Konspekt do ćwiczeń z propedeutyki dermatologii

Transkrypt

1 Konspekt do ćwiczeń z propedeutyki dermatologii Budowa skóry Skóra jest największym narządem ciała ludzkiego (ogólna powierzchnia 1,6-2 m 2 ) Chroni organizm: przed środowiskiem zewnętrznym utrzymuje równowagę między ustrojem i otoczeniem Skóra posiada: rozwiniętą sieć nerwową czułe mechanizmy regulacji gospodarki cieplnej: układ naczyniowy i gruczoły potowe Skóra składa się z trzech warstw : naskórek (epidermis) skóra właściwa (cutis propria, dermis) tkanka podskórna (tela subcutanea) Skóra, poza tym zawiera przydatki tj. gruczoły łojowe gruczoły potowe mieszki włosowe płytki paznokciowe oraz naczynia krwionośne, naczynia chłonne i zakończenia nerwowe Budowa naskóreka (epidermis) nabłonek wielowarstwowy zrogowaciały płaski pochodzenia ektodermalnego grubość ok. 0,05 mm zbudowany z keratynocytów-95%( komórek Ŝywych) i korneocytów (komórek zrogowaciałych) ma budowę warstwową nie zawiera naczyń krwionośnych Naskórek zbudowany jest z 4 warstw, (od najgłębszej): warstwa podstawna (stratum basale ) warstwa kolczysta (stratum spinosum) warstwa ziarnista (stratum granulosum) warstwa rogowa (stratum corneum) Budowa skóry właściwej (dermis) pochodzenia mezodermalnego zbudowana jest z włókien: kolagenowych, spręŝystych i retikulinowych zawiera komórki łącznotkankowe (fibroblasty, histiocyty, mastocyty), naczynia krwionośne, zakończenia nerwowe i przydatki skóry substancja podstawowa: polisacharydy, glikozaminoglikany, proteoglikany (kwas hialuronowy, chondroityna) granica skórno-naskórkowa ma przebieg falisty, wyniosłości skóry pomiędzy soplami naskórkowymi noszą nazwę brodawek

2 Skórę właściwą moŝna podzielić na: warstwę brodawkową (stratum papillare), warstwę siateczkową (stratum reticulare), Budowa tkanki podskórnej (subcutis) składa się ze zrazików tłuszczowych przedzielonych zbitą tkanką łączną włóknistą w przestrzeniach międzyzrazikowych tkanki podskórnej zawarte są części wydzielnicze gruczołów potowych oraz naczynia krwionośne, włókna i upostaciowane zakończenia nerwowe Mieszek włosowy składa się z : części nabłonkowej (macierz), z której powstaje: łodyga włosa oraz pochewka - dochodząca do powierzchni skóry części łącznotkankowej - brodawki włosa, zaopatrzonej w naczynia krwionośne i nerwy, która jest ściśle związana z macierzą W części nabłonkowej, tuŝ powyŝej brodawki, znajdują się melanocyty, przy czym od ilości wytwarzanego barwnika zaleŝy kolor włosów U człowieka mieszki znajdują się w rozmaitych fazach cyklu włosowego Są to okresy: wzrostu (anagen), inwolucji (katagen) spoczynku (telogen) RozróŜniamy: włosy meszkowe, brwi i rzęsy włosy okolic płciowych oraz skóry owłosionej głowy RóŜnice w długości i wzroście włosów zaleŝą od czynników genetycznych i hormonalnych (androgeny - stymulują wzrost włosów okolic płciowych i brody, a hamują wzrost włosów skóry owłosionej głowy u osób genetycznie predysponowanych do łysienia męskiego) Przyjmuje się, Ŝe utrata włosów dziennie stanowi normę Budowa paznokci: są strukturą złoŝoną, w skład której wchodzą: macierz paznokcia - miejsce wzrostu płytki paznokciowej zrogowaciała płytką paznokciowa - pod którą znajduje się łoŝysko łącznotkankowe łoŝysko hyponychium wał paznokciowy skórka- eponychium lunula- półksięŝycowate zbielenie Gruczoły skórne. WyróŜnia się: gruczoły łojowe, gruczoły potowe apokrynowe gruczoły potowe ekrynowe

