aktualności biomérieux #69 październik 2014

Transkrypt

1 #69 październik 214 aktualności biomérieux

2 w tym numerze: Redakcja wydawca: biomérieux Polska Sp. z o.o. Osoba odpowiedzialna: Ireneusz Popławski Osoby biorące udział w przygotowaniu nr 69: Marcin Iszkuło Alicja Rusinek Piotr Szczegłow Joanna Świderska Kiec Konrad Klimek Marta Warowny-Krawczykowska Mirosław Kachalik Aneta Lesiuk (korekta) Adres redakcji i wydawcy: biomérieux Polska Warszawa, ul. Gen. Józefa Zajączka 9 tel. (22) fax (22) Diagnostyka grupy ToRC u ciężarnych w kontekście obowiązujących rekomendacji 9-17 Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa 18-2 Podłoża chromogenne co mikrobiolog wiedzieć powinien? Podłoża chromogenne w ofercie firmy biomérieux (część 1) StandLab IQs, analiza wyników na analizatorach KONELAB w latach Nowe informacje na stronie opracowanie graficzne: Mariusz Glejzer Piśmiennictwo dostępne w redakcji 2 69/214 aktualności biomérieux

3 Mikrobiologia. Diagbostyka grupy ToRC Diagnostyka grupy ToRC u ciężarnych w kontekście obowiązujących rekomendacji Dr Monika Jabłonowska Centralne Laboratorium Analityczne Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie Niemal wszystkie poznane patogeny mogą w określonych warunkach wywołać infekcję u dziecka zarówno w okresie ciąży, w czasie porodu jak i po porodzie. Zakażenia wewnątrzmaciczne to niewątpliwie obszerny temat - trudności zaczynają się już na etapie definiowania tego zjawiska. Wielu klinicystów różnie postrzega i klasyfikuje zakażenie wewnątrzmaciczne, określane w nomenklaturze międzynarodowej jako chorioamnionitis, amnionitis, intraamniotic infection, intrauterine infection. Niewątpliwie jednak określenie zakażenie wewnątrzmaciczne odnosi się do zakażenia, które występuje w okresie ciąży i może stanowić szczególne zagrożenie nie tylko dla płodu, ale również zdrowia matki. Zakażenie jednocześnie musi być wywołane takimi drobnoustrojami, które są w stanie dotrzeć do płodu różnymi drogami: wstępującą (BV, vaginitis bacterialis - zakażenia bakteryjne, rzeżączka, chlamydie, paciorkowce grupy B, mikoplazmy, drożdżaki), drogą krwi (kiła, borelioza, listerioza, paciorkowce grupy B, CMV, parwowirus B19, HCV, toksoplazmoza, zakażenia bakteryjne, HPV?), drogą śródporodową (rzeżączka, chlamydie, CMV, HBV, HPV, HSV, drożdżaki, zakażenia bakteryjne) przez ciągłość (zakażenia bakteryjne). Najważniejsze zakażenia wewnątrzmaciczne, których następstwem są wrodzone choroby płodów i noworodków mieszczą się w ogólnym zestawieniu objętym akronimem TORCH: Toxoplasma gonidii, Others infections microorganisms, Rubella virus, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus. Wymienione choroby okresu okołoporodowego cechują pewne podobieństwa, a mianowicie: nierzadko przebiegają bezobjawowo, mijają często nierozpoznane, oraz wymagają przesiewowych badań serologicznych dla rozpoznania ryzyka wystąpienia podczas ciąży. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z dn r w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, wśród świadczeń zdrowotnych znalazły się badania diagnostyczne w tym m.in. w kierunku toksoplazmozy, różyczki: do 1 t.c., u kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze badanie w kierunku toksoplazmozy: t.c. Podsumowując, pomimo istnienia regulacji prawnych i standardów opieki nad kobietą ciężarną, w dalszym ciągu nie obserwuje się zadowalającego wzrostu ilości badań zlecanych w kierunku diagnostyki zakażeń wewnątrzmacicznych. Dodatkowo statystyka w zakresie częstości występowania tych chorób w Polsce jest wysoce niedokładna. Tokspoplazmoza Toxoplasma gonidii jest wewnątrzkomórkowym pierwotniakiem rozpowszechnionym na całym świecie. Szacuje się, że ponad 1/3 ogólnej populacji ma dodatnie odczyny serologiczne w kierunku T. gondii. W Polsce odsetek seropozytywnych dorosłych wynosi ok Najniższy odsetek odnotowano w Norwegii 7. Częstość zachorowań we wszystkich krajach wzrasta wraz z wiekiem. Ze względu na polimorfizm DNA i wytwarzane izoenzymy, w obrębie jednego gatunku T. gondii wyróżnia się 3 szczepy różniące się zjadliwością. Szczepy I i II są patogenne dla ludzi i mogą powodować zarażenia wrodzone, przy czym szczep II jest najczęściej izolowany w zarażeniach u chorych na AIDS. Szczep III jest patogenny przede wszystkim dla zwierząt. Do zarażenia człowieka T. gondii dochodzi najczęściej drogą pokarmową poprzez spożycie surowego bądź niedogotowanego mięsa wieprzowego, jagnięcego, wołowego (cysty tkankowe) lub owoców, warzyw, wody, zanieczyszczonych ziemią z kocimi odchodami (oocysty). Możliwe jest zarażenie jatrogenne (przetoczenia preparatów krwiopochodnych, przeszczepy narządów). U osób, które w przeszłości przebyły toksoplazmozę, będących w stanie głębokiej immunosupresji może dojść do reaktywacji zarażenia na skutek rozpadu cyst tkankowych. Wertykalna droga zarażenia polega na krwiopochodnej transmisji tachyzoitów od zarażonej matki do płodu przez łożysko i prowadzi do postaci wrodzonej toksoplazmozy. Według różnych danych z piśmiennictwa w Polsce dochodzi do toksoplazmozy wrodzonej w 1-4 przypadkach na 1 ciąż (24-28 przypadków rocznie). Ryzyko uszkodzeń płodu i ich rodzaj w przebiegu toksoplazmozy wrodzonej zależą od wielu czynników: okresu ciąży, w którym doszło do zarażenia; stopnia rozwoju łożyska (przepuszczalność łożyska zwiększa się w miarę rozwoju ciąży); sprawności odpowiedzi immunologicznej matki i płodu; czasu wykrycia zarażenia i podjęcia leczenia; intensywności inwazji oraz wirulencji szczepu. aktualności biomérieux 69/214 3

4 Mikrobiologia. Diagbostyka grupy ToRC Przy zarażeniu ciężarnej bezpośrednio prekoncepcyjnie lub w I trymestrze ryzyko nie przekracza 1. Przy zarażeniu w II trymestrze wynosi ok. 4, w III trymestrze 65, osiągając 1, gdy do serokonwersji dojdzie w ostatnich 14 dniach ciąży. Ciężkość objawów toksoplazmozy wrodzonej jest odwrotnie proporcjonalna do ryzyka zarażenia. W dalszym ciągu współczesna, podstawowa diagnostyka laboratoryjna toksoplazmozy opiera się gównie na ocenie odpowiedzi humoralnej poprzez analizę swoistych testów serologicznych. Na ich podstawie można odpowiedzieć na pytanie, czy pacjent zetknął się z pierwotniakiem, i kolejno, jeśli ma przeciwciała, czy ich obecność świadczy o dawno przebytym zarażeniu (przewlekła faza choroby), czy też jest to świeża, pierwotna infekcja pasożytnicza. Ma to podstawowe znaczenie w diagnostyce ciężarnych. Do oceny statusu pacjenta rzadko wystarcza pojedynczy test serologiczny, najbardziej miarodajna jest kombinacja kilku testów i ocena swoistej odpowiedzi serologicznej w czasie. W ramach krótkiego przypomnienia: jako pierwsze, już w 1-2 tyg. po infekcji, w surowicy krwi pojawiają się przeciwciała IgM, osiągają maksimum, po czym utrzymują się w niższym mianie przez 4 6 m-cy, ale mogą być wykrywane i po kilku latach od zakażenia; przeciwciała IgA charakteryzują się podobną dynamiką i mogą utrzymywać się w surowicy ponad 9 m-cy; swoiste IgG wykrywane są już w 2 tyg. infekcji, osiągają szczytowe miano między 2 3 miesiącem, a następnie ich stężenie sukcesywnie maleje - w niskich mianach są jednak obecne w surowicy do końca życia gospodarza, będąc dowodem na przebyte w przeszłości zarażenie T. gondii. Przeciwciała ostrej fazy zarażenia, za jakie powszechnie uznaje się klasy IgM, IgA mogą w toksoplazmozie utrzymywać się przez wiele m-cy a nawet lat (IgM). Dlatego sama ich obecność nie świadczy o pierwotnej toksoplazmozie. Natomiast stwierdzenie dodatnich odczynów w klasie IgM i/lub IgA u noworodka zawsze potwierdza rozpoznanie toksoplazmozy wrodzonej, gdyż nie przenikają one przez łożysko, ale są wynikiem produkcji własnej płodu. Według danych literaturowych przeciwciała IgM są częściej wykrywane u noworodków, gdy do serokonwersji ciężarnej doszło w III trymestrze ciąży; IgA - gdy matka zaraziła się w I lub II trymestrze ciąży. się miesiącami. Zastosowanie testu VIDAS Toxo IgG Avidity w I trymestrze ciąży jest bardzo pomocne w różnicowaniu infekcji pierwotnej i przewlekłej u ciężarnych. Test awidności IgG próbuje się też wykorzystywać w diagnostyce noworodków narastająca w czasie awidność IgG potwierdza rozpoznanie toksoplazmozy wrodzonej. Istotnym jednak problemem w diagnozie wczesnej fazy zakażenia jest występowanie u niektórych osób długo utrzymujących się (nawet do 14 lat od pierwotnej inwazji) przeciwciał IgM tzw. nieistotnych diagnostycznie (clinically non-relevant). Ponadto, w wielu przypadkach otrzymuje się graniczną wartość awidności, co powoduje trudności w określeniu fazy choroby, a także może być przyczyną niepotrzebnego zastosowania terapii przeciwpasożytniczej u seropozytywnych pacjentów z objawami sugerującymi toksoplazmozę. W ciągu ostatnich kilkunastu lat, pojawiły się nowe możliwości zastosowania do badań diagnostycznych testu oznaczania awidności specyficznych przeciwciał IgG z wykorzystaniem rekombinantowych antygenów. Zastosowanie w takim teście białek rekombinantowych pasożyta jest nowym podejściem diagnostycznym, ponieważ dojrzewanie awidności immunoglobulin G jest zróżnicowane dla poszczególnych antygenów. Przykładem są antygeny MIC3 i SAG1 czy p38, p6 charakterystyczne dla wczesnej fazy zarażenia toksoplazmozą i szeroko stosowane w testach wykorzystujących technikę immunoblotingu. Wynika to z odmiennych funkcji, jaką pełnią określone antygeny w cyklu życiowym T. gondii, przez co białka są produkowane przez pasożyta w innym czasie przebiegu inwazji w organizmie gospodarza. Obecnie dysponujemy już omawianymi testami komercyjnymi, ale w dalszym ciągu nie są one szeroko dostępne dla rutynowych laboratoriów ze względu na koszty jak i długi czas oczekiwania na wynik badania. Tabela 1. zestawia charakterystykę dostępnych testów serologicznych Pomocnym narzędziem diagnostycznym w rozróżnieniu obecnie nabytego zarażenia od przewlekłej fazy choroby jest określenie awidności przeciwciał IgG (funkcjonalnej dojrzałości). Jak już powszechnie wiadomo opiera się ona na zjawisku, iż siła wiązania swoistych IgG z antygenem rośnie wraz z czasem trwania choroby. W konwencjonalnych testach do badania awidności przeciwciał IgG w przebiegu T. gondii wykorzystuje się odczynniki chaotropowe (np. mocznik) dysocjujące kompleksy Ag-Ab o małej awidności przeciwciał. Na tej podstawie wylicza się tzw. indeks awidności. Stwierdzenie wysokiej awidności IgG zasadniczo wyklucza nabycie zarażenia w ostatnich 3 4 m-ch, natomiast niska awidność nie jest miarodajna, gdyż może utrzymywać 4 69/214 aktualności biomérieux

