ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

Transkrypt

1 ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

2 WNIOSEK UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA Ubezpieczający, Ubezpieczony Adres GMINA TARNÓW OPOLSKI Tarnów Op. ul. Dworcowa 6 reprezentowana przez Wójta Gminy przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy NIP REGON UBEZPIECZONY Gmina Tarnów Op. i jednostki podległe MIEJSCE UBEZPIECZENIA wg załączonych wykazów - Zał. Nr 2 Okres Ubezpieczenia ZGODNIE Z KARTĄ INFORMACYJNĄ str Suma Ubezpieczenia OGÓŁEM pln Limit dla,,klauzuli Automatycznej Ochrony Mienia" ZAKRES I PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA SUMA WEDŁUG WARTOŚCI SYSTEM I. MIENIE OD OGNIA W PLN BRUTTO 1. ŚRODKI TRWAŁE: BUDYNKI, BUDOWLE BUDYNKI, BUDOWLE MASZYNY I URZĄDZENIA MASZYNY I URZĄDZENIA (kosiarka samojezdna) ,97 zł zł UBEZPIECZENIA KSIĘGOWEJ OTWORZENIA UBEZPIECZENIA (GR1 i 2) tak ,56 zł SUMY STAŁE ,00 zł SUMY STAŁE (GR3, 4, 5, 6) tak ,36 zł SUMY STAŁE (GR7) tak 9 294,00 zł SUMY STAŁE WYPOSAśENIE (GR8) tak ,00 zł SUMY STAŁE w tym wiaty przystankowe tak ,47 zł SUMY STAŁE WYPOSAśENIE hala sportowa ,41 zł SUMY STAŁE WYPOSAśENIE, NISKOCENNE SKŁADNIKI MAJĄTKOWE (konto 0-13, ewidencje ilosciowe) tak ,00 zł PIERWSZE RYZYKO SPRZĘT KOMPUTEROWY pow 5 lat tak ,01 zł SUMY STAŁE NAKŁADY INWESTYCYJNE nie SUMY STAŁE ZBIORY BIBLIOTECZNE tak ,16 zł SUMY STAŁE 2. ŚRODKI OBROTOWE tak ,00 zł SUMY ZMIENNE (m. in. towary; surowce; produkty gotowe; zmagazynowane maszyny, nieuŝytkowane; części zapasowe) 3. GOTÓWKA tak MAX. DZIENNA w schowkach ogniotrwałych WARTOŚĆ/na jednostkę 4. MIENIE PRYWATNE PRACOWNIKÓW nie MAX. DZIENNA 5. MIENIE PRZYJĘTE OD OSÓB TRZECICH nie WARTOŚĆ TRZECICH W CELU WYKONANIA USŁUGI 6. DODATKOWY LIMIT SUMY UBEZPIECZENIA tak ,00 zł MINIMALNY LIMIT DLA RYZYKA POWODZI ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia; na wszystkie lokalizacje oraz składniki mienia SUMY UBEZPIECZENIA Z VAT - w przypadku jeŝeli Ubezpieczonemu nie przysługuje odliczenie WYPŁATY ODSZKODOWAŃ Z VAT - w przypadku jeŝeli Ubezpieczonemu nie przysługuje odliczenie SZKODOWOŚĆ - PRZYCZYNY, LICZBA I WARTOŚĆ SZKÓD W OSTATNICH 3 LATACH 1. liczba szkód 2 wartość uzyskanych odszkodowań od zakładów ubezpieczeń (ogółem kwota) 3. przyczyna szkody tak tak wg zestawienia do Rozdziału IVa SIWZ Wnioskowane Klauzule Brokerskie WG ZAŁĄCZNIKA NR6 Franszyzy Franszyza Integralna wykupiona nie wysokość 200,00 zł Franszyza Redukcyjna wykupiona tak wysokość - zł Załączniki do wniosku załącznik Nr 1- Szczególne Warunki Ubezpieczenia mienia tak załącznik Nr 2- Wykaz ubezpieczanego mienia (zał. nr2.1; 2.2; 2.3, wykazy szczegółowe tak zał. nr wykaz budynków i budowli tak zał. nr zestawienie zbiorcze wartości tak zał. nr szczegółowe zestawienia mienia tak załącznik Nr 3- Dodatkowe wyłączenia ochrony stosowane przez Z. Ubezpieczeń załacznik Nr 4- Dodatkowe klauzule stosowane przez Zakład Ubezpieczeń załącznik Nr 5 - Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej tak załącznik Nr.6- Wykaz Klauzul Brokerskich-treść Klauzul Brokerskich tak Ubezpieczający Data nie nie pieczątka imienna i podpis pieczątka firmowa 12/2013