3 Gruczoły łojowe występują na skórze całego ciała z wyjątkiem powierzchni podeszwowych stóp i dłoni prawie zawsze są one związane z mieszkami włosowymi i wydzielają łój poprzez przewód wydzielniczy do lejkowatego ujścia mieszka naleŝą do gruczołów holokrynowych w zaleŝności od okolicy ciała,róŝnią się wielkością i ilością: najmniej gruczołów znajduje się na twarzy największe rozmiary osiągają gruczoły w okolicy grzbietowej na plecach wydzielanie łoju podlega wahaniom w róŝnych okresach Ŝycia jest ono duŝe u noworodków, ulega znacznemu zmniejszeniu w wieku ok. 5 lat, narastając ponownie w okresie pokwitania. PowyŜej 40 rŝ. wydzielanie łoju zmniejsza się, zwłaszcza u kobiet ok. 60 rŝ Stwierdzono, Ŝe odnowa łoju jest szybsza, jeśli jest on często usuwany z powierzchni skóry, co moŝe mieć znaczenie w nasileniu łojotoku Gruczoły potowe apokrynowe -występują tylko w określonych miejscach ciała ludzkiego tj.: w obrębie pach odbytu narządów płciowych pępka Gruczoły apokrynowe uchodzą zawsze do mieszków włosowych Gruczoły potowe ekrynowe odgrywają rolę w termoregulacji skład chemiczny potu zaleŝy od wielu czynników - pokarmów, warunków klimatycznych, wpływów hormonalnych i in. pot jest w istocie bardzo rozcieńczonym roztworem soli, zawierającym ponadto związki mineralne (potas, wapń, magnez, Ŝelazo), a takŝe mocznik, kwas mlekowy, węglowodany, lipidy i in. wydzielanie potu zaleŝne jest od układu nerwowego (pocenie emocjonalne, zwłaszcza dłoni, stóp, twarzy) Unerwienie skóry Skóra ma bardzo rozgałęzioną sieć nerwową włókna pochodzące z układu mózgowo-rdzeniowego przeplatają się z włóknami układu autonomicznego w skórze przewaŝają wolne zakończenia nerwowe, które wnikają do naskórka (sieć nerwowa jest bardzo obfita na granicy skórno-naskórkowej) oraz oplatają przydatki Semiotyka- symptomatologia chorób skóry Wykwity podstawowe: są to zmiany skórne, na podstawie których ustalamy rozpoznanie są zasadniczym elementem obrazu klinicznego chorób dermatologicznych RozróŜnia się dwa typy wykwitów: pierwotne wtórne

4 Wykwity pierwotne: pojawiają się na skórze w początkowym okresie ujawnienia się zmian chorobowych na skórze. NaleŜą do nich: plama grudka guzek guz krosta bąbel pęcherzyk pęcherz Wykwity wtórne: rozwijają się w toku ewolucji wykwitów pierwotnych występują w okresie rozwoju i ustępowania choroby. NaleŜą do nich: łuska nadŝerka przeczos pęknięcie rozpadlina owrzodzenie blizna strup Plama: jest to wykwit leŝący w poziomie skóry, niewyczuwalny przy dotyku i róŝniący się od otaczającej skóry zabarwieniem. WyróŜniamy plamy: barwnikowe zapalne naczyniowe złogowe Grudka: to wykwit wyniosły ponad poziom skóry, o rozmaitych wymiarach, dobrze odgraniczony, róŝniący się od otaczającej skóry spoistością i ustępujący bez pozostawiania śladów. Grudki mogą być: naskórkowe skórne mieszane skórno - naskórkowe Guzek: jest wykwitem wyniosłym ponad powierzchnię skóry, wielkości <1cm, związany jest ze zmianami w skórze właściwej, ustępuje pozostawiając blizny. Guz: większe wykwity guzkowe, zajmujące równieŝ tkankę podskórną, wielkości >1cm Krosta: jest wykwitem wyniosłym ponad powierzchnię skóry, od początku wypełnionym treścią ropną. WyróŜniamy krosty: śródnaskórkowe przymieszkowe Bąbel pokrzywkowy: to wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, szybko powstaje i ustępuje (do 48-72h) bez pozostawiania śladów. Istotą jest obrzęk skóry właściwej.

