Rola pediatry pierwszego kontaktu w opiece nad dzieckiem przewlekle chorym

Transkrypt

1 Rola pediatry pierwszego kontaktu w opiece nad dzieckiem przewlekle chorym Odcinek 2: Zespół nerczycowy prof. dr hab. med. Maria Sieniawska emer. Kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii i Nefrologii AM w Warszawie Podstawowym objawem zespo³u nerczycowego jest znaczny bia³komocz (u dziecka >50 mg/kg/d) oraz obni one stê enie albuminy w surowicy (<2,5 mg/dl). Równoczeœnie mo na zwykle stwierdziæ obrzêki i hiperlipidemiê. 1 Pocz¹tkowe objawy, przebieg kliniczny i wyniki leczenia zespo³u nerczycowego zale ¹ od rodzaju nefropatii, która stanowi jego pod³o e. 2 Nefropatiê mo na rozpoznaæ na podstawie badania bioptatu nerki. 2 Wed³ug danych International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) przyczyn¹ pierwotnego zespo³u nerczycowego u 77% chorych dzieci jest zmiana minimalna, u 10% ogniskowe segmentalne szkliwienie, u 5% b³oniasto-rozplemowe k³êbuszkowe zapalenie nerek, u 3% rozplem mezangialny, a u kolejnych 3% b³oniaste k³êbuszkowe zapalenie nerek. 3 Proporcje te zmieniaj¹ siê w zale noœci od wieku dziecka, w którym wyst¹pi³a choroba, a tak e od przyjêtych w ró nych oœrodkach wskazañ do biopsji nerki. Obecnie uwa- a siê, e u dzieci z zespo³em nerczycowym s¹ one bardzo ograniczone. 4,5 Przewa a te pogl¹d, e u dzieci ze steroidowra liwym zespo³em nerczycowym nie trzeba wykonywaæ biopsji nerki, a czas hospitalizacji powinien byæ jak najkrótszy lub nawet od pocz¹tku chorych tych mo na leczyæ ambulatoryjnie. Tak¹ decyzjê mo e jednak podj¹æ wy³¹cznie doœwiadczony nefrolog, który zapewni sta³¹ opiekê nad chorym dzieckiem, a w razie potrzeby bêdzie móg³ wykonaæ potrzebne badania laboratoryjne. Zespó³ nerczycowy o charakterze zmiany minimalnej wystêpuje zwykle miêdzy 2. a 6. r., 2 razy czêœciej u ch³opców ni u dziewcz¹t. Pierwszym objawem klinicznym s¹ obrzêki zlokalizowane wokó³ oczu, które czêsto, jeœli nie zbada siê choæby orientacyjnie metod¹ paskow¹ moczu, mylone s¹ z obrzêkami alergicznymi. Niektórzy rodzice mog¹ zauwa yæ u dziecka pienisty mocz i zmniejszenie diurezy. Obrzêki mog¹ szybko narastaæ, pojawiaj¹ siê równie przesiêki do jam cia³a. U niektórych chorych wraz z narastaniem wodobrzusza wystêpuje ból brzucha i wymioty. Objawy te mog¹ nasuwaæ nieuzasadnione podejrzenie zapalenia otrzewnej lub innego ostrego stanu w jamie brzusznej. Ciœnienie têtnicze u wiêkszoœci chorych dzieci jest prawid³owe, rzadko mo na stwierdziæ jego okresowe zwy ki lub obni enie, np. w czasie hipowolemii spowodowanej niskim stê eniem albuminy w surowicy. Zwykle bia³komoczowi nie towarzyszy krwinkomocz lub jest on niewielki i ustêpuje po paru dniach. Znajomoœæ pocz¹tkowych objawów klinicznych zespo³u nerczycowego pozwala lekarzowi pierwszego kontaktu wczeœnie ustaliæ prawid³owe rozpoznanie i skierowaæ dziecko do leczenia specjalistycznego. Leczenie kortykosteroidami Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu dzieci z zespo³em nerczycowym jest prednizon. Leczenie nale y rozpocz¹æ 