Aleksandra Ankiewicz. Promotor: Dr hab. n. med. Jerzy Jankau. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych

Transkrypt

1 Aleksandra Ankiewicz Rekonstrukcje piersi płatem wolnym lub uszypułowanym u chorych po amputacji z powodu raka Breast reconstruction with free or pediculated flap in patients after amputation due to cancer Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Dr hab. n. med. Jerzy Jankau Klinika Chirurgii Plastycznej Gdański Uniwersytet Medyczny Kierownik: dr hab. n. med. Alicja Renkielska Gdańsk 2014

2 2

3 Serdecznie dziękuję Panu Prof. dr n. med. Januszowi Jaśkiewiczowi za umożliwienie realizacji i pomoc w fazie wstępnej badań Panu dr. hab. Jerzemu Jankau za życzliwą opiekę naukową i pomoc w trakcie powstawania niniejszej pracy 3

4 WYKAZ SKRÓTÓW I OZNACZEŃ BCT - zabieg oszczędzający piersi (ang. breast conserving therapy) DBR - odroczona rekonstrukcja piersi (ang. delayed breast reconstruction) DIEP - wolny płat skórno-tłuszczowy, wykorzystujący szypułę naczyniową perforatorów naczyń nabrzusznych dolnych (ang. deep inferior epigastric perforator) IBR - jednoczasowa rekonstrukcja piersi (ang. immediate breast reconstruction) LD - płat skórno-mięśniowy wykorzystujący jako szypułę mięsień najszerszy grzbietu (ang. latissimus dorsi flap LD) MBROS - (ang. Michigan Breast Reconstruction Outcome Study) ms-free TRAM, ftram - płat wolny TRAM (ang. muscle-sparing free TRAM) ptram - uszypułowany płat TRAM (ang. pedicle TRAM) SF-36 - (ang. Short Form Health Survey) TRAM - płat skórno-mięśniowy wykorzystujący jako szypułę mięsień prosty brzucha (ang. transverse rectus abdominis muscule) WHO - Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization) WHOQOL (ang. World Health Organization Quality of Life - 100) ZBO - zespół brodawka-otoczka sutkowa SKRÓTY KWESTIONARIUSZA SF-36 BP - ból fizyczny - nasilenie bólu i wpływ na aktywność codzienną (ang. bodily pain) GHP - postrzeganie ogólnego stanu zdrowia w stosunku do oczekiwań i odbioru zdrowia (ang. general health perception) GMH - subiektywny odbiór ogólnego stanu zdrowia psychicznego (określenie stanów takich jak nerwowość, rozdrażnienie, depresja, szczęście) (ang. general mental health) PF - aktywność fizyczna w zakresie czynności dnia codziennego (ang. physical functioning) RLE - ograniczenia w codziennej aktywności związane z problemami emocjonalnym (ang. role limitations due to emotional problems) RLP - ograniczenie aktywności z powodu problemów zdrowia fizycznego (ang. role limitations due to physical heath problems - RLP) SF - wpływ stanu zdrowia na funkcjonowanie społeczne (ang. social functioning) VEF - ocena witalności, energii i zmęczenia (ang. vitality, energy or fatigue) 4

5 Przed ocena przed zabiegiem Po1 kontrola 6 miesięcy po zabiegu Po2 kontrola 12 miesięcy po zabiegu Po3 kontrola 24 miesiące po zabiegu 5

6 1. Wstęp Epidemiologia Epidemiologia nowotworów złośliwych Epidemiologia raka sutka Leczenia raka sutka Leczenie chirurgiczne raka sutka Leczenie oszczędzające raka sutka Leczenie radykalne raka sutka Operacje odtwórcze sutka po mastektomii Historia rekonstrukcji piersi Czas zabiegu rekonstrukcji Metody rekonstrukcji Rekonstrukcje piersi za pomocą tkanek własnych Rekonstrukcja piersi za pomocą płata TRAM i DIEP Rekonstrukcja piersi za pomocą płata LD Rekonstrukcje piersi za pomocą materiałów sztucznych Kwalifikacja do zabiegu rekonstrukcji piersi Powikłania zabiegu rekonstrukcji piersi za pomocą płata z podbrzusza Ocena jakości życia Cel pracy Materiał i metody Kryteria włączenia i wyłączenia z badania Materiał Charakterystyka badanych chorych Metody Metody oceny powikłań Metody oceny jakości życia Ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza SF Ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza WHOQOL-BREF Metody statystyczne Wyniki Podstawowe obliczenia statystyczne Podstawowe obliczenia statystyczne dla ankiety SF Ogólny stan zdrowia Zmiana w stanie zdrowia Funkcjonowanie fizyczne podczas typowego dnia Aktywność fizyczna Stan emocjonalny Funkcjonowanie w społeczności Jak silny ból występował w ciągu ostatnich 4 tygodni

7 Jak silny ból przeszkadzał Panu/Pani w pracy zawodowej w ciągu ostatnich 4 tygodni Stan psychiczny Jak często w ciągu ostatniego miesiąca stan Pana/Pani zdrowia lub stan emocjonalny wpływał na stosunki towarzyskie Ocena zdrowia Korelacje skal pomiarowych Podstawowe obliczenia statystyczne dla ankiety WHOQOL-BREF Obliczenia statystyczne dla poszczególnych dziedzin ankiety WHOQOL-BREF Obliczenia statystyczne dla pytania 1 i 2 ankiety WHOQOL-BREF Dyskusja Wnioski Piśmiennictwo Spis tabel Spis rycin Aneks Streszczenie w języku polskim Streszczenie w języku angielskim

8 1. Wstęp 1.1. Epidemiologia Epidemiologia nowotworów złośliwych Choroba nowotworowa staje się powoli chorobą cywilizacyjną. Zachorowalność na nowotwory wzrasta w krajach wysoko uprzemysłowionych, wysoko rozwiniętych. Istotne różnice zauważalne są nie tylko pomiędzy poszczególnymi krajami, ale także pomiędzy województwami naszego kraju. W ogólnodostępnym zestawieniu Centrum Onkologii w Warszawie [1] z 2009 roku najwyższa liczba zachorowalności na nowotwory przypada na województwa wysoko uprzemysłowione takie jak: mazowieckie, śląskie, wielkopolskie, a najniższe na województwo podlaskie, słabo uprzemysłowione. Województwo pomorskie pod względem zachorowalności na nowotwory znajduje się na 7. miejscu w Polsce. Różnice zauważalne są również pomiędzy poszczególnymi populacjami miast i wsi [1] Epidemiologia raka sutka Rak sutka jest najczęściej występującym nowotworem w grupie kobiet na świecie. Stanowi on 23% wszystkich zachorowań na nowotwory kobiet. Co roku na świecie u 1,5 miliona kobiet stawia się rozpoznanie raka sutka. Najwyższa zachorowalność przypada na Stany Zjednoczone, Francję, Belgię oraz Danię, kraje wysoko rozwinięte [2]. W Polsce rak sutka jest również najczęstszym nowotworem u kobiet i drugą przyczyną ich przedwczesnej umieralności. Najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworu w grupie kobiet jest rak płuc i oskrzeli. W 2009 roku zarejestrowano nowych zachorowań na raka sutka czyli 4849 więcej niż 10 lat wcześniej. Analizując krzywe zachorowalności i umieralności na raka sutka w latach zauważamy, iż pomimo wzrostu zachorowalności, umieralność pozostaje na stałym poziomie [1,2] (Ryc. 1). 8

