... W N I O S E K K O N K U R S O W Y o sfinansowanie z Budżetu Miasta Gdańska zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki chorób społecznych:

Transkrypt

1 Załącznik Nr Pieczęć Oferenta Miejscowość, data Prezydent Miasta Gdańska ul. Nowe Ogrody 8/ Gdańsk W N I O S E K K O N K U R S O W Y o sfinansowanie z Budżetu Miasta Gdańska zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki chorób społecznych:... (numer i nazwa zadania)... (tytuł własny projektu) w okresie od do... (podpis/ podpisy Osoby/osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych oferenta)

2 Załącznik Nr 1.2 DANE OFERENTA OGÓLNE 2.1 Oferent (Pełna nazwa i siedziba Zakładu Opieki Zdrowotnej): 2.2. Adres, kod pocztowy, telefon, fax, adres Oferenta: 2.3. Nr identyfikacyjny REGON, Nr identyfikacyjny NIP: 2.4. Nazwisko i imię dyrektora instytucji (telefon kontaktowy): 2.5. Nazwisko, imię i stanowisko osoby/osób upoważnionej/nych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych Oferenta z podaniem zajmowanego stanowiska: 2.6. Nazwa banku i nr konta bankowego:

3 2.7. Dokumenty dotyczące statusu prawnego Oferenta (numer wpisu do rejestru ZOZ lub imię i nazwisko, adres oraz numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenie organu dokonującego wpisu): 2.8. Organ założycielski (nazwa, adres, telefon): 2.9. Świadczenia realizowane z budżetu Miasta Gdańska jeżeli dotyczy, podać rok i kwotę dofinansowania:. Podpis/podpisy i pieczęć Oferenta

4 3. DANE OFERENTA UZUPEŁNIAJĄCE Załącznik Nr 1.3 należy przedłożyć w ofercie w formie załączników ponumerowanych: Załącznik Nr: 1. Kopia obowiązującego statutu, 2. Dokumenty rejestrowe: 1. w przypadku zakładów opieki zdrowotnej: a) aktualny KRS lub wypis z rejestru wojewody. 2. w przypadku indywidualnych lub grupowych praktyk: a) aktualny dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Izby Lekarskiej l P i e l ę g n i a r e k i P o ł o ż n y c h, b) zezwolenie na wykonywanie praktyki, 3. w przypadku oferentów prowadzących działalność gospodarczą: a) aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji lub aktualny wypis z rejestru sądowego, b) zezwolenie na wykonywanie praktyki. W/w dokumenty winny być wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy od daty składania oferty. 3. Oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia i szczegółowych warunków konkursu. 4. Aktualne zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z płatnościami składek na ubezpieczenie społeczne lub, że uzyskano zgodę na zwolnienie, odroczenie, lub rozłożenie na raty zaległych płatności (oryginał lub potwierdzona przez oferenta kopia) wydane nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty składania oferty lub oświadczenie oferenta o nie zaleganiu z płatnościami jak wyżej. 5. Aktualne zaświadczenie z właściwego organu podatkowego o nie zaleganiu z płatnościami opłat i podatków (oryginał lub potwierdzona przez oferenta kopia) wydane nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty składania oferty lub oświadczenie oferenta o nie zaleganiu z płatnościami jak wyżej. 6. Oświadczenie o wypełnieniu obowiązku ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie niezbędnym dla realizacji oferty. 7. Oświadczenie o realizacji świadczeń zdrowotnych w pomieszczeniach spełniających określone przepisami wymagania techniczne i sanitarne. 8. Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych w ofercie. Wszystkie kserokopie dokumentów winny być uwierzytelnione przez notariusza, adwokata, radcę prawnego lub oferenta (dotyczy to każdej strony dokumentu). Podpis/podpisy i pieczęć oferenta

5 Załącznik Nr 1.4 INFORMACJA O PROJEKCIE WSKAZÓWKI OGÓLNE Przedstawienie projektu w rozbiciu na punkty główne 1-7 jest obligatoryjne. Podpunkty wskazują, jaka treść powinna być zawarta w każdym z punktów głównych. Wszystkie informacje powinny być podawane w sposób syntetyczny; wniosek powinien zawierać wyłącznie informacje wiążące się bezpośrednio z zakresem zadania. Strona tytułowa Tytuł własny projektu Okres realizacji zadania 1. Opis problemu zdrowotnego SCHEMAT PROJEKTU a. Problem zdrowotny krótkie przedstawienie problemu zdrowotnego, będącego zagrożeniem dla stanu zdrowotnego lub jakości życia obywateli, który powinien być na tyle sprecyzowany, aby możliwe było oszacowanie jego nasilenia (np. liczba chorych na chorobę, której chcemy zapobiegać lub którą chcemy leczyć). b. Epidemiologia krótkie przedstawienie następstw choroby lub stanu zdrowia, którego dotyczy działanie i jego znaczenia dla zdrowia obywateli, wskaźniki zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określone na podstawie aktualnej wiedzy medycznej, ze szczególnym uwzględnieniem danych regionalnych. c. Uzasadnienie potrzeby wdrożenia projektu - wynikające z danych przedstawionych w powyższych punktach 1a-1b, np. rozległością problemu zdrowotnego, niedostępnością lub ograniczoną dostępnością świadczeń, względami społecznymi. 2. Cele projektu a. Cel główny realistyczny, zgodny z planowanymi działaniami projektu cel długoterminowy, np. zwiększenie dostępności konkretnych świadczeń, zwiększenie wiedzy rodziców na temat prawidłowej opieki zdrowotnej nad dzieckiem. b. Cele szczegółowe kilka sprecyzowanych efektów możliwych do osiągnięcia w wyniku działań projektu. c. Oczekiwane efekty które powinny być zbieżne z wymienionymi wyżej celami i odzwierciedlać realne możliwości realizatorów projektu. d. Mierniki efektywności odpowiadające celom projektu (monitoring, ewaluacja).