3 4 dni po wyst¹pieniu pierwszych objawów. Przed rozpoczêciem kortykoterapii nale y codziennie oceniaæ dobowy bia³komocz, a jeœli zbiórka moczu stwarza du e trudnoœci badaæ pierwszy ranny mocz, gdy mo liwa jest samoistna remisja choroby, czêsto jedynie przejœciowa. Jeœli obrzêki s¹ niewielkie, diureza siê nie zmniejsza, a dziecko nie wymaga natychmiastowej hospitalizacji, nale y przed skierowaniem do oœrodka specjalistycznego lub szpitala monitorowaæ ciœnienie têtnicze, wykonaæ badanie bakteriologiczne moczu oraz próbê tuberkulinow¹. Wyniki tych badañ u³a- 116 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA 2/1999

2 twiaj¹ nefrologowi podjêcie decyzji o leczeniu dziecka w oœrodku specjalistycznym i znacznie j¹ przyspieszaj¹. Wskazania do niezw³ocznej hospitalizacji chorego dziecka obejmuj¹: znaczne obrzêki, nasilaj¹cy siê sk¹pomocz, nadciœnienie têtnicze, zaka enie, które u dzieci z zespo³em nerczycowym mo e mieæ gwa³towny, a równoczeœnie sk¹poobjawowy i nietypowy przebieg. Zwykle po kilku lub kilkunastu dniach kortykoterapii bia³komocz ustêpuje. W tym okresie u wielu dzieci pojawia siê wielomocz, który mo e prowadziæ do odwodnienia i hipokalemii. Utrzymywanie siê bia³komoczu po 6 8 tygodniach leczenia okreœla siê mianem steroidoopornoœci. U 90% dzieci z zespo³em nerczycowym na pod- ³o u zmiany minimalnej objawy ustêpuj¹ pod wp³ywem kortykosteroidów (steroidowra liwoœæ). Mimo na ogó³ dobrego rokowania tylko u 35% dzieci choroba przebiega bez nawrotów, u 15% nawroty s¹ rzadkie, a u 40% czêste (tzn. wystêpuj¹ co najmniej 2 razy w ci¹gu 6 miesiêcy lub 3 razy w ci¹gu roku). Nawroty, które pojawiaj¹ siê podczas zmniejszania dawki prednizonu lub wkrótce po zakoñczeniu kortykoterapii, s¹ dowodem steroidozale noœci. U 5% dzieci, u których nawroty s¹ czêste, nie udaje siê uzyskaæ remisji pod wp³ywem prednizonu po kolejnym nawrocie. Tak¹ sytuacjê nazywa siê wtórn¹ steroidoopornoœci¹. 6,7 Po ust¹pieniu bia³komoczu leczenie prednizonem nale y kontynuowaæ w poradni nefrologicznej przy wspó³udziale pediatry pierwszego kontaktu. Pierwszy epizod steroidowra liwego zespo³u nerczycowego leczy siê prednizonem 3 6 miesiêcy, stopniowo zmniejszaj¹c dawki leku. Wykazano, e 6-miesiêczna terapia wyd³u a okres remisji choroby, 8 jednak zbyt d³ugie podawanie kortykosteroidów w du- ych dawkach mo e doprowadziæ do wyst¹pienia niepo ¹danych skutków leczenia, takich jak: zahamowanie wzrastania, oty³oœæ, nadciœnienie têtnicze, zaæma, osteoporoza, cukrzyca, wrzód trawienny o³¹dka, nadmierne ³aknienie czy zespó³ Cushinga. Wskazane jest, aby dzieci, u których ryzyko wyst¹pienia czêstych nawrotów jest ma³e, leczyæ prednizonem tylko przez 3 4 miesi¹ce. Czynnikami ryzyka czêstych nawrotów zespo³u nerczycowego s¹: wiek do 7 lat, niskie stê enie bia³ka w surowicy w okresie wyst¹pienia choroby i wielokrotne infuzje roztworów albuminy. 