9 Rycina 1. Liczba zachorowalności i umieralności na raka sutka w latach [1] Szacuje się, iż w Polsce 55 tysięcy kobiet żyje z rozpoznanym rakiem sutka. Największa liczba zachorowalności na raka sutka przypada między 45. a 55. rokiem życia. W grupie młodych kobiet do 30. roku życia widoczna jest niestety tendencja wzrostu zachorowalności (Ryc. 2). Rycina 2. Liczba zachorowalności na raka sutka w latach 1999 i 2009 w grupie wiekowej lat [1] 9

10 Samoświadomość kobiet oraz rozpowszechnienie od roku badań profilaktycznych spowodowało częstsze wykrywanie tego nowotworu we wczesnych stadiach zaawansowania i spadek ryzyka zgonu pacjentek z jego powodu. Szacuje się, iż masowy udział w badaniach przesiewowych populacji może zmniejszyć umieralność nawet o 40%. Czynniki ryzyka raka piersi są złożone. Największy wpływ wydają się mieć czynniki hormonalne kobiety (wiek pokwitania i przekwitania, czynniki reprodukcyjne, stosowanie preparatów hormonalnych). Niewiele, bo około 4-8% zachorowań na raka piersi stanowią dziedziczne mutacje genetyczne, pozostałe to sporadyczne mutacje w komórkach somatycznych. Warto zwrócić uwagę również na czynniki środowiskowe (wysokie uprzemysłowienie regionu, promieniowanie jonizujące) oraz styl życia (palenie papierosów, otyłość) [2] Leczenia raka sutka Rak sutka jest najlepiej poznanym guzem litym, a co za tym idzie osiągnięto największy postęp w jego diagnostyce i leczeniu. Nowoczesne leczenie raka sutka jest leczeniem wielodyscyplinarnym, polegającym na ścisłej współpracy chirurga onkologa, radioterapeutów i chemioterapeutów oraz chirurga plastyka. Coraz częstsze staje się też tworzenie tzw. breast cancer unit, jednostek zajmujących się specjalistyczną diagnostyką, leczeniem onkologicznym oraz leczeniem chirurgicznym w zakresie chirurgii onkologicznej oraz rekonstrukcyjnej. W skład zespołu oprócz wyżej wymienionych onkologów, chirurgów onkologów współcześnie wchodzą jak nadmieniono również chirurdzy plastycy oraz psycholodzy i pracownicy socjalni Leczenie chirurgiczne raka sutka Leczenie chirurgiczne jest jak do tej pory podstawową metodą w leczeniu wielodyscyplinarnym raka sutka [2]. Większa wykrywalność raka sutka we wczesnych stadiach zaawansowania wymusiła zmianę podejścia chirurgicznego z bardzo restrykcyjnego i okaleczającego na oszczędzające. Ośrodki wysokospecjalistyczne dają możliwość leczenia oszczędzającego, zarówno gruczołu piersiowego jak i węzłów chłonnych pachy. Rodzaj zabiegu zależy jednak w głównej mierze od przedoperacyjnego określenia stopnia zaawansowania nowotworu. Współczesne zastosowanie terapii neoadjuwantowej ma na celu zmniejszenia masy guza (down staging), osiągnięcie możliwie bezpiecznego marginesu wycięcia przy zastosowaniu leczenia oszczędzającego, a nie jak dawniej, skazywania 10

11 pacjentki na mastektomię. 1/3 chorych ze względu na stopień zaawansowania lub umiejscowienie guza jest jednak poddawane radykalnemu leczeniu chirurgicznemu [3,4] Leczenie oszczędzające raka sutka Standardem postępowania w leczeniu wczesnego raka sutka jest BCT czyli wycięcie guza i układu chłonnego pachy wraz z następową uzupełniającą radioterapią całego gruczołu. Nowe podejście pozwala uniknąć okaleczenia kobiety, przy zachowanej skuteczności leczenia radykalnego [2-4]. Drugim ważnym czynnikiem rokowniczym, oprócz oceny ogniska pierwotnego, jest stan węzłów chłonnych pachowych. Leczenie wczesnego raka sutka również ewoluuje w kierunku oszczędzającego zabiegu dotyczącego pachy. W latach 90-tych XX wieku wprowadzono zabieg oszczędzający węzły chłonne pachy, biopsję węzła wartowniczego. Uzyskano dzięki temu zmniejszenie liczby powikłań przy utrzymującej się skuteczności terapii. Pozwoliło to na poprawę jakości życia i zmniejszenie liczby powikłań, z którymi borykają się pacjentki po limfadenektomii pachowej (nieodwracalny obrzęk chłonny kończyny górnej, ból ramienia, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia okolicy stawu ramiennego) [60]. Eksperci na corocznej konferencji w St. Gallen w 2013 roku potwierdzili dalszy kierunek leczenia wczesnego raka sutka jako tendencję do ograniczenie rozległości zabiegu, zmniejszając przez to liczbę i nasilenie powikłań, a przy tym poprawę jakości życia. Zmiany nastąpiły jedynie u chorych po zabiegach oszczędzających, u których wykryto zajęcie 1-2 węzłów wartowników, polegające na odstąpieniu od limfadenektomii pachowej pod warunkiem napromieniania całej pachy. Eksperci poddali również możliwość odstąpienia od limfadenektomii przy mikroprzerzutach węzłowych. Badanie AMAROS, potwierdza możliwość zastąpienia usunięcia węzłów pachy napromieniowaniem [61,62] Leczenie radykalne raka sutka Około 30% pacjentek nadal wymaga leczenia radykalnego. Standard leczenia to radykalna amputacja sutka, czyli odjęcie piersi wraz z węzłami chłonnymi pachy w jednym bloku, operacja Maddena. Szczególnymi postaciami amputacji piersi przy zwiększonym nacisku na podwyższenie jakości życia i ograniczeniu okaleczenia jest amputacja podskórna, polegająca na usunięciu tkanki gruczołowej z pozostawieniem skóry z lub bez zaoszczędzenia zespołu brodawka-otoczka sutkowa. Ten rodzaj zabiegu jest przygotowaniem do rekonstrukcji w trybie jednoczasowym lub rzadziej stosowanym odroczonym [3,8]. 11