5 Mikrobiologia. Diagbostyka grupy ToRC Tabela 2. przedstawia warianty możliwych wyników badań laboratoryjnych i zasady ich interpretacji Przykład 3 i 4 przedstawia typową sytuację utrudnionej serodiagnostyki. Należy pamiętać, że u niektórych osób dojrzewanie p/c IgG przebiega wyjątkowo wolno i może trwać do roku od zarażenia. Oznaczona wówczas niska awidność IgG nasuwa fałszywy wniosek o niedawnej inwazji, zwłaszcza przy współobecności w surowicy IgM. Dla lepszego zobrazowania dynamiki zmian poziomu p/c IgG i możliwych kombinacji wyników badań testów serologicznych IgG i awidności IgG u kobiet ciężarnych przedstawiono poniższe schematy (wykonano testami Vidas firmy biomerieux ). Wszystkie przypadki dotyczyły kobiet ciężarnych, które zgłosiły się do Poradni Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego i u których stwierdzono dodatni wynik testu Vidas IgM firmy biomerieux. Pacjentka 1). POZIOM P/C IgG (IU/ml) INDEKS AWIDNOŚCI P/C,3IgG 15 Pacjentka 1). W KOLEJNYCH BADANIACH W,25 ODSTĘPIE CZASOWYM 3-4TYG., POZIOM P/C IgG 849 (IU/ml) INDEKS AWIDNOŚCI,2 U pacjentki 1,15 nr 1 na podstawie wyników badań rozpoznano P/C IgG świeże zakażenie. W trakcie W KOLEJNYCH kolejnych badań BADANIACH wyraźnie W widać ODSTĘPIE,15 istotny wzrost CZASOWYM poziomu 3-4TYG. p/c IgG, co korelowało 5,1 ze wzrostem siły ich wiązania do antygenu U pacjentki nr 1 na podstawie wyników badań rozpoznano świeże zakażenie. W trakcie kolejnych badań wyraźnie widać istotny W KOLEJNYCH wzrost BADANIACH poziomu W ODSTĘPIE p/c CZASOWYM IgG, 3-4TYG. co korelowało Pacjentka 1). POZIOM P/C IgG (IU/ml) INDEKS AWIDNOŚCI P/C IgG ze wzrostem siły ich wiązania,35 do antygenu.,32 Podobna sytuacja miała miejsce u pacjentki nr 2, z tym że poziomy p/c Ig G kształtowały się zupełnie odmiennie U pacjentki nr 1 na podstawie wyników badań rozpoznano świeże zakażenie. W 35trakcie kolejnych badań wyraźnie widać istotny,3 wzrost poziomu p/c IgG, co 3korelowało ze wzrostem siły ich wiązania,23,25 do antygenu. Podobna sytuacja miała miejsce u pacjentki,192 nr 2, z tym ,2,168 2Podobna że poziomy sytuacja p/c miała Ig miejsce G kształtowały u pacjentki się zupełnie odmiennie.,15 nr 2, z tym że poziomy p/c Ig G 15kształtowały się zupełnie 94 odmiennie. 89 1,1 5,5 378,35, ,3 3,23,25,192,35,3,25,2, ,1, ,35 17,5,15,272,272,223,321, ,5 25,3 188, ,2 Pacjentka 15 3). POZIOM P/C IgG (IU/ml) INDEKS 112 AWIDNOŚCI P/C IgG,15 Pacjentka 3). POZIOM W KOLEJNYCH P/C BADANIACH IgG (IU/ml) W ODSTĘPIE INDEKS CZASOWYM AWIDNOŚCI 3-4TYG.,88,112 1 P/C IgG,1,75,65 W KOLEJNYCH BADANIACH W ODSTĘPIE CZASOWYM 3-4TYG. 5,5 Podobnie u pacjentki nr 4: różnym poziomom p/c IgG w kolejnych badaniach Podobnie towarzyszy nieokreślona u pacjentki awidność. nr 4: Przykład różnym 3 i 4 nasuwa poziomom wniosek, p/c że w wielu IgG przypadkach koniecznie jest stosowanie dodatkowych metod diagnostycznych. w Pacjentka kolejnych 3). POZIOM P/C badaniach IgG (IU/ml) INDEKS AWIDNOŚCI towarzyszy P/C IgG nieokreślona awidność. 25 W KOLEJNYCH BADANIACH W ODSTĘPIE CZASOWYM 3-4TYG.,241 Przykład i 4 nasuwa wniosek,,25 że,219 w wielu przypadkach,226,2 2 koniecznie jest stosowanie dodatkowych metod 16,2 Podobnie u pacjentki nr 4: różnym poziomom p/c IgG w kolejnych badaniach diagnostycznych , , , ,15 Pacjentka 4). POZIOM P/C IgG (IU/ml) INDEKS AWIDNOŚCI P/C IgG 91 1,1 W KOLEJNYCH BADANIACH W ODSTĘPIE CZASOWYM 3-4TYG. Pacjentka W 4). sytuacji POZIOM P/C rozpoznania IgG (IU/ml) INDEKS zarażenia AWIDNOŚCI ciężarnej P/C IgG nadal otwartym pozostaje pytanie Pacjentka czy doszło do 4). inwazji POZIOM W KOLEJNYCH płodu. P/C Może BADANIACH IgG ona (IU/ml) być W ODSTĘPIE definitywnie INDEKS CZASOWYM AWIDNOŚCI potwierdzona 3-4TYG. hodowlą P/C IgGin vivo W oraz KOLEJNYCH stwierdzeniem BADANIACH DNA pierwotniaka W w ODSTĘPIE płynie owodniowym, CZASOWYM krwi lub 3-4TYG. tkankach płodu. Coraz częściej wykorzystuje się do tego celu techniki molekularne (PCR). Największą czułość badania osiąga się wykonując amniopunkcję co najmniej 4 tyg. W od zarażenia sytuacji matki rozpoznania oraz powyżej 18-2tyg.c. zarażenia Na dokonaną ciężarnej transmisję nadal otwartym przezłożyskową W sytuacji pozostaje rozpoznania istotny wpływ pytanie zarażenia ma ilość ciężarnej DNA czy Toksoplazmy doszło nadal otwartym do gonidii inwazji pozostaje we krwi płodu. oraz Może ona być definitywnie potwierdzona owodniowym, stwierdzeniem a choroba DNA pierwotniaka ma cięższy przebieg. w płynie owodniowym, W sytuacjach krwi gdy lub interpretacja tkankach badań matki. pytanie Im czy wcześniej doszło dochodzi inwazji do płodu. infekcji, Może tym ona większą być definitywnie liczbę patogenów potwierdzona stwierdza hodowlą się w in płynie vivo in płodu. serologicznych vivo Coraz częściej stwierdzeniem jest trudna, wykorzystuje PCR się względu DNA do tego na pierwotniaka celu dużą techniki czułość molekularne i specyficzność w płynie (PCR). oraz Największą czułość badania osiąga się wykonując amniopunkcję co najmniej 4 tyg. owodniowym, krwi lub tkankach płodu. Coraz częściej od zarażenia matki oraz powyżej 18-2tyg.c. Na dokonaną transmisję wykorzystuje przezłożyskową istotny się wpływ do ma tego ilość DNA celu Toksoplazmy techniki gonidii molekularne we krwi matki. Im wcześniej dochodzi do infekcji, tym większą liczbę patogenów stwierdza się w płynie (PCR). Największą czułość badania osiąga się wykonując owodniowym, a choroba ma cięższy przebieg. W sytuacjach gdy interpretacja badań amniopunkcję serologicznych jest co trudna, najmniej PCR ze względu 4 tyg. na od dużą zarażenia czułość i specyficzność matki oraz oraz powyżej 18-2tyg.c. Na dokonaną transmisję przezłożyskową istotny wpływ ma ilość DNA Toksoplazmy gonidii we krwi matki. Im wcześniej dochodzi do infekcji, tym większą liczbę patogenów stwierdza się w płynie owodniowym, a choroba ma cięższy przebieg. W sytuacjach gdy interpretacja badań serologicznych jest trudna, PCR ze względu na dużą czułość i specyficzność oraz szybko uzyskany wynik, może rozwiązać problem diagnostyki i zweryfikować decyzję o podjęciu oraz rodzaju leczenia. 25 Pacjentka 2). POZIOM P/C IgG (IU/ml) INDEKS AWIDNOŚCI P/C IgG 181,2,168 Cytomegalia 2 W KOLEJNYCH BADANIACH W ODSTĘPIE CZASOWYM 3-4TYG., Czynnikiem etiologicznym jest: Cytomegalovirus hominis 89 1,1 CMV z rodziny Herpesviridae. Zakażenie wirusem CMV Przykład 5,5 3 i 4 przedstawia typową sytuację utrudnionej serodiagnostyki. Należy wymaga bliskiego kontaktu z zakażoną osobą i może następować drogą kropelkową, krew (transfuzje, przeszcze- pamiętać, że u niektórych osób dojrzewanie p/c IgG przebiega wyjątkowo wolno i może trwać do roku od zarażenia. Oznaczona wówczas niska awidność IgG nasuwa Pacjentka 2). POZIOM P/C IgG (IU/ml) INDEKS AWIDNOŚCI P/C IgG fałszywy Pacjentka wniosek 2). o niedawnej inwazji, zwłaszcza przy współobecności w surowicy py, ekspozycja), kontakt płciowy, mleko matki. Szacuje W KOLEJNYCH BADANIACH W ODSTĘPIE CZASOWYM 3-4TYG. IgM. POZIOM P/C IgG (IU/ml) INDEKS AWIDNOŚCI P/C IgG się, że 3-9 osób dorosłych żyje z przewlekłą infekcją W KOLEJNYCH BADANIACH W ODSTĘPIE CZASOWYM 3-4TYG. CMV. Zakażenie dorosłych z prawidłową odpornością Przykład 3 i 4 przedstawia typową sytuację utrudnionej serodiagnostyki. Należy pamiętać, że u niektórych osób dojrzewanie p/c IgG przebiega wyjątkowo wolno i przebiega najczęściej bezobjawowo. może trwać do roku od zarażenia. Oznaczona wówczas niska awidność IgG nasuwa fałszywy wniosek o niedawnej inwazji, zwłaszcza przy współobecności w surowicy IgM ,3,25,2,15,1,65,75 aktualności biomérieux,88,112 towarzyszy nieokreślona awidność. Przykład,15 3 i 4 nasuwa wniosek, że w wielu 91 przypadkach 1 koniecznie jest stosowanie dodatkowych,1 metod diagnostycznych. 5,5,219,241,2 69/214,226 5

6 Mikrobiologia. Diagbostyka grupy ToRC 1-4 kobiet przechodzi serokonwersję w ciąży, a,5-2 wszystkich żywo urodzonych noworodków jest zakażonych wewnątrzłonowo, z tego 1 ma jawną CMV. U ponad 1 seropozytywnych ciężarnych rozwija się wtórna infekcja, w wyniku obniżenia odporności komórkowej, przede wszystkim w II i III trymestrze ciąży. Perinatalna infekcja może zostać nabyta zarówno na drodze przezłożyskowej (zakażone leukocyty przekraczają barierę łożyska) lub na drodze wstępującej z szyjki macicy przez zachowane błony płodowe. Inną możliwą drogą jest połykanie przez płód płynu owodniowego, który wcześniej został zakażony przez wirusa przekraczającego tkanki łożyska. Infekcja pierwotna jest bardziej niebezpieczna dla płodu niż infekcja nawrotowa, w szczególności jeśli rozwinie się podczas I lub II trymestru ciąży. Niebezpieczeństwo wynika z braku produkcji przeciwciał anty-cmv w odpowiedniej ilości w organizmie matki. Objawy kliniczne cytomegalii wrodzonej przedstawia poniższy schemat: Objawy kliniczne cytomegalii wrodzonej Zakażenie płodu lub naworodka zbyt wczesna diagnostyka prenatalna wiąże się ze znacznym zwiększeniem prawdopodobieństwa uzyskania wyników fałszywie ujemnych. Ograniczenia metody izolacji wirusów/bakterii na hodowlach komórkowych przedstawia poniższa tabelka: wyniki fałszywie ujemne zbyt mała ilość w/b w materiale zły dobór linii komórkowej inaktywacja w/b w wyniku nieprawidłowego transportu lub przechowywania materiału wyniki fałszywie dodatnie izolacja w/b obecnego w materiale, lecz nie wywołującego danego schorzenia zmiany w hodowli naśladujące CPE mogą być wynikiem działania substancji toksycznych Wydaje się, że nadal największe znaczenie w badaniach przesiewowych kobiet ciężarnych w kierunku zakażenia CMV maja testy serologiczne z użyciem przeciwciał o wysokiej swoistości, mimo że ich interpretacja nastręcza pewne trudności. IgM 3-7 dni po zakażeniu Poziom Ab Ciężka choroba wieloukładowa: hepatosplenomegalia zapalenie wątroby, żółtaczka, czerwienica małopłytk., zapalenie płuc, zapalenie mózgu, zwapnienie mózgowe, małogłowie Tetrada: Łagodna przemijająca plamica małopłytkowa z zapaleniem wątroby: Głuchota, niedorozwój umysłowy, porażenie mózgowe, drgawki Zakażenie bezobjawowe zaburzenia rozwoju umysłowego (7) Pozostaje zdrowy zaburzenia neurologiczne zaburzenia narządu słuchu (5) zapalenie naczyniówki i siatkówki, zanik nerwu wzr. (2) Badania laboratoryjne wykonywane w diagnostyce zakażeń CMV obejmują: izolację wirusa w hodowlach komórkowych (namnażanie wirusa w ludzkich embrionalnych fibroblastach z płuc z materiałów takich jak mocz, krew, wydzielina szyjki macicy, wymazy z gardła, płyn owodniowy, czy łożysko) wraz z histologiczną i cytologiczną identyfikacją zmian morfologii komórek efekt cytopatyczny (wewnątrzjądrowe ciałka wtrętowe sowie oczy ); wadą metody hodowlanej jest jej długi czas trwania i oczekiwania na wynik (nawet do 8 tygodni); dodatnie wyniki hodowli należy ostrożnie interpretować, ponieważ u niektórych pacjentów obserwuje się sporadyczne wydzielanie wirusa w ciągu całego życia np. w przebiegu chronicznej infekcji, ponadto izolacja wirusa nie pozwala na odróżnienie infekcji pierwotnej od wtórnej; mikroskopię elektronową; techniki molekularne (PCR): amniopunkcja i izolacja wirusa CMV z płynu owodniowego uznano za złoty standard w diagnostyce prenatalnej; największą czułość badania osiąga się wykonując amniopunkcję co najmniej 7tyg. od zakażenia matki oraz po 21tyg.c.; Jednym z podstawowych problemów jest brak zgodności między dostępnymi na rynku testami wykrywającymi przeciwciała swoiste w klasie IgM. Pierwotne zakażenie CMV potwierdza wykrycie serokonwersji, to znaczy pojawienia się de novo w surowicy swoistych p/c IgG u pacjentki, u której wyjściowe wyniki badań serologicznych były ujemne. Podobnie jak w przypadku toksoplazmozy duże znaczenie w rozpoznaniu pierwotnej infekcji ma oznaczenie awidności p/c IgG. Powtórz po 3-4 tyg. Kobiet ciężarne: pierwsza próbka surowicy IgG-/IgM- IgG+/IgM- IgG+/IgM+ IgG-/IgM+ Brak odporności, podatna na zakażenie Faza odporności po zakażeniu odległym w czasie; kontrolne badanie surowicy drugiej próbki jest wysoce wskazane dla potwierdzenia istniejącej immunizacji tygodnie WYSOKA Określenie awidności IgG NISKA 3 5 m-ce Prawdopodobnie ZAKAŻENIE PIERWOTNE Kolejne pobranie krwi za 3 tyg.; określenie kinetyki przeciwciał IgG, IgM 1 rok 2 rok 1 lat Powtórzyć badanie po 3 tyg. IgG+/IgM+ Prawdopodobnie wczesny okres ZAKAŻENIA PIERWOTNEGO IgG 7-14 dni po zakażeniu Wytwarzanie przeciwciał w przebiegu zakażenia CVM Schematyczny algorytm postępowania: Diagnostyka prenatalna Aminocenteza co najmniej 7tyg. po zakażeniu matki oraz po 21tyg.c 6 69/214 aktualności biomérieux

7 Mikrobiologia. Diagbostyka grupy ToRC Ciężarne u których przed ciążą wykryto swoiste p/c IgG bez obecności p/c IgM i mają znaczący wzrost miana p/c IgG z obecnością lub bez obecności p/c IgM oraz wysoką awidnością IgG mogą być klasyfikowane jako przechodzące zakażenie nawrotowe. Dla zróżnicowania zakażenia wrodzonego CMV od zakażenia nabytego w okresie okołoporodowym badania u noworodka powinny zostać przeprowadzone jak najwcześniej (1 2 tydzień życia). Znajdują tutaj zastosowanie metody hodowli wirusa z moczu lub śliny noworodka oraz szybkie metody diagnostyczne polegające na bezpośrednim wykrywaniu DNA wirusowego w tych samych materiałach biologicznych metodą PCR (możliwość zastosowania także u matek), dla których wykazano wysoką czułość i specyficzność (odpowiednio 89.2 oraz 95.8). Różyczka Różyczka (Rubella) spowodowana jest przez wirusa z rodziny Togaviridae (pojedyncza nic RNA). Do zakażenia najczęściej dochodzi w wieku od kilku do kilkunastu lat, na drodze kropelkowej, przez bezpośredni kontakt z osobą zakażoną lub zakażonym materiałem. Zakaźność trwa ok.14 dni, 6-7 dni przed i do 14 dni po ujawnieniu infekcji. Okres zakaźności różyczki wrodzonej trwa znacznie dłużej replikację i wydzielanie wirusa stwierdza się przez wiele tygodni, a nawet miesięcy (do 31 m-cy po urodzeniu). Przed wprowadzeniem szczepień przeciwróżyczkowych obserwowano cykliczność wzmożonej zapadalności co 6-8 lat głównie zimą i wczesną wiosną, obecnie po wprowadzeniu obowiązkowej immunizacji czynnej oraz coraz częstszego stosowania szczepionek poliwalentnych liczba zachorowań z roku na rok maleje (1969r szczepionka, w Polsce 1987r). Jak wykazują badania, obecnie w Europie ponad 7 kobiet posiada p/c IgG przeciwko antygenom różyczki. Różyczka jest szczególnie niebezpieczna dla kobiet w ciąży, ponieważ może skutkować wieloma wadami rozwojowymi płodu. Odsetek wad wrodzonych jest tym wyższy, im wcześniej doszło do zakażenia. Wynosi on 56-81, jeżeli do zakażenia doszło między 1 a 6 t.c. oraz odpowiednio przy zakażeniu w 7 9 t.c., w 1 12 t.c., 6-1 w t.c. i do 5 w t.c. Natomiast płód może ulec zakażeniu przez cały czas trwania ciąży. Odsetek ten rośnie wraz z wiekiem ciążowym i wynosi: 36 w 23 3 t.c., 6 w t.c. i prawie 1 po skończonym 36 t.c. Do zakażenia płodu może prowadzić zarówno jednoznaczna klinicznie jak i bezobjawowa postać różyczki u matki. Przebycie różyczki na kilka tyg. przed zajściem w ciążę może mieć również wpływ na wykształcenie się wad u płodu, a nawet na stratę ciąży. Objawy Objawy kliniczne kliniczne różyczki różyczki wrodzonej: wrodzonej ogólne wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju, opóźnienie rozwoju w życiu pozapłodowym układ sercowo-naczyniowy przetrwały przewód tętniczy, uszkodzenia i zwężenia tętnic, wady przegrody międzykomorowej, tetralogia Fallota, zapalenie mięśnia sercowego Triada Gregga: głuchota zaćma wady serca narząd wzroku zaćma wrodzona, retinopatie barwnikowe, zmętnienie rogówki, niedorozwój tęczówki głuchota sensoryczna, zaburzenia mowy, autyzm słuch i mowa inne hepato- i splenomegalia, żółtaczka, plamica małopłytkowa, zapalenie płuc, niedokrwistość, adenopatia, zapalenie mózgu i opom m.-rdz., hipogammaglobulinemia, niedorozwój grasicy, demineralizacja kości gługich, małożuchwie Dzięki znajomości kolejnych etapów odpowiedzi immunologicznej w przebiegu różyczki podstawowe znaczenie mają nadal badania serologiczne: 5 1 dzień po wystąpieniu wysypki pojawiają się p/c w klasie IgM (szczyt około 2 dnia po wystąpieniu wysypki; wykrywalne do około 2 m-cy po zakażeniu); w przypadku reinfekcji ich miano nie zwiększa się (bardzo czułe testy mogą wykrywać śladowe ilości p/c IgM u niektórych pacjentów z subklinicznie przebiegającą reinfekcją) 5 15 dzień po wystąpieniu wysypki wykrywane są p/c w klasie IgG, które osiągają wysokie miano między 15-3 dniem; stopniowo w ciągu następnych lat ich miano zmniejsza się do pewnego poziomu specyficznego dla każdej osoby; w przypadku reinfekcji poziom IgG wzrasta. Podobnie jak w przypadku toksoplazmozy, czy wirusa CMV nie zawsze wykrycie obecności przeciwciał w klasie IgG oraz IgM pozwala na określenie czasu trwania infekcji. Obecnie podkreśla się, że najbardziej wiarygodną metodą w takim przypadku jest badanie awidności swoistych p/c IgG. Postępowanie po ekspozycji na zakażenie wirusem różyczki w okresie wczesnej ciąży przedstawiono na poniższym schemacie: Kontakt lub podejrzenie choroby < 1 dni wcześniej 1-21 dni wcześniej > 21 dni wcześniej IgG + IgM - Odporna Bez dalszych działań IgG - IgM - Wrażliwa Podatna na zakażenie; dalsze monitorowanie miana przeciwciał; wynik dodatni oznacza: IgG +lub- IgM + Diagnostyka prenatalna Prawdopodobnie zakażenie pierwotne;oznaczenie awidności IgG aktualności biomérieux 69/214 IgG - IgM - Wrażliwa Zalecane szczepienie po porodzie Do technik stosowanych w celu rozpoznania zakażenia płodu w przebiegu różyczki należą także izolacja wirusa i identyfikacja wirusowego RNA metodą reakcji łańcuchowej polimerazy z zastosowaniem odwrotnej transkrypcji (RT-PCR) dla wykrycia genu E1. W celu szybkiego rozpoznania zaleca się również stosowanie innych technik molekularnych, jak hybrydyzacja in situ. Do tego celu materiał uzyskać można drogą amniopunkcji, kordocentezy lub biopsji kosmówki. PODSUMOWANIE Diagnostyka serologiczna w kierunku chorób panelu TORCH w dalszym ciągu stanowi podstawę badań laboratoryjnych. Uzyskanie wyników nierozstrzygniętych w testach serologicznych powinno być interpretowane ze szczególną ostrożnością. Wreszcie właściwe rozpoznanie przypadków wątpliwych wymaga skojarzenia co najmniej dwóch uzupełniających się technik diagnostycznych. 7

