlonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne przez (imi i nazwisko cz onka rodziny) Z tytu u tej dzia alnoêci osoba ta podlega nie podlega* ) ubezpieczeniom spo ecznym. Podstawa wymiaru sk adek na ubezpieczenia z tytu u podlegania ubezpieczeniom spo ecznym z pierwszego pe nego miesiàca kalendarzowego po uzyskaniu tego êród a dochodu, tj. z wynios a z. 9. OÊwiadczam, e z dochodów tych poza mnà utrzymujà si nast pujàce osoby (podaç imiona i nazwiska): ma onek dzieci: Za àczniki zgodnie z pouczeniem: 1) ) ) ) ) ) Osoba ubiegajàca si o zasi ek wychowawczy oêwiadcza, e zapozna a si z pouczeniem i zobowiàzuje si niezw ocznie powiadomiç p atnika zasi ku o ka dej zmianie dotyczàcej êróde i wysokoêci dochodów oraz liczbie cz onków rodziny, jak równie o ka dej zmianie dotyczàcej uprawnieƒ do zasi ku wychowawczego lub jego wysokoêci. PrawdziwoÊç powy szych danych stwierdzam w asnor cznym podpisem (miejsowoêç, data) (podpis osoby ubiegajàcej si o zasi ek) * ) niepotrzebne skreêliç 3

4 POUCZENIE 11. Pracownicy (pracownikowi) korzystajàcej(emu) z urlopu wychowawczego przys uguje zasi ek wychowawczy àcznie przez okres: 1) do 24 miesi cy kalendarzowych, 2) do 36 miesi cy kalendarzowych, je eli sprawuje osobistà opiek nad wi cej ni jednym dzieckiem urodzonym przy jednym porodzie albo gdy samotnie wychowuje dziecko, 3) do 72 miesi cy kalendarzowych, je eli sprawuje opiek nad dzieckiem, które z powodu stanu zdrowia wymaga osobistej opieki uprawnionego. 12. Za osob samotnie wychowujàcà dziecko uwa a si : pann, kawalera, wdow, wdowca, osob rozwiedzionà od dnia uprawomocnienia si wyroku sàdu orzekajàcego rozwód, osob pozostajàcà w separacji od dnia uprawomocnienia si wyroku sàdu orzekajàcego separacj. 13. Prawo do zasi ku jest ustalane na okres do koƒca maja, a je eli zasi ek jest wyp acany d u ej, na kolejne okresy roczne od 1 czerwca do koƒca maja nast pnego roku. 14. Kwoty zasi ków wychowawczych sà og aszane przez Prezesa Zak adu Ubezpieczeƒ Spo ecznych w Monitorze Polskim. 15. Zasi ek wychowawczy nie przys uguje: 1) gdy urlop wychowawczy trwa krócej ni 3 miesiàce, 2) w przypadku zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, umieszczenia dziecka w obku, przedszkolu lub placówce opiekuƒczo-wychowawczej z wyjàtkiem gdy pobyt matki lub dziecka w szpitalu albo sanatorium nie przekracza 6 miesi cy, 3) w razie podj cia w okresie urlopu wychowawczego pracy w ramach stosunku pracy lub na innej podstawie albo dzia alnoêci zarobkowej, a tak e w razie pobierania emerytury lub renty z tytu u niezdolnoêci do pracy, je eli àczny dochód przekracza miesi cznie kwot stanowiàcà 60% przeci tnego miesi cznego wynagrodzenia w poprzednim roku kalendarzowym, 4) w razie rozwiàzania stosunku pracy, 5) w przypadku, gdy na osob w rodzinie uprawnionego przypada wi cej ni 1 ha przeliczeniowy. 16. Je eli z winy pracownicy (pracownika) nastàpi bezpodstawna wyp ata zasi ku, kwoty nienale nie pobrane wraz z odsetkami w wysokoêci ustawowej podlegajà potràceniu z wyp acanego zasi ku wychowawczego, a je eli prawo do zasi ku nie istnieje podlegajà Êciàgni ciu w trybie przepisów o post powaniu egzekucyjnym w administracji. 17. Zasi ek wychowawczy wyp aca si, poczynajàc od miesiàca kalendarzowego, w którym powsta o prawo do zasi ku, jednak za okres nie d u szy ni jeden miesiàc wstecz od miesiàca, w którym zg oszono wniosek. Uprawnionemu przys uguje tylko jeden zasi ek wychowawczy. 18. Uprawniony obowiàzany jest zawiadomiç niezw ocznie instytucj wyp acajàcà zasi ek wychowawczy o okolicznoêciach powodujàcych ustanie prawa do zasi ku lub majàcych wp yw na jego wysokoêç. 19. Uprawniony, który pobra nienale nie zasi ek wychowawczy, jest obowiàzany do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi. 10. W wykazie dochodów nale y uwzgl dniç dochody cz onków rodziny osoby wyst pujàcej z wnioskiem o zasi ek: jego ma onka i dzieci pozostajàcych we wspólnym gospodarstwie domowym, osiàgni te w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi kowy oraz dochody ze êróde uzyskanych po zakoƒczeniu tego roku. Przy ustalaniu dochodu rodziny dla celów ustalenia uprawnieƒ do zasi ku wychowawczego nie uwzgl dnia si dochodu osoby wyst pujàcej z wnioskiem o zasi ek, z wyjàtkiem emerytury lub renty. WysokoÊç dochodu osoby uprawnionej do zasi ku wychowawczego z tytu u emerytury lub renty dokumentuje si zaêwiadczeniem w aêciwego organu rentowego wyp acajàcego Êwiadczenie. 