12 1.3. Operacje odtwórcze sutka po mastektomii W krajach wysoko rozwiniętych rekonstrukcji piersi po amputacji z powodu raka poddaje się 20-40% chorych, w Polsce jest ich zaledwie od 3-7% [8]. Na ostateczny wynik leczenia przeciwnowotworowego ma wpływ nie tylko leczenie terapeutyczne, ale także jakość życia po leczeniu, dlatego dużego znaczenia zaczęła nabierać chirurgia rekonstrukcyjna. Metodę rekonstrukcji piersi dobiera się indywidualnie do każdej pacjentki, po ocenie ogólnego stanu zdrowia oraz stanu miejscowego tkanek po amputacji lub po ewentualnej radioterapii. Przy planowaniu zabiegu pierwotnego należy brać też pod uwagę, czy zabieg wykonać w trybie jednoczasowym czy odroczonym Historia rekonstrukcji piersi Pierwsze próby rekonstrukcji piersi za pomocą tkanek własnych opublikował w 1895 roku Vincent Czerny, kiedy to w miejsce amputowanej piersi przeszczepił tłuszczaka pacjentki. Uzyskany wzgórek piersi nie był idealny, ale stał się inspiracją do dalszych poszukiwań. Louis Ombredanne, francuski chirurg był pierwszym, który w 1906 roku użył płata skórnego i mięśniowego do rekonstrukcji amputowanej piersi. Wykorzystał pozostawiony po amputacji mięsień piersiowy oraz płat skórny piersiowo-brzuszny do jednoczasowej rekonstrukcji piersi. W 1912 roku Tansini wykorzystał po raz pierwszy płat skórno-mięśniowy, oparty na mięśniu najszerszym grzbietu do pokrycia defektu klatki piersiowej. Próby rekonstrukcji piersi w tym okresie nie były akceptowane ze względu na dominującą bardzo restrykcyjną szkołę amputacji piersi Halsteda, mówiącą o zagrożeniu wynikającym z rekonstrukcji piersi, możliwości rozsiewu nowotworu, nawrotu i jego transformacji [9-11]. Rozwój i upowszechnienie technik mikrochirurgicznych zwiększyły możliwości wykorzystania większej ilości i jakości materiału nadającego się do rekonstrukcji piersi. W 1973 roku Orticochea wykorzystał płat skórno-mięśniowy pochodzący z pośladka. Pośladek określono wówczas jako wspaniałe źródło o idealnym kształcie, kolorze, konsystencji oraz dostatecznej ilości materiału, a bliznę w miejscu dawczym można dyskretnie ukryć w fałdzie pośladkowym. Po raz pierwszy wolny płat do rekonstrukcji piersi po mastektomii wykonał Fujino w 1976 roku. Zastosowanie zespolenia mikrochirurgicznego było korzystne nie tylko ze względu na wzrost przeżywalności płata, zmniejszenie liczby powikłań ze strony miejsca dawczego, ale także wzrosły potencjalne źródła materiału do rekonstrukcji piersi. Od tego czasu wolne płaty skórno-tłuszczowe wraz z szypułą naczyniową zaczęto przenosić w odległe pożądane miejsca. W 1976 roku Taylor 12

13 zaproponował zmodyfikowany płat kostno-skórno-mięśniowy z wykorzystaniem naczyń okalających udo głębokich. Płat Rubensa wykorzystywany do rekonstrukcji piersi zawiera mięśnie przyczepiające się do grzebienia kości biodrowej wraz z wyspą skórno-tłuszczową leżącą ponad kością, oparte na wyżej wymienionej szypule naczyniowej. W 1977 roku ponownie wykorzystano płat LD z mięśnia najszerszego grzbietu w opracowaniu Schneidera i Hill a [10]. Najprawdopodobniej największy udział w rozwoju rekonstrukcji piersi za pomocą tkanek własnych wniósł Carl Hartrampf, który w 1982 roku użył płat skórno-tłuszczowy z podbrzusza oparty na szypule mięśnia prostego brzucha. Ta metoda modyfikowana wielokrotnie w celu zmniejszenia liczby powikłań i zwiększenia przeżywalności płata obowiązuje do dnia dzisiejszego, przynosząc dobry efekt kosmetyczny i zadowolenie pacjentek [12]. W latach 90-tych dużą popularność zdobyły wolne płaty oparte na perforatorach naczyń nabrzusznych dolnych oraz pośladkowych górnych. Wykorzystanie zespolenia mikrochirurgicznego zmniejszyło liczbę powikłań ze strony miejsca dawczego przy jednoczesnym zwiększonym ryzyku ze strony martwicy płata oraz wykrzepianiu szypuły naczyniowej i utraty całego płata [9-11]. Wieloletnie eksperymenty i poszukiwania odpowiedniego materiału sztucznego doprowadziły do przełomu w chirurgii rekonstrukcyjnej piersi. W 1963 roku Cronin i Gerow po raz pierwszy użyli protezy silikonowej w celu rekonstrukcji piersi po mastektomii. Okazało się jednak, iż napromieniana, cienka, zniszczona skóra nie jest zbyt dobrym materiałem na pokrycie protezy. W 1982 roku Radowan użył ekspandera tkankowego umieszczonego pod mięśniem piersiowym większym w celu rozciągnięcia tkanek, a potem wymienił go na protezę. Od tego momentu firmy produkujące implanty silikonowe prześcigają się w produkowaniu coraz to lepszych protez o bardziej naturalnych kształtach i lepszym wypełnieniu. Sposób ich implantacji nadal pozostaje ten sam [10] Czas zabiegu rekonstrukcji Jednoczasowa, natychmiastowa rekonstrukcja piersi nie jest postępowaniem standardowym i jest możliwa jedynie w ośrodkach wysoko specjalistycznych. Wskazania do jej wykonania są bardzo restrykcyjne. Jednoczasową rekonstrukcje piersi można wykonać u pacjentki w dobrym stanie ogólnym, zmotywowanej do leczenia rekonstrukcyjnego. W przypadku, jeżeli wykryto u pacjentki wczesnego raka piersi jednak ze względu 13

14 na lokalizację nie jest możliwe wykonanie leczenia oszczędzającego bez zniekształcenia piersi, również można zaproponować jednoczasową amputację i rekonstrukcję. U pacjentki, która pomimo wykrycia wczesnego raka piersi ze względu na obawę o własne zdrowie, nie wyraża zgody na leczenie oszczędzające, dobrą alternatywą wydaje się w takiej sytuacji jednoczasowa amputacja i rekonstrukcja piersi. Nosicielstwo genu BRCA1/2 i profilaktyczna mastektomia oraz jednoczasowa rekonstrukcja jest również dobrym rozwiązaniem, bez wpływu na pogorszenie jakości życia. Przy planowaniu jednoczasowej rekonstrukcji piersi ważnym czynnikiem jest brak wskazań od uzupełniającej radioterapii [2,8]. Odroczona rekonstrukcja piersi jest najczęściej spotykanym i preferowanym w piśmiennictwie postępowaniem. Rekonstrukcję odroczoną dzielimy na wczesną (3-4 miesięce po amputacji, kiedy zakończono cykl chemioterapii) oraz późną (12 miesięcy po zakończeniu uzupełniającej radioterapii). Wskazania do rekonstrukcji odroczonej nie są już tak restrykcyjne, jak do leczenia jednoczasowego, polegają na motywacji pacjentki do podjęcia rekonstrukcji oraz dobrego stanu zdrowia [2-4,8]. Z punktu widzenia onkologicznego nie ma naukowych dowodów na wyższość leczenia odroczonego nad jednoczasowym. W obecnych czasach coraz więcej onkologów przekonuje się, iż ze względu na lepsze możliwości diagnostyczne zrekonstruowana pierś nie stanowi problemu diagnostycznego do oceny wznowy raka piersi [2-4,8] Metody rekonstrukcji Wybierając metodę rekonstrukcji należy wziąć pod uwagę preferencje pacjentki, stan miejscowy czyli zakres wykonanej amputacji oraz ewentualnie przebytą uzupełniającą radioterapię. Ważne z punktu widzenia chirurgii rekonstrukcyjnej piersi jest pozostawienie mięśnia piersiowego większego oraz fałdów skórno-tłuszczowych. Zabiegi rekonstrukcji piersi są zazwyczaj zabiegami wieloetapowymi, obejmującymi w pierwszej kolejności odtworzenie wzgórka piersi, następnie ZBO oraz w zależności od metody, wykonanie tatuażu śródskórnego nadającego ZBO i piersi ostateczny wygląd. Z technicznego punktu widzenia do zabiegów rekonstrukcyjnych piersi można zastosować materiały obce takie jak: ekspandery, protezy, ekspanderoprotezy i/lub tkanki własne techniką płatów skórnomięśniowych. 14