3 ZAŁĄCZNIK Nr 1 do polisy OG Nr... SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA- mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1.Przedmiot ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenie jest mienie zgodnie z opisem we wniosku oraz wykazach dołączonych do wniosku 2.Zakres ubezpieczenia (obligatoryjny) : Ubezpieczenie obejmuje szkody i/ lub koszty spowodowane przez: a. poŝar,bezpośrednie uderzenie pioruna w ubezpieczone mienie,wybuch, upadek statku powietrznego b. deszcz nawalny, powódź - w tym takŝe w mieniu zlokalizowanym na terenach zalewowych c. zalania na skutek podniesienia się wód gruntowych będącego następstwem deszczu nawalnego lub powodzi d. lawinę, śnieg, grad, trzęsienie ziemi, zapadanie się ziemi, osuwanie ziemi, wiatr o prędkości > niŝ 17,5 m/sek e.,,szkody wodociągowe w tym: -zalanie przez wydostanie się cieczy, pary lub mediów z urządzeń wodociągowo-kanalizacyjnych, c.o. innych instalacji np. technologicznych lub odprowadzających wodę, -cofnięcie się wody lub ścieków, -nieumyślne pozostawienie otwartych kranów ( zaworów ), - zalanie spowodowane przez osobę trzecią f. Spadające drzewa lub konary drzew, upadek masztów g. Upadek budynków, budowli, urządzeń technicznych lub ich elementów h. Uderzenie pojazdu w ubezpieczone mienie, uszkodzenie mienia przez pojazd i. Huk ponaddźwiękowy j. Dym ( odymienie ), k. Sadzę, l. Spływ wody po zboczach, m. akcją ratowniczą, 3. Zakres ubezpieczenia dodatkowo obejmuje zdarzenia zgodnie z poniŝszym wykazem ryzyk oraz treścią odpowiadających tym ryzykom klauzul, jeŝeli odpowiednie klauzule mają zastosowanie w umowie ubezpieczenia (zakres fakultatywny): n. szkody spowodowane aktami terrorystycznymi o. szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych, w szczególności spowodowane uderzeniem pioruna i powstaniem zjawiska indukcji-oddziaływania pola magnetycznego lub pola elektrycznego na przedmioty w tym polu powodującego powstanie przepływu prądu w tych przedmiotach p. szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych. W szczególności szkody spowodowane przepięciem wzrostem napięcia w sieci spowodowanego wskutek gwałtownych zmian napięcia lub natęŝenia prądu w wyniku uderzenia pioruna w sieci, urządzenia lub instalacje elektryczne. q. szkody powstałe w wyniku krótkotrwałej zmiany napięcia, spowodowanej z jakiejkolwiek innej przyczyny, w tym przekraczającego maksymalne dopuszczalne napięcie robocze w sieci i/lub instalacji zasilającej, teleinformatycznej lub instalacji antenowej powodującego uszkodzenie lub zniszczenie przedmiotu ubezpieczenia (w przypadku maszyn i urządzeń oraz urządzeń elektronicznych odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń istnieje pod warunkiem posiadania zabezpieczeń przeciw przepięciowych; z ubezpieczenia w zakresie określonym w niniejszym punkcie wyłączone są szkody w miernikach, licznikach, bezpiecznikach, wkładkach topikowych bezpieczników, odgromnikach, Ŝarówkach, w maszynach i urządzeniach w których nie przeprowadzono wymaganych, przez obowiązujące przepisy lub producenta, przeglądów okresowych r. Szkody spowodowane katastrofa budowlaną s. Szkody spowodowane zalaniem mienia składowanym bezpośrednio na podłodze jak równieŝ składowanym w pomieszczeniach poniŝej poziomu gruntu t. Zalanie elewacji budynków i pomieszczeń w wyniku topnienia zalegającego śniegu u. Szkody spowodowane zamarznięciem cieczy w urządzeniach lub instalacjach infrastruktury technicznej (z zastrzeŝeniem, Ŝe ubezpieczeniem nie są objęte szkody powstałe w budynkach wyłączonych z uŝytkowania) v. Szkody powstałe w mieniu ruchomym na skutek upadku ubezpieczonego mienia. w. koszty naprawy uszkodzeń,pęknięć lub zamarznięcia przewodów, koszty naprawy uszkodzeń,pęknięć lub zamarznięcia rynien i rur spustowych, x. samoczynne otworzenie tryskaczy y. awarie instalacji, z. SkaŜenie zanieczyszczenie, spowodowane zdarzeniami objętymi ochroną Dla kaŝdego z ryzyk wymienionych w pkt3 ppkt. od n. do z. ustala się odrębny limit odpowiedzialności w wysokości ,00 zł (na jedno i wszystkie zdarzenia dla kaŝdego ryzyka z osobna), chyba Ŝe umówiono się inaczej w ramach stosownych Klauzul mających zastosowanie w umowie ubezpieczenia. 3. Do postanowień Szczególnych Warunków Ubezpieczenia dołączono Klauzule Brokerskie wymienione w Umowie Ubezpieczenia. Treść Klauzul Brokerskich zgodna z załącznikiem Nr 6.. dn ( podpis i pieczęć ubezpieczającego ) ( podpis i pieczęć wystawiającego )

4 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA WYKAZ MIENIA Zał. nr 2.1. Wykaz budynków i budowli Zał. nr 2.2. Zestawienie zbiorcze wartości Zał. nr 2.3. Szczegółowe wykazy mienia

5 WYKAZ JEDNOSTEK OBJĘTYCH UBEZPIECZENIEM: WYKAZ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - budynki i budowle zał. nr 2.1. do OG L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 1. GMINA TARNÓW OP. URZĄD GMINY URZĄD GMINY BUDYNKI BIUROWE Budynek Urzędu Gminy ul. Dworcowa 6; Tarnów Op mur drewno dachówka 3+podd. nieuŝyt ,15 zł BUDYNKI BIUROWE SUMA ,15 zł - zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek Szkoły - Filia Gminnego Ośrodka Kultury ul. Wiejska 68; Miedziana mur drewno dachówka 1+podd. nieuŝyt ,22 zł Budynek Hala Sportowa ul. Kopernika 10a; Tarnów Op mur kratownica stalowa Warstwow: folia+wełna+blacha tzw.membrana dachowa 1878, ,06 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,28 zł - zł Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa SUMA Pozostałe bydynki niemieszkalne Budynek Relax_siedziba Gminnego Ośrodka Kultury ul. Osiedle Zakładowe 7; Tarnów Op. mur Ŝelbet.płaski papa ,80 zł Szatnia sportowa Kosorowice ul. Leśna; Kosorowice ,90 zł Szatnia na boisku Przywory ul. Wiejska 155; Przywory ,00 zł Szatnia na boisku Nakło ul. Opolska; Nakło ,00 zł Budynek - zaplecze Orlik ul. Kopernika 10a 2011 (kontenery) blacha blacha ,54 zł Remiza OSP Przywory ul. Wiejska 81; Przywory mur drewno blacha 2+wieŜa ,37 zł StraŜnica OSP Tarnów Op. ul. Klimasa 9; Tarnów Op. mur dewno dachówka 2+wieŜa ,83 zł Budynek gospodarczy OSP Tarnów Op ul. Św. Marcina mur drewno blacha ,36 zł StraŜnica OSP Kosorowice ul. Opolska 9a; Kosorowice mur Ŝelbet. Płaski papa ,72 zł Remiza OSP Raszowa ul. Ozimska 39; Raszowa mur Ŝelbet. Płaski papa ,23 zł

