SEPSIS. Wstęp. Szanowni Państwo,

Transkrypt

1 SEPSIS Sepsis 2011;4(supl. 1):xx xx DOI:// /S xx Blackhorse Science Bussines Media, 2011 Wstęp Szanowni Państwo, Oddajemy do rąk czytelników krytyczny wybór wraz z komentarzami wspólnych zaleceń Surgical Infection Society i Infectous Diseases Society of America opublikowanych z początkiem tego roku, a dotyczących postępowania z zakażeniami wewnatrzbrzusznymi. Oryginalny, bardzo obszerny dokument wydany na lamach Critical Care Medicine oraz Clinical Infectous Diseases zbudowany jest z dwóch części. W pierwszej znajdują się aktualne, uzupełnione rekomendacje SIS/IDSA, zaś w drugiej rekomendacje z lat 2002 i 2003 opatrzone obszerna analiza metodologiczna. Analizując dokument oryginalny doszliśmy do przekonania, że z praktycznego i pragmatycznego punktu widzenia powinniśmy ograniczyć adaptację polska dokumentu do treści wybranych wytycznych wraz z Tabelami, które są integralna częścią oryginalnego dokumentu. Analiza ewolucji zaleceń SIS/IDSA ma w tym miejscu znaczenie drugorzędne, o ile naszym celem jest oddanie do rąk PT Czytelników takiego opracowania, które będzie czytelne, komunikatywne i przejrzyste. Wartością przedstawionych wytycznych jest ogromny aspekt praktyczny ułatwiający rozpoznanie i podjęcie decyzji terapeutycznych w przypadku ciężkich zakażeń wewnątrzbrzusznych. Na podkreślenie zasługuje fakt oparcia wyżej wymienionych wytycznych na zasadach evidence base medicine czyli medycynie opartej na faktach uwzględniającej siłę zaleceń i jakość danych, tak trudnej w tych konkretnych sytuacjach klinicznych. W załączeniu zamieszczamy informację ułatwiającą ocenę zaleceń. Prace nad komentarzami i uwagami do dokumentu trwały przez ostatnie kilka miesięcy. Nie było to zadanie łatwe przede wszystkim z tego względu iż dokument oryginalny dostosowany jest do warunków amerykańskiej medycyny. Przedstawione wytyczne są często trudne i niemożliwe do przeniesienia i wykorzystania w warunkach europejskich w tym polskich. Ważniejsze jest jednak zapoznanie się z koncepcją postępowania i tworzenia koncepcji terapeutycznej, wytycznych i wynikających z nich algorytmów. Dlatego zrezygnowaliśmy z omówienia konkretnych antybiotyków często niezarejestrowanych w Polsce, zasad ich podawania oraz stosowanych dawek, ograniczając się jedynie do przedstawienia obowiązujących grup antybiotyków. Staraliśmy się dostosować dokument do warunków lokalnych, a komentarzem objaśnić w tych punktach, gdzie mieliśmy zdanie odrębne. Podkreślamy, że w oryginalnym dokumencie SIS/IDSA wymienione są również leki przeciwdrobnoustrojowe, które nie mają rejestracji do stosowania w Polsce albo też ich dawkowanie jest inne. Przypominamy, że podejmując decyzję terapeutyczna należy zawsze uwzględnić polską rejestrację leku wraz z obowiązującymi zasadami podania!! Choć dołożono wszelkiej staranności, aby zachować aktualność podanych informacji, należy zawsze traktować je z należną im ostrożnością i weryfikacją. W tym miejscu serdecznie dziękujemy komentatorom, którzy swymi uwagami w czasie pracy nad adaptacja zaleceń znacząco podnieśli jej jakość. Wśród komentatorów znaleźli się Pani prof. Anna Przondo-Modrarska, Pani prof. Małgorzata Bulanda, Pan prof. Marek Krawczyk, Pan prof. Michał Drews, Pan prof. Andrzej Kuebler, Pan prof. Adam Dziki oraz Pan prof. Ryszard Marciniak oraz prof. Andrzej Chilarski. Wszystkim Państwu składamy serdeczne podziękowania za współprace i pomoc. Dziękujemy również zespołowi redakcyjnemu SEPSIS, a w szczególności Panu red. Piotrowi Doboszowi za osobisty wysiłek w przygotowanie niniejszego dokumentu. Pragniemy, aby dokument stal się on dla Państwa inspiracja do wspólnego wysiłku nad stworzeniem krajowych wytycznych w zakresie diagnostyki i leczenia ciężkich zakażeń wewnątrzusznych. W imieniu zespołu redakcyjnego i ekspertów, prof. dr hab. med. Adam Dziki Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich prof. dr hab. med. Michał Drews Przewodniczący Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich dr hab. med. Ryszard Marciniak, prof. UM Zastępca Redaktora Naczelnego SEPSIS

2

3 SEPSIS Sepsis 2011;4(supl. 1):xx xx DOI:// /S Blackhorse Science Bussines Media, 2011 Komentarz Wytyczne diagnostyki leczenia ciężkich zakażeń wewnątrzbrzusznych u dorosłych i dzieci: wytyczne Surgical Infection Society i Infectous Disease Society of America Polski komentarz ekspertów do wytycznych amerykańskich Siła rekomendacji i jakości dowodów naukowych Poniższe rekomendacje opatrzone są siłą i jakością dowodów naukowych według zasad medycyny opartej na faktach według klasyfikacji Canadian Task Force on the Periodic Health Examination [11]. Dla ułatwienia podajemy poniżej opisową wersję siły rekomendacji i jakości dowodów naukowych: A-I potwierdzone dowody naukowe popierające zalecenie do stosowania oparte na przynajmniej jednym, prawidłowo przygotowanym, kontrolowanym badaniu randomizowanym A-II potwierdzone dowody naukowe popierające zalecenie do stosowania oparte na przynajmniej jednym, prawidłowo przygotowanym badaniu klinicznym bez randomizacji lub kohorty, lub analitycznym kontrolowanym badaniu przypadków (optymalnie z więcej niż jednego ośrodka), lub serii z wielu okresów czasowych, lub badań niekontrolowanych A-III potwierdzone dowody naukowe popierające zalecenie do stosowania oparte na opinii odpowiednich organizacji, oparte na eksperymencie klinicznym, badań opisowych lub raportów komitetów eksperckich B-I umiarkowane dowody naukowe popierające zalecenie do stosowania oparte na przynajmniej jednym, prawidłowo przygotowanym, kontrolowanym badaniu randomizowanym; B-II umiarkowane dowody naukowe popierające zalecenie do stosowania oparte na przynajmniej jednym, prawidłowo przygotowanym badaniu klinicznym bez randomizacji lub kohorty, lub analitycznym kontrolowanym badaniu przypadków (optymalnie z więcej niż jednego ośrodka), lub serii z wielu okresów czasowych, lub badań niekontrolowanych; B-III umiarkowane dowody naukowe popierające zalecenie do stosowania oparte na opinii odpowiednich organizacji, oparte na eksperymencie klinicznym, badań opisowych lub raportów komitetów eksperckich; C-I słabe dowody naukowe popierające zalecenie do stosowania oparte na przynajmniej jednym, prawidłowo przygotowanym, kontrolowanym badaniu randomizowanym; C-II słabe dowody naukowe popierające zalecenie do stosowania oparte na przynajmniej jednym, prawidłowo przygotowanym badaniu klinicznym