15 Rekonstrukcje piersi za pomocą tkanek własnych Płaty uszypułowane stanowią pewien etap chirurgii odtwórczej piersi. Płaty te składają się z wyspy skórno-tłuszczowej oraz mięśnia szkieletowego, którego naczynia stanowią szypułę odżywczą. Do najpopularniejszych i najczęściej wykorzystywanych płatów uszypułowanych należy płat skórno-mięśniowy wykorzystujący jako szypułę mięsień najszerszy grzbietu - LD oraz mięsień prosty brzucha - TRAM Rekonstrukcja piersi za pomocą płata TRAM i DIEP Najpopularniejszą techniką rekonstrukcji piersi za pomocą tkanek własnych nadal pozostaje klasyczny, górnie uszypułowany płat TRAM składający się z poprzecznej wyspy skórno-tłuszczowej, mięśnia prostego brzucha oraz unaczynienia pochodzącego od naczyń nabrzusznych górnych. Mięsień prosty brzucha wykorzystywany jest jedynie jako szypuła naczyniowa, nie powoduje zwiększenia objętości tkanek jak w płacie LD. Tkanki wyspy płata skórno-tłuszczowego są bardzo dobrym materiałem do odtworzenia piersi zarówno pod względem ilości materiału, jak i konsystencji. W celu zmniejszenia liczby powikłań spowodowanych niedokrwieniem płata i poprawieniem ukrwienia stosuje się wiele modyfikacji. Jedną z nich jest wykorzystanie obu mięśni prostych brzucha. Metoda ta zapewnia lepsze ukrwienie przenoszonego płata, powoduje jednak bardzo duże osłabienie ściany brzucha, z którym borykają się chirurdzy, przy wykorzystaniu nawet jednego mięśnia. Rozwój technik mikrochirurgicznych stworzył możliwości dodatkowego unaczynienia przenoszonego płata i zespolenia naczyń nabrzusznych dolnych z naczyniami klatki piersiowej. Najczęściej wykorzystywane są do tego naczynia piersiowe wewnętrzne oraz naczynia piersiowo-grzbietowe. Płat taki nazywamy płatem uszypułowanym z dodatkowym unaczynieniem (ang. supercharged pedicled TRAM flap). Odmianą płata uszypułowanego TRAM jest wolny płat TRAM. Wyspę skórno-tłuszczową przenosi się jedynie z niewielkim fragmentem mięśnia prostego brzucha i naczyniami nabrzusznymi dolnymi. Najtrudniejszym technicznie, a jednocześnie pozwalającym zachować mięsień prosty brzucha i powięź w całości, jest wolny płat skórno-tłuszczowy unaczyniony przez perforatory odchodzące od naczyń nabrzusznych dolnych - DIEP, którego unaczynienie pochodzi jedynie od perforatorów naczyń nabrzusznych, a do zespolenia wykorzystuje się techniki mikrochirurgiczne. Techniki mikrochirurgiczne wymagają dodatkowych umiejętności od chirurga, dają jednak większe możliwości wykorzystania wolnych płatów, zarówno pod względem objętości jak i odległości, niwelując powikłania ze strony miejsca dawczego. 15

16 Dążenie do coraz mniejszego wykorzystania mięśnia prostego brzucha w technice TRAM jest związane z powikłaniami miejsca dawczego. Najczęstszym, a jednocześnie najbardziej uciążliwym dla pacjentek późnym powikłaniem związanym z miejscem dawczym jest osłabienie ściany jamy brzusznej, w postaci przepuklenia, a dużo rzadziej przepukliny brzusznej. Chirurdzy wielokrotnie podejmują temat wzmocnienia ściany jamy brzusznej, a co się z tym wiąże, zmniejszenia liczby powikłań ze strony miejsca dawczego, ze względu na uzyskiwane dobre efekty estetyczne uzyskiwanego wzgórka piersi [14-20]. Rekonstrukcja piersi za pomocą płata skórno-mięśniowego uszypułowanego z wykorzystaniem mięśnia prostego brzucha (TRAM), jest w wielu ośrodkach w kraju standardem w rekonstrukcji piersi za pomocą tkanek własnych, nazywana niejednokrotnie złotym standardem. W Polsce ilość ośrodków wykonujących zabiegi rekonstrukcji piersi z tkanek własnych jest niewielka [21-25]. Rycina 3. Płat wolny TRAM Złożony płat tkankowy z fragmentem mięśnia prostego brzucha 16

17 Rycina 4. Płat DIEP. Złożony płat tkankowy bez mięśnia prostego brzucha oparty na perforatorach naczyń nabrzusznych dolnych. Rycina 5. Rekonstrukcja piersi metodą TRAM 17

18 Ryc. 6. Budowa warstwowa powłok jamy brzusznej Rekonstrukcja piersi za pomocą płata LD Płat LD to płat skórno-mięśniowy wykorzystujący mięsień najszerszy grzbietu, którego główne unaczynienie pochodzi od naczyń piersiowo-grzbietowych oraz końcowej gałęzi naczyń podłopatkowych. Szypuła ma za zadanie zarówno odżywiać płat jak i służyć swoją objętością do tworzenia wzgórka piersi. Ze względu na niewielką ilość materiału do rekonstrukcji piersi za pomocą płata LD używa się niejednokrotnie implantu piersiowego celem uzyskania pożądanej wielkości. Płat LD jest płatem dobrze unaczynionym, dającym się w łatwy sposób przemieszczać w miejsce amputowanej piersi. Użycie mięśnia najszerszego grzbietu jako pokrycia protezy, opisywane jest jako relatywnie prosta metoda, przynosząca dobry wynik estetyczny, przy procentowo małej ilości powikłań oraz krótkim czasie hospitalizacji [12,26-29] Rekonstrukcje piersi za pomocą materiałów sztucznych. Implanty piersiowe to materiały sztuczne zawierające polimer silikonowy, żel o różnej spoistości (od płynnego do wysoko spoistego najnowszej generacji), o różnych pojemnościach i wymiarach (szerokość, wysokość, projekcja), które dopasowuje się kierując uwarunkowaniami anatomicznymi oraz oczekiwaniami chorej. Zaletą rekonstrukcji piersi za pomocą endoprotez lub ekspanderoprotez jest łatwa technika oraz krótki czas zabiegu. Użycie ekspandera jest zabiegiem dwuetapowym, pierwszy etap polega na stopniowym 18