6 L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa Budynek sanitariaty Walidrogi ul.opolska ,00 zł Budynek parterowy- szatnia Tarnów Opolski ,00 zł Budynek dworca PKP + szalet Tarnów Opolski ,00 zł Remiza OSP Nakło Nakło ,88 zł Pozostałe bydynki niemieszkalne SUMA ,63 zł - zł URZĄD GMINY_RAZEM GR ,06 zł Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie Oświetlenie ul. Marcina Tarnów Op. plac przed OSP Tarnów ,00 zł Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie SUMA ,00 zł - zł Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe Oświetlenie Orlik ,69 zł Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe SUMA ,69 zł - zł Budowle sportowe i rekreacyjne Boisko do piłki noŝnej Orlik ,08 zł Boisko wielofunkcyjne Orlik ,35 zł Budowle sportowe i rekreacyjne SUMA ,43 zł - zł Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane Ogrodzenie przy budynku Urzędu Gminy ul. Dworcowa 6; Tarnów Op ,07 zł Ogrodzenie przy Szkole_Filii GOK ul. Wiejska 68; Miedziana ,92 zł Ogrodzenie boiska Orlik Tarnów Op ,33 zł Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA ,32 zł - zł URZĄD GMINY_RAZEM GR ,44 zł

7 L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 2. GMINNY OŚRODEK KULTURY 3. GMINNA BIBLIOTEKA PUBLICZNA 4. GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ

8 L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 5. ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ i MIESZKANIOWEJ ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ i MIESZKANIOWEJ Budynki przemysłowe - zł - zł - zł Budynki przemysłowe SUMA Budynki transportu i łączności Budynek gospodarczy - garaŝ Szopo - garaŝ (wiata) ul. Cmentarna 5; Tarnów Op. ul. Cmentarna 5; Tarnów Op. I/10/102-I/3 murowany Ŝelbetowa blacha parter ,82 zł I/10/102-I/8 murowany stalowa blacha parter ,45 zł Budynki transportu i łączności SUMA ,27 zł - zł Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe SUMA Budynki biurowe Budynek biurowy ul. Cmentarna 5; Tarnów Op. I/10/105-I/1 murowany drewniana blacha ,04 zł Ogrodzenie ul. Cmentarna 5; Tarnów Op. I/10/105-I/ ,61 zł Budynki biurowe SUMA ,65 zł - zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek WDK ul. Wiejska; Przywory 1956 I/10/107-I/26 murowany drewniana dach.+papa cz.1, cz ,37 zł Dom Nauczyciela ul. Odrzańska 9; Kąty Op I/11/107-I/ ,92 zł Ośrodek Zdrowia - Dom Kultury (+Laboratorium, Biblioteka+Modernizacja Ośrodka) ul. Przedszkolna 1; Nakło 1992 I/10/107-I/ ,47 zł

9 L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,76 zł - zł Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa Szopo - GaraŜ ul. Ogórkowa; Tarnów Op. I/10/108-I/5 murowany Ŝelbetowa papa 5 958,61 zł Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa SUMA 5 958,61 zł - zł Pozostałe budynki niemieszkalne Remiza OSP ul. Wiejska; Miedziana I/10/109-I/27 murowany drewniana dachówka ,00 zł Budynek gospodarczy - wiata przy Domu Nauczyciela Budynek gospodarczy Domu Nauczyciela Budynek gospodarczy przy Domu Nauczyciela ul. Odrzańska 9; Kąty Op. I/10/108(109)- I/31 murowany drewniana dach.+papa ,00 zł ul. Odrzańska 9; Kąty Op. I/10/109-I/32 murowany drewniana eternit ,65 zł ul. Opolska 1; Walidrogi I/10/108 (109)- I/46 murowany 4 330,06 zł Pozostałe budynki niemieszkalne SUMA ,71 zł - zł Budynki mieszkalne Budynek mieszkalny ul.j.kani 55 Nakło 1936 I/11/110-I/39 murowany drewniana papa ,41 zł Dom Nauczyciela + ogrodzenie ul. Opolska1; Walidrogi 1915 I/11/110-I/45 murowany drewniana dachowka ,94 zł Budynki mieszkalne SUMA ,35 zł - zł ZGKIM_RAZEM GR ,35 zł Rurociągi, linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe Stacja ujęcia wody (Budynek SUW wodociągi) Budynek SUW (Stacji Ujęć Wody) - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Opolski II/21/210-II/6 murowany betonowy papa ,69 zł ul. Ogórkowa 1b Tarnów Opolski II/21/210-II/7 murowany betonowy papa ,01 zł Zbiornik wyrównawczy - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Opolski II/21/210-II/8 Ŝelbetowy Ŝelbetowy ,79 zł Ogrodzenie SUW ul. Ogórkowa 1b Tarnów Opolski II/21/210-II/ ,75 zł Zasilenie elektro-energetyczne pompowni ścieków P-1T Zasilenie elektro-energetyczne pompowni ścieków P-2T ul. Kopernika Tarnów Op II/21/211-II/ ,62 zł ul. Skalna Tarnów Op II/21/211/II ,20 zł Przepompownia P-1T ul. Kopernika Tarnów Op II/21/211-II/42 Ŝelbetowa ,03 zł Przepompownia P-2T ul. Skalna Tarnów Op II/21/211-II/46 Ŝelbetowa ,98 zł Sieć energetyczna (zasilanie - studnia) Raszowa II/21/210-II/ ,93 zł

10 L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa Rurociągi, linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe SUMA ,00 zł - zł Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie Studnia nr1 - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Op. II/21/211-II/3 kręgi bet ,85 zł Studnia nr2 - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Op. II/21/211-II/4 kręgi bet ,85 zł Studnia nr3 - wodociągi ul. Ogórkowa 1b Tarnów Op. II/21/211-II/5 kręgi bet ,22 zł Studnia 35P Raszowa II/21/211-II/74 obud. śelb ,84 zł Ogrodzenie, plac, zagospodarowanie terenu Raszowa II/21/211- II/ Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie SUMA ,20 zł - zł ,44 zł Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane Ogrodzenie przepompownia P-2T (siatka ) Ogrodzenie przepompownia P- 1T(siatka) ul. Skalna Tarnów Op. II/29/291-II/ ,23 zł ul. Kopernika Tarnów Opolski II/29/291-II/ ,28 zł Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA ,51 zł - zł ZGKIM_RAZEM GR ,71 zł