8 Mikrobiologia. Diagbostyka grupy ToRC Twoje zdrowie zdrowiem dziecka 8 69/214 aktualności biomérieux VIDAS TOXO IgG VIDAS TOXO IgM VIDAS TOXO Compettition VIDAS TOXO IgG Advidity VIDAS CMV IgG VIDAS CMV IgM VIDAS CMV IgG Advidity VIDAS RUB IgG VIDAS RUB IgM

9 Mikrobiologia. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa w PRO-MEDICA w Ełku. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa mgr Tadeusz Gadomski mgr Anna Zawadzka Laboratorium Mikrobiologiczne Mazurskie Centrum Zdrowia w Ełku PRO-MEDICA Sp. z o.o. Streszczenie W roku 22 wdrożono w szpitalu Mazurskie Centrum Zdrowia w Ełku Szpitalną Politykę Antybiotykową (SPA). W wyniku SPA obniżono koszt antybiotykoterapii o 3, ilość stosowanych antybiotyków spadła z 5 DDD/1 osobodni do 37 DDD/1 osobodni. Zwiększono liczbę badań mikrobiologicznych, a szczególnie posiewów krwi i konsultacji. Pacjentów z ciężkimi zakażeniami leczy się w oparciu PK/PD, zmieniono strukturę stosowanych antybiotyków. Większość kuracji poprzedzonych jest wykonaniem posiewu. Do analizy antybiotyków wykorzystano ABC Calculator. Celem pracy p. t.: Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa w Szpitalu Pro-Medica spółka z o. o. Mazurskie Centrum Zdrowia w Ełku było przedstawienie wpływu polityki antybiotykowej na koszty antybiotykoterapii. Jako metodę badawczą zastosowano retrospektywną analizę zużycia antybiotyków. Materiał do badań uzyskano z raportów aptecznych Pro-Medica spółka z o. o. Mazurskie Centrum Zdrowia w Ełku. Analizą objęto lata Na podstawie badań sformułowano następujące wnioski: Wdrożenie SPA wymaga przygotowania zarówno zespołu ds. antybiotykoterapii, jak i pozyskanie współpracy zespołu lekarskiego, Polityka antybiotykowa stanowi element poprawy jakości leczenia, Rekomendacje muszą mieć odpowiednią formę i być odpowiednio wdrażane, Należy dokonywać okresowej kontroli wewnętrznej antybiotykoterapii, Odpowiednio wdrożona SPA, przynosi korzyści w postaci obniżenia kosztów, zmiany struktury zużycia antybiotyków, podniesienia bezpieczeństwa pacjenta, Należy wdrożyć program apteczny wydający lek na pacjenta, Zaleca się opracowani własnych wytycznych terapii zakażeń na podstawie zaleceń krajowych. Wstęp Szerokie, niekontrolowane stosowanie leków przeciwbakteryjnych, prowadzi do wzrostu oporności bakterii oraz kosztów leczenia. W chwili obecnej do najpoważniejszych zagrożeń epidemiologicznych w środowisku szpitalnym zaliczane są metycylinooporne gronkowce (MRSA), penicylinooporne pneumokoki (PNSP), wankomycynooporne enterokoki (VRE) oraz wielooporne pałeczki Gram-ujemne. Jednym z niezbędnych elementów walki z narastającą opornością bakterii jest ograniczenie i racjonalizacja użycia antybiotyków w środowisku szpitalnym. Szpitalna polityka antybiotykowa jest to zespół działań podejmowanych w szpitalu, którego celem jest terapeutyczne i profilaktyczne stosowanie antybiotyków w taki sposób, aby uzyskać ich optymalną skuteczność i bezpieczeństwo przy równoczesnym ograniczeniu rozprzestrzeniania lekooporności oraz niepotrzebnych wydatków. Zasadność wprowadzenia SPA potwierdzają następujące dane: W szpitalu powiatowym, zakażenia stwierdza się u 15-2 hospitalizowanych pacjentów: w tym 1-15 to zakażenia pozaszpitalne i 5 to zakażenia szpitalne, Wydatki na antybiotyki stanowią 2-3 budżetu przeznaczanego na leki szpitala, Prawie wszyscy lekarze zlecają antybiotyki w szpitalu, Około 5 zleceń antybiotyków jest niewłaściwa, a 8-1 hospitalizowanych pacjentów otrzymuje antybiotyki z nieuzasadnionych powodów, Zużycie antybiotyków w szpitalach wzrasta, głównie tych o szerokim spektrum działania i w szczególności w ośrodkach akademickich, Antybiotyki stanowią wyjątkową grupę leków przede wszystkim dlatego, że ich skuteczność zmniejsza się z upływem czasu, co jest związane z narastaniem problemem oporności bakterii, w szczególności w środowisku szpitalnym; coraz więcej zakażeń w szpitalu powodują drobnoustroje, dla których nie ma skutecznych opcji terapeutycznych, m.in. Enterobacteriacae wytwarzające karbapenemazy, wielooporne szczepy Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii oraz niewrażliwe na glikopeptydy gronkowce i enterokoki. Sytuacja polityki antybiotykowej w Pro-Medica Mazurskim Centrum Zdrowia przed rokiem 21 aktualności biomérieux 69/214 9

10 Mikrobiologia. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa w PRO-MEDICA w Ełku. przedstawiała się podobnie, jak w większości szpitali polskich: nie prowadzono planowej polityki mającej na celu zahamowanie lekooporności oraz racjonalizację stosowania antybiotyków. Antybiotyki zlecane były na podstawie doświadczenia klinicznego lekarzy, stosowane były schematy terapii, które funkcjonowały w danym oddziale. Receptariusz szpitalny stanowił jedynie spis leków, brak było zasad, które stanowiły podstawę stosowania leków. Wprowadzanie leków do receptariusza odbywało się na zasadzie zgłoszenia leku aptece szpitalnej. Dobór leków w receptariuszu nie odbywał się na zasadach EBM (eng. Evidence Based Medicine). Wypisywanie antybiotyków z apteki nie było kontrolowane. Każdy antybiotyk mógł zostać niezależnie od ceny, spektrum działania, pobrany z apteki i zlecony pacjentowi. Każdy lekarz miał dostęp do zlecania wszystkich antybiotyków. Nikt nie kontrolował zużycia antybiotyków DDD (DDD Defined Daily Doses - Zdefiniowana Dawka Dobowa), w gramach, opakowaniach, czy struktury ich zużycia. W szpitalu nie funkcjonował formalnie powołany Zespół Zakażeń. W roku 21 odnotowano 13 zakażeń szpitalnych na 9698 pacjentów, co stanowiło,13. W celu poprawy sytuacji podjęto wówczas działania mające na celu uporządkowanie gospodarki lekami, a w szczególności antybiotykami, które stanowiły 4 wydatków ponoszonych na farmakoterapię w oddziałach szpitalnych. Tworzenie szpitalnej polityki antybiotykowej zaczęto od analizy retrospektywnej zużycia antybiotyków (DDD, kosztów, struktury, analizy flory bakteryjnej, kalkulacji kosztów laboratorium mikrobiologicznego. Zaproponowano nowe rozwiązania. Działania te często spotykały się z oporem lekarzy i ordynatorów. Uważano, że wprowadzając nowe zmiany i ograniczania podważa się niezależność lekarza. Program Szpitalnej Polityki Antybiotykowej (SPA) w Szpitalu MCZ w Ełku opracowano w 22 r., a jego podstawowe założenia aktualne są do dnia dzisiejszego i są cały czas doskonalone. Pierwszy Zespół ds. Antybiotykoterapii został powołany przez Dyrektora ds. Lecznictwa MCZ i był składową Komitetu Farmakoterapii. W skład Zespołu weszli Ordynator Oddziału Chirurgii, Ordynator Oddział Dziecięcego, Mikrobiolog Kierownik Laboratorium Mikrobiologicznego. Cel pracy: Wykazanie, że polityka antybiotykowa pozwala obniżyć koszty leczenia, obniżyć ilość DDD, nie powodując obniżenia jakości świadczonych usług w MCZ w Ełku. Materiał i metody: Szpital 325 łóżek, większość oddziałów II poziom opieki - składa się z następujących oddziałów: chirurgiczny 37, intensywnej terapii 4, noworodkowy 18, położniczo-ginekologiczny 45, kardiologia 31 z pododdziałem rehabilitacji kardiologicznej 1, wewnętrzny 32, pediatryczny 4, gruźlicy i chorób płuc 31, rehabilitacyjny 3, chemioterapii 12, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy 27 zakład opiekuńczo-leczniczy 8. W skład Zespołu Zakażań Szpitalnych wchodzą: 2 pielęgniarki epidemiologiczne, lekarz epidemiolog, mikrobiolog. Dane o zużyciu antybiotyków z lat zostały dostarczone przez aptekę szpitalną i przetworzone w programie Monnet DL. ABC Calc - Antibiotic consumption calculator [Microsoft Excel application]. Version 1.8. Copenhagen (Denmark): Statens Serum Institut; Dane o zużyciu antybiotyków wyrażono DDD, lub DDD/ 1 osobodni Wyniki: Polityka Antybiotykowa w Latach Udział antybiotyków w ogólnych kosztach leczenia w roku 21 wynosił 29. Po wdrożeniu programu w następnych latach obniżył się do Dawki DDD\1 osobodni z 5 w roku 21 spadły do około 36. Wydatki z 379,723 zł w następnych latach średnio wynosiły 25, zł i osiągnęły w obserwowanym okresie najmniejszą wartość 197, zł. Lata Wydatki na leki bez materiałów opatrunkowych i szewnych ,29 zł ,31 zł ,1 zł ,21 zł ,29 zł ,1 zł Wydatki na antybiotyki i chemioterapeutyki ,34 zł ,8 zł 245 3,43 zł ,67 zł ,9 zł ,38 zł udziału antybiotyków i chemioterapeutyków w kosztach leków DDD/1 osobodni 5, 36,1 35, 36,3 37,9 37,4 Lata Wydatki na leki bez materiałów opatrunkowych i szewnych ,29 zł ,77 zł ,9 zł ,49 zł ,49 zł ,1 zł Wydatki na antybiotyki i chemioterapeutyki ,62 zł ,48 zł zł ,53 zł ,16 zł , zł udziału antybiotyków i chemioterapeutyków w kosztach leków DDD/1 osobodni 37,4 35,18 36,8 35,3 37, 39,12 Ryc. 1. Przedstawia zmiany w wydatkach na leki w latach , procentowy udział antybiotyków w kosztach leków oraz zużycie antybiotyków w DDD\1 osobodni. 1 69/214 aktualności biomérieux

11 W pierwszym roku refom gwałtownie spadła konsumpcja cefotaksymu z 4 DDD\1 osobodni Mikrobiologia. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka poniżej antybiotykowa 1 DDD\1 osobodni, w PRO-MEDICA spadło zużycie w ciprofloksacyny, Ełku. amikacyny, klinadmycyny. Ryc. 1. Przedstawia zmiany w wydatkach na leki w latach , procentowy udział Wzrosło zużycie cefazoliny zgodnie z oczekiwaniem, gdyż została opisana i wdrożona w życie antybiotyków w kosztach leków oraz zużycie antybiotyków w DDD\1 osobodni, profilaktyka okołooperacyjna, gdzie głównie do profilaktyki zalecona została cefazolina. Jak 1 DDD\1 osobodni, spadło zużycie ciprofloksacyny, amikacyny, klinadmycyny. Wzrosło zużycie cefazoliny zgodnie z oczekiwaniem, gdyż została opisana i wdrożona w życie profilaktyka okołooperacyjna, gdzie głównie do profilaktyki zalecona została cefazolina. Jak należy się domyślać wcześniej nie odróżniano profilaktyki od leczenia a antybiotyki Wydatki do profilaktyki na antybiotyki lata były dobierane według uznania operującego. Zauważalny jest także wzrost zużycia ciprofloksacyny szczególnie gwałtowny w latach Zużycie antybiotyków w DDD\1 osobodni w latach utrzymywało się na poziomie około Wydatki na antybiotyki lata DDD\1 osobodni. Ryc. 2. Najczęściej stosowane antybiotyki w roku 21 oraz ich procentowy 35 udział zł w leczeniu Analiza retrospektywna danych o zużyciu antybiotyków 3 zł antybiotykami z roku 21 wyrażony ujawniła w nieprawidłowości dawek dobowych DDD. w strukturze DDD Defined sto-dailsowania antybiotyków. Cefalosporyny III generacji były 25 Doses zł 2 zł (Zdefiniowana Dawka Dobowa) Wydatki Liniowa (Wydatki) 15 zł drugim co do ilości dawek dobowych 7,4 wszystkich 1 zł DDD i kosztów antybiotykiem 19,4 w kosztach wszystkich antybiotyków. Bardzo niski udział w leczeniu cefalo- zł 5 zł Analiza retrospektywna danych o zużyciu antybiotyków z roku Ryc. 5. Wydatki 21 ujawniła w złotych na antybiotyki nieprawidłowości sporyn II generacji w strukturze oraz brak stosowania stosowania antybiotyków. takich Cefalosporyny antybio-tyków co jak do cefalosporyny ilości dawek dobowych I generacji 7,4 wszystkich i kloksacyliny. DDD i kosztów III generacji były drugim antybiotykiem 19,4 Wydatki Liniowa (Wydatki) Wysoki w Wysoki kosztach udział udział wszystkich klindamycyny klindamycyny antybiotyków. w kosztach Bardzo w antybiotyków kosztach niski udział antybiotyków nie w mający leczeniu uzasadnienia cefalosporyn w II izolowanej generacji nie mający uzasadnienia w izolowanej florze bakteryjnej. Ryc. 5. Wydatki w złotych na DDD\1 antybiotyki OSOBODNI florze oraz brak bakteryjnej. stosowania Doxycyklina takich antybiotyków jako 2 pod jak względem cefalosporyny zużycia I antybiotyk generacji i Ryc. kloksacyliny. ponad 5. Wydatki 1 DDD w złotych na antybiotyki Doxycyklina jako 2 pod względem zużycia antybiotyk 6 Nadmierne 6 ponad 1 stosowanie DDD amoxycyliny z kw. klawulanowym i jego udział 5 w kosztach. Niski udział Nadmierne form doustnych. stosowanie amoxycyliny z kw. klawulanowym 4 i jego udział w kosztach. Niski udział form doustnych. 3 leczenia antybiotykami przed wprowadzeniem programu należy się domyślać wcześniej nie odróżniano profilaktyki od leczenia a antybiotyki do W pierwszym roku refom gwałtownie spadła konsumpcja cefotaksymu z 4 DDD\1 osobodni profilaktyki były dobierane według uznania operującego. Zauważalny jest także wzrost poniżej 1 DDD\1 osobodni, spadło zużycie ciprofloksacyny, amikacyny, klinadmycyny. zużycia ciprofloksacyny szczególnie gwałtowny w latach Zużycie antybiotyków w Wzrosło zużycie cefazoliny zgodnie z oczekiwaniem, gdyż została opisana i wdrożona w życie DDD\1 osobodni w latach utrzymywało się na poziomie około 35 DDD\1 profilaktyka okołooperacyjna, gdzie głównie do profilaktyki zalecona została cefazolina. Jak osobodni. należy się domyślać wcześniej nie odróżniano profilaktyki od leczenia a antybiotyki do profilaktyki były dobierane według uznania operującego. Zauważalny jest także wzrost zużycia ciprofloksacyny szczególnie gwałtowny w latach Zużycie antybiotyków w 4 zł DDD\1 osobodni w latach utrzymywało się na poziomie około 35 DDD\1 35 zł osobodni. 3 zł Ryc. 2. Najczęściej stosowane antybiotyki w roku 21 oraz ich procentowy udział w leczeniu antybiotykami wyrażony w dawek dobowych 2 zł 25 zł 15 zł DDD. DDD Defined Daily Doses (Zdefiniowana Dawka Dobowa) 1 4 zł Wysoki udział klindamycyny w kosztach antybiotyków nie mający uzasadnienia w izolowanej florze bakteryjnej. Doxycyklina jako 2 pod względem zużycia antybiotyk ponad 1 DDD Nadmierne stosowanie amoxycyliny z kw. klawulanowym i jego udział w kosztach. Niski udział form doustnych DDD\1 OSOBODNI DDD/1 Liniowa (DDD/1) 2 Ryc Zużycie antybiotyków w DDD\1 osobodni lata Ryc. 3. Najczęściej stosowane antybiotyki w roku 21 oraz ich procentowy udział w kosztach DDD/1 Liniowa (DDD/1) leczenia antybiotykami Ryc. 3. Najczęściej przed wprowadzeniem stosowane programu antybiotyki w roku 21 oraz ich procentowy udział w kosztach leczenia antybiotykami przed wprowadzeniem programu Ryc. 3. Najczęściej stosowane antybiotyki w roku 21 oraz ich procentowy udział w kosztach 5 zł 2 Ryc. 4. Zmiany Ryc. w zużyciu 4. Zmiany antybiotyków w zużyciu po antybiotyków wprowadzeniu po rekomendacji wprowadzeniu antybiotykowych rekomendacji antybiotykowych Amikacin P Cefazolin P Cefotaxime P Ciprofloxacin P Clindamycin P Wdrożenie programu polityki antybiotykowej spowodowało wprowadzenie podziału na leki ogólnodostępne i leki zastrzeżone po wykonaniu badania Ryc. 4. Zmiany w zużyciu antybiotyków po wprowadzeniu rekomendacji antybiotykowych mikrobiologicznego i wypełnieniu wniosku przyniosło zmiany nie tylko w kosztach ogólnych ale także zmieniło strukturę Wdrożenie zużycia programu antybiotyków. polityki 7 antybiotykowej Zmiany te spowodowało obrazuje ryc. wprowadzenie 3. podziału W pierwszym roku refom gwałtownie spadła konsumpcja cefotaksymu z 4 DDD\1 osobodni poniżej na leki ogólnodostępne i leki zastrzeżone po wykonaniu badania mikrobiologicznego i wypełnieniu wniosku przyniosło zmiany nie tylko w kosztach ogólnych ale także zmieniło Wdrożenie programu polityki antybiotykowej spowodowało wprowadzenie podziału na leki ogólnodostępne i leki zastrzeżone po wykonaniu badania mikrobiologicznego i wypełnieniu wniosku przyniosło zmiany nie tylko w kosztach ogólnych ale także zmieniło strukturę zużycia antybiotyków. Zmiany te obrazuje ryc. 3. strukturę zużycia antybiotyków. Zmiany te obrazuje ryc aktualności biomérieux 69/214 11

12 Mikrobiologia. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa w PRO-MEDICA w Ełku /214 aktualności biomérieux Tabela 1. Ilość DDD i wydatki na antybiotyki oddziałów szpitalnych z podziałem na koszty ogólne, koszt 1 DDD, koszt kuracji 1 pacjenta, koszt kuracji 1 pacjentów, 1 osobodni, ilość DDD\1 pacjentów, 1 osobodni.