19 rozciąganiu tkanek za pomocą regularnych dopełnień solą fizjologiczną w odstępach 2-3 tygodniowych, drugi polega na usunięciu ekspandera i wymianę na stałą protezę we wcześniej przygotowaną lożę. Dobre efekty estetyczne można osiągnąć szczególnie, jeżeli skóra nie była wcześniej napromieniana oraz zachowana została odpowiednia grubość fałdów skórno-tłuszczowych. Bezpośrednie użycie ekspanderoprotezy jest zabiegiem jednoetapowym, wiąże się jednak z dużo gorszym efektem estetycznym. W niektórych przypadkach ze względu na obecność ciała obcego, reakcją organizmu jest wytworzenie twardej kapsuły łącznotkankowej, która obkurczając się na protezie lub ekspanderoprotezie, powoduje jej zniekształcenie i pogarsza efekt estetyczny. Względnym przeciwwskazaniem do stosowania implantów piersiowych jest przebyta amputacja piersi metodą Halsteda, (brak mięśnia piersiowego większego) stosowana w obecnych czasach bardzo rzadko, jedynie w wysoko zaawansowanym stopniu raka. Po przebytej przedoperacyjnej lub pooperacyjnej radioterapii, ze względu na ryzyko niedokrwienia, nie zaleca się stosowania materiałów sztucznych. Dużo lepsze efekty estetyczne szczególnie w wyżej wymienionych przypadkach dają metody łączone, czyli jednoczesne użycie implantów oraz tkanek własnych [8,30] Kwalifikacja do zabiegu rekonstrukcji piersi Kwalifikacja do zabiegu rekonstrukcji piersi musi być dobrze przemyślana i odpowiednio dobrana. Bardzo ważne w wyborze metody rekonstrukcji jest uwzględnienie leczenia uzupełniającego, które pacjentka przeszła lub ma zamiar przejść. Czynnikami ryzyka jest również palenie papierosów, znaczna otyłość, choroby towarzyszące, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby drobnych naczyń, blizny po zabiegach operacyjnych jamy brzusznej. Wszystkie wyżej wymienione czynniki mają wpływ na stan naczyń pacjentki, unaczynienie i przeżywalność płata [31,32]. Pomimo starannego, indywidualnego doboru techniki operacyjnej dla każdego pacjenta, czasami nie udaje się uniknąć powikłań. Powikłania po zabiegu rekonstrukcji piersi możemy podzielić na powikłania ze strony odtworzonej piersi oraz ze strony miejsca dawczego Powikłania zabiegu rekonstrukcji piersi za pomocą płata z podbrzusza Powikłania możemy podzielić na ostre i przewlekłe, odległe. Powikłania ze strony odtworzonej piersi. Ostre: 1. Utrata skóry, rana otwarta. 19

20 2. Seromat. 3. Krwiak. 4. Infekcja. 5. Martwica skóry. Przewlekłe, odległe: 1. Brak symetrii ze strona przeciwną (różnica objętości, kształtu, projekcji) 2. Blizny. 3. Martwica (utrata częściowa, całkowita odtworzonej piersi). Powikłania ze strony miejsca dawczego: Ostre: 1. Seromat 2. Utrata skóry, otwarta rana. 3. Martwica pępka. 4. Deformacja kształtu. Przewlekłe: 1. Przerost blizn. 2. Zaburzenia kształtu. 3. Uwypuklenia jamy brzusznej. 4. Przepukliny jamy brzusznej. 5. Ból ze strony jamy brzusznej, zaburzenia nerwów obwodowych. Do głównych i najczęściej zgłaszanych powikłań rekonstrukcji piersi metodą TRAM należą powikłania ze strony miejsca dawczego. Główne dolegliwości to osłabienie ściany jamy brzusznej, uwypuklenie (pozbawienie napięcia, bez cech przepukliny prawdziwej) oraz dużo rzadziej, przepuklina brzuszna Ocena jakości życia Poszukiwania obiektywnych kryteriów oceny wyników leczenia, spowodowały wzrost zainteresowania badaniem jakości życia jako dobrego narzędzia określającego wpływ choroby na jakość życia oraz wybór najlepszych metod leczenia [33]. Początki analizy jakości życia sięgają starożytności, kiedy to Hipokrates i Arystoteles badali przyczyny szczęśliwego i satysfakcjonującego życia [34,35]. W 1994 roku podano definicję jakości życia według WHO to postrzeganie przez jednostkę swojej pozycji 20

21 w życiu w kontekście kultury, systemu wartości, w którym ona żyje, w relacji do własnych celów oczekiwań, standardów i zainteresowań [36]. Zauważalna w tym stwierdzeniu jest wielowymiarowość i subiektywizm tej definicji. Według WHO w zakres jakości życia wchodzi stan fizyczny, psychiczny, relacje społeczne, środowisko, religia, wierzenia, przekonania i poglądy. Określane są podstawowe obszary jakości życia: wymiar fizyczny, psychiczny, społeczny oraz sprawność ruchowa. Ta ostatnia jest najlepiej poznaną i określoną najbardziej precyzyjnie. Początkowo sprawność fizyczną uznawano jako adaptację do objawów chorobowych. Dopiero Karnofsky podkreślił, iż efekt leczenia to nie tylko poprawa subiektywna odczuwana przez pacjenta, ale także poprawa aktywności fizycznej [37]. Definicja jakości życia pozostaje w ścisłej zależności z definicją zdrowia WHO sformułowaną w 1949 roku, czyli zdrowia jako dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego, nie będącego jedynie brakiem choroby lub ułomności, kalectwa. Jakość życia jest szerszym pojęciem niż stan zdrowia. Jest ona wypadkową wszystkich wymienionych elementów zdrowia, w którym jednostka może realizować swoje zdolności, radzić sobie z sytuacjami stresowymi, jest w stanie wydajnie i produktywnie pracować oraz współuczestniczyć w życiu społecznym. Podlega ona subiektywnej ocenie, działaniom czynników zewnętrznych i wewnętrznych, a także zmienia się z upływem czasu. Pojęcie jakości życia w medycynie musiało zostać przedstawione w innej perspektywie niż w naukach społecznych, aby zaczęło funkcjonować na większą skalę. W medycznym piśmiennictwie anglosaskim pojęcie jakości życia pojawiło się po raz pierwszy w latach 40tych dwudziestego wieku. Pojawienie się pojęcia jakości życia warunkowanej stanem zdrowia było kolejnym etapem uściślenia pojęcia mającego zastosowanie w medycynie. HRQL został wprowadzony w 1990 roku przez Schippera, który zdefiniował ją jako czynnościowy efekt choroby i jej leczenia, subiektywnie i obiektywnie odbierany przez chorego. W tym przypadku określane są cztery dziedziny: stan fizyczny i sprawność ruchowa, stan psychiczny, sytuacja społeczna i warunki ekonomiczne, doznania somatyczne [36,38,39]. To właśnie niezadowolenie z obecnych narzędzi oceny efektu leczenia lub opieki zdrowotnej skłoniło do poszukiwania nowych subiektywnych narzędzi, z których najtrafniejszym okazała się ocena jakości życia. Liczy się bowiem nie tylko długość przeżycia, ale również warunki i stan życia. Stąd włączenie wieloaspektowej jakości życia, badającej ogólne funkcje pacjenta do codziennej praktyki lekarskiej jako elementu subiektywnej oceny przez pacjenta efektu leczenia. Ocena jakości życia okazała się szczególnie ważna w dziedzinie medycyny, którą jest onkologia. Samo rozpoznanie choroby nowotworowej wywołuje silny lęk i poczucie niepewności, 21