11 L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 6. BIURO OBSŁUGI OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ BIURO OBSŁUGI OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ 7. PUBLICZNE GIMNAZJUM w TARNOWIE OP. PUBLICZNE GIMNAZJUM w TARNOWIE OP. 8. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny Tarnów Op. ul. Kopernika zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka ,00 zł Budynek szkolny Tarnów Op. ul. Kopernika 9a ,00 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,00 zł - zł PSP TARNÓW_RAZEM GR ,00 zł 8.A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika Filialna Publiczna Szkoła Podstawowa w Kosorowicach PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika Filialna Publiczna Szkoła Podstawowa w Kosorowicach Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny Tarnów Op. Kosorowice ul. Opolska zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka ,00 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,00 zł - zł PSP TARNÓW FILIA KOSOROWICE_RAZEM GR ,00 zł 9. PUBLICZNE GIMNAZJUM w PRZYWORACH PUBLICZNE GIMNAZJUM w PRZYWORACH Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny Przywory ul.krapkowicka 4 b/d zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka , ,00 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,00 zł - zł PUBLICZNE GIMNAZJUM PRZYWORY_RAZEM GR ,00 zł

12 L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM w KĄTACH OP. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w KĄTACH OP. - Oddział Przedszkolny PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM w KĄTACH OP Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny Kąty Op. ul.szkolna zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka ,00 zł Budynek przedszkolny Kąty Op. ul.kościelna zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 288, ,00 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,00 zł - zł PSP KĄTY OP._RAZEM GR ,00 zł 10.B PUBLICZNA SZKOŁA PODST. w KĄTACH OP. Filialna Szkoła w Przyworach PUBLICZNA SZKOŁA PODST. w KĄTACH OP. Filialna Szkoła w Przyworach 11. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE 11.A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE - Oddział Przedszkolny PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE - Oddział Przedszkolny Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek szkolny Nakło ul.strzelecka zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 3 904, , ,00 zł Budynek przedszkolny Nakło ul.przedszkolna zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka 3 172, , ,00 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,00 zł - zł PSP NAKŁO_RAZEM GR ,00 zł

13 L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 12. PRZEDSZKOLE PUBLICZNE Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI im. bł. Edmunda Bojanowskiego PRZEDSZKOLE PUBLICZNE Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI im. bł. Edmunda Bojanowskiego Pozostałe budynki niemieszkalne Budynek gospodarczy I Tarnów Op. ul. Ks. Klimasa ,00 zł Budynek gospodarczy II Tarnów Op. ul. Ks. Klimasa ,00 zł Pozostałe budynki niemieszkalne SUMA ,00 zł - zł - zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek przedszkolny Tarnów Op. ul.klimasa 15 zgodnie z opisem w kwestionariuszu oceny ryzyka ,00 zł ogrodzenie (wg wartości odtworzeniowej) ,00 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,00 zł - zł PP TARNÓW OP_RAZEM GR ,00 zł 13. PUBLICZNE PRZEDSZKOLE w PRZYWORACH PUBLICZNE PRZEDSZKOLE w PRZYWORACH Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Przedszkole, murowany, dwukondygnacyjny Przywory, ul. Wiejska 56 ok murowane drewniana dachówka 2 241m2 149m ,00 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,00 zł - zł PP PRZYWORY_RAZEM GR ,00 zł 14. PRZEDSZKOLE PUBLICZNE w KOSOROWICACH PRZEDSZKOLE PUBLICZNE w KOSOROWICACH Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe Budynek przedszkolny Kosorowice ul.stefana Batorego murowane , ,00 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,00 zł - zł PP KOSOROWICE_RAZEM GR ,00 zł

14 L.P. NAZWA JEDNOSTKI KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INW. ściany KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO - POCZĄTKOWA odtworzeniowa 15. OSP TARNÓW OP. 16. OSP KOSOROWICE 17. OSP PRZYWORY 18. OSP RASZOWA RAZEM OGÓŁEM BUDYNKI I BUDOWLE_GR 1 i ,56 zł ,00 zł ,56 zł L.P. NAZWA JEDNOSTKI KSIĘGOWA BRUTTO - KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) POCZĄTKOWA KŚT / Lp NAZWA JEDNOSTKI / NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI w tym jednostki oświatowe_gr 1 i 2 ROK BUDOWY NR INW. ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POW. CAŁKOW. w m2 POW. GRUNTU w m2 odtworzeniowa WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI ,00 zł

15 WYKAZ JEDNOSTEK OBJĘTYCH UBEZPIECZENIEM: WYKAZ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - zestawienie ogólne wartości (miejsce uŝytkowania wg zał. wykazów) : zał. nr 2.2. do OG L.P. NAZWA JEDNOSTKI RODZAJ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - WG WARTOŚCI KSIĘGOWEJ BRUTTO MIENIE ZGŁASZANE WG WARTOŚCI GRUP KŚT MIENIE ZGŁASZANE WG WYKAZÓW GR3 KŚT GR4 KŚT GR5 KŚT GR6 KŚT GR8 KŚT KONTO 013 MASZYNY I URZĄDZENIA WG WYKAZU SPRZĘT EL. STACJONARNY POW. 5 LAT WG WYKAZU SPRZĘT EL. PRZENOŚNY POW. 5 LAT WG WYKAZU WYPOSAśENIE ŚRODKI OBROTOWE ZBIORY i EKSPONATY RAZEM (1-12) 1. GMINA TARNÓW OP URZĄD GMINY ,09 zł ,54 zł 9 590,00 zł ,47 zł ,10 zł 2. GMINNY OŚRODEK KULTURY ,00 zł - zł ,00 zł 3. GMINNA BIBLIOTEKA PUBLICZNA - zł 4. GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ - zł 5. ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ i MIESZKANIOWEJ ,57 zł - zł ,00 zł - zł ,57 zł 6. BIURO OBSŁUGI OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ - zł 7. PUBLICZNE GIMNAZJUM w TARNOWIE OP. - zł ,89 zł ,89 zł 8. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika - zł ,00 zł - zł ,00 zł 8.A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA im. Mikołaja Kopernika Filialna Publiczna Szkoła Podstawowa w Kosorowicach - zł