6 3. Adresaci projektu (populacja) a. Oszacowanie populacji, której włączenie do projektu jest możliwe określić dokładnie populację, która zostanie objęta projektem (np. ze względu na posiadane środki finansowe lub zasoby lub możliwość dotarcia). 4. Organizacja projektu a. Części składowe, etapy i działania organizacyjne opisać części składowe projektu, np. rekrutacja i działania edukacyjne oraz etapy projektu, np. etap wstępnej diagnostyki w wykonaniu lekarza ogólnego, etap pogłębionej diagnostyki w wykonaniu lekarza specjalisty itp. Należy w szczególności rozważyć, jakiego typu działania są adekwatne do radzenia sobie z wybranym problemem zdrowotnym czy wystarczą działania krótkoterminowe, np. szczepienie, czy do osiągnięcia oczekiwanych efektów niezbędne są działania długoterminowe wtedy zalecane jest wdrożenie programu wieloletniego. b. Planowane interwencje opisać działania prozdrowotne przewidziane w ramach programu, np. rodzaj badań przesiewowych, szkoleń albo działań profilaktycznych. Jeśli projekt przewiduje stosowanie konkretnych interwencji, opisać w porozumieniu z specjalistą konkretny rodzaj interwencji. c. Kryteria i sposób kwalifikacji uczestników podać dokładne kryteria włączania mieszkańców do projektu, przechodzenia uczestników do kolejnych etapów projektu, zakończenia udziału w projekcie. Wskazać sposoby dotarcia do adresatów. d. Sposób powiązania działań programu ze świadczeniami zdrowotnymi finansowanymi ze środków publicznych jeżeli dotyczy, czy działania projektu wspierają lub uzupełniają świadczenia dostępne w ramach NFZ (a jeśli tak, wyjaśnić dokładniej), czy oferują świadczenia niedostępne w systemie opieki zdrowotnej. g. Kompetencje podmiotów realizujących projekt (wskazanie liczby i kwalifikacji zawodowych osób udzielających określonych świadczeń zdrowotnych). h. Warunki niezbędne do realizacji projektu - warunki lokalowe, sprzęt medyczny/aparatura i inne elementy niezbędne do udzielania świadczeń projektu (ew. środki transportu i łączności niezbędne do realizacji), określenie miejsca realizacji projektu (adres i telefon) oraz godzin, w których projekt będzie realizowany. i. Dowody skuteczności planowanych działań: Opinie ekspertów klinicznych - jeśli są znane opinie ekspertów klinicznych na temat planowanych w projekcie działań, powołać się na nie Zalecenia, wytyczne i standardy dotyczące postępowania w problemie zdrowotnym, którego dotyczy wniosek - Jeśli znane są zalecenia kliniczne dotyczące postępowania w danym problemie zdrowotnym, powołać się na nie. 5. Koszty a. Koszty jednostkowe zestawienie świadczeń oferowanych w projekcie + koszty jednostkowe świadczeń albo średnie koszty w przeliczeniu na jednego włączonego do projektu albo zakres kosztów świadczeń oferowanych pojedynczemu włączonemu do projektu, jeśli świadczenia ofertowane poszczególnym chorym w programie są różne.

7 b. Planowane koszty całkowite całkowita wysokość aplikowanych środków publicznych przeznaczanych na realizację projektu. c. Źródła finansowania, partnerstwo jeśli dotyczy, omówić udział w realizacji projektu dodatkowego finansowania, pochodzącego ze źródeł innych niż budżet samorządu; omówić inne rodzaje współpracy, np. wskazać podwykonawców lub partnerów. 6. Monitorowanie i ewaluacja Należy rozważyć możliwość oceny jakości projektu w trzech wymienionych niżej zakresach: a. Ocena zgłaszalności do projektu b. Ocena jakości świadczeń w programie - (np. ankieta dotycząca zadowolenia świadczeniobiorców, specjalistyczna ocena ekspercka). c. Ocena efektywności projektu dotycząca porównania stanu końcowego w zakresie danego problemu zdrowotnego ze stanem wyjściowym, zgodna z miernikami efektywności opisanymi w pkt. 2d, np. w programie promowania karmienia wyłącznie piersią do 6 miesiąca życia, wskaźnikiem efektywności będzie odsetek dzieci karmionych wyłącznie piersią przed wdrożeniem programu i po jego przeprowadzeniu (ew. po roku jego działania, jeśli to program wieloletni). 7. Okres realizacji projektu Dokładnie określić czas realizacji projektu, który powinien być adekwatny do problemu zdrowotnego i celów projektu, z uwzględnieniem momentu włączania chorych (np. jeśli uczestnik powinien mieć zapewnione w ramach projektu długotrwałe świadczenia, a program trwa rok, to uczestników należy rekrutować tylko na początku projektu); ew. wskazać warunki przedłużenia projektu na kolejne okresy. Prosimy o czytelne wypełnienie poszczególnych punktów.... (podpis/ podpisy Osoby/osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych oferenta)