9 Obni enie odpornoœci w czasie leczenia kortykosteroidami powoduje, e dzieci czêœciej zapadaj¹ na zaka enia bakteryjne i wirusowe, wzrasta równie ryzyko zaka eñ grzybiczych. Mog¹ one mieæ nietypowy przebieg, co utrudnia ich rozpoznanie. Zaka- enie uk³adu moczowego mo e nie wywo³ywaæ objawów klinicznych, dlatego nale y wykonywaæ okresowe badania bakteriologiczne moczu. Zaka enia bakteryjne w czasie kortykoterapii wymagaj¹ intensywnego leczenia antybiotykami. Spoœród zaka eñ wirusowych szczególnie niebezpieczna jest ospa wietrzna, która powoduje niekiedy zgon przy objawach wiremii i niewydolnoœci nadnerczy. Dzieci z zespo³em nerczycowym leczone kortykosteroidami powinny unikaæ przebywania w wiêkszych grupach dzieciêcych, nale y im jednak zapewniæ mo liwoœæ indywidualnego nauczania i prawid³ow¹ aktywnoœæ fizyczn¹. Leczenie immunomodulujące U oko³o 50% dzieci, u których nawroty zespo³u nerczycowego s¹ czêste, zastosowanie lewamizolu pozwala wyd³u yæ okres remisji. Lek ten, u ywany pocz¹tkowo w leczeniu robaczyc, ma dzia³anie immunomoduluj¹ce. Jest szczególnie skuteczny u dzieci, u których nawroty zespo³u nerczycowego s¹ prowokowane przez zaka enia. 10,11 Jeœli po odstawieniu prednizonu objawy zespo³u nerczycowego nie nawracaj¹ w czasie leczenia lewamizolem, nale y go podawaæ nawet przez 2 lata. Trzeba jednak okresowo kontrolowaæ liczbê leukocytów krwi obwodowej i aktywnoœæ aminotransferaz (AST, ALT) w surowicy. U niektórych chorych dochodzi do leukopenii i wzrostu aktywnoœci aminotransferaz, ale zaburzenia te maj¹ charakter przejœciowy i ustêpuj¹ po odstawieniu lewamizolu. Leczenie nale y przerwaæ, gdy pojawi siê ból brzucha i osutka skórna. Leczenie immunosupresyjne U dzieci chorych na steroidooporny zespó³ nerczycowy lub przebiegaj¹cy z czêstymi nawrotami, którym nie mo na zapobiegaæ innymi metodami, stosuje siê leki alkiluj¹ce (chlorambucyl, cyklofosfamid) oraz cyklosporynê. Leczenie immunosupresyjne czêstych nawrotów zespo³u nerczycowego jest szczególnie uzasadnione u dzieci, u których stwierdzono niepo ¹dane skutki kortykoterapii. Podawanie leków alkiluj¹cych rozpoczyna siê w szpitalu, a leczenie mo na kontynuowaæ w warunkach ambulatoryjnych, nie przekraczaj¹c tzw. bezpiecznej sumarycznej dawki na ca³¹ kuracjê, która wynosi dla cyklofosfamidu 200 mg/kg, a dla chlorambucylu 10 mg/kg. W czasie terapii lekami alkiluj¹cymi stosuje siê dodatkowo ma³¹ (tzw. przeciwtoksyczn¹) dawkê prednizonu 0,5 mg/kg podawan¹ co 2. dzieñ rano. Do niepo ¹danych skutków dzia³ania cyklofosfamidu nale ¹: upoœledzenie Rola pediatry pierwszego kontaktu

3 odpornoœci, nadmierne wypadanie w³osów, neutropenia, zespó³ nieadekwatnego wydzielania ADH, ja³owe zapalenie pêcherza moczowego. W czasie leczenia trzeba wiêc chroniæ dziecko przed zaka eniami, okresowo kontrolowaæ liczbê leukocytów krwi obwodowej, unikaæ podawania nadmiernych iloœci p³ynów, podawaæ leki alkiluj¹ce rano i zalecaæ czêste oddawanie moczu, co zapobiega zbyt d³ugiemu kontaktowi metabolitu cyklofosfamidu z b³on¹ œluzow¹ pêcherza moczowego. Do niepo ¹danych skutków dzia³ania chlorambucylu nale ¹: limfopenia, neutropenia, ma³op³ytkowoœæ, napady padaczkowe u dzieci ze zmianami w oœrodkowym uk³adzie nerwowym oraz wzrost ryzyka