13 Mikrobiologia. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa w PRO-MEDICA w Ełku. DDD/1 osobodni Nazwa antybiotyku Amoxicillin and enzyme inhibitor O 3,54 2,77 3,69 4,29 4,3 9,34 6,24 6,9 5,11 2 Amoxicillin O 3,54 2,88 3,4 2,89 1,4 1,2,97,94 1,34 3 Nitrofurantoin O 1,97 2,3 3,62 3,7 2,6 2,22 3,49 3,11, 4 Doxycyline O 1,54 1,1 1,2 1,9,19,83,48 1,54,26 5 Sulfamethox. + trimeth. O 1,13 1,29 1,12,94 1,1 1,21 1,15,83, 6 Ciprofloxacin O,81,55,84 1,57 1,2,76,11,22,19 7 Ampicillin O,7,4,,,,,,3, 8 Clarithromycin O,55,43,31,66 1,12 1,16,8,62 1,95 9 Metronidazole O,41,2,18,,,11,13,9 1,6 1 Norfloxacin O,32,33,59,76 1,26,83 1,51 1,9 2,99 11 Roxithromycin O, , , , ,,,,, 12 Pefloxacin O,6,2,1,1,,,, 1,1 13 Cefuroxime O,,,4,,15,46,18,32,52 14 Clindamycin O,,1,44,1,1,1,4,1,3 15 Phenoxymethylpenicillin O,,3,2,7,6,1,1,3,1 Formy doustne 14,69 12,33 15,52 15,43 13,3 18,14 15,12 15,71 15,1 1 Amoxicillin and enzyme inhibitor P 11,4 7, 6,22 7,86 9,43 9,1 1,93 1,86 9,31 2 Cefotaxime P 4,23,84,62,74 1,17 1,5,44,51,11 3 Doxycyline P 3,4 2,19 2,58 2,95,92,69,62,38,2 4 Streptomycin P 2,58 2,87 2,66 2,57 1,86,4,43,48, 5 Cefuroxime P 2, 2,23 2,2 1,95 1,8 1,88 1,62 1,96 2,53 6 Amikacin P 1,9 1,8 1,8,67 1,14,94,45,47,23 7 Metronidazole P 1,36,8 1,8 1,1,99 1,,97 1,14,27 8 Ampicillin P,86,72,76,91,38,4,5,75 1,29 9 Clindamycin P,76,18,2,3,3,6,1,4,5 1 Pefloxacin P,61,5,,3,,,,, 11 Ceftriaxone P,55,19,4,5,12,3,2,42,54 12 Gentamicin P,43,49,85,49 1,1,56,55,78,88 13 Sulfamethox. + trimeth. P,4,12,2,15,28,24,29,39 1,45 14 Benzylpenicillin P,21,7,1,1,,,2,, 15 Cefazolin P,16 1,27 1,26,79,9 1,48,83,79 1,65 16 Netilmicin P,15,5,,,,7,,,11 17 Ceftazidime P,13,12,1,4,11,6,12,1,12 18 Meropenem O,6,,,4,,5,4,1,4 19 Ciprofloxacin P,3,54,53 3,22 1,14,91,6,89 1,44 2 Piperacillin P,2,,1,1,1,,1,,7 21 Imipenem and enzyme inhibitor P,2,8,6,1,6,12,9,52,72 22 Ticarcillin and enzyme inhibitor P,1,9,1,4,,,,,6 23 Ampicillin and enzyme inhibitor P,,,,,6,29,36,19,15 24 Cefepime P,,1,,2,8,4,,3,2 25 Cefoperazone/sulbactam P,,,,,,,1,1,2 26 Cloxacillin P,,,,,1,,4,,2 27 Colistin P,,,,,,,,,1 28 Erythromycin P,,,,,4,,2,13,22 29 Levofloxacin O,,,,,,,,2,5 3 Piperacillin and enzyme inhibitor P,,4,2,,1,,1,, 31 Teicoplanin P,,,,,,,,2,4 32 Tobramycin (Parenteral),,1,3,6,1,,,, 33 Vancomycin (Parenteral) P,,3,5,1,7,,1,1, 34 Formy injekcyjne 3,91 21,14 2,6 23,75 21,62 19,3 18,97 21,7 21, Formy doustne 14,69 12,33 15,52 15,43 13,3 18,14 15,12 15,71 15,1 Formy injekcyjne 3,91 21,14 2,6 23,75 21,62 19,3 18,97 21,7 21,76 45,6 33,5 35,6 39,2 34,7 37,2 34,1 36,8 36,9 Tabela 2. Zużycie antybiotyków w DDD\1 osobodni poszczególnych antybiotyków , aktualności biomérieux 69/214 13

14 Mikrobiologia. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa w PRO-MEDICA w Ełku. W obserwowanym okresie , średni czas pobytu pacjenta wynosił 6 dni, ilość DDD około 26 dawek, koszt kuracji 1 pacjentów wahał się od 2259 zł do 1776 zł, koszt kuracji 1 Osobodni od 377 zł do 297 zł, koszt 1 DDD od 8 zł 1 zł. Ilość DDD 1 osobodni 37, ilość DDD 1 pacjentów 211 do 335. Dwa oddziały w tym czasie obniżyły bezwzględnie koszty antybiotykoterapii - Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy i Oddział Dziecięcy. Ampicillin and enzyme inhibitor P,,,,,6,29,36,19,15 Ampicillin P,86,72,76,91,38,4,5,75 1,29 Ampicillin O,7,4,,,,,,3, Amoxicillin O 3,54 2,88 3,4 2,89 1,4 1,2,97,94 1,34 Benzylpenicillin P,21,7,1,1,,,2,, Phenoxymethylpenicillin O,,3,2,7,6,1,1,3,1 Ampicillin Cefazolin and P enzyme inhibitor P,,16, 1,27, 1,26,,79,6,9,29 1,48,36,83,19,79,15 1,65 Ampicillin Cefuroxime P P,86 2,,72 2,23,76 2,2,91 1,95,38 1,8,4 1,88,5 1,62,75 1,96 1,29 2,53 Ampicillin Cefuroxime O O,7,,4,,,4,,,,15,,46,,18,3,32,,52 Amoxicillin Clindamycin OP 3,54,76 2,88,18 3,4,2 2,89,3 1,4,3 1,2,6,97,1,94,4 1,34,5 Benzylpenicillin Cloxacillin P,21,,7,,1,,1,,,1,,,2,4,,,,2 Phenoxymethylpenicillin Doxycyline P O, 3,4,3 2,19,2 2,58,7 2,95,6,92,1,69,1,62,3,38,1,2 Cefazolin Doxycyline P O,16 1,54 1,27 1,1 1,26 1,2,79 1,9,9,19 1,48,83,83,48,79 1,54 1,65,26 Cefuroxime Erythromycin P P 2,, 2,23, 2,2, 1,95, 1,8,4 1,88, 1,62,2 1,96,13 2,53,22 Cefuroxime Clarithromycin O O,,55,,43,4,31,,66,15 1,12,46 1,16,18,8,32,62,52 1,95 Clindamycin P(Oral) O,76,,18,1,2,44,3,1,3,1,6,1,1,4,4,1,5,3 Cloxacillin Roxithromycin O,,12,,28,,6,,7,1,,,,4,,,,2, Doxycyline Gentamicin PP 3,4,43 2,19,49 2,58,85 2,95,49,92 1,1,69,56,62,55,38,78,2,88 Doxycyline Nitrofurantoin O 1,54 1,97 1,1 2,3 1,2 3,62 1,9 3,7,19 2,6,83 2,22,48 3,49 1,54 3,11,26, Erythromycin Norfloxacin P,,32,,33,,59,,76,4 1,26,,83,2 1,51,13 1,9,22 2,99 Clarithromycin Metronidazole PO,55 1,36,43,8,31 1,8,66 1,1 1,12,99 1,16 1,,8,97,62 1,14 1,95,27 Clindamycin Metronidazole (Oral) O O,,41,1,2,44,18,1,,1,,1,11,4,13,1,9,3 1,6 Roxithromycin Sulfamethox. + Otrimeth. P,12,4,28,12,6,2,7,15,,28,,24,,29,,39, 1,45 Gentamicin Sulfamethox. P + trimeth. O,43 1,13,49 1,29,85 1,12,49,94 1,1 1,1,56 1,21,55 1,15,78,83,88, Nitrofurantoin Udział antybiotyów I-rzutowych 1,97 34,44 2,3 26,83 3,62 29,51 3,7 3,1 2,6 27,68 2,22 33,9 3,49 31,76 3,11 32,89, 31,66 Norfloxacin,32 75,33 79,59 78, ,26 76, , ,9 82 2,99 89 Metronidazole P 1,36,8 1,8 1,1 DDD/1,99 osobodni 1,,97 1,14,27 Metronidazole Cefepime P O,41,,2,1,18,,,2,,8,11,4,13,,9,3 1,6,2 Sulfamethox. Cefoperazone/sulbactam + trimeth. P P,4,,12,,2,,15,,28,,24,,29,1,39,1 1,45,2 Sulfamethox. Cefotaxime P+ trimeth. O 1,13 4,23 1,29,84 1,12,62,94,74 1,1 1,17 1,21 1,5 1,15,44,83,51,,112, Udział Ceftazidime antybiotyów P I-rzutowych 34,44,13 26,83,12 29,51,1 3,1,4 27,68,11 33,9,6 31,76,12 32,89,1 31,66,12 Ceftriaxone P 75,55 79,19 78,4 74,5 76,12 82,3 83,2 82,42 89,54 Levofloxacin,,,, DDD/1, osobodni,,,2,5 Cefepime Ciprofloxacin P P,,3,1,54,,53,2 3,22,8 1,14,4,91,,6,3,89,2 1,44 Cefoperazone/sulbactam Ciprofloxacin O P,,81,,55,,84, 1,57, 1,2,,76,1,11,1,22,2,19 Cefotaxime Pefloxacin PO 4,23,61,84,5,62,,74,3 1,17, 1,5,,44,,51,,11, Ceftazidime Pefloxacin P,13,,12,4,1,2,4,,11,1,6,,12,1,1,,12, Ceftriaxone Colistin (Parenteral) P,55,,19,,4,,5,,12,,3,,2,,42,,54,1 Levofloxacin Imipenem and enzyme inhibitor P,,2,,8,,6,,1,,6,,12,,9,2,52,5,72 Ciprofloxacin Meropenem P,3,6,54,,53, 3,22,4 1,14,,91,5,6,4,89,1 1,44,4 Ciprofloxacin Amikacin P O,81 1,9,55 1,8,84 1,8 1,57,67 1,2 1,14,76,94,11,45,22,47,19,23 Pefloxacin Netilmicin OP,61 1,97,5 2,3, 3,62,3 3,7, 2,6, 2,22, 3,49, 3,11,, Pefloxacin Streptomycin P P, 1,13,4 1,29,2 1,12,,94,1 1,1, 1,21,1 1,15,,83,, Colistin Piperacillin (Parenteral) and enzyme inhibitor,,2,,,,1,,1,,1,,,,1,,,1,7 Imipenem Piperacillin and Penzyme inhibitor P,2,2,8,,6,1,1,1,6,1,12,,9,1,52,,72,7 Meropenem Teicoplanin P,6,,,,,,4,,,,5,,4,,1,2,4, Amikacin Ticarcillin P and enzyme inhibitor P 1,9,1 1,8,9 1,8,1,67,4 1,14,,94,,45,,47,,23,6 Udział antybiotyów Netilmicin I-rzutowych Tobramycin P 34,441 (Parenteral) 26,8254 1,97, 2,3 29,553,1 3,62 3,121,3 3,7 27,6819,6 2,6 33,925,1 2,22 31,7551, 3,49 32,8868, 3,11 31,6564,,, Streptomycin Vancomycin P 75 (Parenteral) P 1,13 79, 1,29 78,3 1,1274,5,94 76,1 1,1 82,7 1,21 83, 1,15,1 82,83,1 89,3 Udział antybiotyów Piperacillin Udział antybiotyów zastrzeżonych and enzyme zastrzeżonych inhibitor 11,4883 7,428,2 11,49, 8, ,4,1 8,16 1,5335,1 1,53 8,73675,1 8,74 7,412, 7,4 6,56447,1 6,56 7,3477, 7,34 4,845,7 4,8 Piperacillin P 25, , 21 22, , , , 18 17, , 18 11,7 11 Teicoplanin P,,,,,,,,2,4 Ticarcillin Tabela and enzyme 2. inhibitor przedstawia P,1 zużycie,9 antybiotyków,1,4,od, roku 21, do,roku,6 211 Tabela 3. Tobramycin Udział (Parenteral) w leczeniu antybiotykami 21,,1 22 I-rzutowymi,3 23,6 24 dostępnymi,1 26, 27 dla, 28 wszystkich, 29, lekarzy 211 Udział - antybiotyów na jej podstawie I-rzutowych 34,441 dokonano 26,8254 analizy 29,553 3,121 struktury 27,6819 zużycia 33,925 31,7551 poszczególnych Tabela Tabela 6. Konsumpcja 6. Konsumpcja cefuroksymu formy formy doustnej doustnej i iniekcyjnej i Vancomycin (Parenteral) P,,3,5,1,7,,1,1 32,8868,3 31,6564 oraz antybiotykami antybiotyków zastrzeżonymi ich trendy 75 po wypełnieniu 79 w latach 78 czy wniosku. Udział antybiotyów zastrzeżonych 11,49 7,4 8,16 1,53 74 też 8,74 zmiany 76 Ilość 7,4 82 antybiotyków wywołane 6, ,3482 oddziaływaniem wynosi 2, SPA. ilość antybiotyków zastrzeżonych 2, w roku 211 tylko 11 dawek 16 Tabela 6. Konsumpcja Tabela Konsumpcja cefuroksymu cefuroksymu formy doustnej formy formy doustnej i iniekcyjnej doustnej i iniekcyjnej i 4,889 Tabela 6. Konsumpcja cefuroksymu formy doustnej i iniekcyjnej Udział antybiotyów zastrzeżonych 11, , , , , , , ,3477 4,845 I-rzutowych to leki zastrzeżone na wniosek 3, Udział antybiotyów I-rzutowych 34,441 26, ,553 3,121 27, ,925 31, , , Udział antybiotyów zastrzeżonych 11,4883 7,428 8, ,5335 8, ,412 6, ,3477 4, Tabela 3. Udział w leczeniu antybiotykami I-rzutowymi dostępnymi dla wszystkich lekarzy oraz antybiotykami zastrzeżonymi po wypełnieniu wniosku. Ilość antybiotyków I-rzutowych wynosi 2, ilość antybiotyków zastrzeżonych 2, w roku 211 tylko 11 dawek to leki zastrzeżone na wniosek. Ryc. 7. Udział w leczeniu Ryc. 7. antybiotykami Udział w leczeniu I-rzutowymi antybiotykami dostępnymi I-rzutowymi dla wszystkich dostępnymi lekarzy dla wszystkich oraz lekarzy o antybiotykami zastrzeżonymi antybiotykami po wypełnieniu zastrzeżonymi wniosku. po wypełnieniu wniosku Formy doustne Formy doustne 14,69 12,33 15,52 14,69 15,43 12,33 13,3 15,52 18,14 15,43 15,12 13,3 15,71 18,14 15,1 15,12 15,71 15,1 Formy injekcyjne Formy injekcyjne 3,91 21,14 2,6 3,91 23,75 21,14 21,62 2,6 19,3 23,75 18,97 21,62 21,7 19,3 21,76 18,97 21,7 21,7 45,6 33,5 35,6 45,6 39,2 33,5 34,7 35,6 37,2 39,2 34,1 34,7 36,8 37,2 36,9 34,1 36,8 36,9 Tabela 4. Ilości antybiotyków Tabela 4. Ilości w DDD\1 antybiotyków osobodni w DDD\1 formy doustne osobodni i iniekcyjne formy doustne i iniekcyjne Tabela 4. Ilości antybiotyków w DDD\1 osobodni formy doustne i iniekcyjne 15 Ryc. 8. Ilości Ryc. antybiotyków 8. Ilości antybiotyków w DDD\1 w osobodni DDD\1 formy osobodni doustne formy i iniekcyjne doustne i iniekcyjne Ryc. Ryc. 8. Ilości 8. Ilości antybiotyków antybiotyków w DDD\1 w DDD\1 osobodni osobodni formy doustne formy doustne i iniekcyjne i iniekcyjne Ryc. 8. Ilości 8. Ilości antybiotyków antybiotyków w DDD\1 w DDD\1 osobodni osobodni formy formy doustne doustne i i iniekcyjne Ryc. Tabela 5. Tabela Konsumpcja Tabela 5. Konsumpcja 5. Konsumpcja podstawowego podstawowego podstawowego antybiotyku antybiotyku antybiotyku I-rzutowego I-rzutowego I-rzutowego amoxicillin amoxicillin amoxicillin aned aned enzyme enzyme aned enzym inhibitor Tabela Tabela 5. inhibitor inhibitor 5. Konsumpcja podstawowego antybiotyku I-rzutowego amoxicillin aned enzyme Tabela 5. Konsumpcja podstawowego antybiotyku I-rzutowego amoxicillin Ryc. 9. Ryc. Konsumpcja inhibitor Ryc. 9. Konsumpcja 9. Konsumpcja podstawowego aned enzyme podstawowego podstawowego antybiotyku inhibitor antybiotyku antybiotyku I-rzutowego I-rzutowego I-rzutowego amoxicillin amoxicillin amoxicillin aned aned enzyme enzyme aned enzym Ryc. Ryc Konsumpcja podstawowego antybiotyku I-rzutowego amoxicillin aned enzyme 12, 12, 12, 12, 1, 1, 1, 1, 1, 8, 8, 8, 8, 8, 6, 6, 6, 6, 6, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2,,,,, Amoxicillin and 22 enzyme 24 inhibitor O 24 Amoxicillin and 27 enzyme 29 inhibitor P Amoxicillin and 22 enzyme inhibitor 23 O 24 Amoxicillin O 26 and 27 enzyme and inhibitor enzyme 28 Pinhibitor 29 Amoxicillin and enzyme inhibitor O Amoxicillin and enzyme inhibitor P 211 P Amoxicillin and enzyme inhibitor O Amoxicillin and enzyme inhibitor P inhibitor Ryc. 9. Konsumpcja podstawowego antybiotyku I-rzutowego amoxicillin inhibitor aned enzyme inhibitor inhibitor inhibitor inhibitor 2,5 3, 2, 2,5 1,5 2, 1, 1,5,5 1,,,5 21, Cefuroxime O Cefuroxime P Cefuroxime O 15 Cefuroxime P Ryc.1. Ryc.1. Konsumpcja cefuroksymu cefuroksymu formy formy doustnej doustnej i injekcyjnej i injekcyjnej Ryc.1. Konsumpcja cefuroksymu formy doustnej i injekcyjnej Tabela 7. Porównanie konsumpcji cefuroksymu i amoxicillin + inhibitor Tabela 7. Porównanie konsumpcji cefuroksymu i amoxicillin + inhibitor Ryc. 7. Udział w leczeniu antybiotykami I-rzutowymi dostępnymi dla wszystkich lekarzy oraz antybiotykami zastrzeżonymi po wypełnieniu wniosku /214 aktualności biomérieux Tabela 7. Porównanie konsumpcji DDD\1 cefuroksymu osobodni i amoxicillin + inhibitor DDD\1 osobodni 2, 2, 15, 15, 1, 1,