16 L.P. NAZWA JEDNOSTKI RODZAJ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - WG WARTOŚCI KSIĘGOWEJ BRUTTO MIENIE ZGŁASZANE WG WARTOŚCI GRUP KŚT MIENIE ZGŁASZANE WG WYKAZÓW GR3 KŚT GR4 KŚT GR5 KŚT GR6 KŚT GR8 KŚT KONTO 013 MASZYNY I URZĄDZENIA WG WYKAZU SPRZĘT EL. STACJONARNY POW. 5 LAT WG WYKAZU SPRZĘT EL. PRZENOŚNY POW. 5 LAT WG WYKAZU WYPOSAśENIE ŚRODKI OBROTOWE ZBIORY i EKSPONATY RAZEM (1-12) 9. PUBLICZNE GIMNAZJUM w PRZYWORACH - zł A 10.B PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM w KĄTACH OP. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w KĄTACH OP. - Oddział Przedszkolny PUBLICZNA SZKOŁA PODST. w KĄTACH OP. Filialna Szkoła w Przyworach ,00 zł 5 975,57 zł 3 477,00 zł ,80 zł ,37 zł 5 868,00 zł 1 529,99 zł 7 397,99 zł - zł 3 599,61 zł 2 868,00 zł - zł 6 467,61 zł 11. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE - zł ,00 zł 2 377,30 zł 5 547,47 zł ,77 zł 11.A PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE - Oddział Przedszkolny - zł 12. PRZEDSZKOLE PUBLICZNE Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI im. bł. Edmunda Bojanowskiego ,00 zł 7 535,00 zł - zł ,00 zł 4 000,00 zł 3 000,00 zł ,00 zł 13. PUBLICZNE PRZEDSZKOLE w PRZYWORACH ,70 zł 1 287,00 zł - zł ,00 zł ,70 zł 14. PRZEDSZKOLE PUBLICZNE w KOSOROWICACH 7 760,00 zł 2 293,00 zł ,00 zł

17 L.P. NAZWA JEDNOSTKI RODZAJ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - WG WARTOŚCI KSIĘGOWEJ BRUTTO MIENIE ZGŁASZANE WG WARTOŚCI GRUP KŚT MIENIE ZGŁASZANE WG WYKAZÓW GR3 KŚT GR4 KŚT GR5 KŚT GR6 KŚT GR8 KŚT KONTO 013 MASZYNY I URZĄDZENIA WG WYKAZU SPRZĘT EL. STACJONARNY POW. 5 LAT WG WYKAZU SPRZĘT EL. PRZENOŚNY POW. 5 LAT WG WYKAZU WYPOSAśENIE ŚRODKI OBROTOWE ZBIORY i EKSPONATY RAZEM (1-12) 15. OSP TARNÓW OP. 16. OSP KOSOROWICE 17. OSP PRZYWORY 18. OSP RASZOWA RAZEM ,00 zł - zł ,36 zł ,71 zł ,30 zł ,47 zł ,00 zł ,16 zł ,00 zł L.P. NAZWA JEDNOSTKI MIENIE ZGŁASZANE WG WARTOŚCI GRUP KŚT MIENIE ZGŁASZANE WG WYKAZÓW GR3 KŚT GR4 KŚT GR5 KŚT GR6 KŚT GR8 KŚT KONTO 013 MASZYNY I URZĄDZENIA WG WYKAZU SPRZĘT EL. STACJONARNY POW. 5 LAT WG WYKAZU SPRZĘT EL. PRZENOŚNY POW. 5 LAT WG WYKAZU WYPOSAśENIE ŚRODKI OBROTOWE ZBIORY i EKSPONATY

18 ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA

19 ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA URZĄD GMINY

20 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) GRUPA 3 KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt Kotły grzewcze i parowe SUMA ,16 zł - zł 1 kocioł CO wodny 3 714,51 zł - zł 2 kocioł grzewczy gaz Hala ,65 zł - zł maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospoŝywczym SUMA - zł Maszyny elektryczne wirujące SUMA Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe SUMA GRUPA Obrabiarki do metali SUMA Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych SUMA maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospoŝywczym SUMA Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreŝania cieczy i gazów SUMA ,59 zł - zł 1. motopompa 65,95 zł 2. motopompa OSP Tarnów Opolski 67,36 zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

21 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt motopompa OSP Kosorowice 67,30 zł 4 motopompa OSP Tarnów Opolski 131,89 zł 5 motopompa OSP Przywory 131,89 zł 6 osuszacz TYP ,00 zł 7 osuszacz TYP ,00 zł 8 motopompa OSP Tarnów Opolski ,00 zł 9 pompa szlamowa WT30 OSP Raszowa 7 254,60 zł 10 pompa szlamowa WT30 OSP Kosorowice 7 254,60 zł Piece przemysłowe SUMA - zł Urządzenia do wymiany ciepła SUMA Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych SUMA Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania SUMA Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania SUMA GRUPA Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu chemicznego SUMA dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

22 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt Maszyny, urzadzenia i aparaty wiertnicze, górnicze, gazownicze, odlewnicze, torfiarskie oraz geodezyjne i kartograficzne SUMA Maszyny dla przemysłu surowców mineralnych SUMA Maszyny do produkcji wyrobów z metali i tworzyw sztucznych SUMA Maszyny, urządzenia i aparaty do obróbki i przerobu drewna, produkcji wyrobów z drewna oraz maszyny, urządzenia i aparaty dla pzremysłu papierniczego i poligraficznego SUMA Maszyny i urzązdenia do produkcji wyrobów włókienniczych i odzieŝowych oraz do obróbki skóry i produkcji wyrobów z niej SUMA Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu rolnego SUMA Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu spoŝywczego SUMA Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych SUMA Maszyny, urządzenia i narzędzia rolnicze i gospodarki leśnej SUMA GRUPA Zbiorniki naziemne SUMA ,68 zł - zł 1 Podgrzewacze Hala ,68 zł - zł Urządzenia i aparatura energii elektrycznej SUMA - zł Urządzenia dla radiofonii i telewizji, urządzenia dla telefonii i telegrafii SUMA ,31 zł - zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

23 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt radiotelefon 6 289,19 zł - zł 2 radiostacja 4 000,00 zł - zł 3 instalacja alarmowa UG 6 404,58 zł - zł 4 instalacja sygnalizacyjna przeciwpoŝarowa SAP 8 322,18 zł - zł 5 centrala telefoniczna Slican 9 989,36 zł - zł Urządzenia elektroenergetyczne przetwórcze i zasilające SUMA - zł Dźwigi i przenośniki SUMA Urządzenia przemysłowe SUMA ,55 zł - zł 1 centrala wentylacyjna Hala ,55 zł - zł Urządzenia nieprzemysłowe SUMA ,80 zł - zł 1 aparat oddechowy z czujnikiem bezruchu 9 159,20 zł - zł 2 Aparat powietrz. Z butlą OSP Tarnów Opolski 4 209,60 zł - zł 3 Aparat powietrzny AIRGO MAX 2 szt. OSP Przywory 9 630,00 zł - zł Pozostałe urządzenia techniczne SUMA - zł GRUPA 7 (bez pojazdów rejestrowanych i wolnobieŝnych - ujmowane w odrębnym wykazie pojazdów rejestrowanych i nierej.) dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