5 Pęcherzyk i pęcherz: to wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry, wypełnione płynem (rozwarstwienie skóry), ustępujące bez pozostawiania blizny. Jeśli przekraczają 0,5 cm, noszą nazwę pęcherzy. WyróŜniamy pęcherze: podrogowe, śródnaskórkowe, podnaskórkowe. Łuska: to złuszczająca się warstwa rogowa skóry. Powstaje jako zejście stanu zapalnego, w następstwie: hiperkeratozy parakeratozy dyskeratozy NadŜerka: to ubytek naskórka powstający w wyniku jego zniszczenia, ustępuje bez pozostawienia blizny, np. po przerwaniu pokrywy pęcherza lub po maceracji w fałdach skórnych Przeczos: to w istocie nadŝerka, o wyglądzie linijnego ubytku w skórze uprzednio niezmienionej, powstaje najczęściej pod wpływem drapania, np. świerzb, wszawica, świerzbiączka Pęknięcie i rozpadlina: to linijne ubytki naskórka lub skóry właściwej w miejscu zapalnym lub hyperkeratozy i naraŝonego na rozciąganie Owrzodzenie: to ubytek skóry właściwej, który ustępuje pozostawiając blizny. Powstaje z guzków, guzów, krost, pod wpływem czynników chemicznych( kwasy), fizycznych (odmroŝenia, odparzenia), mechanicznych (odleŝyny) lub w wyniku zmian naczyniowych tętniczych lub Ŝylnych Blizna: powstaje w następstwie uszkodzenia skóry właściwej i zastąpienia jej tkanką łączną włóknistą. Blizny mogą być: przerosłe, zanikowe Lichenifikacja-zliszajowacenie: jest wynikiem przerostu naskórka (brodawek skórnych) ze wzmoŝonym poletkowaniem na powierzchni: dochodzi do pogrubienia skóry w wyniku drapania i przewlekłego stanu zapalnego skóra z wyraźną lichenifikacją wygląda jakby była oglądana przez szkło powiększające - widoczne są wyraźne zmarszczenia, poprzeczne bruzdy występuje najczęściej u osób z nasilonym i przewlekłym azs, stanowi charakterystyczny objaw świerzbiączki (prurigo) Zliszajcowacenie- Impetiginisatio: jest to wtórne zakaŝenie bakteryjne nałoŝone na wcześniej istniejące zmiany. Występuje w chorobach, którym towarzyszy świąd, obecne są przeczosy i nadŝerki- świerzb. Dermatologiczne badanie chorego Badanie dermatologiczne składa się z : wywiadu- badania podmiotowego badania klinicznego- badania przedmiotowego badań dodatkowych- niezbędnych do postawienia diagnozy Wywiad Przebieg obecnej choroby: czas trwania

6 w jaki sposób zmiana skórna się zachowuje wygląd zmiany na początku choroby lokalizacja zmian i czy mają tendencję do rozsiewu co wpływa na zaostrzenie zmian czy pacjent/ka przebywał ostatnio za granicą, jeśli tak to gdzie objawy podmiotowe: świąd, ból, czynniki nasilające bolesność lub pieczenie Przebieg dotychczasowego leczenia np. odpowiedź na zastosowane leczenie (leki skuteczne lub nie) Choroby przebyte np. pacjent z kępkami Ŝółtymi powinien być diagnozowany w kierunku zaburzeń lipidów; czyraczność moŝe wskazywać na cukrzycę Wpływ choroby na jakość Ŝycia pacjenta, skutki psychospołeczne Wywiad ogólny - wywiad zawodowy - przy zmianach na rękach naleŝy zapytać o naraŝenia związane z wykonywaną pracą oraz czy zmiany ustępują w czasie urlopu - inne naraŝenia, np. hobby, codzienne zajęcia domowe, rodzaje uŝywanych chemikaliów, ekspozycja na słońce, rodzaj stosowanego mydła - kontakt ze zwierzętami -warunki społeczne naleŝy ocenić warunki mieszkaniowe - dieta - zmienność sezonowa - związek z ciąŝą lub miesiączką Wywiad rodzinny - genodermatozy np. rybia łuska - schorzenia o wieloczynnikowym sposobie dziedziczenia np. łuszczyca, azs - choroby infekcyjne np. świerzb, moŝe występować u pozostałych członków rodziny Badanie kliniczne : Badanie fizykalne (oglądanie, badanie palpacyjne lub przy pomocy lupy, łopatki szklanej). SłuŜy do: oceny klinicznej zmian chorobowych skórnych i dostępnych błon śluzowych. Badanie fizykalne powinno dotyczyć całej skóry kaŝdego nowego pacjenta i okresowe ponowne badanie całej skóry u osób długo leczonych. Jeśli pacjent nie wyrazi zgody, naleŝy odnotować to w dokumentacji. Konieczne jest: całkowite rozebranie chorego. Ocena skóry powinna zawierać: Ocenę zabarwienia Ocenę suchości Następnie badanie kliniczne powinno być skierowane na poszukiwanie wykwitów podstawowych, aby: odtworzyć ich ewolucję ustalić ewentualne czynniki wywołujące Do badania dermatologicznego naleŝy równieŝ ocena: błon śluzowych włosów i paznokci stanu obwodowych węzłów chłonnych