bez randomizacji lub kohorty, lub analitycznym kontrolowanym badaniu przypadków (optymalnie z więcej niż jednego ośrodka), lub serii z wielu okresów czasowych, lub badań niekontrolowanych; C-III słabe dowody naukowe popierające zalecenie do stosowania oparte na opinii odpowiednich organizacji, oparte na eksperymencie klinicznym, badań opisowych lub raportów komitetów eksperckich. Wytyczne SIS/IDSA z komentarzem Wstępna ocena diagnostyczna [1] Wywiad, badanie fizykalne i badania laboratoryjne pozwolą zidentyfikować większość chorych podejrzanych o zakażenie wewnątrzbrzuszne wobec których dalsza ocena i postępowanie są uzasadnione (A-II). Pod nazwą badania laboratoryjne kryje się przede wszystkim badanie mikrobiologiczne. Jak podaje literatura właśnie to badanie jest w stanie w 46% przypadków potwierdzić kliniczne rozpoznanie i ustalić czynnik etiologiczny. Jeżeli jest dostęp do miejsca potencjalnego zakażenia (przetoka, dren), wskazane jest pobranie próbki do badania mikrobiologicznego niezbędnego do ustalenia czynnika etiologicznego i wprowadzenia terapii. W stanie ogólnie ciężkim winien być wykonany posiew krwi. [2] U wybranych chorych z niepewnym wynikiem badania fizykalnego, takich jak chorzy z ograniczonym stanem psychicznym, urazami rdzenia kręgowego, chorych w immunosupresji w wyniku choroby lub leczenia, zakażenie wewnątrzbrzuszne należy rozważyć, jeśli chory prezentuje objawy zakażenia z nieokreślonego źródła (B-III). Do tej grupy zaliczyć należy również dzieci w tym noworodki. [3] Dalsza diagnostyka obrazowa nie jest konieczna u chorych z oczywistymi objawami rozsianego

4 zapalenia otrzewnej oraz u tych chorych, u których ma być podjęta natychmiastowa interwencja chirurgiczna (B-III). [4] U dorosłych, nie poddanych natychmiastowej laparotomii, tomografia komputerowa (CT) jest metodą diagnostyki obrazowej z wyboru w celu potwierdzenia obecności zakażenia wewnątrzbrzusznego oraz jego źródła (A-II). Resuscytacja płynowa [5] Należy chorego poddać szybkiej odbudowie objętości wewnątrznaczyniowej oraz podjąć inne działania niezbędne do uzyskania stabilizacji fizjologicznej (A-II). [6] U chorych we wstrząsie septycznym resuscytacja płynowa powinna być podjęta po rozpoznaniu hipotensji [7] U chorych bez objawów hipowolemii dożylne podawanie płynów należy rozpocząć, gdy rozpoznanie zakażenia wewnątrzbrzusznego jest najbardziej prawdopodobne (B-III). Czas rozpoczęcia terapii przeciwdrobnoustrojowej [8] Terapię przeciwdrobnoustrojową należy rozpocząć w chwili postawienia rozpoznania zakażenia wewnątrzbrzusznego lub gdy takie zakażenie jest rozważane, jako prawdopodobne. U chorych we wstrząsie septycznym antybiotyki należy podaj najszybciej jak to możliwe (A-III). Złotym standardem jest podanie leku przeciwdrobnoustrojowego w pierwszej godzinie. Wdrożenie leczenia przeciwdrobnoustrojowego we właściwym czasie jest istotne dla dalszych losów chorego. U chorych lub wstrząsie lub podejrzeniu wstrząsu należy jak najszybciej pobrać krew na posiew a następnie podać antybiotyk (do 1 godziny od rozpoznania). [9] U chorych bez wstrząsu septycznego leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być rozpoczęte w izbie przyjęć/przy przyjęciu (B-III). Realizacja tego zalecenia jest zależna od organizacji ośrodka. Lek rzeciwdrobnoustrojowy należy podać najszybciej, jak jest to możliwe jednak po pobraniu krwi na posiew. [10] Satysfakcjonujący poziom leku przeciwdrobnoustrojowego powinien być utrzymany w czasie interwencyjnej kontroli źródła (zakażenia), która może wymagać podania leku przeciwdrobnoustrojowego tuż przed rozpoczęciem interwencji (A-I). Zawsze podajemy lek w takiej dawce, aby jego poziom był odpowiedni do chwili następnego podania leku- Tabela 1. Czynniki kliniczne wpływające na niepowodzenia kontroli źródła zakażenia w przypadku zakażeń wewnątrzbrzusznych. opóźnienie pierwszej pomocy większe niż 24 godziny wyjątkowo ostry przebieg choroby (wynik APACHE-II >=15) zaawansowany wiek dysfunkcja organów niski poziom albumin zły stan odżywienia organizmu stopień zaawansowania zapalenia otrzewnej brak możliwości wykonania dokładnego drenażu Elementy właściwiej interwencji [11] Odpowiednia procedura interwencyjna kontroli źródła zalażenia poprzez zdrenowanie zakażonego ogniska, kontrola kontaminacji otrzewnej poprzez wyłonienie jelita lub resekcję oraz przywrócenie funkcji anatomicznej i fizjologicznej w miarę możliwości są rekomendowane dla prawie wszystkich chorych z zakażeniem wewnątrzbrzusznym (B-II). [12] Pacjent z rozległym zapaleniem otrzewnej powinien być poddany procedurze chirurgicznej w trybie nagłym tak szybko, jak jest to możliwe, nawet jeśli w toku podjętych działań przywrócenie stabilności fizjologicznej musiałaby być kontynuowane w czasie trwania procedury (B-II). [13] Tam, gdzie to możliwe, drenaż przezskórny ropni zaś w innych przypadkach odpowiednio zlokalizowanych zbiorników płynowych zaleca się drenaż chirurgiczny (B-II). Materiał uzyskany jałowo w czasie procedury powinien być natychmiast wysłany do badania mikrobiologicznego. Konieczne jest zastosowanie metod obrazowych (TK, USG). [14] U chorych stabilnych hemodynamicznie, bez objawów ostrej niewydolności narządu, należy podejmować szybkie działanie. Interwencja może być odroczona aż do 24 godzin jeśli odpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe zostało podjęte i prowadzony jest staranny monitoring kliniczny (B-II). Jedynie z zastrzeżeniem stałej obserwacji i monitorowania stanu klinicznego możliwe jest podjęcie decyzji o odroczeniu procedury. [15] U chorych z ciężkim zapaleniem otrzewnej pilna lub planowa relaparotomia nie jest zalecana w przypadku nie stwierdzenia przerwania ciągłości jelit, ubytku powięzi, która uniemożliwia zamknięcie ściany brzucha lub nadciśnienia wewnątrzbrzusznego (A-II). Wysoka siła zalecenia wskazuje na jego istotność. Należy je interpretować w kontekście zalecenia 11 16, jako całości. 264