24 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt Tabor kolejowy naziemny SUMA Tabor kolejowy podziemny SUMA Tabor tramwajowy SUMA Pozostały tabor szynowy naziemny SUMA ciągniki suma 9 294,00 zł 1 kosiarka samojezdna - Gmina Tarnów Opolski 9 294,00 zł Tabor konny SUMA Pozostały tabor bezszynowy SUMA Tabor pływający SUMA Tabor lotniczy SUMA Pozostałe środki transportu SUMA GRUPA Urządzenia i wyposaŝenie biur, laboratoriów techniczne i medyczne SUMA 8 979,00 zł - zł 1 kserokopiarka RICOH MP2501SP 8 979,00 zł - zł Urządzenia i wyposaŝenie biur, cyrków i placówek kultur.-oświatow. SUMA - zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

25 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt Kioski, budki, baraki, domki campingowe itp.. SUMA ,47 zł - zł 1 wiata na rowery - Tarnów Opolski 1 231,05 zł - zł 2 przystanek autobusowy - Walidrogi 5 987,08 zł - zł 3 przystanek autobusowy - Walidrogi 5 987,08 zł - zł 4 przystanek autobusowy - Nakło 7 798,21 zł - zł 5 wiata przystankowa 5 szt.: Walidrogi 2, Tarnów Opolski ,96 zł - zł 6 wiata przystankowa oszklona ul. Dąbrowicka Walidrogi 3 460,00 zł - zł 7 wiata przystankowa ul. Ozimska Raszowa 3 193,95 zł - zł 8 wiata przystankowa - Raszowa 1 245,00 zł - zł 9 wiata przystankowa - Raszowa 1 134,00 zł - zł 10 przystanek autobusowy - wiata Kosorowice 1 407,60 zł - zł 11 wiata autobusowa - Kosorowice 2 582,90 zł - zł 12 wiata autobusowa - Miedziana 6 688,20 zł - zł 13 wiata autobusowa - Miedziana 1 765,30 zł - zł 14 wiata przystankowa - Tarnów Opolski 3 167,50 zł - zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

26 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt wiata - boisko Walidrogi 9 000,00 zł - zł 16 wiaty przystankowe Przywory - Kąty Opolskie 9 600,00 zł - zł 17 wiata przystankowa - Kąty Opolskie 3 660,00 zł - zł 18 garaŝ blaszany 4 300,00 zł - zł 19 wiata przystankowa - Miedzaiana 3 690,00 zł - zł 20 wiata przystankowa Przywory 3 516,82 zł - zł 21 wiata przystankowa Przywory 3 516,82 zł - zł KŚT 808 Pozostałe narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposaŝenie, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA - zł RAZEM GR ,16 zł RAZEM GR ,59 zł RAZEM GR5 - zł RAZEM GR ,34 zł RAZEM GR ,00 zł RAZEM GR ,47 zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

27 HALA SPORTOWA - ubezpieczenie 2014r. LP. OPIS JEDN. OBM. ILOŚĆ CENA JEDN. WARTOŚĆ Siedziska widowni np.. PROSTAR 1 SO 05 szt ,68 zł ,68 zł Trybuna składana, jezdna z 2 siedziskami typu ławka dł. Do 2,8m szt ,45 zł ,60 zł Konstrukcja do koszykówki (uchylna) treningowa np.. 3 Pesmenpol Trzemeśnia szt ,22 zł ,32 zł Konstrukcja do koszykówki - 4 boisko główne szt ,96 zł ,92 zł Komplet wyposaŝenia do siatkówki - boisko główne np.. Pesmenpol 5 Trzemeśnia szt ,68 zł 4 459,68 zł Komplet wyposaŝenia do siatkówki - boisko treningowe np.. 6 Pesmenpol Trzemeśnia szt ,22 zł 8 070,66 zł Komplet wyposaŝenia do badmintona np.. Pesmenpol 7 Trzemeśnia szt 1 510,02 zł 510,02 zł Komplet wyposaŝenia do piłki ręcznej - boisko główne np.. 8 Pesmenpol Trzemeśnia szt ,49 zł 3 018,49 zł Zestaw szkolny do Unihoca np.. 9 Pesmenpol Trzemeśnia szt 1 568,47 zł 568,47 zł Szorowarka z odsysaniem prowadzona ręcznie np.. 10 KARCHER BR 400 szt ,00 zł 3 871,00 zł Komplet wyposaŝenie do piłki noŝnej halowej - boisko główne 11 np.. Pesmenpol Trzemeśnia szt ,02 zł 3 667,02 zł Drabinki gimnastyczne przyścienne 180x250 (podwójne) np.. 12 Pesmenpol Trzemeśnia szt ,49 zł 5 924,90 zł Piłkochwyty - na ściany szczytowe (siatka o wym. 27x8 m) np.. 13 Pesmenpol Trzemeśnia szt ,50 zł 8 993,00 zł Siatki ochronna na okna (oczka 40x30 mm) np.. Pesmenpol 14 Trzemeśnia m² ,62 zł 5 764,50 zł Wspornik ścienny do mocowania liny gimnastycznej + lina wspinaczkowa L=8 m np.. 15 Pesmenpol Trzemeśnia szt ,37 zł 456,37 zł Wspornik ścienny do mocowania drabinki sznurowej + drabinka sznurowa L=8 m, np.. Pesmenpol 16 Trzemeśnia szt 1 892,74 zł 892,74 zł Wspornik ścienny do mocowania kółek gimnastycznych wraz z kółkami np.. Pesmenpol 17 Trzemeśnia szt ,37 zł 2 874,37 zł Kotara grodząca o wym. 8x27m (+ konstrukcja mocująca z 18 przesuwem ręcznym) szt ,50 zł ,00 zł Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 19 1kg szt 5 33,63 zł 168,15 zł Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 20 2kg szt 5 43,24 zł 216,20 zł Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 21 3kg szt 5 54,45 zł 272,25 zł Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 22 4kg szt 5 57,65 zł 288,25 zł