11. Za dochody uwa a si : 01) w przypadku ustalania prawa do zasi ków wychowawczych na okres do dnia 31 maja 2002 r. dochody podlegajàce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wy àczeniem kwot Êwiadczonych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodà sàdowà, a na okres od 1 czerwca 2002 r. do 31 maja 2003 r. dochód pomniejszony o obcià enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, sk adk z tytu u ubezpieczeƒ emerytalnych, rentowych i chorobowego, okreêlonych w przepisach o systemie ubezpieczeƒ spo ecznych oraz o kwot alimentów, Êwiadczonych przez osoby w rodzinie na rzecz innych osób, 02) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz cz onków ich rodzin przyznane na zasadach okreêlonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 03) dodatki kombatanckie, Êwiadczenia pieni ne przys ugujàce osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz Niemieckà lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany o nierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przys ugujàcych o nierzom zast pczej s u by wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach w gla, kamienio omach i zak adach wydobywania rud uranu, dochody z tytu u emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraci y wzrok w wyniku dzia aƒ wojennych w latach lub eksplozji pozosta ych po tej wojnie niewypa ów i niewybuchów, 04) rycza ty energetyczne przys ugujàce kombatantom i innym osobom uprawnionym, 05) otrzymywane z zagranicy: renty z tytu u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz cz onkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , 06) rent socjalnà, sta y zasi ek, sta y zasi ek wyrównawczy i gwarantowany zasi ek okresowy, 07) zasi ki chorobowe wyp acane na podstawie odr bnych przepisów o ubezpieczeniu spo ecznym rolników oraz ubezpieczeniu cz onków rolniczych spó dzielni produkcyjnych, spó dzielni kó ek rolniczych oraz ich rodzin, 4

5 18) dochody uzyskane przez podatników od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi dzynarodowych lub mi dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad Ministrów, w aêciwego ministra lub agencje rzàdowe; w tym równie w przypadkach, gdy przekazanie tych Êrodków jest dokonywane za poêrednictwem podmiotu upowa nionego do rozdzielenia Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym s u yç ma ta pomoc, 19) cz Êç dochodów osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywajàcych czasowo za granicà i uzyskujàcych dochody ze stosunku pracy lub stypendiów w wysokoêci odpowiadajàcej równowartoêci diet, okreêlonych w odr bnych przepisach obowiàzujàcych w przedsi biorstwach paƒstwowych w sprawie pokrywania kosztów podró y s u bowych poza granicami kraju obliczonych za okres, w którym by a wykonywana praca lub by o otrzymywane stypendium, 10) cz Êç dochodów osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywajàcych czasowo za granicà i uzyskujàcych tam dochody z innych tytu ów ni stosunek pracy lub stypendium w wysokoêci odpowiadajàcej równowartoêci diet, okreêlonych w odr bnych ustawach lub przepisach wydanych przez w aêciwego ministra w sprawie diet i innych nale noêci z tytu u podró y s u bowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwa y dochód, 11) nale noêci pieni ne wyp acane policjantom, o nierzom i pracownikom cywilnym jednostek wojskowych u ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia u w konflikcie lub dla wzmocnienia si paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak e nale noêci pieni ne wyp acone o nierzom, policjantom i pracownikom pe niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi dzynarodowych i si wielonarodowych, 12) przychody ze stosunku s u bowego otrzymywane w czasie s u by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra y Po arnej i Stra y Granicznej, 13) wynagrodzenie otrzymywane przez cz onków rolniczych spó dzielni produkcyjnych z tytu u u ytkowania przez spó dzielni wniesionych wk adów gruntowych, 14) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sàdowej, 15) stypendia. 