5 Tabela 2. Leki i reżimy, które można zastosować we wstępnym, empirycznym leczeniu pozażółciowych ciężkich zakażeń wewnątrzbrzusznych. Schemat Zakażenia pozaszpitalne u dzieci Zakażenia pozaszpitalne u dorosłych Łagodne do umiarkowanych: perforacja bądź ropień wyrostka robaczkowego o ciężkości łagodnej do umiarkowanej Wysokie ryzyko badź ciężki przebieg: ciężkie zaburzenia fizjologii, zaawansowany wiek lub stan immunosupresji Jeden lek Ertapenem, meropenem, imipenem, tikarcilina+klawulanian, i piperacylina+tazobaktam Cefoksytyna, ertapenem, moksifloksacyna, tigecyklina, i tikarcilina+klawulanian Imipenem+cilastatyna, meropenem, doripenem, i piperacylina+tazobaktam Kombinacja Ceftriakson, cefotaksym, cefepim, lub ceftrazydym, każdy w kombinacji z metronidazolem; gentamycyna lub tobramycyna, każdy w kombinacji z metronidazolem lub klindamycyną, i z/bez ampicyliny Cefazolina, cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym, ciprofloksacyna, lub lewofloksacyna, każdy w kombinacji z metronidazolem a Cefepim, ceftrazydym, ciprofloksacyna, lub lewofloksacyna, każdy w kombinacji z metronidazolem a a ze względu na wzrastającą odporności Escherichia coli na fluorochinolony, lokalne profile lekowrażliwości i jsli to możliwe, wyizolowane szczepy powinny być badane pod względem ich lekowrażliwości [16] U szczególnie wybranych chorych, z minimalnymi zaburzeniami fizjologicznymi oraz dobrze ograniczonym ogniskiem zakażenia takiego, jak naciek okołowyrostkowy lub okołookrężniczy, możliwe jest leczenie wyłącznie z zastosowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych bez kontroli źródła zakażenia gdy stała obserwacja kliniczna jest możliwa (B-II). Ocena mikrobiologiczna [17] Posiewy krwi nie zapewniają dodatkowej, klinicznie istotnej informacji dla chorych z pozaszpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi i dlatego nie są rutynowo zalecane. w grupie tych chorych (B-III). Zalecenie to nie powinno mieć zastosowania w warunkach polskich, a ponadto nie ma podstaw merytorycznych, aby rezygnować z badania mikrobiologicznego. [18] Jeśli pacjent jest w stanie septycznym lub w stanie niedoboru immunologicznego wiedza na temat bakteriemii może być przydatna w ocenie czasu trwania leczenia przeciwdrobnoustrojowego (B-III). U chorych w stanie immunospresji, z uwagi na wysokie ryzyko wystąpienia ciężkiej sepsy, konieczna jest kontrola bakteriemii (wykonanie posiewów). [19] Dla zakażeń pozaszpitalnych rutynowe barwienie metodą Grama materiału zakażonego nie ma potwierdzonej wartości (C-III). W pojęciu materiału zakażonego należy zawrzeć materiał pobrany śródoperacyjnie z miejsca zakażenia. Istotnie, badanie mikroskopowe bo o takim tu mowa stosuje się, ale chorzy z zakażeniem pozaszpitalnym co do zasady mogą być operowani. Poziom zalecenia jest niski. [20] Dla zakażeń wewnątrzszpitalnych barwienie metodą Grama może być przydatne w potwierdzeniu obecności drożdżaków (C-III). W przypadku masywnych zakażeń grzybiczych możliwe jest uwidocznienie blastospor, a nawet strzępki grzybni co uzasadniać może celowość badania mikroskopowego. W tym badaniu należy uwzględnić przynajmniej zgrubną ocenę ilościową. [21] Rutynowe hodowle tlenowców i beztlenowców u chorych niskiego ryzyka z pozaszpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi mogą być rozważone w przypadku indywidualnym, ale mogą mieć wartość w określeniu zmian struktury oporności drobnoustrojów związanych z pozaszpitalnymi zakażeniami wewnatrzbrzusznymi oraz w prowadzeniu następowego, doustnego leczenia przeciwdrobnoustrojowego (B-II). Co do zasady rekomendacja jest słuszna, ale znacznie dłuższych przedziałach czasowych, w przeciwieństwie do zakażeń wewnątrzszpitalnych. [22] Występuje znaczna oporność (u 10 20% izolatów) wśród powszechnych izolatów pozaszpitalnych (np. Escherichia coli) na lokalny schemat leczenia przeciwdrobnoustrojowego wobec czego rutynowe posiewy i ocena wrażliwości powinna być realizowana w przypadku perforacji wyrostka robaczkowego oraz innych pozaszpitalnych zakażeń wewnątrzbrzusznych (B-III). Jak tylko możliwe przed podaniem leczenia empirycznego należy pobrać materiał do badania bakteriologicznego i mieć dzięki temu możliwość korekty dalszego leczenia. Charakter flory jelitowej i jej różnorodność, ewentualnie oporność na antybiotyki skłania do wykonania badania mikrobiologicznego i oznaczenia wrażliwości w przypadku ciężkich pozaszpitalych zakażeń jamy brzusznej. 265

6 Tabela 3. Zalecenia odnośnie terapii antybiotykowej w przypadku skomplikowanych zakażeń wewnątrzbrzusznych nabytych szpitalnie. Drobnoustroje zarejestrowane w zakażeniach wewnątrzszpitalnych w danej instytucji Schemat Karbapenem a Piperacylina +tazobaktam Ceftazidym lub cefepim każdy z metronidazolem Aminoglikozydy 20% opornych Tak Tak Tak Nie Nie Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae z Acinetobacter ESBL(+) oraz inne MDR GNB Enterobacteriacae Tak Tak Nie Tak Nie EBSL(+) P. aeruginosa Tak Tak Nie Tak Nie >20% opornych na ceftazidym MRSA Nie Nie Nie Nie Tak Wankomycyna EBSL b-laktamaza o rozszerzonym spektrum, GNB Gram-ujemne pałeczki, MDR opornośc wielolekowa, MRSA metycylinooporny Staphylococcus aureus. Rekomendowane [ Tak ] wskazuje, że wymieniony lek lub klasa są rekomendowane do leczenia empirycznego w ośrodkach, które je zarejestrowały, przed uzyskaniem wyników posiewu i lekowrażliwości. Mogą być one specyficzne dla oddziału lub szpitala. a Imipenem-cilastatyna, meropenem or doripenem [23] Posiewy w kierunku beztlenowców nie są konieczne u chorych z pozaszpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi jeśli empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa jest skuteczna wobec powszechnych beztlenowców (B-III). Choć oporność większości beztlenowców narasta wolno, to wykonanie posiewu w ich kierunku u chorych bez podejrzenia przebiegu septycznego (wysoka gorączka, ostry brzuch ) leczenie empiryczne jest wystarczające. W sytuacjach ciężkiego przebiegu i nieskutecznego leczenia empirycznego należy wykonać posiewy. [24] U pacjentów wysokiego ryzyka, posiewy z miejsca zakażenia powinny by wykonywane rutynowo, szczególnie w przypadku chorych wcześniej leczonych lekami przeciwdrobnoustrojowymi, bowiem są bardziej podatni niż inni chorzy na gromadzenie opornych patogenów (A-II). Zalecenie konieczne do rutynowego wdrożenia u chorych wysokiego ryzyka. 25.