15 ,, Karbapenemy Tabela 8. Porównanie 21 zużycia 22 trzech 23 generacji 24 cefalosporyn Cefalospryny 28 spadły 29 z do Ryc. 14. Zużycie karbapenemów ogółem Karbapenemy DDD\1 osobodni Amoxicillin and enzyme inhibitor Cefuroxime Tabela 8. Porównanie zużycia trzech generacji cefalosporyn. Cefalospryny spadły z 4.91 do Ryc. 14. Zużycie karbapenemów ogółem DDD\1 osobodni Ryc. 14. Zużycie karbapenemów ogółem DDD\1 osobodni Ryc. 11. Porównanie konsumpcji cefuroksymu i amoxicillin + inhibitor Tabela 8. Porównanie zużycia trzech generacji cefalosporyn. Cefalospryny spadły z 4.91 do Tabela 8. Porównanie Antybiotyki zużycia razem trzech stanowią generacji około cefalosporyn. 17 DDD\1 Cefalospryny osobodni. spadły z 4.91 do,81 Ryc. DDD 11. Porównanie konsumpcji cefuroksymu i amoxicillin + inhibitor Antybiotyki razem stanowią około 17 DDD\1 osobodni.,81 DDD DDD\1 OSOBODNI 6, 5, DDD\1 OSOBODNI Tabela Tabela 11. Zużycie 11. Zużycie poszczególnych poszczególnych aminoglikozydów aminoglikozydów DDD\1 osobodni DDD\ ,81 DDD DDD\1 OSOBODNI osobodni DDD\1 OSOBODNI,81 DDD 6, 4, Tabela 8. Porównanie zużycia trzech generacji cefalosporyn. Cefalospryny spadły z 4.91 DDD\1 do,81 OSOBODNI DDD 5, 3, DDD\1 OSOBODNI Tabela 8, 11. 8, Zużycie poszczególnych aminoglikozydów DDD\1 OSOBODNI DDD\1 osobodni , 15, 1, 5, Mikrobiologia. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka Tabela antybiotykowa 1. Zużycie poszczególnych w PRO-MEDICA karbapenemów w Ełku. DDD\1 osobodni DDD\1 osobodni DDD Ryc. 15. Zużycie aminoglikozydów ogółem DDD\1 osobodni 21- Ryc.12. Porównanie Ryc.12. Porównanie zużycia trzech zużycia generacji trzech cefalosporyn. generacji Cefalospryny cefalosporyn. spadły Cefalospryny spadły z 4.91 do,81 DDD Ryc.12. Ryc.12. Porównanie Porównanie zużycia zużycia trzech trzech generacji generacji cefalosporyn. cefalosporyn. Cefalospryny spadły spadły z z do do,81,81 Obserwujemy tendencję spadkową w w każdej każdej klasie z 4.91 Ryc. Ryc. do ,81 Zużycie aminoglikozydów ogółem Aminoglikozydy DDD\1 osobodni osobodni Ryc Zużycie aminoglikozydów ogółem DDD\1 osobodni DDD klasie klasie aminoglikozydów. aminoglikozydów. Obserwujemy tendencję tendencję spadkową w każdej spadkową klasie aminoglikozydów. w każdej klasie aminoglikozydów. DDD DDD Tabela 9. Konsumpcja fluorochinolonów w DDD\1 osobodni 1, 1,2,8 1,,6,8,4,6,2,4,, Tabela 9. Konsumpcja Tabela 9. Konsumpcja fluorochinolonów DDD\1 fluorochinolonów w DDD\1 osobodni osobodni w DDD\1 osobodni Tabela. 12. Zużycie ważnych grup antybiotyków ogółem DDD\1 osobodni Tabela 9. Konsumpcja fluorochinolonów w DDD\1 osobodni Tabela 6, 9. Konsumpcja fluorochinolonów w DDD\1 osobodni Tabela. Tabela Zużycie Zużycie ważnych ważnych grup grup antybiotyków grup antybiotyków ogółem DDD\1 ogółem osobodni DDD\ oso- 5, Ryc. 16. bodni Zmiany zużycia antybiotyków DDD\1 osobodni DDD\1 osobodni 4, DDD\1 osobodni Ryc. Ryc. Ryc Zmiany zużycia antybiotyków DDD\1 osobodni , 3, 6, DDD\1 osobodni 9, 1, 1, 1, 2, 5, 6, 8,9, 9, 9, 7, 6, 8, 1, 4, 5, 8, 8, 6,7, 5, 4, 7, 7,, 5, 3, 6, 4, 3, 6, 4, 6, 5, 2, , 3, 5,4, 3, 2, 1, 4, 2, 4,3, 2, 1, 18, Fluorochinolony 3, 1, 3,2, 1,, 2,, 2,1, , 21 Ryc Konsumpcja 23 fluorochinolonów w DDD\ osobodni , 1,, ,, Karbapenemy Cefalosporyny Fluorochinolony 24 24PES without 26 26anti-pseudomonal activity BLI Aminoglikozydy Fluorochinolony 18 Fluorochinolony Karbapenemy Cefalosporyny Fluorochinolony PES without anti-pseudomonal activity + BLI Aminoglikozydy Ryc. 13. Konsumpcja fluorochinolonów 18 Fluorochinolony w DDD\1 osobodni Karbapenemy KarbapenemyCefalosporyny Fluorochinolony Fluorochinolony PES PES without without anti-pseudomonal anti-pseudomonal activity activity + BLI + BLIAminoglikozydy Konsumpcja fluorochinolonów gwałtownie wzrosła. Dokonano oceny korelacji pomiędzy zużyciem a wzrostem Tabela 13. Zmiany w strukturze w Ryc. 16. Zmiany zużycia antybiotyków DDD\1 osobodni Konsumpcja fluorochinolonów oporności. W gwałtownie związku wzrosła. w z tym Dokonano w roku oceny 25 korelacji lek pomiędzy został najważniejszych grup antybiotyków wy zużyciem a wzrostem przeniesiony oporności. W do związku grupy w leków z tym w zastrzeżonych. roku 25 lek został przeniesiony do 2 grupy leków zastrzeżonych Ryc.17. Zmiany w strukturze w najważniejszych grup antybiotyków wy zł. W ostatnich latach nastąpił wzrost zuży Tabela 1. Zużycie poszczególnych karbapenemów DDD\1 osobodni Tabela 1. Zużycie poszczególnych karbapenemów DDD\1 osobodni Tabela 13. Zmiany karbapenemów, w strukturze glikopeptydów, wydatków najważniejszych spadek betalaktamów, grup cefalosporyn. Mimo iż w DDD antybiotyków wyrażone w 1,2 DDD\1 OSOBODNI 6, 8, 2, 4, 6, 17 7, 7, 7, 8, 5, 5, 6, 6, 1, 3, 6, 7, 4, 4, 5, 5,, 2, 5, 6, 3, 3, , 4, 4, 5, 1, 2, 3, 2, 3, 3, 4, 19 Cefalosporyny, I generacji Cefalosporyny II generacji Cefalosporyny III generacji 2, 3, 1, 1, , 2,,, Cefalosporyny I generacji Cefalosporyny II 26 generacji Cefalosporyny III generacji 211, 1, 19 Ryc.12. Porównanie zużycia trzech generacji cefalosporyn. Cefalospryny spadły z 4.91 do, , Cefalosporyny Cefalosporyny I generacji I generacji Cefalosporyny II generacji II generacji Cefalosporyny III III generacji Aminoglikozydy DDD\1 OSOBODNI DDD\1 OSOBODNI 1,2 1,,8,6 aktualności biomérieux 69/ jest zmiana wielka, ale w kosztach duża, gdyż stanowiły one ponad 3 kosztów antybiotyków ogółem. Mimo że wzrosła ilość tych leków drogich, to jednak ogólne ko

16 antybiotyków zostały utrzymane a nawet obniżone. Mikrobiologia. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa w PRO-MEDICA w Ełku. 3, zł 25, zł 2, zł 15, zł 1, zł 5, zł Inne Sulfonamidy Makrolidy Glikopeptydy Aminoglikozydy Betalaktamowe Fluorochinolony Cefalosporyny Karbapenemy Przedmiotem rozważań w tej pracy jest wpływ SPA na zmniejszenie częstości stosowania antybiotyków, a co za tym idzie - zmniejszenie wydatków na leki. Natomiast wpływ SPA na śmiertelność, oporność na antybiotyki powinny być przedmiotem dalszych badań w grupie pacjentów leczonych z powodu zakażenia szpitalnego i pozaszpitalnego., zł Laboratorium Mikrobiologiczne od 21 roku monitoruje narastanie oporności bakteryjnej. Oporność ta waha Ryc.17. Zmiany w strukturze wydatków Tabela 13. najważniejszych Zmiany w strukturze grup antybiotyków Ilość wyrażone zgonów na w 1\pacjentów zł. najważniejszych grup antybiotyków wyrażone w się w poszczególnych latach ale raczej utrzymuje się wydatków Tabela 14. na podobnym poziomie. W ostatnich latach nastąpił wzrost zużycia karbapenemów, glikopeptydów, spadek betalaktamów, cefalosponość w szpitalu jest niska. W roku 21 wynosiła 1,87 Z przedstawionych danych wynika, że ogólna śmiertel- Ryc.17. ryn. Mimo iż w DDD to nie jest 21 Zmiany w strukturze wydatków zmiana wielka, ale w kosztach duża, gdyż stanowiły najważniejszych one ponad grup antybiotyków 3 kosztów wyrażone w na 1 pacjentów w roku 28 spadła do 1,47. antybiotyków ogółem. Mimo zł. że wzrosła ilość tych leków Wpływ polityki antybiotykowej na zmniejszenie wydatków jest niewątpliwy. drogich, to jednak ogólne W ostatnich koszty latach antybiotyków nastąpił wzrost zużycia zostały karbapenemów, utrzymane glikopeptydów, a nawet spadek betalaktamów, obniżone. cefalosporyn. Mimo iż w DDD to nie W trzech metaanalizach, wykazano że wprowadzenie SPA zmniejsza wydatki szpitala na antybiotyki. Oszczędności wynikają ze zmniejszenia wydatków na leki, skrócenia czasu hospitalizacji i zwiększenia skuteczności klinicznej terapii. Wydatki na antybiotyki, po wdrożeniu programu, zmniejszyły się o 3 a do najskuteczniejszych działań należały: utworzenie listy antybiotyków zastrzeżonych, których zlecenie wymaga konsultacji specjalistycznej oraz terapia sekwencyjna, tj. przechodzenia z leczenia dożylnego na doustne. Trzeba podkreślić że spadek wydatków na antybiotyki jest jednorazowy, korzyści, jak powiedziałem wyżej, wynikały będą ze skrócenia terapii i zwiększenia skuteczności klinicznej. jest zmiana wielka, ale w kosztach duża, gdyż stanowiły one ponad 3 kosztów Tabela 14. Ilość zgonów na 1\pacjentów antybiotyków ogółem. Mimo że wzrosła ilość tych leków PDDdrogich, DDD/1 to jednak ogólne koszty antybiotyków WEWNĘTRZNY zostały utrzymane a nawet obniżone ,13 CHORÓB PŁUC ,3 KARDIOLOGIA ,4 CHIRURGIA ,76 3, zł DZIECIĘCY ,42 OIAT ,92 25, NEONATOLOGIA zł ,62 Inne POŁOŻNICTWO I GINEKOLOGIA ,56 REHABILITACYJNY Sulfonamidy 3,64 2, zł Makrolidy REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ ,79 ZOL/ZPO 15, zł 8 12 Glikopeptydy 22,1 Aminoglikozydy Tabela 15. (PDD - ang. Prescribed Daily Dose), porównanie Betalaktamowe zużycie antybiotyków w DDD stosunku do PDD czy rzeczywistej liczby Fluorochinolony dni stos 1, zł wania Cefalosporyny 5, zł Karbapenemy Dyskusja Wdrożenie 26 skutecznej 211 polityki 212 antybiotykowej jest zadaniem trudnym, wymagającym zaangażowania właściwego zespołu ludzkiego jak i wsparcia dyrekcji szpitala. Największą barierą jest mentalność, przyzwyczajenia i złe nawyki. Wdrażanie programu powinno opierać się na zasadzie dobrowolności. W warunkach polskich brak lub jest mało materiałów 21 do których można by się odnieść. Czy 35 DDD w moim szpitalu to mało czy dużo? Jaki jest bezpieczny próg DDD antybiotyku, czy to jest 6 DDD czy 15 DDD? Wskaźnikiem skuteczność programu SPA jest: Spadek śmiertelności, skrócenie hospitalizacji i zmniejszenie częstości ponownych hospitalizacji, Ograniczenie oporności szczepów szpitalnych na antybiotyki, Zmniejszenie częstości występowania powikłań infekcyjnych hospitalizacji, Zmniejszenie częstości stosowania antybiotyków, Zmniejszenie wydatków na leki, Wzrost skuteczności leczenia pacjentów. Tabela 14. Ilość zgonów na 1\pacjentów, zł W badaniach tych uwzględniano jedynie wpływ programu na zmniejszenie wydatków na antybiotyki, natomiast nie poddawano analizie innych kosztów związanych z leczeniem pacjenta z zakażeniem. Antybiotykoterapia stanowi jedynie 1-7 kosztów leczenia pacjenta z zakażeniem i są relatywnie największe w leczeniu szpitalnego zapalenia płuc i stopy cukrzycowej. Z tego powodu obniżanie wydatków na antybiotyki nie powinno wiązać się ze stosowaniem tanich i nieskutecznych leków, gdyż w takiej sytuacji koszty całkowite leczenia mogą wzrastać (w związku z leczeniem powikłań). Wzrost ilości badań mikrobiologicznych, leczenie w oparciu o oznaczany MIC, dobór antybiotyku zgodnie z PK\PD, udzielanie konsultacji mikrobiologicznych, przemyślana edukacja, dobry dobór terapii empirycznej, używanie antybiotyków w sposób celowany, (nawet drogich), nie tylko nie podnosi kosztów ogólnych antybiotykoterapii, ale może je obniżać. W szpitalach europejskich zużycie antybiotyków wynosi średnio 49 DDD/1 osobodni, natomiast w badaniu Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków przeprowadzonym na próbie 14 polskich szpitali II stopnia referencyjności wyniosło 46 DDD/1 osobodni (35-56 DDD), a na oddziałach intensywnej terapii 136 DDD/1 osobodni, MCZ DDD/1 osobodni OAIT 114 DDD/1 osobodni /214 aktualności biomérieux