22 a leczenie niejednokrotnie bardzo okaleczające, zmienia radykalnie i wielopłaszczyznowo jakość życia. Istnieje wiele dostępnych narzędzi mierzących jakość życia. Najczęściej wykorzystywane są standaryzowane kwestionariusze, które ze względu na cechy, które oceniają dzielą się na ogólne i szczegółowe. Zastosowane w pracy WHOQOL-BREF oraz SF-36 są kwestionariuszami ogólnymi, uniwersalnymi, jednymi z lepiej poznanych i najczęściej używanych, oceniającymi jakość życia. Kwestionariusz SF-36 (Medical Outcome Study - Short Form 36) został opracowany przez J. E. Ware i wspólników w Medical Center Hospital w Bostonie w latach do oceny ogólnej jakości życia. Na przestrzeni lat kwestionariusz był udoskonalany, a ostateczna forma, SF-36v2 powstała w Dostępne piśmiennictwo światowe wskazuje The Short Form-36 Health Survey Questionaire jako najpowszechniej stosowane narzędzie do oceny jakości życia. Formularz został przetłumaczony na co najmniej 70 języków. Kwestionariusz SF-36 wykorzystano do badania około 100 schorzeń. W ramach dostosowania do polskich norm, określono trafność i rzetelność skal oraz opracowano normy dla polskiej populacji. Można go stosować zarówno do badań indywidualnych, jak i grupowych, u zdrowych jak i chorych osób powyżej 14. roku życia. Właściwości psychometryczne polskiej wersji SF-36 są porównywalne z oryginałem amerykańskim, szczególnie w określeniu rzetelności, co do trafności raczej sugerują wykorzystanie poszczególnych podskal. Najniższe właściwości psychometryczne osiągnęła podskala Zdrowie Ogólne, a co się z tym wiąże, ostrożniejszą interpretację. Zaletą kwestionariusza jest krótka, zwięzła i nieskomplikowana forma, wypełnienie zajmuje nie więcej niż 5-10 minut. SF-36 jest bardzo praktycznym narzędziem, prostym i krótkim, uzupełniającym tradycyjne badanie i ocenę stanu zdrowia. Kwestionariusz można wykorzystać w całości lub tylko odpowiednie podskale [40]. Kwestionariusz WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life-100) opracowany został przez Światową Organizację Zdrowia na początku lat 90. dwudziestego wieku. Na jego podstawie utworzono wersję skróconą WHOQOL-BREF. Kwestionariusz został przetłumaczony na 40 języków. Do warunków polskich pod względem psychometrycznym oraz kulturowym i językowym został przystosowany przez Wołowicką i Jaracz. Ze względu na różnorodność dostępnych narzędzi pomiarowych, w przeprowadzanych badaniach należy wybrać najbardziej efektywne, przy zachowaniu zamierzeń badawczych 22

23 oraz ocenie, psychometrycznych właściwości narzędzia i możliwości wykonania pomiaru. Do oceny narzędzi pomiarowych należy określenie trafności i rzetelności testu. Rzetelność to dokładność pomiaru testu, a trafność określa czy test mierzy to, do czego został skonstruowany. Najbardziej popularnym narzędziem do oceny jest współczynnik Alfa Cornbacha, czyli pomiar zgodności wewnętrznej. Zakres między 0,65-0,80 określa akceptowalność podtestów narzędzia pomiaru, a dla całego testu wynosi 0,85 [41]. 23

24 2. Cel pracy 1. Porównanie wyników zabiegów rekonstrukcji piersi tkankami własnymi za pomocą płata uszypułowanego TRAM i wolnego DIEP. 2. Ocena zmiany stanu zdrowia pacjentek poddanych rekonstrukcji piersi metodą TRAM za pomocą kwestionariusza ogólnej oceny stanu zdrowia SF-36 oraz WHOQOL- BREF. 3. Ocena powikłań pooperacyjnych wczesnych i późnych. 24

25 3. Materiał i metody 3.1. Kryteria włączenia i wyłączenia z badania Kryteria włączenia do badania: 1. Amputacja piersi z powodu raka. 2. Zakwalifikowanie do zabiegu operacyjnego rekonstrukcji piersi metodą TRAM i wyrażenie świadomej pisemnej zgody na zabieg operacyjny. 3. Wyrażenie pisemnej zgody na udział w badaniu, po wcześniejszym udzieleniu informacji o celu i metodzie badania. 4. Pacjentki w stanie fizycznym i psychicznym mogące samodzielnie wypełnić kwestionariusz. 5. Narodowość polska. Kryteria wyłączenia z badania: 1. Amputacja piersi z innego powodu niż rak. 2. Nie zakwalifikowanie do zabiegu operacyjnego metodą TRAM lub nie wyrażenie zgody na zabieg operacyjny. 3. Nie wyrażenie pisemnej zgody na udział w badaniu. 4. Pacjentki w stanie fizycznym lub psychicznym nie mogące samodzielnie wypełnić kwestionariusza. 5. Narodowość inna niż polska Materiał Charakterystyka badanych chorych Materiał badawczy stanowiło 107 kobiet, u których wykonano zabieg rekonstrukcji piersi za pomocą tkanek własnych: 102 metodą TRAM oraz 5, u których wykonano zabieg metodą DIEP. Sześć pacjentek zmarło w trakcie badania z powodu rozsiewu choroby nowotworowej. Najmłodsza pacjentka miała 28 lat, a najstarsza 67 lat. Średnia wieku pacjentek wynosiła 47,75 lat (odchylenie standardowe 8,18, zakres 28-67, mediana 49 lat). Pacjentki były poddawane kontroli 6, 12, 24 miesiące po zabiegu rekonstrukcji piersi. W pierwszej wizycie kontrolnej 6 miesięcy po zabiegu operacyjnym i w badaniu kontrolnym 25

26 wzięły udział 44 pacjentki, w drugiej 12 miesięcy po zabiegu 65 pacjentek, a 24 miesiące po zabiegu 49 pacjentek Metody Metody oceny powikłań W pracy oceniono wczesne i późne powikłania pooperacyjne zarówno odtworzonego wzgórka piersi jak i miejsca dawczego. Ze strony miejsca dawczego oceniono zakres martwicy i utratę części tkanek powłok jamy brzusznej, cechy infekcji (zaczerwienienie, obrzęk i ból) oraz deformacje powierzchni jamy brzusznej w postaci uwypuklenia, przepuklenia lub przepukliny. Ze strony odtworzonej piersi oceniono cechy infekcji, częściową martwicę płata, częściową utratę płata, całkowitą utratę płata. Powikłania oceniono na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej oraz badania przedmiotowego w trakcie wizyt kontrolnych. W badaniu przedmiotowym jamy brzusznej oceniono w pozycji stojącej symetrię powłok jamy brzusznej oraz obecność uwypukleń. W pozycji leżącej zbadano pacjentkę pod względem ewentualnych wrót przepuklinowych, przepukliny. W badaniu przedmiotowym w pozycji stojącej, oceniono zrekonstruowaną pierś pod względem podobieństwa kształtu i symetrii z piersią zachowaną Metody oceny jakości życia Każdą pacjentkę w trakcie wizyty kontrolnej poproszono o samodzielne wypełnienie kwestionariuszy SF-36, WHOQOL-BREF (formularze załączone w aneksie). Pomoc potrzebna była jedynie w wyjątkowych sytuacjach, polegała na wyjaśnieniu sposobu udzielanych odpowiedzi. Przy braku możliwości wizyty osobistej, ankieta została wypełniana w trakcie rozmowy telefonicznej lub na specjalne życzenie pacjentki, kwestionariusze zostały wysłane drogą pocztową, ewentualnie mailową. Każda z pacjentek przed zabiegiem oraz w trakcie kolejnej wizyty kontrolnej poproszona była o wypełnienie kwestionariusza ogólnej oceny stanu zdrowia SF-36. Ze względu na niechęć pacjentek do wypełniania dwóch ankiet, podjęto decyzję o wykorzystaniu i wręczeniu ankiety WHOQOL-BREF tylko przed zabiegiem operacyjnym oraz 24 miesiące po zabiegu. 26