zachorowania na ostr¹ bia³aczkê nawet wiele lat po zakoñczeniu leczenia. Jeœli sumaryczna dawka przekroczy dawkê bezpieczn¹, ka dy z wymienionych leków alkiluj¹cych mo e spowodowaæ uszkodzenie gonad. Cyklosporynê mo na uwa aæ za lek ostatniej szansy, stosowany, gdy zawodz¹ inne metody leczenia steroidoopornego zespo³u nerczycowego lub czêstych nawrotów. Leczenie cyklosporyn¹ nale y prowadziæ jedynie w specjalistycznych oœrodkach referencyjnych, w których mo na wykonaæ biopsjê nerki i oznaczyæ stê enie leku we krwi. Leczenie jest szczególnie uzasadnione u dzieci z ogniskowym szkliwieniem k³êbuszków nerkowych, choæ niekiedy trzeba je kontynuowaæ przez kilka lat. 12 Steroidooporny zespó³ nerczycowy w przebiegu tej glomerulopatii ma na ogó³ z³e rokowanie, a u wiêkszoœci chorych nie udaje siê uzyskaæ remisji po stosowaniu leków alkiluj¹cych. Wiadomo jednak, e po roku terapii cyklosporyn¹ roœnie ryzyko nefrotoksycznego dzia³ania leku, 13 dlatego decyduj¹c siê na d³u sze leczenie, nale y okresowo oznaczaæ stê enie kreatyniny w surowicy, a w 2. roku leczenia lub w razie powtórnej terapii wykonaæ kontroln¹ biopsjê nerki. Z tych powodów dziecko leczone cyklosporyn¹ mo e pozostawaæ pod sta³¹ opiek¹ pediatry pierwszego kontaktu pod warunkiem, e rygorystycznie przeprowadzane bêd¹ okresowe konsultacje w specjalistycznym, referencyjnym oœrodku nefrologii dzieciêcej, w którym podjêto decyzjê o rozpoczêciu i okreœlono czas trwania bardzo kosztownego leczenia cyklosporyn¹. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien natomiast kontrolowaæ ciœnienie têtnicze i systematyczne podawanie leków. Skutecznoœæ cyklosporyny jest wiêksza, jeœli równoczeœnie podaje siê prednizon w dawce 0,5 mg/kg co 2. dzieñ rano (maksymalnie 5 mg/48 godz.). Postêpowanie to prawdopodobnie zmniejsza tak e nefrotoksycznoœæ cyklosporyny. W trakcie leczenia cyklosporyn¹ nie powinno siê stosowaæ erytromycyny, która podwy sza jej stê enie w surowicy, ani leków przeciwgrzybiczych z grupy pochodnych imidazolu, które wyd³u aj¹ okres jej biologicznego pó³trwania. Dieta Dziecko z zespo³em nerczycowym, u którego wystêpuj¹ obrzêki, powinno spo ywaæ pokarmy bez soli kuchennej. Poda p³ynów nale y dostosowaæ do wielkoœci diurezy i pozanerkowej utraty wody, natomiast iloœæ spo ywanego bia³ka i energii nie powinna siê ró niæ od zalecanej dla zdrowych dzieci. W czasie kortykoterapii dziecko równie powinno spo ywaæ potrawy bez soli kuchennej, a dodatkowo nale y zadbaæ o wzbogacenie diety w produkty o du ej zawartoœci potasu. Ze wzglêdu na wiêksze ryzyko wyst¹pienia wrzodu trawiennego o³¹dka wskazane jest unikanie pokarmów pobudzaj¹cych wydzielanie kwasu solnego. Ochronne dzia³anie na b³onê œluzow¹ o³¹dka ma wêglan wapnia podawany 2 3 razy dziennie miêdzy posi³kami. Wprawdzie zwiêkszona poda wapnia i stosowanie witaminy D 3 zmniejszaj¹ ryzyko osteoporozy, nie zapobiegaj¹ jednak w pe³ni wyst¹pieniu tego powik³ania. Du a zawartoœæ jarzyn w diecie i ograniczenie iloœci spo- ywanych cukrów przeciwdzia³a oty³oœci w okresie wzmo onego ³aknienia. Chocia ograniczenie t³uszczów zwierzêcych w diecie nie zapobiega zwi¹zanej z hipoalbuminemi¹ hipercholesterolemii, mo- e zmniejszyæ jej nasilenie i skróciæ czas trwania. Szczególnego leczenia ywieniowego wymagaj¹ chorzy z alergi¹ pokarmow¹. Wykazano bowiem u doros³ych pacjentów, e w przypadku uczulenia na okreœlone pokarmy wyeliminowanie ich z diety umo liwia uzyskanie remisji zespo³u nerczycowego. 