17 Mikrobiologia. Konsumpcja antybiotyków a szpitalna polityka antybiotykowa w PRO-MEDICA w Ełku. Mierzenie zużycia antybiotyków w DDD/1 osobodni stanowi najprostszy pomiar, ale wymagający ostrożnej interpretacji. Ponieważ najczęściej dawki określające DDD są niższe niż dawki stosowane w rzeczywistości (PDD - ang. Prescribed Daily Dose), to parametr ten zawyża zużycie antybiotyków w stosunku do PDD czy rzeczywistej liczby dni stosowania antybiotyków nawet o 3-5. W naszym szpitalu wynosi 38. Również z ostrożnością należy stosować DDD/1 osobodni do oceny trendów zmian zużycia antybiotyków w tym samym ośrodku, gdyż jest ona zależna od czasu hospitalizacji. Przy sprawniejszej organizacji opieki nad pacjentem i skróceniu czasu hospitalizacji wartość DDD/1 osobodni wzrasta, w związku z czym należy dodatkowo dokonać porównań w liczbie DDD przy zastosowaniu liczby hospitalizacji jako denominatora. Słabą stroną podawania zużycia w DDD jest brak punktu odniesienia, tj. określonej wartości optymalnej dla danego szpitala czy oddziału oraz brak dowodów korelacji między tak wyrażanym zużyciem antybiotyków a tempem narastania lekooporności bakterii. Z całą dozą odpowiedzialności można powiedzieć, że szpitalna polityka antybiotykowa prowadzona w MCZ odniosła sukces. Należy dalej ją rozwijać. Niezbędna jest ocena skuteczności klinicznej. WNIOSKI 1. Wdrożenie SPA wymaga przygotowania zarówno zespołu ds. antybiotykoterapii, jak i pozyskanie współpracy zespołu lekarskiego. 2. Polityka antybiotykowa stanowi element poprawy jakości leczenia. 3. Rekomendacje muszą mieć odpowiednią formę i być odpowiednio wdrażane. 4. Należy dokonywać okresowej kontroli wewnętrznej antybiotykoterapii. 5. Odpowiednio wdrożona SPA, przynosi korzyści w postaci obniżenia kosztów, zmiany struktury zużycia antybiotyków, podniesienia bezpieczeństwa pacjenta. 6. Należy wdrożyć program apteczny wydający lek na pacjenta. 7. Zaleca się opracowani własnych wytycznych terapii zakażeń na podstawie zaleceń krajowych. aktualności biomérieux 69/214 17

18 Mikrobiologiagia. Podłoża chromogenne - co mikrobiolog wiedzieć powinien? Podłoża chromogenne co mikrobiolog wiedzieć powinien? mgr Karolina Bosacka Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej w Warszawie Obecnie, na rynku diagnostycznym dostępnych jest wiele różnych produktów mających szerokie zastosowanie w mikrobiologii. Wśród nich możemy wyróżnić takie, które umożliwiają wstępną identyfikację bakterii i grzybów oraz takie, które pozwalają wykryć oporność bakterii na leki przeciwdrobnoustrojowe. Podłoża chromogenne są selektywno-różnicującymi pożywkami mikrobiologicznymi służącymi do izolacji z materiałów klinicznych oraz wstępnej identyfikacji bakterii i grzybów. W zależności od rodzaju podłoża możliwe jest uzyskanie wzrostu wielu różnych drobnoustrojów, co czyni podłoża chromogenne przydatnymi nie tylko w medycznych laboratoriach mikrobiologicznych, ale również laboratoriach mikrobiologicznych wody i żywności. Jak działają podłoża chromogenne? Podłoża chromogenne są podłożami stałymi (agarowymi) zawierającymi składniki odżywcze, takie jak pepton, ekstrakt z drożdży, aminokwasy, minerały i witaminy oraz substraty chromogenne i chromofory. Właśnie te ostatnie odpowiadają za unikatowy mechanizm działania tych podłoży. Bazuje on na bezbarwnych, rozpuszczalnych molekułach (chromogenach) składających się z substratu (konwertowanego przez enzymy bakteryjne lub grzybicze) oraz chromoforu. Szczep podczas wzrostu na podłożu wytwarza specyficzne dla siebie enzymy, które dyfundując do podłoża powodują powstanie kompleksu enzym-substrat i jednocześnie rozpad chromogenu. Uwolniony chromofor umożliwia zajście reakcji barwnej, co w efekcie powoduje określone zabarwienie kolonii na płytce. Wstępna identyfikacja drobnoustrojów przy wykorzystaniu podłoży chromogennych odbywa się więc na podstawie testów enzymatycznych, a nie jak w przypadku innych podłoży testów biochemicznych. Podział podłoży mikrobiologicznych Podłoża używane w mikrobiologii ze względu na przeznaczenie i zastosowanie możemy podzielić na następujące grupy: namnażające służące do otrzymania dużej ilości komórek badanego szczepu (np. podłoża płynne) wybiórcze (selektywne) zawierające dodatek związków chemicznych hamujących wzrost danej grupy drobnoustrojów wybiórczo-namnażające umożliwiające namnożenie się tylko jednej grupy lub gatunku bakterii lub grzybów (zawierają w składzie substancje hamujące wzrost pozostałych) izolacyjne zawierające wskaźnik (indykator) pozwalający rozróżnić od siebie drobnoustroje na płytce różnicujące podłoża diagnostyczne, identyfikujące niektóre cechy biochemiczne badanego szczepu Podłoża chromogenne, ogólnie rzecz biorąc, zaliczane są do podłoży izolacyjnych. Jednak, analizując cechy poszczególnych produktów, podłoża te można zaliczyć do grupy podłoży wybiórczo-namnażających (np. podłoże do bezpośredniej identyfikacji Pseudomonas aeruginosa) czy selektywno-różnicujących (np. podłoże do bezpośredniej identyfikacji Staphylococcus aureus). Zastosowanie podłoży chromogennych w diagnostyce mikrobiologicznej Podłoża chromogenne mogą mieć różne zastosowania. Jedne służą do bezpośredniej identyfikacji bakterii i grzybów, inne ułatwiają wykrycie mechanizmów oporności. Identyfikacja bakterii i grzybów W pierwszej grupie znajduje się m.in. podłoże do jednoetapowej izolacji, oceny ilościowej oraz bezpośredniej identyfikacji w próbkach moczu Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.. Podłoże to umożliwia także wstępna identyfikację Staphylococcus saprophyticus i Streptococcus agalactiae. Z punku widzenia użytkownika, izolacja drobnoustrojów rzeczywiście jest jednoetapowa, a identyfikacja w zakażeniach mieszanych znacznie ułatwiona. Podłoże z powodzeniem może być wykorzystane do oceny ilościowej posiewu moczu, co potwierdzają testy walidacyjne (praca w przygotowaniu). O ile reakcja barwna w przypadku Escherichia coli i Proteus spp. nie budzi wątpliwości, to różnice w zabarwieniu grupy KES (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.) są minimalne i często niejednoznaczne, co utrudnia obiektywny odczyt przez osobę oceniającą wzrost drobnoustrojów. Należy pamiętać o tym, że zarówno Escherichia coli jak i Citrobacter spp. wytwarzają β-d-galaktozydazę (substrat dla tego enzymu znajduje się w podłożu) i na chromagarze oba drobnoustroje przyjmują identyczne zabarwienie. Mimo, że E. coli jest główną przyczyną zakażeń układu moczowego, a Citrobacter spp. stanowi tylko 1 wszystkich przypadków, należy wykonać dodatkowe testy w celu potwierdzenia identyfikacji kolonii wyrosłych na tym podłożu. Procedury diagnostyki mikrobiologicznej zobowiązują laboratoria do oznaczania gatunku drobnoustroju, 18 69/214 aktualności biomérieux

19 Mikrobiologiagia. Podłoża chromogenne - co mikrobiolog wiedzieć powinien? a tymczasem wstępna identyfikacja (często tylko do rodzaju lub grupy), którą umożliwiają nam podłoża chromogenie, jest niewystarczająca i wymaga uzupełnienia. Na uwagę zasługują również podłoża chromogenne służące do izolacji z materiałów klinicznych i identyfikacji patogenów, takich jak: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficille czy Streptococcus agalactiae. Identyfikacja S. aureus odbywa się na podstawie wytwarzania przez bakterię enzymu α-glukozydazy. Na podłożu rosną również inne gronkowce, a reakcja barwna umożliwia ich wstępną identyfikację. Podłoże do bezpośredniej identyfikacji P. aeruginosa z materiałów klinicznych może być szczególnie przydatne w przypadku pacjentów z mukowiscydozą. Szczepy P. aeruginosa izolowane od tych pacjentów często są atypowe (szczepy śluzowe) i wolno rosnące a zastosowana innowacyjna technologia pozwala wykryć aminopeptydazę i wyizolować atypowe szczepy na podłożu chromogennym. Kolejnym rodzajem podłoża chromogennego są podłoża do badań przesiewowych w kierunku S. agalactiae. Podłoża te cechuje wysoka czułość (84-95), a niektóre dostępne na rynku, także 1 specyficzność (Melin P., 28). Oznacza to, że wyhodowane na podłożu chromogennym kolonie, o określonym przez producenta zabarwieniu, są potwierdzeniem obecności w materiale klinicznym S. agalactiae bez konieczności wykonywania dodatkowych testów identyfikacyjnych. Na polskim rynku dostępne są także chromagary służące do diagnostyki mikologicznej. Są to podłoża selektywne, które hamują wzrost bakterii i wykrywają heksozaminę - enzym specyficzny dla Candida albicans. Przy wykorzystaniu tego podłoża można także przeprowadzić wstępną identyfikację innych gatunków Candida spp., a według wyników badania oceniającego przydatność podłoży Agar Candida ID 2 (biomerieux)(e. Ciok-Pateri wsp. 26) zgodność odczytu reakcji barwnej z metodą referencyjną (API 2C-BioMerieux) kształtuje się na poziomie 8. Wykrywanie mechanizmów oporności Druga grupa podłoży chromogennych służy wykrywania kluczowych fenotypów oporności u bakterii. Wykorzystywane są głównie jako testy przesiewowe w nadzorze epidemiologicznym w podmiotach leczniczych. Należy jednak pamiętać, że mają one pewne ograniczenia, co oznacza, że wykryty na podłożu szczep, podejrzany o oporność, powinien być poddany identyfikacji do poziomu gatunku metodami rutynowo stosowanymi w laboratorium, a oporność/mechanizm potwierdzony testami fenotypowymi lub metodami biologii molekularnej. Podłoża chromogenne do badania przesiewowego w kierunku meticylinooopornych S. aureus cechuje wysoka czułość na poziomie >92. Specyficzność testu, w zależności od producenta, waha się między 89 a 99. Wysoka wartość predykcyjna ujemna potwierdza możliwość wykorzystania tego podłoża w badaniach przesiewowych. Niektóre publikacje podają, że wyniki fałszywie ujemne występują w przypadku szczepów MRSA niosących gen SCCmec kaseta III albo IV (Malhotra-Kumar S. i wsp. 21). Z kolei, wyniki fałszywie dodatnie dotyczą wzrostu na podłożu meticylinoopornego Staphylococcus epidermidis, co dowodzi, że kolonie, których wzrost uzyskano na podłożu chromogennym wymagają potwierdzenia identyfikacji. Przy użyciu podłoży chromogennych wykonywane są także badania przesiewowe w kierunku szczepów Enterococcus spp. o nabytej oporności na wankomycynę. Dostępne na rynku podłoża chromogenne umożliwiają także rozróżnienie E. faecium od E. faecalis. Staphylococcus spp, wankomycynowrażliwe enterokoki, pałeczki Gram-ujemne mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie (Kuch A. i wsp. 21). Na podłożu tym obserwuje się także wzrost naturalnie opornych na wankomycynę gatunków Leuconostoc spp i Pediococcus spp. Agarowe podłoża chromogenne do wykrywania w posiewach materiałów klinicznych pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym tzw. ESBL są przydatne jako testy przesiewowe. Podłoże zawiera wiele substancji odżywczych oraz antybiotyki np. cefpodoksym, który jest markerem z wyboru do wykrywania tego mechanizmu oporności. Reakcja barwna umożliwia wstępną identyfikację E. coli, grupy Proteae (Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp.) i grupy KES (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.). Na podłożu tym uzyskujemy także wzrost Gram-ujemnych pałeczek wytwarzających cefalosporynazę AmpC na wysokim poziomie, bądź opornych na cefalosporyny w innym mechanizmie, dlatego niezbędna jest izolacja kolonii drobnoustroju, identyfikacja i potwierdzenie mechanizmu oporności innymi dostępnymi w laboratorium metodami. Zdolność wykrywania szczepów ESBL-dodatnich w mieszanych hodowlach (np. wymaz z odbytu) jest wykorzystywana do badań przesiewowych Ze względu na obserwowany w ostatnich latach znaczny wzrost liczby pałeczek jelitowych wytwarzających karbapenemazy, konieczne jest wykonywanie badań przesiewowych u przyjmowanych do szpitala pacjentów z grupy ryzyka (Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej Prof. dr hab. n. med. W. Hryniewicz, dotyczące postępowania w przypadku zachorowań sporadycznych i ognisk epidemicznych wywołanych przez Gram ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, 212). Wybiórcze podłoże chromogenne pozwala także wykryć szczepy niewrażliwe na karbapenemy. Warto jednak pamiętać, że oporność na karbapenemy może być wynikiem innego mechanizmu niż produkcja karbapenemaz np. zmianą przepuszczalności błony komórkowej bakterii połączona z produkcją AmpC i/lub ESBL na wysokim poziomie. Należy także uwzględnić specyfikę enzymu. Niektóre karbapenemazy lepiej hydrolizują np. imipenem, a inne meropenem. Ważny jest również poziom ekspresji tego enzymu. Wzrost na podłożu chromogennym nie weryfikuje występującego mechanizmu aktualności biomérieux 69/214 19