27 Ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza SF-36 Do subiektywnej oceny zmiany stanu zdrowia pacjentki wykorzystano standaryzowany kwestionariusz oceny jakości życia SF-36, określający aktywność pacjentek w różnych dziedzinach (formularz załączony w aneksie). Kwestionariusz ten składa się z 11 pytań zawierających 36 stwierdzeń, określających 8 następujących zagadnień: 1. Aktywność fizyczna w zakresie czynności dnia codziennego (ang. Physical functioning- PF). 2. Ograniczenie aktywności z powodu problemów zdrowia fizycznego (ang. Role limitations due to physical heath problems - RLP). 3. Subiektywny odbiór ogólnego stanu zdrowia psychicznego (określenie stanów takich jak nerwowość, rozdrażnienie, depresja, szczęście) (ang. General mental health - GMH). 4. Ograniczenia w codziennej aktywności związane z problemami emocjonalnym (ang. Role limitations due to emotional problems - RLE). 5. Ocena witalności, energii i zmęczenia (ang. Vitality, energy or fatigue - VEF). 6. Ból fizyczny - nasilenie bólu i wpływ na aktywność codzienną (ang. Bodily pain - BP). 7. Postrzegania ogólnego stanu zdrowia w stosunku do oczekiwań i odbioru zdrowia (ang. General health perception - GHP). 8. Wpływ stanu zdrowia na funkcjonowanie społeczne (ang. Social functioning - SF). Kwestionariusz zawiera również pytanie numer 1, dotyczące ogólnego stanu zdrowia analizowane osobno. Skale zostały przekodowane i wyrażone w punktach od 0 do 100 wg. dostępnego klucza Ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza WHOQOL-BREF Drugim narzędziem wykorzystanym do oceny jakości życia był kwestionariusz WHOQOL-BREF (formularz załączony w aneksie). Wersja krótka opracowana została na podstawie wersji WHOQOL-100, zawierającej 100 pytań. WHOQOL-BREF zawiera 26 pytań, które grupuje się w 4 dziedziny: 1. Dziedzina fizyczna. 2. Dziedzina psychologiczna. 27

28 3. Relacje społeczne. 4. Środowisko. Skala zawiera również pytania numer 1 i 2, analizowane osobno dotyczące indywidualnej ogólnej percepcji jakości życia oraz indywidualnej, ogólnej percepcji własnego zdrowia Metody statystyczne Wszystkie obliczenia statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego StatSoft, Inc. (2010) STATISTICA (data analysis software system), version oraz arkusza kalkulacyjnego Excel. Zmienne ilościowe zostały scharakteryzowane za pomocą średniej arytmetycznej, odchylenia standardowego, mediany, wartości minimalnej i maksymalnej. Natomiast zmienne typu jakościowego zostały przedstawione za pomocą liczności oraz wartości procentowych. Do sprawdzenia, czy zmienna ilościowa pochodziła z populacji o rozkładzie normalnym posłużono się testem W Shapiro-Wilka. Istotność różnic pomiędzy dwiema grupami zbadano testami istotności różnic: t-studenta lub U Manna-Whitneya (w przypadku niespełnienia warunków stosowalności testu t-studenta). Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwiema grupami, sprawdzono testem ANOVA lub Kruskala-Wallisa (w przypadku niespełnienia warunków stosowalności ANOVA). Test niezależności Chi-kwadrat wykorzystano dla zmiennych jakościowych. W celu stwierdzenia powiązania siły oraz kierunku między zmiennymi zastosowano analizę korelacji obliczając współczynniki korelacji Pearsona i Spearmana. Do oceny pomiaru homogeniczności skali wykorzystano współczynnik Alfa- Cronbacha. Współczynnik ten przyjmuje wartości od 0 do 1. Wysoka rzetelność skali wskazują wartości większe od 0,7. Współczynnik Alfa Cronbacha interpretujemy jako miarę spójności zbioru skal. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p=0,05. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej Do Spraw Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym (NKEBN/31/2009). Uzyskano zgodę na zastosowanie w badaniach narzędzia WHOQOL-Bref w polskiej adaptacji Wołowickiej i Jaracz. Uzyskano zgodę na wykorzystanie kwestionariusza SF-36v2, nr licencji R

29 4. Wyniki 4.1. Podstawowe obliczenia statystyczne Badaniu poddano 107 pacjentek, którym zrekonstruowano pierś dwiema metodami: TRAM-102 i DIEP- 5. Materiał badawczy stanowiły 102 kobiety, którym zrekonstruowano pierś tkankami własnymi metodą TRAM. Średnia wieku pacjentek wynosiła 47,75 lat (odchylenie standardowe 8,18, zakres 28-67, mediana 49 lat). Z 95% prawdopodobieństwem można stwierdzić, że średnia wieku populacji, z której pochodzi badana grupa wynosi pomiędzy 46,13 a 49,37 lat. Średni wskaźnik BMI wynosił 26,31 (odchylenie standardowe 3,62, zakres 20-39, mediana 25). Z 95% prawdopodobieństwem można stwierdzić, że średni wskaźnik BMI populacji, z której pochodzi badana grupa wynosi pomiędzy 25,55 a 27,08. Średni czas od amputacji do rekonstrukcji wyniósł 2,89 lat (odchylenie standardowe 3,53, zakres 0-17, mediana 2). Z 95% prawdopodobieństwem można stwierdzić, że średnie lata rekonstrukcji od amputacji populacji, z której pochodzi badana grupa wyniosły pomiędzy 2,15 a 3,63. N % chemioterapia 62 60,78 radioterapia 27 26,47 Tabela 1. Liczności i wartości procentowe pacjentek poddanych chemioterapii i radioterapii. W badanej grupie chemioterapii poddano 62 pacjentki (60,78%), a radioterapii 27 (26,47%) (Tab.1). N % utrata płata 4 3,92 Częściowa martwica płata 2 1,96 zakażenie 5 4,90 krwiak 2 1,96 brzeżna martwica płata 17 16,67 Tabela 2. Liczności i wartości procentowe pacjentek z powikłaniami ze strony odtworzonej piersi. 29