28 Piłka lekarska (skóra syntetyczna) 23 5kg szt 5 66,45 zł 332,25 zł Wózek na piłki, zamykany 100x70 24 cm szt 3 440,36 zł 1 321,08 zł 25 Lustro posturograficzne szt 5 538,04 zł 2 690,20 zł 26 Oszczep szkolny 600g szt 5 225,03 zł 1 125,15 zł Skrzynia gimnastyczna 5- segmentowa, pokrycie ze skóry naturalnej np.. Pesmenpol 27 Trzemeśnia szt ,89 zł 1 080,89 zł Odskocznia gimnastyczno - treningowa np.. Pesmenpol 28 Trzemeśnia szt 1 376,31 zł 376,31 zł Ławeczki gimnastyczne dł. 3m np.. 29 Pesmenpol Trzemeśnia szt 2 264,21 zł 528,42 zł Elektroniczna tablica wyników (TW ) 155x105 cm szt ,58 zł 7 982,58 zł Wieszaki do szatni ścienne na 31 ramię metalowe szt 1 480,40 zł 480,40 zł Ławko - wieszaki do szatni, 32 jednostronne szt 4 608,50 zł 2 434,00 zł 33 WyposaŜenie siłowni szt ,58 zł ,58 zł Uchwyty magazynowe na słupki + 34 wieszaki na siatkę szt 3 180,15 zł 540,45 zł 35 stół do tenisa stołeowego szt ,66 zł 1 553,66 zł Rejestrator monitoringu VTV- 36 V1016 szt ,00 zł 2 479,00 zł 37 BieŜnia Kettler szt ,67 zł 6 666,67 zł 38 Rusztowanie Krause Protec kpl ,00 zł 5 000,00 zł Komplet wyposaŝenia do piłki 39 noŝnej (Orlik) kpl ,24 zł 5 878,24 zł Komplet wyposaŝenia do 40 koszykówki (Orlik) kpl ,96 zł 4 596,96 zł Komplet wyposaŝenia do siatkówki 41 (Orlik) kpl ,98 zł 1 432,98 zł razem ,41 zł

29 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki IV. A. SPRZĘT KOMPUTEROWY (ELEKTRONICZNY) STACJONARNY STARSZY NIś 5 LAT LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. lub DATA WPROWADZENIA DO EWIDENCJI NR EWIDENC YJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOW A) ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM cena za 1 szt. szt zestaw komputerowy, tj. komputer, 1 monitor, UPS, drukarka UG Tarnów Opolski 2 komputer + monitor + skaner UG Tarnów Opolski CZC6011PSF, CNKS470034, CNSB55R ,09 zł - zł 5 814,33 zł 3 komputer + monitor 4 komputer + monitor 5 komputer + monitor 6 komputer + monitor 7 komputer + monitor 8 komputer + monitor 9 komputer + monitor 10 komputer + monitor 11 komputer + monitor 12 komputer + monitor 13 komputer + monitor UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski UG Tarnów Opolski 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł 4 087,01 zł strona.../z (podpis Ubezpieczającego)

30 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki 14 komputer + monitor UG Tarnów Opolski 4 087,01 zł SUMA STRONY - zł Z PRZENIESIENIA RAZEM (do przeniesienia) ,54 zł - zł IV. B. SPRZĘT KOMPUTEROWY (ELEKTRONICZNY) PRZENOŚNY STARSZY NIś 5 LAT LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. lub DATA WPROWADZENIA DO EWIDENCJI NR EWIDENC YJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOW A) ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM cena za 1 szt. szt Notebook - laptop UG Tarnów Opolski ASUS M5IV ,00 zł - zł 2 Laptop ASUS UG Tarnów Opolski ASUS M51UR-AP032C ,00 zł - zł SUMA STRONY 9 590,00 zł - zł Z PRZENIESIENIA RAZEM (do przeniesienia) 9 590,00 zł - zł strona.../z (podpis Ubezpieczającego)

31 ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA GMINNY OŚRODEK KULTURY

32 PIECZĘĆ JEDNOSTKI: II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 491 KŚT oraz samobieżnych maszyn poz. 58 KŚT) LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt Piec do wypału ceramiki GOK TARNÓW OPOLSKI NABERTHERM /N150Z ,00 zł ,00 zł 2 Koło garncarskie GOK TARNÓW OPOLSKI ,00 zł ,00 zł Uwaga! W w/w wykazie proszę nie wpisywać np.:kserokopiarek, elektronicznych alarmów, elektron. aparatów fotograficznych, sprzętu audio lub wideo, wyposażenia, obiektu w elektroniczne systemy kamer lub systemy p-poż., central telefonicznych, itp. W/w środki proszę wpisywać w wykazach sprzętu elektronicznego (do lub powyżej 5 lat eksploatacji). SUMA STRONY ,00 zł ,00 zł Z PRZENIESIENIA ,00 zł ,00 zł... (podpis i pięczęć imienna kierownika jednostki) Strona 1 z 2

33 ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA ZGKiM

34 II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ - ZGKiM (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) GRUPA 3 KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt Kotły grzewcze i parowe Kocioł CO Eko-Carbon Kocioł stalowy SUW ul. Ogórkowa; Tarnów Op. Wiejski Dom Kultury, ul. Wiejska; Przywory III/31/310 - III/ ,57 zł ,57 zł III/31/310 - III/ ,00 zł ,00 zł Kotły grzewcze i parowe SUMA ,57 zł ,57 zł maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolno-spoŝywczym SUMA Maszyny elektryczne wirujące SUMA Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe SUMA GRUPA Obrabiarki do metali SUMA Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych SUMA maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolno-spoŝywczym SUMA Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreŝania cieczy i gazów SUMA Piece przemysłowe SUMA Urządzenia do wymiany ciepła SUMA Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych SUMA Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania SUMA Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania SUMA GRUPA Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu chemicznego SUMA Maszyny, urzadzenia i aparaty wiertnicze, górnicze, gazownicze, odlewnicze, torfiarskie oraz geodezyjne i kartograficzne Maszyny dla przemysłu surowców mineralnych SUMA Maszyny do produkcji wyrobów z metali i tworzyw sztucznych SUMA SUMA Maszyny, urządzenia i aparaty do obróbki i przerobu drewna, produkcji wyrobów z drewna oraz maszyny, urządzenia i aparaty dla pzremysłu papierniczego i poligraficznego SUMA Maszyny i urzązdenia do produkcji wyrobów włókienniczych i odzieŝowych oraz do obróbki skóry i produkcji wyrobów z niej SUMA Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu rolnego SUMA Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu spoŝywczego SUMA ZGKIM_wykaz maszyn