[25] Próbki pobrane ze źródła zakażenia wewnątrzbrzusznego powinny być reprezentatywne dla materiału związanego z klinicznym zakażeniem (B-III). Wytyczna ta zasługuje na stałe podkreślenie. Jakość pobranego materiału do oceny mikrobiologicznej determinuje wiarygodność tego badania, a w konsekwencji decyzje terapeutyczne. [26] Hodowle powinny być wykonywane z jednej próbki o wystarczającej obojętności (przynajmniej 1 mililitr płynu lub tkanki, najlepiej więcej) i transportowany do laboratorium w odpowiednim systemie transportowym. Dla optymalnego zabezpieczenia bakterii tlenowych 1 do 10 mililitrów płynu powinno być pobrane bezpośrednio do butelki dla tlenowych posiewów krwi. Ponadto pół mililitra płynu powinno być dostarczone do laboratorium w celu barwienia metodą Grama, jeśli wskazano na zakażenie grzybicze. Jeżeli wymagana jest hodowla beztlenowa, przynajmniej pół mililitra płynu lub pół grama tkanki powinno być transportowane w rurce transportowej, w warunkach beztlenowych. Alternatywnie dla posiewów w kierunku drobnoustrojów beztlenowych 1 do 10 mililitrów płynu może być pobrane bezpośrednio do butelki dla beztlenowych posiewów krwi (A-I). Zasadą jest pobranie takiej objętości próbki, aby stanowiła ona 10% objętości podłoża. Zasada ta dotyczy pobrania materiału dla bakterii tlenowych i beztlenowych. [27] Ocena wrażliwości szczepów Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter, Staphylococcus aureus oraz dominujących szczepów Enterobacteriacae, określonych jako wzrost umiarkowany/do ciężkiego powinna być wykonywana ponieważ szczepy te łatwiej niż inne nabywają oporności. Wrażliwość szczepów szczególnie często opornych na wiele antybiotyków, jak Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, Staphylococcus aureus powinna być określana przez oznaczenie minimalnych dawek hamujących (MIC), aby umożliwić dobór odpowiedniego dawkowania antybiotyku. Zalecane leki przeciwdrobnoustrojowe Antybiotyki oraz kombinacje antybiotyków przedstawione w Tabeli 2-4 powinny być rozważone w leczeniu empirycznym w pozaszpitalnych i szpitalnych 266

7 Tabela 4. Leki i schematy, które mogą być zastosowane we wstępnym leczeniu empirycznym zakażeń dróg żółciowych u dorosłych. Zakażenie Pozaszpitalnie zapalenie pęcherzyka żółciowego łagodne do umiarkowane Pozaszpitalnie zapalenia pęcherzyka żółciowego z ciężkimi zaburzeniami fizjologicznymi, zaawansowanym wiekiem lub immunosupresją Zapalenie dróg żółciowych w przebiegu niewydolności połączenia żółciowo-dwynastniczego każdej ciężkiści Wewnątrzszpitalne zakażenie dróg żółciowych każdego stopnia ciężkości Schemat Cefazolina, cefuroksym, ceftriakson Imipenem-cilastatyna, meropenem, doripenem, piperacylina+tazobactam, ciprofloksacyna, lewofloksacyna lub cefapim, każdy w kombinacji z metronidazolem a Imipenem-cilastatyna, meropenem, doripenem, piperacylina+tazobactam, ciprofloksacyna, lewofloksacyna lub cefapim, każdy w kombinacji z metronidazolem a Imipenem-cilastatyna, meropenem, doripenem, piperacylina+tazobactam, ciprofloksacyna, lewofloksacyna lub cefapim, każdy w kombinacji z metronidazolem a, wankomycyna dodana do każdego schematu a a ze względu na wzrastającą odporności Escherichia coli na fluorochinolony, lokalne profile lekowrażliwości i jsli to możliwe, wyizolowane szczepy powinny być badane pod względem ich lekowrażliwości zakażeniach wewnątrzbrzusznych. Łagodne, do umiarkowanych, zakażenia pozaszpitalne u dorosłych [28] Antybiotyki stosowane w leczeniu empirycznym pozaszpitalnych zakażeń wewnątrzbrzusznych powinny być aktywne wobec jelitowych bakterii Gram-ujemnych, względnie tlenowych pałeczek oraz jelitowych paciorkowców Gram-dodatnich (A-I). [29] Obligatoryjnie leczenie skuteczne wobec pałeczek beztlenowych powinno być zastosowane w przypadku źródła zakażenia pochodzącego z dystalnego odcinka jelita cienkiego, wyrostka robaczkowego i zakażeń pochodzących z jelita grubego, jak również dla bardziej proksymalnych perforacji żołądkowo-jelitowych w przypadku niedrożności zatorowej lub porażennej. (A-I). W przypadku zakażeń dystalnego odcinka jelita należy obligatoryjnie stosować antybiotyki aktywne wobec Gram-ujemnych pałeczek beztlenowych: metronidazol, klindamycyna, tigecyklina. [30] Wobec dorosłych z pozaszpitalnym zakażeniem wewnątrzbrzusznym o przebiegu łagodnym, do umiarkowanego, stosuje się tikarcilinę z klawulianianem, cefoksytynę, ertapanem, moksifloksacynę lub tigeciklinę jako terapię jednolekową lub kombinację metronidazolu z cefazoliną, cefuroksynem, ceftraksonem, tefoksaminą, lewofloksacyną lub ciprofloksacyna w przypadku schematów z istotną aktywnością przeciwko Pseudomonas (Tabela 2) (A-I). W przypadku podejrzenia występowania Pseudomonas należy ostrożnie postępować z ciprofloksacyną z uwagi na narastającą oporność. [31] Ampicylina z sulbaktanem nie jest zalecana do stosowania z uwagi na wysoki odsetek oporności na te leki wśród pozaszpitalnych szczepów E. coli (B-II). W Polsce oporność na ampicylinę z sulbaktamem nie jest jeszcze wysoka. [32] Cefoteten i klindamecyna nie są zalecane do stosowania z uwagi na wzrastającą oporność na te leki wśród grupy Bacteroides fragilis (B-II). W Polsce cefotetan stosowany jest bardzo rzadko stosowany, zaś skuteczność klindamycyny jest coraz mniejsza. [33] Z uwagi na dostępność leków mniej toksycznych, wykazujących przynajmniej porównywalną skuteczność, aminoglikozydy nie są rekomendowane do rutynowego stosowania u dorosłych z pozaszpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi (B-II). [34] Empiryczne leczenie pokrywające szczepy Enterococcus nie jest konieczne u chorych z pozaszpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi (A-I). Rzadsze występowania szczepów Enterococcus w zakażeniach pozaszpitalnych jest odwrotnie proporcjonalne do ich występowania w przypadkach zakażeń wewnątrzszpitalnych. Rekomendować należy stosowanie takiej samej strategii, jak w przypadkach zakażeń wewnątrzszpitalnych. [35] Empiryczne leczenie przeciwgrzybicze wobec szczepów Candida nie jest rekomendowane u dorosłych i dzieci z pozaszpitalny- 267