30 Najwięcej powikłań ze strony odtworzonej piersi stwierdzono w postaci brzeżnej martwicy płata (16,67%), zakażenia (4,90%), utraty płata (3,92%) oraz krwiaka i częściowej martwicy płata (1,96%) (Tab. 2, Ryc. 6) brzeżna martwica płata zakażenie utrata plata częściowa martwica płata krwiak Rycina 7. Powikłania ze strony odtworzonej piersi. N % przepuklenie 26 25,49 przepuklina 4 3,92 częściowa martwica powłok brzucha 8 7,84 zakażenie 5 4,90 martwica powłok brzucha 3 2,94 Tabela 3. Liczności i wartości procentowe pacjentek z powikłaniami ze strony brzucha. Najwięcej powikłań ze strony powłok brzucha stwierdzono w postaci przepuklenia (25,49%), częściowej martwicy powłok brzucha (7,84%), zakażenia (4,90%), przepukliny (3,92%) oraz martwicy powłok brzucha (2,94%) 30

31 przepuklenie częściowa martwica powłok brzucha Rycina 8. Powikłania ze strony brzucha zakażenie przepuklina martwica powłok brzucha 4.2. Podstawowe obliczenia statystyczne dla ankiety SF Ogólny stan zdrowia świetny bardzo dobry dobry średni zły przed ,94% 32,35% 50,00% 13,73% 0,98% po ,00% 22,73% 63,64% 9,09% 4,55% po ,08% 30,77% 38,46% 24,62% 3,08% po ,08% 28,57% 42,86% 18,37% 6,12% Tabela 4. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 1. Rycina 9. Wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 1. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 2,12, p=0,5486) nie wykazał statystycznie istotnych różnic stanu zdrowia w poszczególnych okresach obserwacji. Podobne wyniki 31

32 otrzymano wykonując test niezależności Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 14,30, p=0,2822) Zmiana w stanie zdrowia dużo lepszy trochę lepszy taki sam trochę gorszy dużo gorszy przed ,49% 11,76% 45,10% 17,65% 0,00% po ,73% 31,82% 31,82% 11,36% 2,27% po ,08% 15,38% 46,15% 13,85% 1,54% po ,37% 14,29% 44,90% 20,41% 2,04% Tabela 5. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 2. Rycina 10. Wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 2. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 3,08, p=0,3793) nie wykazał statystycznie istotnych różnic zmiany stanu zdrowia w poszczególnych okresach obserwacji. Podobne dane otrzymano wykonując test niezależności Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 13,72, p=0,3187). 32

33 Funkcjonowanie fizyczne podczas typowego dnia A bardzo ograniczone trochę ograniczone nie ograniczone przed ,37% 41,18% 27,45% po ,00% 43,18% 6,82% po ,62% 43,08% 12,31% po ,10% 32,65% 12,24% Tabela 6. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 3a. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 13,95 p=0,003) wykazał statystycznie istotne różnice w odpowiedziach na pytanie 3a w poszczególnych okresach obserwacji. Wykonano dokładne testy post hoc, które wykazały różnice pomiędzy okresem przed, a po3 (p=0,0284). Intensywne ćwiczenia, bieganie, podnoszenie ciężkich przedmiotów, intensywne sporty były istotnie częściej ograniczone w okresie przed w porównaniu do okresu po3. Podobne wyniki otrzymano wykonując test niezależności Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 16,94, p=0,0095). B bardzo ograniczone trochę ograniczone nie ograniczone przed ,73% 33,33% 52,94% po ,09% 59,09% 31,82% po ,85% 44,62% 41,54% po ,41% 46,94% 32,65% Tabela 7. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 3b. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 6,22 p=0,1013) nie wykazał statystycznie istotnych różnic częstości odpowiedzi na pytanie 3b w poszczególnych okresach obserwacji. 33

34 Podobne wyniki otrzymano wykonując test niezależności Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 12,13, p=0,0591). C bardzo ograniczone trochę ograniczone nie ograniczone przed ,82% 40,20% 50,98% po ,64% 63,64% 22,73% po ,38% 53,85% 30,77% po ,33% 57,14% 26,53% Tabela 8. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 3c. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 14,20 p=0,0025) wykazał statystycznie istotne różnice w odpowiedziach na pytanie 3c w poszczególnych okresach obserwacji. Wykonano dokładne testy post hoc, które wykazały różnice pomiędzy okresem przed, a po1 (p=0,0473). Noszenie zakupów spożywczych były istotnie częściej ograniczone w okresie p01 w porównaniu do okresu przed. Podobne wyniki otrzymano wykonując test niezależności Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 16,36, p=0,0119). d bardzo ograniczone trochę ograniczone nie ograniczone przed ,75% 24,51% 62,75% po ,18% 38,64% 43,18% po ,23% 47,69% 43,08% po ,45% 34,69% 42,86% Tabela 9. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 3d. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 8,04 p>0,05) nie wykazał statystycznie istotnych różnic częstości odpowiedzi na pytanie 3d w poszczególnych okresach obserwacji. Natomiast test Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 15,14, p=0,0192) wykazał istotne 34

35 statystycznie różnice w częstości ograniczenia wchodzenia po schodach po kilka stopni w poszczególnych okresach obserwacji. e bardzo ograniczone trochę ograniczone nie ograniczone przed ,86% 6,86% 86,27% po ,27% 13,64% 84,09% po ,08% 10,77% 86,15% po ,08% 12,24% 83,67% Tabela 10. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 3e. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 0,19 p=0,979) nie wykazał statystycznie istotnych różnic częstości odpowiedzi na pytanie 3e w poszczególnych okresach obserwacji. Podobne wyniki otrzymano wykonując test niezależności Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 3,91, p=0,6884). f bardzo ograniczone trochę ograniczone nie ograniczone przed ,94% 30,39% 66,67% po ,36% 47,73% 40,91% po ,77% 33,85% 55,38% po ,29% 22,45% 63,27% Tabela 11. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 3f. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 9,41 p>0,05) nie wykazał statystycznie istotnych różnic częstości odpowiedzi na pytanie 3f w poszczególnych okresach obserwacji. Natomiast test Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 15,05, p=0,0199) wykazał istotne statystycznie różnice w częstości ograniczenia w schylaniu się i skłonach w poszczególnych okresach obserwacji. 35

36 g bardzo ograniczone trochę ograniczone nie ograniczone przed ,86% 25,49% 67,65% po ,09% 25,00% 65,91% po ,69% 16,92% 75,38% po ,29% 22,45% 63,27% Tabela 12. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 3g. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 2,33 p=0,5074) nie wykazał statystycznie istotnych różnic częstości odpowiedzi na pytanie 3g w poszczególnych okresach obserwacji. Podobne wyniki otrzymano wykonując test niezależności Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 4,30, p=0,6357). h bardzo ograniczone trochę ograniczone nie ograniczone przed ,90% 7,84% 87,25% po ,82% 9,09% 84,09% po ,08% 9,23% 87,69% po ,12% 4,08% 89,80% Tabela 13. Liczności i wartości procentowe odpowiedzi na pytanie 3h. Test Kruskala-Wallisa (wartość statystyki testowej 0,66 p=0,8817) nie wykazał statystycznie istotnych różnic częstości odpowiedzi na pytanie 3h w poszczególnych okresach obserwacji. Podobne wyniki otrzymano wykonując test niezależności Chi-kwadrat (wartość statystyki testowej 2,13, p=0,9073). 36