7 przestrzeni międzypalcowych stóp krąŝenia obwodowego W celu opisania ogniskowych zmian skóry uwzględnia się następujące kryteria: Lokalizacja (umiejscowienie ogniska lub ognisk) Liczba (jedno lub kilka ognisk) Rodzaj wykwitów i ich właściwości (semiotyka) Układ (rozsiany, zgrupowany, zlewający się) Rozległość zmian (zlokalizowane, uogólnione) oraz: wielkość, kształt (regularny, nieregularny), odgraniczenie (ostre, nieostre) Badania dodatkowe : stosowane są w celu uzyskania dalszych informacji o obrazie choroby: badanie histopatologiczne wycinków skóry badanie immunofluorescencyjne: bezpośrednie i pośrednie np. pęcherzyca, toczeń rumieniowaty wykrycie drobnoustrojów (wirusy, bakterie, grzyby, pasoŝyty) testy płatkowe naskórkowe badania serologiczne ogólne badania laboratoryjne Badania specjalistyczne Dermatoskopia Ultrasonografia Dokumentacja fotograficzna Badania czynnościowe skóry: Ocena nawilŝenia skóry - TEWL, korneometr Elastyczność skóry cutometr Natłuszczenie skóry sebumetr Ocena ph skóry - phmetr Ocena stopnia nasilenia rumienia i przebarwień - mexametr Dermatoskopia - słuŝy do oceny in vivo struktur w obrębie naskórka i skóry właściwej metoda nieinwazyjna. słuŝy do oceny m. in. znamion barwnikowych oraz do wczesnego wykrywania czerniaka złośliwego umoŝliwia odróŝnienie zmian barwnikowych od niebarwnikowych metoda wprowadzona do diagnostyki dermatologicznej wiele lat temu, a upowszechniła się na początku lat 90-tych XX wieku badanie polega na oglądaniu zmian skórnych w powiększeniu od 10 do 20 razy w tradycyjnych dermatoskopach ręcznych oraz do 70 razy w wideodermatoskopach. Wideodermatoskopia umoŝliwia odtworzenie obrazu dermatoskopowego na ekranie komputera daje moŝliwość pracy przy powiększeniu 20x do 70 lub 100x (standardem jest powiększenie 20x) zaletą jest moŝliwość zapisania obrazu w formie elektronicznej i oceny przy kolejnym badaniu kontrolnym urządzenie i programy komputerowe nie pozwalają na postawienie rozpoznania. Podstawą rozpoznania moŝe być tylko ocena lekarza.

8 Jakie zmiany melanocytowe moŝna oceniać dermatoskopowo: znamiona melanocytowe zawierające ciałka skupione znamię melanocytowe brodawkowate znamię Spitz wrodzone znamię melanocytowe znamię płaskie i znamię melanocytowe skupione plama soczewicowata znamię błękitne czerniak W ocenie znamion barwnikowych bierze się pod uwagę: A ASYMETRIA, względem, Ŝadnej, jednej lub obu osi 0-2 B BRZEG ostre odgraniczenie wzoru barwnika w segmentach 0-8 C KOLOR (biały, czerwony, jasnobrązowy, ciemnobrązowy, szaroniebieski, czarny) róŝne kolory 1-6 D- DIFFERENTIAL STRUCTURE (obecność charakterystycznych struktur, które nie są widoczne w badaniu bez uŝycia dermatoskopu (tzw. smug gałązkowatych, czarnych kropek, ciałek barwnikowych, obszarów bezstrukturalnych, siatki pigmentu) 1-5