14 Zauwa ono tak e, e u niektórych dzieci chorych na steroidooporny lub czêsto nawracaj¹cy zespó³ nerczycowy wyeliminowanie produktów mlecznych z diety pozwala uzyskaæ remisjê bez zmiany nieskutecznej poprzednio terapii prednizonem. Dotyczy to najczêœciej dzieci do 3. r., które od wczesnego okresu niemowlêcego karmiono mlekiem krowim. 15 Jeœli dieta eliminacyjna umo liwi³a uzyskanie remisji, spo ycie choæby niewielkiej iloœci produktu zawieraj¹cego mleko, np. czekolady czy pieczywa produkowanego z dodatkiem mleka, mo- e spowodowaæ nawrót bia³komoczu. Trudno czasem przekonaæ opiekunów, e konieczne jest rygorystyczne przestrzeganie diety eliminacyjnej przez wiele miesiêcy po zakoñczeniu leczenia farmakologicznego. U wiêkszoœci dzieci alergia na bia³ka mleka krowiego ma charakter przejœciowy, co pozwala 118 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA 2/1999

4 po okresie kilku do kilkunastu miesiêcy powróciæ do normalnej diety. U chorych z ogniskowym szkliwieniem k³êbuszków nerkowych zauwa ono korzystne dzia³anie diety wzbogaconej w t³uszcz rybi. W tym celu mo - na stosowaæ preparaty kwasu eikozapentaenowego (np. Max-EPA). 16 Szczepienia ochronne Pogl¹dy na optymalny termin przeprowadzenia szczepieñ ochronnych u dzieci z zespo³em nerczycowym s¹ ró ne. Jest prawdopodobne, e z powodu zaburzeñ immunologicznych zwi¹zanych z sam¹ chorob¹ oraz z leczeniem kortykosteroidami zdolnoœæ wytwarzania odpornoœci poszczepiennej jest zmniejszona. Istnieje równie obawa, e zastosowanie ywej szczepionki zwiêksza ryzyko nawrotu zespo³u nerczycowego. Jednak adne z wymienionych zastrze eñ nie jest dostatecznie udokumentowane. 17 Równoczeœnie szereg obserwacji przemawia za celowoœci¹ przeprowadzenia lub uzupe³nienia szczepieñ ochronnych w okresie remisji choroby. Decyzja zale y od sytuacji epidemiologicznej. Du e ryzyko zachorowania na zapalenie w¹troby typu B u dzieci hospitalizowanych, a tak e leczonych preparatami krwi, sk³ania do przeprowadzenia szczepienia ju we wczesnym okresie choroby. Stosuj¹c podwójn¹ dawkê szczepionki przeciw HBV, podawan¹ trzykrotnie w odstêpach miesiêcznych, mo - na zwykle uzyskaæ ochronne miano przeciwcia³ nawet u chorych leczonych prednizonem. Natomiast 4. iniekcjê szczepionki trzeba wykonaæ 6 miesiêcy po 3. dawce. Szczepienie w okresie remisji, po zakoñczeniu kortykoterapii, nie zwiêksza znamiennie ryzyka nawrotu zespo³u nerczycowego, a zabezpiecza przed zaka eniem na wypadek kolejnej hospitalizacji. 19 Na podstawie w³asnych obserwacji mogê stwierdziæ, e szczepienie przeciw grypie pozwala uzyskaæ podobne miano przeciwcia³ zarówno u dzieci leczonych prednizonem, jak i pacjentów w okresie remisji po zakoñczeniu kortykoterapii. Nie stwierdzono zwi¹zanych ze szczepieniem nawrotów zespo³u nerczycowego. 