12. Dochody rodziny z roku kalendarzowego wymienione w pkt 10 podlegajàce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych dokumentuje si zaêwiadczeniami wystawionymi przez w aêciwe urz dy skarbowe, a dochody niepodlegajàce opodatkowaniu tym podatkiem zaêwiadczeniami wystawionymi przez p atników tych dochodów. 13. Dochody rodzin utrzymujàcych si z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczych êróde sumuje si. Miesi czny dochód z 1ha przeliczeniowego w okresie do 31 maja 2002 r. ustalany jest w wysokoêci odpowiadajàcej 25% przeci tnego miesi cznego wynagrodzenia og oszonego przez Prezesa G ównego Urz du Statystycznego dla celów emerytalnych z roku kalendarzowego poprzedzajàcego okres zasi kowy a w okresie od 1 czerwca 2002 r. do 31 maja 2003 r. w wysokoêci 274 z. Powierzchni gospodarstwa dokumentuje si zaêwiadczeniem gminy lub aktualnym nakazem p atniczym. 14. Osoba prowadzàca dzia alnoêç pozarolniczà, opodatkowanà na zasadach okreêlonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne, w celu udokumentowania dochodów powinna przedstawiç zaêwiadczenie z urz du skarbowego potwierdzajàce form opodatkowania oraz oêwiadczenie o zadeklarowanej kwocie stanowiàcej podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, obowiàzujàcej na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeƒ spo ecznych albo oêwiadczenie o nie podleganiu ubezpieczeniom spo ecznym. 15. Osoba prowadzàca dzia alnoêç pozarolniczà, opodatkowanà na zasadach okreêlonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne, która nie jest obj ta ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytu u prowadzenia tej dzia alnoêci, w celu udokumentowania dochodów przedstawia zaêwiadczenie z urz du skarbowego o formie opodatkowania. Minimalnà mo liwà do zadeklarowania kwot podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, obowiàzujàcà na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeƒ spo ecznych, p atnik zasi ku przyjmuje z urz du. 16. W razie przybycia êród a dochodu, dochody z pierwszego pe nego miesiàca kalendarzowego, poza dochodami z tytu u pozarolniczej dzia alnoêci, dokumentuje si zaêwiadczeniem p atnika dochodu. Dochody z pierwszego pe nego miesiàca kalendarzowego z tytu u pozarolniczej dzia alnoêci, dokumentuje si na zasadach okreêlonych w pkt 12, 14 i Do dochodów rodziny nie wlicza si dochodów ze sta ego êród a, utraconego przed terminem ustalania prawa do zasi ku. 18. W okresie zasi kowym ponownie jest ustalane prawo do zasi ku w przypadku: 1) zwi kszenia si liczby cz onków rodziny pozostajàcych we wspólnym gospodarstwie domowym na wniosek uprawnionego, 2) zmniejszenia si liczby cz onków rodziny pozostajàcych we wspólnym gospodarstwie domowym prawo do zasi ku ustala si od miesiàca nast pujàcego po miesiàcu, w którym wystàpi a ta okolicznoêç. O zmniejszeniu si liczby cz onków rodziny uprawniony powinien niezw ocznie powiadomiç p atnika zasi ku, 3) utraty sta ego êród a dochodu przez cz onka rodziny uprawnionego. Prawo do zasi ku ustala si na wniosek uprawnionego od miesiàca nast pujàcego po miesiàcu, w którym wystàpi a ta okolicznoêç, 4) uzyskania nowego êród a dochodu przez uprawnionego lub cz onka jego rodziny. Prawo do zasi ku ustala si od miesiàca nast pujàcego po up ywie pe nego miesiàca kalendarzowego, w którym nastàpi a ta okolicznoêç. O uzyskaniu nowego êród a dochodu uprawniony powinien niezw ocznie powiadomiç p atnika zasi ku. PODSTAWA PRAWNA: ustawa z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasi kach rodzinnych, piel gnacyjnych i wychowawczych (Dz.U. z 1998 r. Nr 102, poz. 651ze zm.). 5

6 Cz Êç IV (wype nia p atnik zasi ków) Ustalenie prawa do zasi ku wychowawczego na okres od dnia r. do dnia r. 11. Roczne dochody rodziny z tytu u: a) pracy, renty, emerytury itp z b) prowadzonej dzia alnoêci pozarolniczej wg zaêwiadczenia z zgodnie z podstawà wymiaru sk adki z 12. Razem dochody (a+b) z 13. Przeci tny miesi czny dochód z 14. Dochód z pierwszego miesiàca kalendarzowego (pkt. 5-7 cz. III wniosku) z 15. Miesi czny dochód z gospodarstwa rolnego z 16. Razem miesi czny dochód z 17. Liczba cz onków rodziny pozostajàcych we wspólnym gospodarstwie domowym z 18. Przeci tny miesi czny dochód na jednà osob w rodzinie wynosi: z 19. Przyznano prawo do zasi ku wychowawczego w wysokoêci* ) z 10. Nie przyznano prawa do zasi ku wychowawczego* ) (miejscowoêç i data) (podpis) * ) niepotrzebne skreêliç ZUS Z-4 6