8 mi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi (B-II). Należy zastrzec, że wobec chorych w stanie immunosupresji (neurtopenii) należy rozważyć podanie triazoli. [36] Zastosowanie leków, wymienionych jako wskazane dla cięższych, pozaszpitalnych zakażeń wewnątrzbrzusznych i dla szpitalnych zakażeń wewnątrzbrzusznych nie jest rekomendowane dla chorych z łagodnym, do umiarkowanego, pozaszpitalnym zakażeniem wewnątrzbrzusznym, bowiem taki schemat może nieść za sobą wyższe ryzyko toksyczności i ułatwia akwizycję drobnoustrojów bardziej opornych (B-II). [37] Dla pacjentów z zakażeniami wewnątrzbrzusznymi o łagodnej, do umiarkowanej, ciężkości, w tym ostrego zapalenia uchyłków oraz równych form zapalenia wyrostka robaczkowego, którzy nie byli poddani procedurze kontroli źródła zakażenia, rekomenduje się schemat leczenia jak w łagodnym, do umiarkowanego, zakażeniu wewnątrzbrzusznym z możliwością wczesnego leczenia doustnego (B-III). Pozaszpitalne zakażenia wewnątrzbrzuszne wysokiego ryzyka u dorosłych [38] Zastosowanie empiryczne schematów leczenia przeciwdrobnoustrojowego z szerokim spektrum aktywności przeciw drobnoustrojom Gram-ujemnym, w tym meropenemu, imipenemu z cilastatyną, doripenemu, piperacyliny z tazobactanem, ciprofloksacycy lub lewofloksacyny w połączeniu z metronidazolem lub ceftazidymu lub cefepimu w połączeniu z metronidazolem jest rekomendowane dla chorych z cięższą postacią pozaszpitalnego zakażenia wewnątrzbrzusznego, zdefiniowanego w skali APACHE-II>15 lub innych czynników wymienionych w Tabeli 1 (A-I). Siła tej rekomendacji uwzględnia wysokie ryzyko w grupie chorych z ciężkimi pozaszpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi. [39] Szczepy E. coli oporne na chinolony stały się powszechne w niektórych populacjach, wobec czego chinolony nie powinny być stosowane w sytuacjach, gdy lokalne szczepy E. coli nie wykazują wrażliwości >90% wobec chinolonów (A-II). [40] Aztreonam z metronidazolem jest alternatywą ale dodatek leku aktywnego wobec Gram- dodatnich ziarniaków jest zalecane (B-III). [41] Rutnowe stosowanie aminoglikozydów u dorosłych lub innego leku aktywnego wobec względnych i tlenowych pałeczek nie jest rekomendowane wobec braku potwierdzenia, iż chory jest skłonny do promocji opornych drobnoustrojów, które wymagają takiego leczenia (A-I). [42] Empiryczne stosowanie leków aktywnych wobec enterokoków jest rekomendowane. [43] Stosowanie leków aktywnych wobec metycylinoopornych szczepów S. aureus lub drożdży nie jest zalecane wobec braku dowodów zakażenia tymi drobnoustrojami (B-III) [44] U chorych wysokiego ryzyka schematy leczenia drobnoustrojowego powinny być dostosowane do lokalnej flory oraz udokumentowanej wrażliwości, w celu zapewnienia aktywności przeciwko dominującym patogenom izolowanym w tym środowisku (A-III). Zakażenia wewnątrzszpitalne u dorosłych [45] Empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe, w przypadku wewnątrzszpitalnych zakażeń wewnątrzbrzusznych powinno być prowadzone na podstawie lokalnej oceny mikrobiologicznej (A-II). [46] W celu osiągnięcia empirycznego objęcia prawdopodobnych patogenów, zastosowanie schematu wielolekowego, z poszerzonym spektrum aktywności wobec Gram-ujemnych tlenowców i względnych pałeczek może być konieczne. Do tych leków należą: meropenem, imipenem z cilastatyną, doripenem, piperacylina z tazobatkatem, ceftazydym lub cefetim w połączeniu z metronidazolem. Aminoglikozydy lub kolistyną mogą być wymagane (Tabela 3) (B-III). [47] Terapia przeciwdrobnoustrojowa o szerokim spektrum powinna być dostosowana do danych na temat flory oraz wrażliwości drobnoustrojów tak szybko, jak dane te będą dostępne, w celu zredukowania liczby oraz spektrum stosowanych leków (B-III). Innymi słowy, terapię o szerokim spektrum należy prowadzić do czasu uzyskania wyniku badania mikrobiologicznego potwierdzającego patogen oraz jego wrażliwość. Wówczas leczenie powinno być zawężone do terapii celowanej. Leczenie przeciwgrzybicze [48] Leczenie przeciwgrzybicze chorych z ciężkimi pozaszpitalnymi lub szpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi jest rekomendowane, gdy z posiewu z materiału z ogniska zakażenia wewnątrzbrzusznego wyhodowano Candida (B-II). Zalecenie to wydaje się oczywiste, ale należy zwrócić uwagę na przebieg kliniczny, który w wybranych sytuacjach może sugerować rozpoczynające się zakażenie grzybicze (trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej). [49] Flukonazol jest właściwym wyborem terapeutycznym w przypadku wyizolowania Candida albicans (B-II). 268

9 [50] W przypadku szczepów Candida opornych na flukonazol leczenie z zastosowaniem echinokandyn (kaspofungina, mikafungina lub anidulafungina) jest właściwe (B-III). Zalecenie to dotyczy szczepów C. albican i non-albicans. [51] Wobec chorych w ciężkim stanie wstępne leczenie z zastosowaniem echinokandyn w zamian za triazole jest rekomendowane (B-III). W warunkach polskich triazole są nadal stosowane, choć w praktyce oddziałów intensywnej terapii echinokandyny mają coraz większe znaczenie. [52] Z uwagi na toksyczność amfoterycyna B nie jest rekomendowana we wstępnym leczeniu (B II). Zalecenie to nie uwzględnia działań niepożądanych amfoterycyny B uzajeżnionych od postaci leku oraz stopnia jego oczyszczenia. [53] U noworodków empiryczne leczenie przeciwgrzybicze powinno być rozpoczęte w przypadku podejrzenia Candida. Jeśli wyizolowano Candida albicans, flukonazol jest właściwym wyborem (B-II). Leczenie przeciwko enterokokom [54] Leczenie przeciwdrobnoustrojowe wobec enterokoków powinno być rozpoczęte, gdy enterokoki wyizolowano u chorych z wewnątrzszpitalnym zakażeniem wewnątrzbrzusznym (B-III). Zalecenie to ma zastosowanie w przypadku pewnego potwierdzenia czynnika etiologicznego. [55] Empiryczne leczenie przeciw enterokokom jest rekomendowane dla chorych z wewnątrzszpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi, szczególnie u chorych z zakażeniem pooperacyjnym, którzy wcześniej otrzymywali cefalosporyny lub inne leki przeciwdrobnoustrojowe, selekcjonujące szczepy Enterococcus albo u chorych w stanie immunosupresji, u chorych z wadami zastawek serca lub protezami wewnątrznaczyniowymi (B-II). [56] Wstępne leczenie empiryczne przeciw enterokokom powinno być skierowane przeciwko Enterococcus faecalis. Wśród antybiotyków potencjalnie stosowanych przeciwko temu drobnoustrojowi, na podstawie testów wrażliwości indywidualnych izolatów są: ampicylina, piperacylina z tazabaktanem i wankomycyna (B-III). W warunkach polskich należy brać pod uwagę również szczep Enterococcus faecium. Pomimo tego, że występuje on rzadziej jest bardziej oporny. [57] Leczenie empiryczne skierowane przeciw wankomecynoopornym szczepom Enterococcus faecium nie jest rekomendowane do czasu, gdy chory nie jest narażony na bardzo wysokie ryzyko zakażenia tym drobnoustrojem, jak na przykład biorcy przeszczepu wątroby z zakażeniem wewnątrzbrzusznym, pochodzącym z dróg żółciowych lub chory ze potwierdzoną kolonizacją wankomecynoopornym szczepem Enterococcus faecium (B-III). Lekami aktywnymi wobec szczepów VRE oraz E. faecium są linezolid, daptomycyna oraz tigecyklina. Leczenie przeciw MRSA [58] Empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe, skierowane przeciwko MRSA, powinno być zastosowane wobec chorych z wewnątrzszpitalnym zakażeniem wewnątrzbrzusznym, u których potwierdzono