35 Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych 1. Minikoparka gąsienicowa MBU/JHJ V/58/580 - V/ ,00 zł ,00 zł Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych SUMA ,00 zł ,00 zł Maszyny, urządzenia i narzędzia rolnicze i gospodarki leśnej SUMA GRUPA Zbiorniki naziemne SUMA Urządzenia i aparatura energii elektrycznej SUMA Urządzenia dla radiofonii i telewizji, urządzenia dla telefonii i telegrafii SUMA Urządzenia elektroenergetyczne przetwórcze i zasilające SUMA Dźwigi i przenośniki SUMA Urządzenia przemysłowe Urządzenia przemysłowe SUMA Urządzenia nieprzemysłowe SUMA Pozostałe urządzenia techniczne SUMA GRUPA 7 (bez pojazdów rejestrowanych i wolnobieŝnych - ujmowane w odrębnym wykazie pojazdów rejestrowanych i nierej.) Tabor kolejowy naziemny SUMA Tabor kolejowy podziemny SUMA Tabor tramwajowy SUMA Pozostały tabor szynowy naziemny SUMA Tabor konny SUMA Pozostały tabor bezszynowy SUMA Tabor pływający SUMA Tabor lotniczy SUMA Pozostałe środki transportu SUMA GRUPA Urządzenia i wyposaŝenie biur, laboratoriów techniczne i medyczne SUMA Urządzenia i wyposaŝenie biur, cyrków i placówek kultur.-oświatow. SUMA Kioski, budki, baraki, domki campingowe itp.. SUMA KŚT 808 Pozostałe narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposaŝenie, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA RAZEM GR3 RAZEM GR4 RAZEM GR5 RAZEM GR6 RAZEM GR7 RAZEM GR ,57 zł - zł ,00 zł - zł - zł - zł ZGKIM_RAZEM GR3 - GR ,57 zł ZGKIM_wykaz maszyn

36 ZAŁĄCZNIK NR 2.3 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA SZCZEGÓŁOWE WYKAZY MIENIA JEDNOSTKI OŚWIATOWE

37 PIECZĘĆ JEDNOSTKI: Publiczna Szkoła Podstawowa z Oddziałem Przedszkolnym w Kątach Op. - Szkoła II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 491 KŚT oraz samobieżnych maszyn poz. 58 KŚT) LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt Kocioł c.o stalowy wodny Kąty Op. ul. Szkolna 8 NEPTUN / ,00 zł ,00 zł Uwaga! W w/w wykazie proszę nie wpisywać np.:kserokopiarek, elektronicznych alarmów, elektron. aparatów fotograficznych, sprzętu audio lub wideo, wyposażenia, obiektu w elektroniczne systemy kamer lub systemy p-poż., central telefonicznych, itp. W/w środki proszę wpisywać w wykazach sprzętu elektronicznego (do lub powyżej 5 lat eksploatacji). SUMA STRONY ,00 zł ,00 zł Z PRZENIESIENIA ,00 zł ,00 zł... (podpis i pięczęć imienna kierownika jednostki) Strona 1 z 2

38 PIECZĘĆ JEDNOSTKI: Publiczna Szkoła Podstawowa z Oddziałem Przedszkolnym w Kątach Op. - Szkoła IV. A. SPRZĘT KOMPUTEROWY (ELEKTRONICZNY) STACJONARNY STARSZY NIŻ 5 LAT LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM cena za 1 szt. szt Telewizor sala nr 4 LG 2001 Dz. 7 - poz ,00 zł ,00 zł 2 Komputer biblioteka LG 1998 Dz poz ,57 zł ,57 zł 3 Komputer sala nr 2 LG 2009 Dz. 7 - poz ,00 zł ,00 zł SUMA STRONY 5 975,57 zł 5 975,57 zł Z PRZENIESIENIA RAZEM (do przeniesienia) 5 975,57 zł 5 975,57 zł... (podpis i pieczęć imienna kierownika jednostki) Strona 1 z 2

39 PIECZĘĆ JEDNOSTKI: Publiczna Szkoła Podstawowa z Oddziałem Przedszkolnym w Kątach Op. - Szkoła IV. B. SPRZĘT KOMPUTEROWY (ELEKTRONICZNY) PRZENOŚNY STARSZY NIŻ 5 LAT LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM cena za 1 szt. szt Zestaw instrumentalny "Mixer"-BOX sala nr 9 SPM Dz.7 - poz ,00 zł ,00 zł 2 Zestaw instrumentalno-wokalny -"YADA" sala nr 9 HDW Dz.7 - poz ,00 zł ,00 zł SUMA STRONY 3477,00 zł 3477,00 zł Z PRZENIESIENIA RAZEM (do przeniesienia) 3477,00 zł 3477,00 zł... (podpis i pieczęć imienna kierownika jednostki) Strona 2 z 2

40 PIECZĘĆ JEDNOSTKI: Publiczna Szkoła Podstawowa z Oddziałem Przedszkolnym w Kątach Op. - Przedszkole II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz. 491 KŚT oraz samobieżnych maszyn poz. 58 KŚT) LP RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB NR EWIDENCYJNY WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt Kocioł c.o oddział przedszkolny "ALKA 2" 2004 PN-EN ,00 zł ,00 zł Uwaga! W w/w wykazie proszę nie wpisywać np.:kserokopiarek, elektronicznych alarmów, elektron. aparatów fotograficznych, sprzętu audio lub wideo, wyposażenia, obiektu w elektroniczne systemy kamer lub systemy p-poż., central telefonicznych, itp. W/w środki proszę wpisywać w wykazach sprzętu elektronicznego (do lub powyżej 5 lat eksploatacji). SUMA STRONY 5 868,00 zł 5 868,00 zł Z PRZENIESIENIA 5 868,00 zł 5 868,00 zł... (podpis i pięczęć imienna kierownika jednostki)