20 Przed rozpoczêciem lub po zakoñczeniu leczenia prednizonem trzeba wykonaæ próbê tuberkulinow¹, a w razie jej ujemnego wyniku jak najwczeœniej zaszczepiæ dziecko szczepionk¹ BCG. W okresie leczenia immunosupresyjnego odczyny tuberkulinowe nie s¹ w pe³ni miarodajne. Natomiast w obawie przed sprowokowaniem nawrotu zespo³u nerczycowego doszczepienie szczepionk¹ DiTePer warto od³o yæ i wykonaæ je dopiero po rocznej remisji, chyba e istnieje szczególne zagro enie epidemiologiczne. Podobnie powinno siê traktowaæ szczepienie przeciw poliomyelitis. Jeœli nawroty zespo³u nerczycowego s¹ czêste, warto wykorzystaæ okres remisji na przeprowadzenie obowi¹zuj¹cych szczepieñ ochronnych. Okres remisji po zakończonym leczeniu W okresie remisji istotne jest wywa enie prawid³owych proporcji miêdzy naturaln¹ potrzeb¹ udzia³u w normalnym yciu a koniecznoœci¹ przed³u onej opieki lekarskiej. Po zakoñczeniu leczenia dziecko powinno uczêszczaæ do szko³y i braæ udzia³ w lekkich zajêciach fizycznych i sportowych. Równoczeœnie pediatra pierwszego kontaktu powinien poinformowaæ opiekunów chorego dziecka o zagro eniu nawrotem choroby w nastêpstwie zaka eñ, reakcji alergicznych, u ¹dleñ lub uk¹szeñ owadów, oziêbienia, przemêczenia, stresów psychicznych, a tak e b³êdów dietetycznych u dzieci, którym zalecono eliminacjê alergenów pokarmowych z diety. Przez rok po zakoñczeniu leczenia prednizonem, w okresach ostrych zaka eñ i zabiegów operacyjnych, nale y podaæ codziennie rano prednizon w dawce 1 mg/kg, aby zapobiec wyst¹pieniu niewydolnoœci kory nadnerczy. Je eli ponownie pojawi siê bia³komocz, trzeba okreœliæ, czy jest to izolowany bia³komocz spowodowany zaka eniem, czy te nawrót zespo³u nerczycowego z charakterystycznym obni eniem stê enia albuminy w surowicy. W pierwszym przypadku wyleczenie zaka enia mo e doprowadziæ do ust¹pienia bia³komoczu. Decyzjê o rozpoczêciu terapii kortykosteroidami nale y podj¹æ w ci¹gu 10 dni. Wœród zaka eñ prowadz¹cych do nawrotu trzeba uwzglêdniæ bezobjawowe zaka enie uk³adu moczowego i wykonaæ posiew moczu. W przypadku nawrotu zespo³u nerczycowego, za czym oprócz obni- onego stê enia albuminy w surowicy przemawiaj¹ tak e obrzêki i zmniejszenie diurezy, z podaniem prednizonu nie nale y zwlekaæ d³u ej ni 3 dni. W obu przypadkach konieczne jest jak najszybsze porozumienie siê pediatry pierwszego kontaktu z nefrologiem dzieciêcym. D³ugi czas leczenia zespo³u nerczycowego, koniecznoœæ przestrzegania okreœlonego trybu ycia i diety oraz okresowe wykonywanie niezbêdnych badañ laboratoryjnych wymagaj¹ harmonijnej wspó³pracy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z nefrologiem dzieciêcym. Bardzo je u³atwia zamieszczanie uwag i zaleceñ lekarskich w zeszycie, w którym rodzice gromadz¹ wyniki badañ pomocniczych i wpisuj¹ swoje spostrze enia. Rola pediatry pierwszego kontaktu