kolonizację tym drobnoustrojem lub którzy narażeni są na wysokie ryzyko zakażenia tym drobnoustrojem z powodu wcześniejszego niepowodzenia leczenia i znacznej ekspozycji na antybiotyki (B-II). Należy również uwzględnić to zalecenie wobec chorych hostitalizowanych w oddziałach o wysokim odsetku izolacji szczepów MRSA. [59] Wankomycyna jest rekomendowana w przypadku podejżenia lub potwierdzenia zakażenia wewnątrzbrzusznego wywołanego przez MRSA (A-III). Kamica żółciowa i zapalenie dróg żółciowych [60] Ultrasonografia jest pierwszą metodą diagnostyki obrazowej w przypadku podejrzenia o kamicę dróg żółciowych lub zapalenie dróg żółciowych (A-I). [61] Chorzy z podejrzeniem zakażenia, jak również ostrej kamicy dróg żółciowych lub zapalania dróg żółciowych powinni otrzymać leczenie przeciwdrobnoustrojowe, jak zarekomendowano w Tabeli 4. Jednakże leczenie przeciw drobnoustrojom beztlenowym nie jest rekomendowane tak długo, aż drożne jest połączenie żółciowo-dwunastnicze (B-II). [62] Pacjenci poddani cholecystektomii w przebiegu ostrej kamicy żółciowej powinni przerwać leczenie przeciwdrobnoustrojowe w czasie 48 godzin chyba że istnieje potwierdzenie zakażenia poza ścianą pęcherzyka żółciowego (B-II). Zalecenie to należy interpretować jako profilaktyczne stosowanie antybiotyków, które powinno być zakończone po 48 godzinach od interwencji chirurgicznej. W przypadkach potwierdzenia zakażenia należy zastosować pełne leczenie. [63] W przypadku pozaszpitalnych zakażeń dróg żółciowych leki przeciwdrobnoustrojowe, aktywne wobec enterokoków nie są konieczne bowiem patogenność enterokoków nie została tu potwierdzona. Wobec wybranych chorych w immunosupresji, szczególnie chorych po transplantacji wątroby, za- 269

10 każenie enterokokami może być istotne i wymagać leczenia (B-III). [64] Rutynowe stosowanie leków o szerokim spectrum nie jest wskazane do stosowania u wszystkich dzieci z gorączka i bólem brzucha, wobec których jest małe prawdopodobieństwo powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego lub innego innego zakażenia wewnątrzbrzusznego (B-III). [65] Wybór odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej u chorych pediatrycznych, z powikłanymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi powinno być oparte o ocenę źródła zakażenia (pozaszpitalne, wewnątrzszpitalne) ciężkości choroby oraz bezpieczeństwa leków przeciwdrobnoustrojowych w określonej generacji pediatrycznej grupie wiekowej (A-II) [66] Akceptowane, szerokospektralne schematy leczenia przeciwdrobnoustrojowego u chorych pediatrycznych z powikłanymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi zawiera schemat oparty o aminoglikozydy, karbapenemy (imipenem, meropenem lub ertapenem), kombinacje b-laktam/inhibitor b-laktamazy (pipreacylina z tazobaktanem lub tikarcylina z klawulaniamem), lub cefalosporyny nowej generacji (cefotaksym, ceftraksion, ceftazidym lub cefepim) z metronidazolem (Tabela 2 i 5) (B-II). [67] Dla dzieci z ciężką reakcją na b-laktamy rekomenduje się ciprofloksacynę z metronidazolem lub schemat z aminoglikozydami (B-III). [68] Martwicze zapalenie jelit u noworodków leczy się resuscytacją płynową, dożylnym podaniem antybiotyków o szerokim spektrum (potencjalnie również leków przeciwgrzybicznych) oraz dekompresją jelita. Ostre lub pilne interwencje chirurgiczne, z wykorzystaniem laparotomii albo drenażu przezskórnego należy przeprowadzać, gdy potwierdzona jest perforacja jelita. Śródoperacyjnie należy pobrać materiał do barwienia metodą Grama oraz hodowli (B-III). [69] Antybiotyki o szerokim spektrum, mające zastosowanie u noworodków w tych warunkach to ampicylina, gentamycyna oraz metronidazol, ampicylina, cefotaksym oraz metronidazol lub meropenem. Wankomecyna może by stosowana zamiennie za ampicylinę w przypadku podejrzenia zakażenia MRSA lub enterokokami opornymi na ampicylinę. Flukonazol lub amfoterycyna B powinna być stosowana, gdy obraz kliniczny zakażenia grzybiczego jest spójny z wynikami barwienia metodą Grama lub posiewu z materiałów uzyskanych śródoperacyjnie (B-II). Uwagi farmakokinetyczne [70] Leczenie empiryczne chorych z ciężkimi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi wymaga stosowania antybiotyków w dawkach optymalnych w celu zapewnienia maksymalnej skuteczności i minimalnej toksyczności oraz redukcji oporności drobnoustrojów (Tabela 5 i 6) (B-II). [71] Indywidualizacja dziennej dawki aminoglikozydów, adekwatna do beztłuszczowej masy ciała oraz oszacowanej objętości płynu pozakomórkowego jest preferowana u chorych otrzymujących aminoglikozydy w przebiegu zakażenia wewnatrzbrzusznego (B-III). W tym celu laboratorium powinno podać MIC antybiotyku i obliczyć indeks PK/PD. W leczeniu aminoglikozydami i wankomycyną powinno się monitorować się poziom antybiotyku w surowicy. Wykorzystanie wyników diagnostyki mikrobiologicznej w prowadzeniu leczenia przeciwdrobnoustrojowego [72] Chorzy niskiego ryzyka z pozaszpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi nie wymagają dostosowania leczenia, jeśli osiągnięto satysfakcjonujący wynik kliniczny kontroli źródła zakażenia i zastosowano wstępne leczenie, nawet jeśli w dalszym przebiegu choroby potwierdzono obecność patogenów wcześniej nie branych pod uwagę i nieleczonych (B-III). Stan kliniczny jest podstawowym wyznacznikiem skuteczności podjętego leczenia empirycznego. Zmiana strategi leczenia przeciwdrobnoustrojowego powinna być podyktowana pogorszeniem stanu chorego i oparta na wyniku badania mikrobiologicznego. [73] Jeśli w czasie wstępnej interwencji zidentyfikowano bakterie oporne i nadal rejestruje się przetrwałe objawy zakażenia, rekomenduje się leczenie ukierunkowane na patogen, nawet u chorych z mniej ciężkim przebiegiem choroby. Zalecenie to ma charakter działania wyprzedzającego w przypadku stwierdzenia obecności groźnego patogenu. [74] W przypadku ciężkich pozaszpitalnych lub szpitalnych zakażeń leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być oparte na hodowli i ocenie oporności oraz chorobotwórczości i gęstości zidentyfikowanego drobnoustroju (B-III). W rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej, poza wybranymi przypadkami np. ilościowego posiewu moczu, wydzieliny oskrzelowej lub BAL, w zakażeniach grzybiczych, w zakażeniach miejsca operowanego, badania ilościowe nie są wykonywane. Nie ma przeciwwskazań do ich wykonania o ile ich przydatność jest oczekiwana. [75] Drobnoustroje wyhodowane z posiewów krwi należy uznać za znaczące, gdy ich potencjalna chorobotwórczość jest potwierdzona lub też zostały wyhodowane w dwóch lub więcej posiewach krwi (A-I) albo też, gdy zostały wyhodowane z próbek 270