20 Mikrobiologiagia. Podłoża chromogenne - co mikrobiolog wiedzieć powinien? oporności, dlatego wymagane jest wykonanie dodatkowych testów fenotypowych lub genotypowych potwierdzających mechanizm oporności. Zalety podłoży chromogennych: Na rynku dostępny jest szeroki wybór podłoży chromogennych do wykrywania określonych patogenów oraz ich mechanizmów oporności. Skrócenie czasu oczekiwania na wynik badania podłoża chromogenne dają wstępną informacje o występowaniu poszukiwanych określonych grup/ gatunków patogenów bakteryjnych i grzybiczych, bądź bakterii wytwarzających określony mechanizm oporności na antybiotyki. Umożliwiają także wstępną identyfikację drobnoustrojów. Odczyt testu jest wizualny - nie wymaga dodatkowej aparatury czy wykonania dodatkowych czynności w celu jego oceny. Pozwala to na identyfikację patogenu na podstawie specyficznego zabarwienia kolonii. Podłoża chromogenne mogą być wykorzystywane do bezpośredniego posiewu materiału klinicznego (np. mocz, kał). Niektóre podłoża (np. do posiewu moczu) dają możliwość identyfikacji na jednej płytce więcej niż jednego rodzaju bakterii. W interpretacji wyników badania istotna jest informacja o charakterze wzrostu drobnoustroju na podłożu, tzn. czy w materiale klinicznym patogeny znajdują się w monokulturze. Podobny efekt osiągniemy posiewając badaną próbkę na różne podłoża wybiórczo-różnicujące, co znacznie podwyższy koszt pojedynczego badania. Istnieją także podłoża, które umożliwiają wykrywanie kilku cech jednocześnie np. podłoże do identyfikacji i ilościowej oceny drobnoustrojów wyhodowanych z moczu, z jednoczesną oceną wytwarzania β-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) przez pałeczki Enterobacteriaceae, czy podłoże przeznaczone do równoczesnego wykrywania z próbki kału lub wymazu z odbytu pałeczek Enterobacteriaceae ESBL(+) i Enterococcus spp. o nabytej oporności na glikopeptydy (VRE). Podłoże chromogenne (np. do posiewu próbek moczu) hamuje wzrost mgławicowy Proteus spp. co ułatwia izolacje tego drobnoustroju oraz innych obecnych w badanym materiale. Podłoża chromogenne mogą być wykorzystywane do badań jakościowych jak i ilościowych - nie hamują wzrostu drobnoustrojów a wysokie miano CFU/ml nie zakłóca odczytu reakcji barwnej. Podłoża chromogenne cechuje wysoka czułość i specyficzność. Podłoża chromogenne są w postaci gotowych pożywek na szalkach Petriego, zapewnia to właściwą standaryzację i wysoką jakość podłoży. Ograniczenia podłoży chromogennych: Słabą stroną podłoży chromogennych jest konieczność potwierdzenia identyfikacji dodatkowymi testami biochemicznymi, a mechanizmów oporności testami fenotypowymi lub genetycznymi. Wstępna identyfikacja bakterii i grzybów na podłożach chromogennych w wielu przypadkach możliwa jest tylko do rodzaju. Zgodnie z zasadami dobrej praktyki laboratoryjnej i procedurami diagnostycznymi wymagana jest identyfikacja drobnoustroju do poziomu gatunku, co pociąga za sobą konieczność wykonania dodatkowych testów. Niektóre bakterie np. z rodziny Enterobacteriaceae inne niż Escherichia coli przyjmują na podłożach chromogennych do identyfikacji i oceny ilościowej drobnoustrojów wyhodowanych z moczu identyczne, lub trudne do odróżnienia nieuzbrojonym okiem zabarwienie. Rozróżnienie ich na podstawie odcieni w obrębie danego koloru wydaje się być niemożliwe, a na pewno jest obarczone dużym błędem. Nie zaleca się wykonywania niektórych testów (np. identyfikacja i lekowrażliwość metodą automatyczną) z kolonii izolowanych na podłożach chromogennych (zalecenia producentów testów). Chromagary mogą być stosowane do badań przesiewowych, czy wykorzystywane w toku badania mikrobiologicznego jako dodatkowe podłoża, ale nie mogą zastąpić rutynowo stosowanych pożywek mikrobiologicznych. Cps Candida Salmonella Vibrio P.aeruginosa S.aureus Cps Candida Salmonella Vibrio P.aeruginosa S.aureus C.difficile Strepto B mrsa ESBL VRE CARBA 2 69/214 aktualności biomérieux

21 Nowości. Podłoża chromogenne Podłoża chromogenne w ofercie firmy biomérieux (część 1) dr n. med. Alicja Rusinek biomérieux Polska Sp. z o.o. Warszawa Na przestrzeni kilkudziesięciu lat biomérieux jako firma wiodąca na świecie w projektowaniu i wprowadzaniu na rynek podłoży chromogennych stworzyła unikalne portfolio produktów. Znajdują się w nim zarówno podłoża diagnostyczne jak i służące do badań przesiewowych, co odpowiada różnym potrzebom i sposobom prowadzenia badań w laboratorium mikrobiologicznym. Podłoża diagnostyczne są wykorzystywane do badań u ludzi chorych w celu zdiagnozowania przyczyny zakażenia, uzyskania identyfikacji patogenu, a następnie oznaczenia lekowrażliwości będącej podstawą prawidłowej antybiotykoterapii. Wykonanie testu na indol i uzyskanie jego ujemnego wyniku równa się z ostateczną identyfikacją Proteus mirabilis, czyli najczęściej występującego w tej grupie patogenu zakażeń układu moczowego. Turkusowe kolonie, z ziarniakami Gram-dodatnimi w preparacie, świadczą o infekcji wywołanej enterokokami. Spontaniczne zabarwienie kolonii zielone do brązowozielonego to wynik wyhodowania bakterii z grupy KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter). Na CPS można również uzyskać wstępną identyfikację Staphylococcus saprophyticus i Streptococcus agalactiae. Wzrost drobnoustrojów na CPS Podłoża przesiewowe służą zazwyczaj do badań u ludzi zdrowych jako element aktywnego nadzoru HAI (Healthcare associated Infections) lub skrining wybranych patogenów. Wykorzystuje się je do przebadania dużej populacji z wysokim odsetkiem wyników ujemnych, co daje możliwość skupienia się wyłącznie na pacjentach z wynikiem dodatnim, w celu szybkiego wdrożenia procedur zapobiegawczych np. izolacji, dezynfekcji itp.. Poniższy artykuł przybliży ofertę podłoży chromogennych biomérieux służących do badań diagnostycznych. Składa się na nią kilka podłoży wykorzystywanych w diagnozowaniu pacjentów z infekcjami układu moczowego, pokarmowego, mukowiscydozą i innych. E.coli Proteus mirabilis Najbardziej popularnym podłożem chromogennym jest CPS. Jego nazwa wywodzi się od pierwszych liter bakterii najczęściej wywołujących infekcje dróg moczowych, do diagnozowania których jest przeznaczone. C pochodzi od Escherichia coli, P Proteus, a S od Streptococcus (w przeszłości nazwa rodzajowa dotycząca Enterococcus). Od wprowadzenia na rynek, biomérieux kilkakrotnie udoskonalało pierwotny produkt, co ograniczyło np. konieczność wykonywania badań potwierdzających, zwiększyło specyficzność, żyzność itd. Dzięki bogatemu składowi CPS daje możliwość wykonania posiewu ilościowego i oceny bakteriurii, a wykorzystanie substratów chromogennych pozwala na różnicowanie kolorystyczne podstawowych patogenów zakażeń układu moczowego. Obecna wersja podłoża umożliwia bezpośrednią identyfikację E.coli, bez konieczności potwierdzania testem na indol, dzięki spontanicznemu zabarwieniu kolonii wytwarzających 2 enzymy: ß-glukuronidazę oraz/ lub ß-galaktozydazę, na kolor różowy do bordowego. Tryb Proteeae rośnie w postaci brązowych kolonii. E.faecalis Hodowla mieszana : E.coli, Proteus, enterokoki Candida to podłoże niezastąpione w diagnostyce zakażeń grzybiczych. Bezpośrednia identyfikacja Candida albicans, dzięki niebieskiemu zabarwieniu kolonii daje możliwość potwierdzenia obecności w materiale badanym drożdżaka najczęściej występującego w infekcjach. aktualności biomérieux 69/214 21

22 Nowości. Podłoża chromogenne Z uwagi na zastosowanie w podłożu dwóch substratów uwidocznienie mieszanych hodowli gronkowców z uwagi na wzrost pozostałych gatunków w innych kolorach. chromogennych w łatwy sposób można interpretować hodowle mieszane, gdyż inne drożdżaki rosną w postaci Oczywiście zarówno podłoże P.aeruginosa jak kolonii różowych, białych, czy kremowych. i S.aureus jest przeznaczone nie tylko do badań Według piśmiennictwa Candida charakteryzuje specyficznych materiałów klinicznych, pochodzących się wysokim odzyskiem C.albicans już po pierwszej dobie od pacjentów z mukowiscydozą, ale również w każdym inkubacji w porównaniu z innymi podobnymi podłożami. innym przypadku. Pozwala to na przyspieszenie diagnostyki. Infekcje dróg pokarmowych należą do trudnych z punktu widzenia diagnostyki mikrobiologicznej. Bogata flora jelit Wzrost drożdżaków z rodzaju Candida powoduje, że trzeba opracować procedury diagnostyczne, które jasno opiszą postępowanie z materiałem bada- na Candida nym i ułatwią wydanie prawidłowego wyniku. Podłoża chromogenne są tu doskonałym rozwiązaniem z uwagi na kolorystyczne rozróżnianie poszczególnych drobnoustrojów, jak i ukierunkowanie diagnostyki. W ofercie biomérieux znajduje się powszechnie stosowane podłoże Salmonella, jak i unikatowe na rynku podłoża CASA i C.difficile oraz rzadziej wykorzystywane Vibrio. Salmonella dzięki zastosowaniu 3 substratów Hodowla mieszana: C.albicans, C.tropicalis, C.glabrata chromogennych daje możliwość charakterystycznego wzrostu wszystkich szczepów Salmonella, zarówno laktozoujemnych jak i laktozododatnich, w postaci charak- Pacjenci z mukowiscydozą, aby uzyskać wzrost drobnoustrojów często towarzyszących temu schorzeniu, niejednokrotnie wymagają zastosowania innych niż rutyno- P. aeruginosa Posiewu na płytki można dokonywać zarówno bezpoterystycznych różowych do różowofioletowych kolonii. we metod. Z myślą m.in. o tym biomérieux opracowało średnio jak i po wstępnym namnożeniu na podłożu płynnym. specjalny agar P.aeruginosa. Dzięki odpowiedniemu składowi na podłożu tym rosną różne morfotypy Podłoże CASA (Campylobacter Selective Agar) jest jedynym rynku aeruginosa podłożem chromogennym do izolacji Pseudomonas aeruginosa, identyfikacji małe i okrągłe, o wyglądzie Pseudomonas sadzonego jajka lub śluzowe. Pseudomonas Ponieważ aeruginosa, bakterie te często najbardziej bakterii patogenny z rodzaju gatunek Campylobacter z rodzaju Pseudomonas zwalidowanym w zasadzie zarówno który do materiałów dominuje u hospitalizowanych klinicznych jak i badania pacjentów żywności. z niedoborami Ła- uznawany rosną bardzo wolno, inkubację jest za mikroorganizm w razie potrzeby oportunistyczny, można przedłużyć do 5 dób, czego odporności nie zaleca lub obniżoną się w przypadku odpornością: twość chorzy odczytu poparzeni, w porównaniu cierpiący nowotwory, z rutynowo mukowiscydozę stosowanymi albo powszechnie wykorzystywanego przebywający agaru na oddziałach z certimidem. intensywnej podłożami terapii. konwencjonalnymi uzyskuje się dzięki charakterystycznemu istotna jest szybka zabarwieniu identyfikacja kolonii P. aeruginosa, Campylobacter szczególnie Specyficzna hydroliza W substratu przypadku chromogennego pacjentów z mukowiscydozą powoduje zabarwienie kolonii wolnorosnących, Pseudomonas aeruginosa atypowych i trudnych na kolor do czerwony, diagnozowania. jak i silnemu działaniu mieszaniny na kolor fioletowy z lub bez metalicznego, złotego połysku, w odróżnieniu od Oryginalna innych dostępnych i unikalna na rynku Wobec narastającego Niezawodna problemu biegunek identyfikacja związanych wybiórczej. podłoży, na których w sposób charakterystyczny rośnie z antybiotykoterapią, wywoływanych przez laseczkę cały rodzaj Pseudomonas. zasada Innym powszechnie działania występującym u pacjentów z mukowiscydozą 2 patenty drobnoustrojem nałym rozwiązaniem Wczesne w przypadku wykrywanie konieczności P. aeruginosa przed wyho- (1) Clostridium difficile, P. agar aeruginosa C.diffcile jest dosko- jest Staphylococcus aureus. Bezpośrednia W przeprowadzonych identyfikacja P. badaniach wykazano, że u takich oparta pacjentów na specyficznym podłoże fioletowym kolorze skraca kolonii czas w porównaniu agresywne włączenie z klasycznymi właściwego podłożami. leczenia Po- aeruginosa dowania tej bakterii. konwersją Wymagana do śluzowego 24 godzinna fenotypu inkubacja i wczesne S.aureus z oferty biomérieux wytwarzających wykazuje amino-peptydazę. wyższą czułość nadto charakterystyczny przeciwdrobnoustrojowego, szary do czarnego aktywnie kolor kolonii przyczyniają 96 w porównaniu z wybiórczym agarem krwawym 52. C.difficile umożliwia się do łatwą ograniczenia interpretację stopnia wyniku ciężkości nawet choroby. dla (2) Staphylococcus aureus rośnie Łatwe na nim w postaci użyciu zielonych osób o mniejszym doświadczeniu. Odczyt jest wykonywany bezpośrednio, bez P. użycia aeruginosa: lampy UV. kolonii, a dodatkowy substrat chromogenny powoduje Podłoże gotowe do użycia Łatwość odczytu Ref zestaw 2 płytek Brak konieczności Wzrost Pseudomonas użycia dodatkowych aeruginosa odczynników na P.aeruginosa ga sobie prawo do modyfikacji bez powiadomienia / BIOMERIEUX i jego niebieskie logo, CPS, oraz Diagnostyka źródłem dobrego zdrowia tu wykorzystane są zarejestrowanymi (lub w trakcie rejestracji) wicielstw / biomérieux S.A. RCS Lyon / Zdjęcia: C Ganet, N. Bouchut, Getty Images / Wydrukowano we Francji / THERAConseil RCS Lyon B NOWOŚĆ Innowacyjne podłoże chromogenne do bezpośredniej Bezpośrednia identyfikacja P. aeruginosa w ciągu godzin P. aeruginosa typy morfologii od pacjenta z mukowiscydozą Wygląd złotawo-metalicznych kolonii P. aeruginosa Pełna oferta podłoży chromogennych P. aeruginosa...nr kat płytek Vibrio...Nr kat płytek S. aureus...nr kat płytek 22 69/214 aktualności biomérieux Serratia marcescens Candida...Nr kat płytek / Nr kat płytek CPS...Nr kat płytek / Nr kat płytek

23 Nowości. Podłoża chromogenne Najważniejsza z punktu widzenia odczytu wzrostu drobnoustrojów na podłożach chromogennych jest właściwa interpretacja koloru. Chcąc ułatwić odczyt oferowanych podłoży chromogennych ich użytkownikom firma biomérieux udostępniła specjalną stronę internetową Można tam zapoznać się ze zdjęciami drobnoustrojów wyhodowanych na poszczególnych podłożach, jak również z propozycjami procedur diagnostycznych, dla różnych materiałów klinicznych. Wzrost patogenów schorzeń jelitowych na podłożach chromogennych biomerieux Salmonella Salmonella typhimurium CASA Campylobacter spp. C.difficile Clostridium difficile Vibrio V.cholerae i V.parahaemolyticus Cps Candida Salmonella chrom Vibr C.difficile Strepto B mrsa chrom ESB Już wkrótce w CPS Elite dostępne Polsce Już wkrótce dostępne w Polsce aktualności biomérieux 69/214 23