5 Piśmiennictwo 1. Sieniawska M.: Najczêstsze choroby uk³adu moczowego u dzieci. PZWL, Grenda R.: Odrêbnoœci kliniczne i leczenie k³êbuszkowych zapaleñ nerek u dzieci. W: Krzymañski U., Rutkowski B., red.: K³êbuszkowe zapalenie nerek. Wydawnictwo Medyczne, A raport of the International Study of Kidney Disease in Children. Kidney Int., 1978; 13: Idczak-Nowicka E., Ksi¹ ek J., Kryñski J. i wsp.: Weryfikacja wskazañ do biopsji nerki u dzieci ze sterydozale nym zespo³em nerczycowym. Ped. Pol., Schaerer K., Feneberg R., Schaefer F. i wsp.: Changing indications for kindey biopsy in children. Pediat. Nephrol., 1997; 11: C29 6. Trompeter R.S., Barrat T.U.: Treatment and management of the nephrotic syndrome in children. W: Cameron J.S., Glassock R.J., red.: The nephrotic syndrome. Dekker, New York, 1988: International Study of Kidney Disease in Children. Early identification of frequent relapsers among children with minimal change nephrotic syndrome. J. Pediat., 1982; 101: Ksi¹ ek J.: Wp³yw okresu wstêpnego leczenia prednizonem na czynnoœæ kory nadnerczy i dalszy przebieg sterydowra liwego zespo³u nerczycowego u dzieci. Ped. Pol., 1995; LXX: Takeda A., Matsutani H., Niimura F. i wsp.: Risk factors for relapse in chidhood nephrotic syndrome. Pediat. Nephrol., 1996; 10: Ksi¹ ek J., Kryñski J.: Ocena skutecznoœci lewamizolu u dzieci ze sterydozale nym zespo³em nerczycowym. Ped. Pol., 1995; 12: Sieniawska M., Gura C., Korniszewska J. i wsp.: Lewamizol w leczeniu sterydozale nych i czêsto narastaj¹cych zespo³ów nerczycowych. Przeg. Pediat., 1990; 20: Cloarec S., Baudouin V., Macher M.A. i wsp.: Cyclosporin treatment in children with steroid dependent nephrotic syndrome. Pediat. Nephrol., 1998; 12: C Kim J.H., Kim P.K., Lee H.H. i wsp.: Incidence of nephrotoxicity in pediatric nephrotic syndrome treated with cyclosporine A. Pediat. Nephrol., 1998; 12: C Laurent J., Rostoker G., Robeva R. i wsp.: Is Adult Idiopathic Syndrome Food Allergy? Nephron, 1987; 47: Sieniawska M., Szymanik-Grzelak H., Kowalewska M. i wsp.: The role cows milk protein intolerance in stewroid-resistant nephrotic syndrome. Acta Paediat., 1992; 81: Klinger M., Krzymañski M., Maritins J. i wsp.: Omówienie obrazów klinicznych pierwotnych k³êbuszkowych zapaleñ nerek u doros³ych i zasad wyboru rodzaju leczenia k³êbuszkowego zapalenia nerek. W: Krzymañski M., Rutkowski B., red.: K³êbuszkowe zapalenie nerek. Wydawnictwo Medyczne, Schnaper H.: Immunization practices in childhood nephrotic syndrome: a survey of North American pediatric nephrologists. Pediat. Nephrol., 1994; 8: Wyszyñska T., Litwin M.: Szczepienia ochronne u dzieci z chorobami uk³adu moczowego. Ped. Pol., 1998; LXXVIII 78: Grzesiowski P., Tañska E., Sieniawska M.: Wp³yw wielkoœci dawki szczepionki na bezpoœrednie wyniki szczepieñ przeciw wirusowemu zapaleniu w¹troby typu B u dzieci z zespo³em nerczycowym. Ped. Pol., 1995; LXX: Wêglarska J., Rajkowski T., Brydak L. i wsp.: The efficacy of vaccination against influenza in children with nephrotic syndrome. Pediat. Nephrol., 1998; 12: C MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA 2/1999