11 pobranych z cewników naczyniowych, a ich gęstość jest umiarkowana lub wysoka (B-II). Czas trwania leczenia w ciężkich zakażeniach wewnątrzbrzusznych u dorosłych [76] Leczenie przeciwdrobnoustrojowe dla potwierdzonych zakażeń powinno być ograniczone do 4-7 dni, chyba że odpowiednia kontrola źródła zakażenia nastręcza trudności. Dłuższy czas leczenia nie jest związany z poprawą wyników (B-III). Zalecenie to ma przeciętną siłę, ale należy wziąć je pod uwagę mając jednak na względzie lokalne uwarunkowania. [77] W przypadku ostrej perforacji żołądka lub proksymalnej perforacji jelita cienkiego przy jednoczesnym braku leczenia zmniejszającego wydzielanie kwasu żołądkowego lub w przypadku nowotworu oraz gdy kontrole źródła zakażenia wykonano w czasie 24 godzin profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa przeciwko Gram-dodatnim ziarniakom jest odpowiednia w czasie 24 godzin (B-II). Podkreślić należy rolę leczenia zmniejszającego wydzielanie kwasu żołądkowego lub procesu nowotworowego na florę żołądka, co przekłada się na czas leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Zalecenie to należy interpretować wspólnie z zaleceniem 78. [78] W przypadku opóźnienia interwencji chirurgicznej w przebiegu ostrej perforacji żołądka lub proksymalnej perforacji jelita cienkiego albo stanu nowotworowego żołądka lub leczenia zmniejszającego wydzielania kwasu żołądkowego należy zastosować leczenie przeciwdrobnoustrojowe w celu objęcia flory mieszanej (np. jak w przypadku powikłanych zakażeń okrężnicy) (B-III). [79] W przypadku urazów jelita grubego, penetrujących, tępych lub jatrogennych, które zaopatrzono w czasie 12 godzin albo też kontaminacji śródoperacyjnej pola operacyjnego zawartością jelita powinno być wdrożone leczenie antybiotykami w okresie do 24 godziny (A-I). Zalecenie o najwyższej sile rekomendacji, trudne i wymagające szczególnej uwagi. [80] Ostre zapalenia wyrostka robaczkowego, bez potwierdzonej perforacji, ropień lub lokalne zapalenie otrzewnej wymaga jedynie profilaktyki z zastosowaniem schematu leków przeciwdrobnoustrojowych o wąskim spektrum, aktywnych wobec tlenowców, względnych and bezwzględnych beztlenowców; leczenie powinno być zakończone w czasie 24 godzin (A-I). Zalecenie o najwyższej sile rekomendacji, łatwiejsze do przyjęcia niż zalecenie 79, ale równie ważne i wymagające szczególnej uwagi. [81] Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej u chorych z ciężkim, martwiczym zapaleniem trzustki przed postawieniem rozpoznania zakażenia (A-I). Doustne i ambulatoryjne,dożylne leczenie przeciwdrobnoustrojowe. [82] U dzieci i dorosłych nie jest konieczne stosowanie dalszej antybiotykoterapii po ustąpieniu objawów zakażeniach (B-III). [83] U dorosłych z zakażeniem wewnątrzbrzusznym, leczonym z dobrym skutkiem, zakończenie leczenia przeciwdrobnoustrojowego z użyciem doustnych form moksifloksacyny, ciproflaksacyny z metronidazolem, lewofloksacyny z metronidazolem, doustnej cefalosporyny z metronidazolem lub amoksycyliny z klawulanianem jest do przyjęcia u chorych tolerujących dietę doustną oraz tych chorych, u których badania antybiotykowrażliwości nie potwierdzają oporności (B-II). Ważne zalecenie wskazujące na możliwość przejścia na leczenie dosutne, ale posiadające umiarkowaną siłe, więc jego zastosowanie wymaga skrupulatnej oceny stanu klinicznego w każdym przypadku indywidualnie. [84] Jeśli posiewy i wyniki antybiotykowrażliwości potwierdzają drobnoustrój wrażliwy wyłącznie na leczenie dożylne wówczas leczenie to może być prowadzone ambulatoryjnie (B-III). Podjęcie decyzji o kontynuowaniu dożylnego leczenia przeciwdrobnoustrojowego w warunkach ambulatoryjnych wymaga zachowania najwyższej staranności w ocenie możliwości pacjenta, jego otoczenia do zachowania reżimu leczenia drogą dożylną (opieka nad dostępem do naczynia, kontrola dawkowania itp.). Leczenie dożylne w warunkach ambulatoryjnych wymaga stałej obserwacji pacjenta. Zalecenie ma umiarkowaną siłe więc powyższe zastrzeżenie jest konieczne, szczególnie w warunkach krajowych. [85] W przypadku dzieci można rozważyć antybiotykoterapię pozajelitową, kiedy nie przewiduje się kolejnych drenaży, a objawy trwającego zapalenia wewnątrzbrzusznego nadal trwa ze spadającą gorączką, kontrolowany jest ból, tolerowane jest przyjmowanie płynów doustnie, a opieka ambulatoryjna jest możliwa (B-II). [86] W przypadku doustnej terapii step-down u dzieci posiewy z drenaży wewnątrzbrzusznych są rekomendowane w celu wyboru leczenia doustnego o najwęższym spektrum, najwyższej tolerancji i bezpieczeństwie. Cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji w połączeniu z metronidazolem albo amoksycylina z klawulanianem mogą być opcją w przypad- 271

12 ku wyizolowania drobnoustrojów wrażliwych na te leki. Fluorochinolony takie jak ciprofloksacyna lub lewoproksacyna mogą być stosowane do leczenia wrażliwych szczepów Pseudomonas, Enterobacter, Serratia i Citrobakter (B-III).W przypadku ciprofloksacyny i lewoproksacyny należy dodać metronidazol. [87] Wyniki lekowrażliwości wyizolowanych Gram- -ujemnych tlenowców i względnych beztlenowców powinno być decydujące w wyborze leku u dzieci i dorosłych, jeśli tylko jest to możliwe (B-III). [88] Mając na względzie, że wielu chorych leczonych jest ambulatoryjnie, bez wstępnej kontroli źródła zakażenia, zastosowanie schematów leczenia doustnego (patrz rekomendacja 83 i 86) może by zastosowana zarówno na wstępnym etapie leczenia, jak i w terapii step-down, następującej po wstępnej dożylnej terapii przeciwdrobnoustrojowej (B-III). Przewidywane niepowodzenie leczenia [89] U chorych z przetrwałymi lub nawracającymi objawami klinicznymi zakażenia wewnątrzbrzusznego po 4 7 dniach leczenia powinno się podjąć właściwe kroki diagnostyczne, takie jak tomografia komputerowa lub ultrasonografia. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe, skuteczne wobec wstępnie rozpoznanego patogenu należy kontynuować (A-III). Ważne zalecenie wskazujące, że objawy kliniczne utrzymujące się powyżej siedmiu dni pomimo wdrożonego leczenia przeciwdorbnoustrojowego wymagają zarówno powtórzenia badania mikrobiologicznego, jak i poszerzenia diagnostyki klinicznej. Należy brać pod uwagę zmianę wrażliwości patogenu albo pojawienie się innego patogenu. [90] Pozabrzuszne źródła zakażenia lub stany zapalne przebiegające bez zakażenia powinny być różnicowane, gdy chory nie odpowiada satysfakcjonująco na wstępne empiryczne schematy leczenia przeciwdrobnoustrojowego (A-II). [91] Dla chorych nieodpowiadających wstępnie lub chorych z trwającym źródłem zakażenia należy wykonać posiew w kierunku tlenowców i beztlenowców z jednej próbki o odpowiedniej objętości (przynajmniej 1 mililitr płynu lub tkanki), przetransportowanych do laboratorium w beztlenowych systemach transportowych (C-III). Pobranie 1 do 10 mililitrów płynu bezpośrednio do butelki dla hodowli beztlenowej z bulionem może poprawić efektywność badania. Algorytmy diagnostyki i leczenia chorych z podejrzanym zapalaniem wyrostka robaczkowego [92] Lokalne szpitale powinny przygotować algorytmy, standaryzujące diagnostykę, postępowanie wewnątrzszpitalne i postępowanie ambulatoryjne (B-II). [93] Algorytmy powinny być przygotowane we współpracy z klinicystami bezpośrednio zajmującymi się tymi chorymi, w tym między innymi z chirurgami, specjalistami chorób zakaźnych, lekarzami pierwszego kontaktu, specjalistami medycyny ratunkowej, radiologami, zespołem pielęgniarskim i farmaceutami i powinny ujmować lokalne możliwości i lokalny standard opieki (B-II). [94] Chociaż badania kliniczne nie są jednoznaczne w identyfikacji chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego zestaw objawów, w tym charakterystyczny ból brzucha, zlokalizowane opory brzuszne oraz badanie laboratoryjne, potwierdzające ostre zapalnie w większości pozwolą zidentyfikować chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego (A-II). [95] Spiralna tomografia komputerowa brzucha i miednicy z kontrastem dożylnym, ale nie doustnym i nie doodbytniczym, jest rekomendowana u chorych z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego (B-II). [96] U kobiet wymagana jest diagnostyka obrazowa. U kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy przed wykonaniem badania obrazowego, a w przypadku potwierdzenia ciąży w pierwszym trymestrze należy wykonać badanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny w zamian za badania z użyciem promieniowania jonizującego (B-II). Jeśli badania te nie ujawnią patologii należy rozważyć laparoskopię lub ograniczoną tomografię komputerową. [97] Badania obrazowe powinny być wykonane u dzieci, szczególnie u dzieci poniżej 3 roku życia, gdy rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego nie jest pewne. Tomografia komputerowa jest preferowana, jednakże aby uniknąć ekspozycji dzieci na promieniowanie jonizujące badanie ultrasonograficzne jest uzasadniona alternatywa (B-III). [98] U chorych z negatywnym wynikiem badania obrazowego, podejrzanych o zapalenie wyrostka robaczkowego, rekomenduje się 24 godzinną obserwację w kierunku oceny objawów klinicznych z uwagi na małe, ale istotne ryzyko rozpoznań fałszywie negatywnych (B-III). [99] Wobec chorych podejrzanych o zapalenie wyrostka robaczkowego, u których nie może być potwierdzone lub wykluczone to rozpoznanie metodami diagnostyki obrazowej, rekomenduje się szczegółową obserwację (A-III). Znaczna siła zalecenia wskazuje na celowość zaproponowanego rozwiązania. Obserwacja kliniczna 272

13 chorych w tej grupie wymaga wypracowania indywidualnego protokołu obserwacji oraz jego skrupulatnej analizy w indywidualnym przypadku. [100] Chorzy mogą być hospitalizowani jeśli indeks podejrzeń jest wysoki (A-III). [101] Leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być wdrożone u wszystkich chorych, u których potwierdzono rozpoznanie zapalenie wyrostka robaczkowego (A-II). [102] Właściwe leczenie przeciwdrobnoustrojowe zawiera leki aktywne przeciw względnym tlenowcom Gram- ujemnym i beztlenowcom jak w Tabeli 2, w leczeniu chorych z pozaszpitalnymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi (A-I). [103] Wobec chorych podejrzanych o zapalenie wyrostka robaczkowego, u których badania obrazowe są niejednoznaczne, leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno się rozpocząć razem z leczeniem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, jeśli jest to konieczne. U dorosłych leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być prowadzone przez minimum trzy dni do czasu ustąpienia objawów klinicznych lub ostatecznego postawienia rozpoznania (B-III). [104] Procedury chirurgiczne w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego bez perforacji może być przeprowadzona tak szybko jak to możliwe. Zabieg może by odroczony na krótki okres, odpowiednio do warunków ośrodka (B-II). [105] Zarówno laparoskopia, jak i otwarta apendektomia są metodami akceptowanymi, a ich wybór powinien być podyktowany doświadczeniem chirurga (A-I). Najwyższa siła zalecenia oraz jego literalne brzmienie potwierdza, że przesłanką do wyboru metody leczenia jest jej adekwatność do stanu klinicznego i możliwości indywidualnych chirurga. [106] Leczenie nieoperacyjne wybranych chorych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego bez perforacji może być rozważone u tych chorych, jeśli ich stan ulega znacznemu poprawieniu przed zabiegiem (B-II). [107] Leczenie nieoperacyjne może być również rozważone jako szczególna metoda wobec mężczyzn przyjętych w czasie 48 godzin, a objawy kliniczne w znacznym stopniu ustąpią w czasie 24 godzin leczenia przeciwdrobnoustrojowego (A-II). [108] Chorzy z perforowacją wyrostka robaczkowego powinni być poddani pilnej procedurze chirurgicznej w celu właściwej kontroli miejsca zakażenia (B-III). [109] Chorzy z dobrze ograniczonym ropniem okołowyrostkowym mogą być leczeni drenażem przezskórnym lub drenażem chirurgicznym, jeśli to konieczne. Apendektomia u tych chorych jest zwykle odroczona (A-II). [110] U wybranych chorych, u których proces zapalny trwa wiele dni i mają ropowicę okołowyrostkową lub niewielki ropień, niezakwalifikowany do drenażu przezskórnego możliwe jest odroczenie lub pominiecie procedury kontroli miejsca zakażenia w celu zapobieżenia procedurze bardziej obciążającej niż prosta apendektomia. Tacy chorzy leczeni są lekami przeciwdrobnoustrojowymi i szczególnie obserwowani w sposób analogiczny jak chorzy z ostrym zapaleniem uchyłków (B-II). [111] Odroczenia apendektomii w procedurze drenażu przezskórnego lub leczeniu nieoperacyjnym zapalenia wyrostka robaczkowego z perforacją jest kontrowersyjne i może nie być konieczne (A-II). 273