24 ALAT (GPT) ALP-IFCC AMYL ASPAT (GOT) CK-NAC GGTP LDH-L LDH-P ALB CHOL HDL-bezp LDL T-PROT UREA ALB CHOL HDL-bezp LDL T-PROT UREA Ca Cl Fe K Mg Na P Ca Cl Fe K Mg Na P BIL-T GLU KREA TG UA BIL-T GLU KREA TG UA Rys nr 1 Liczba Uczestników nieprzerwanie od 27 roku. Przez cały enzymatycznych wykorzystano w wyłącznie rezygnację dane od z tych oznaczeń fosfatazy zasadowej 9 27r ten okres nastąpiło wiele zmian w obu użytkowników, którzy w danym matodą miesiącu SFBC. W ubiegłym roku wszystkie Chemia kliniczna. StandLab IQs 68 firmach, jak również 1 na całym rynku dokonali przynajmniej oznaczenia 14 wpisów zostały ujednolicone diagnostyki medycznej. W biomerieux kontrolnych dla danego testu. metodycznie Wartości na Δ rzecz IFCC. Relatywnie 45 zmieniono strukturę odczynników i i CV wyliczone z mniej niż spadła 14 oznaczeń ilość oznaczeń LDH, CK- NAC, CK- 23 StandLab IQs, analiza wyników materiałów na analizatorach kontrolnych. KONELAB Dominującą w latach w miesiącu zostały pominięte. MB. Przyczyny można doszukiwać się w 1 pozycję w ofercie IQs biochemicznej firmy wyliczaniu błędu całkowitego coraz zastosowano bardziej popularnych i swoistych zajęły produkty ThermoFisher. W StandLab markerach kardiologicznych takich jak Rys. 7 Struktura wzór: TE= x 1,65CV. Przed Liczba Uczestników pojawiły Współpraca StandLab z biomerieux trwa Rys. się rozwiązania elektrolitów w umożliwiające 27r 3 Struktura W grupie enzymów wyliczeniem zauważa średniego się całkowitę błędu Troponina. wyznaczono Zmniejszyła się nieznacznie pobieranie oznaczeń danych z systemów nieprzerwanie od 27 roku. Przez cały rezygnację z oznaczeń wartość bezwzględną fosfatazy zasadowej obciążenia ilość lipazy z każdego na rzecz amylazy. W strukturze Rys nr 2 Ilość oznaczeń enzymatycznych w informatycznych ten okres analiza nastąpiło wiele wyników zmian w obu na analizatorach KONELAB w latach r (Asseco, ATD- SoPware, matodą SFBC. miesiąca. W ubiegłym Dla roku obliczeń wszystkie średnich wzrosło znaczenie błędów transaminaz i GGTP. 7 Rys. 4 Struktura GEM, KamsoP, Marcel, Project GD). oznaczeń firmach, jak również na całym rynku oznaczenia obciążenia zostały ujednolicone uwzględniano znak ujemny. Stworzono moduł analizujący testy enzymatycznych w 525 Analizując substraty zmiany są niewielkie. diagnostyki medycznej. W biomerieux metodycznie 214r Było na rzecz to istotne IFCC. dla Relatywnie określenia obciążenia jakościowe i półilościowe oraz Zauważa się bardzo niską popularność 1 zmieniono 35 Współpraca strukturę odczynników StandLab z i biomerieux trwa nieprzerwanie od kontrolnych. 27 roku. Dominującą Przez cały ten okres nastąpiło wiele podstawowych MB. Przyczyny dodatniego można parametrów doszukiwać (zawyżanie). się statystycznych w Działa kalkulator (CV i ). Przeanalizowano spadła ilość oznaczeń ujemnego również LDH, (zaniżanie CK- NAC, dynamikę CK- wyników) zmian lub w zakresie opracowujący wyniki nieznanej próbki. bezpośredniego oznaczania frakcji LDL materiałów 1 walidacyjny cholesterolu. Do obliczeń W roku oznaczenia te pozycję w ofercie biochemicznej firmy coraz bardziej wykorzystywano popularnych i swoistych tabele zmian w obu firmach, jak umożliwiający również na szybką całym ocenę rynku metody diagnostyki się rozwiązania medycznej. umożliwiające W biomerieux wraz Zestawiono wyniki w takie same stanowiły przestawne grupy zaledwie jak przy 3 oznaczeń analizie HDL. zajęły produkty ThermoFisher. W StandLab markerach kardiologicznych takich jak pojawiły z porównaniem zmieniono z innymi laboratoriami. strukturę programu EXCEL struktury. Troponina. 1 (Rys. Zmniejszyła 9-14) się nieznacznie Rynek diagnostyki laboratoryjnej podlega Niewielkie zmiany zaobserwowano Ilość oznaczeń pobieranie odczynników danych i z materiałów systemów kontrolnych. Dominującą pozycję w ilość lipazy na rzecz amylazy. Rys. 9 Średnia W strukturze wartość nieprecyzyjności Rys. 8 Struktura ciągłej konsolidacji, zarówno w grupie [] dla enzymów również w grupie elektrolitów. W informatycznych (Asseco, ofercie biochemicznej ATD- SoPware, elektrolitów w 213r firmy zajęły produkty ThermoFisher. moduł W analizujący StandLab testy pojawiły Coraz większe oznaczeń wzrosło znaczenie 9 transaminaz i GGTP. dostawców Rys. 4 Struktura jak samych laboratoriów. strukturze wzrosła ilość oznaczeń sodu i GEM, KamsoP, Siedmioletni Marcel, okres Project jest GD). wystarczająco Stworzono się rozwiązania znaczenie odgrywają umożli-wiające zakresie i półilościowe pobieranie struktury danych wykonywanych oraz z systemów informatycznych Rys. Zauważa 5 Struktura się bardzo niską popularność potasu, znacząco spadła ilość oznaczeń długi, żeby zaobserwować trendy enzymatycznych w ALAT (GPT) ALP-IFCC w Analizując substraty zmiany są niewielkie. AMYL ASPAT (GOT) 6,75 CK-NAC GGTP laboratoria 214r sieciowe. Wzrasta znaczenie fosforu oraz LDH-L nieznacznie LDH-P magnezu. jakościowe regulacji prawnych ustalających opracowujący (Asseco, oznaczeń. wyniki ATD-Software, Przeanalizowano nieznanej próbki. GEM, proporcje Kamsoft, substratów Marcel, Project bezpośredniego w 27r 4,5oznaczania frakcji LDL wymagania organizacyjne i techniczne Przeanalizowano również dynamikę zmian Działa wykonywanych kalkulator parametrów walidacyjny dzieląc je na 1 cholesterolu. W 213 roku oznaczenia te GD). Stworzono moduł laboratoriów. analizujący w zakresie podstawowych parametrów testy jakościowe 2,25 umożliwiający grupy: szybką enzymów, ocenę metody substratów wraz i stanowiły zaledwie 3 oznaczeń HDL. statystycznych (CV i ). Zestawiono z porównaniem i elektrolitów. półilościowe z innymi (Rys oraz 3-8) laboratoriami. opracowujący wyniki nieznanej próbki. Działa laboratoryjnej kalkulator podlega walidacyjny umożliwiający szybką W ciągu siedmiu lat naszej współpracy wyniki w takie same grupy jak przy 1 Rynek diagnostyki Niewielkie zmiany 27 zaobserwowano systematycznie wzrastała liczba analizie struktury. (Rys. 9-14) ciągłej konsolidacji, zarówno w grupie 1 również w grupie elektrolitów. W ocenę metody wraz z porównaniem aktywnych uczestników z innymi laboratoriami. Rynek znaczenie diagnostyki odgrywają laboratoryjnej podlega ciągłej potasu, znacząco spadła ilość oznaczeń oraz ilość dostawców jak samych laboratoriów. strukturze wzrosła Rys. ilość 1 oznaczeń Średnia sodu wartość i obciążenia [] wykonywanych badań kontrolnych (Rys. 1 i W opracowaniu po wykorzystano raz pierwszy dane wartości dla enzymów Coraz większe 6 2). Liczba uczestników wzrosła z 54 w roku uzyskane z systemu fosfatazy StandLab zasadowej IQs z lat zmieś laboratoria konsolidacji, sieciowe. Wzrasta zarówno znaczenie w grupie dostawców jak samych fosforu oraz nieznacznie 4,5 magnezu. 27 do 88 w 213. W tym samym okresie Analizowano średnim zakresie wartości błędu syste Rys. 5 Struktura regulacji laboratoriów. prawnych ustalających Coraz większe 3 ilość substratów przeanalizowanych znaczenie w 27r odgrywają oznaczeń wzrosła labo-ratoria obciążenia - Δ[] i nieprecyzyjności CV Rys. 6 Struktura wszystkich enzymów. wymagania organizacyjne i techniczne Przeanalizowano 1,5 również dynamikę zmian substratów w 213r laboratoriów. sieciowe. Wzrasta z znaczenie ok. 2 tyś. do regulacji ponad 6 prawnych tyś. w skali [] uzyskane z miesięcznych zestawień w zakresie podstawowych parametrów roku. całej grupy klientów. W celu -1,5 Opisywane wcześniej p ustalających wymagania organizacyjne i techniczne laboratoriów. siedmiu lat naszej współpracy wyniki w takie same grupy jak przy statystycznych (CV i ). Zestawiono uwiarygodnienia statystyki do obliczeń -3 W ciągu statystyczne mogą być wykorz Rys nr 1 Liczba Uczestników -4,5 wykorzystano wyłącznie systematycznie wzrastała liczba analizie struktury. (Rys. 9-14) wyliczenia dane średniego od tych błędu użytkowników, którzy w danym miesiącu aktywnych W uczestników ciągu siedmiu oraz lat ilość naszej współpracy systematycznie którego można później 68 1 dokonali przynajmniej 14 wpisów wykonywanych wzrastała badań liczba kontrolnych aktywnych (Rys. 1 i uczestników oraz ilość wykonywanych uczestników wzrosła badań z kontrolnych 54 w roku uzyskane z systemu StandLab IQs z lat W opracowaniu wykorzystano dane tworzeniu własnych norm jako Rys. 11 Średnia wartość kontrolnych dla danego testu. Wartości Δ 45 2). Liczba (Rys. 1 i 2). Liczba uczestników wzrosła z 54 w roku 27 do 88 w 213. W tym sa- nieprecyzyjności [] i CV dla wyliczone z danych mniej niż z 14 lat oznaczeń 212 i do 88 w 213. W tym samym okresie Analizowano sustratów wartości 23 w miesiącu zostały aktualne pominięte. wartości Przy błędu całk 5 ilość przeanalizowanych oznaczeń wzrosła obciążenia - Δ[] i nieprecyzyjności CV Rys. 6 Struktura wyliczaniu błędu całkowitego wszystkich zastosowano analizowanych tes z ok. 2 mym tyś. do okresie ponad 6 ilość tyś. przeanalizowanych substratów w 213r w skali oznaczeń wzrosła 213 [] uzyskane z miesięcznych zestawień Rys. 7 Struktura wzór: TE= x nr 1). 1,65CV. Przedstawiono wyliczo 3,75 roku. z ok. 2 tyś. do ponad 6 tyś. w skali roku. całej grupy klientów. W celu Liczba Uczestników elektrolitów w 27r wyliczeniem średniego mniej błędu popularnych wyznaczono testów uwiarygodnienia statystyki do obliczeń 2,5 wartość bezwzględną bilirubina obciążenia bezpośrednia, z każdego CK- Rys nr 1 Liczba Uczestników Rys nr 2 Ilość oznaczeń wykorzystano wyłącznie dane od tych miesiąca. Dla obliczeń średnich błędów 9 7 użytkowników, którzy w danym miesiącu Przy wyliczeniach zas 1,25 obciążenia uwzględniano znak ujemny dokonali przynajmniej 14 wpisów zaokrąglenie w górę, możn 525 Było to istotne dla określenia obciążenia kontrolnych dla danego testu. Wartości Δ prosty sposób przyjąć prz ujemnego (zaniżanie wyników) lub i CV wyliczone z mniej niż 14 oznaczeń wartości za błąd całkowity d dodatniego (zawyżanie). Do obliczeń w miesiącu zostały pominięte. Rys. 12 Średnia Przy wartość wykorzystywano (TE tabele A). Realizacja przestawne celów ja wyliczaniu błędu całkowitego obciążenia zastosowano [] dla substratow Rys. 7 Struktura wzór: TE= x programu EXCEL. opartych o dane uzyskane z ,65CV. Przed zbioru powinna być osiągalna Liczba Uczestników elektrolitów w 27r 5,25 Ilość oznaczeń wyliczeniem średniego błędu wyznaczono Rys. 9 Średnia wartość nieprecyzyjności Rys. 8 Struktura przeciętnego użytkownika 3,5 [] dla enzymów elektrolitów wartość bezwzględną w 213r obciążenia z każdego Rys nr 2 Ilość oznaczeń 9 KONELAB. 1,75 Siedmioletni okres jest Siedmioletni wystarczająco okres długi, jest wystarczająco żeby za-obserwować trendy w zakresie miesiąca. Dla obliczeń średnich błędów 7 długi, żeby struktury zaobserwować wykonywanych trendy w ALAT (GPT) ALP-IFCC obciążenia uwzględniano znak ujemny. AMYL ASPAT (GOT) 6,75 Tabela nr 1 Wyliczone CK-NAC średnie GGTP wartości błęd LDH-L LDH-P 525 zakresie struktury wykonywanych -1,75 Było to istotne dla określenia obciążenia grupy analizatorów KONELAB w latach 212 oznaczeń. Przeanalizowano oznaczeń. proporcje wykonywanych 1 Przeanalizowano proporcje -3,5 35 ujemnego (zaniżanie wyników) lub 4,5 Parametr parametrów dzieląc je na wykonywanych grupy: enzymów, parametrów substratów dzieląc je na -5,25 dodatniego 1 (zawyżanie) Do 29 obliczeń ,25 i elektrolitów. (Rys 3-8) grupy: enzymów, substratów i wykorzystywano tabele przestawne ALAT elektrolitów. (Rys 3-8) W grupie enzymów zauważa się całkowitę programu EXCEL. Rys. 13 Średnia wartość rezygnację Albumina nieprecyzyjności [] dla Ilość oznaczeń z oznaczeń fosfatazy zasadowej Rys. 8 matodą Struktura SFBC. W ubiegłym roku wszystkie oznaczenia zostały ujednolicone 9 ASPAT Rys. 9 Średnia elektrolitów wartość nieprecyzyjności Amylaza 4 [] dla enzymów elektrolitów w 213r Siedmioletni okres jest wystarczająco długi, żeby metodycznie zaobserwować na rzecz trendy IFCC. w Relatywnie spadła ilość oznaczeń struktury LDH, CK-NAC, wykonywanych CK-MB. Przyczyny można doszukiwać 3 ALAT (GPT) ALP-IFCC AMYL ASPAT (GOT) 6,75 Białko całkowite CK-NAC GGTP LDH-L LDH-P zakresie 2 Bilirubina bezpośrednia oznaczeń. Przeanalizowano proporcje 4,5 się w coraz bardziej popularnych i swoistych markerach wykonywanych parametrów dzieląc je na 1 Bilirubina całkowita grupy: kardiologicznych enzymów, substratów takich i jak Troponina. Zmniejszyła się 2,25 1 Chlorki elektrolitów. nieznacznie (Rys 3-8) ilość lipazy na rzecz amylazy. W strukturze Cholesterol wzrosło znaczenie transaminaz i GGTP CK- MB Analizując substraty zmiany są niewielkie. Zauważa się Rys. 14 Średnia wartość bardzo niską popularność bezpośredniego oznaczania obciążenia [] dla elektrolitów CK- NAC 4 frakcji LDL cholesterolu. W 213 roku oznaczenia te stanowiły zaledwie 3 oznaczeń HDL. 2 Fosfataza zasadowa Etanol 3 Niewielkie zmiany zaobserwowano również w grupie 1 Fosfor elektrolitów. W strukturze wzrosła ilość oznaczeń sodu -1 GGTP i potasu, znacząco spadła ilość oznaczeń fosforu oraz nieznacznie magnezu. -2 Glukoza -3 CV CV CV CV CV HDL- Cholesterol 24 69/214 aktualności biomérieux Wszystkie dane wskazują, że największa dynamika zmian następowała w latach Był to okres, w którym większość laboratoriów zmieniała odczynniki biomerieux na ThermoFisher. Kreatynina Kwas moczowy LDH- L LDH- P

25 Chemia kliniczna. StandLab IQs W opracowaniu wykorzystano dane uzyskane z systemu StandLab IQs z lat Analizowano wartości obciążenia - Δ[] i nieprecyzyjności CV [] uzyskane z miesięcznych zestawień całej grupy klientów. W celu uwiarygodnienia statystyki do obliczeń wykorzystano wyłącznie dane od tych użytkowników, którzy w danym miesiącu dokonali przynajmniej 14 wpisów kontrolnych dla danego testu. Wartości Δ i CV wyliczone z mniej niż 14 oznaczeń w miesiącu zostały pominięte. Przy wyliczaniu błędu całkowitego zastosowano wzór: TE= x 1,65CV. Przed wyliczeniem średniego błędu wyznaczono wartość bezwzględną obciążenia z każdego miesiąca. Dla obliczeń średnich błędów obciążenia uwzględniano znak ujemny. Było to istotne dla określenia obciążenia ujemnego (zaniżanie wyników) lub dodatniego (zawyżanie). Do obliczeń wykorzystywano tabele przestawne programu EXCEL. Wszystkie dane wskazują, że największa dynamika zmian następowała w latach Był to okres, w którym większość laboratoriów zmieniała odczynniki biomerieux na ThermoFisher. W tym czasie wprowadzono i otrzymano pierwsze analizy zbiorcze programu StandLab. Największe zmiany zauważa się analizując obciążenie poszczególnych testów. Wartości średnich błędów systematycznych obniżyły się nawet kilkukrotnie. Aktualnie wartości obciążenia nie przekraczają zakresów ±3 dla enzymów, ±2,5 dla substratów i ±1 w przypadku elektrolitów. W ostatnim roku po raz pierwszy wartości obciążenia fosfatazy zasadowej zmieściły się w średnim zakresie błędu systematycznego wszystkich enzymów. Opisywane wcześniej parametry statystyczne mogą być wykorzystywane do wyliczenia średniego błędu całkowitego, którego można później użyć przy tworzeniu własnych norm jakościowych. Z danych z lat 212 i 213 wyliczono aktualne wartości błędu całkowitego dla wszystkich analizowanych testów. (Tabela nr 1). Przedstawiono wyliczone wartości mniej popularnych testów takich jak bilirubina bezpośrednia, CK-MB, etanol. Przy wyliczeniach zastosowano zaokrąglenie w górę, można zatem w prosty sposób przyjąć przedstawione wartości za błąd całkowity dopuszczalny (TEA). Realizacja celów jakościowych opartych o dane uzyskane z tak dużego zbioru powinna być osiągalna dla każdego przeciętnego użytkownika analizatora KONELAB. Tabela nr 1 Wyliczone średnie wartości błędu całkowitego dla grupy analizatorów KONELAB w latach W celu zobrazowania zmian jakościowych w grupie laboratoriów w ciągu ostatnich pięciu lat przedstawiono wyniki obejmujące CV i z lat 29 i 213 Rys. 15-3). Przeanalizowano wybrane parametry z każdej grupy testów. Każdy punkt na wykresie odpowiada średniemu wynikowi rocznemu dla pojedynczego laboratorium. Wartości te liczono jako średnią z miesięcznych średnich uzyskanych z wszystkich materiałów kontrolnych używanych w danym laboratorium. Współczynnik zmienności i są wartościami względnymi, stąd dla zobrazowania zmian takie uśrednienie jest uprawnione. Z przedstawionych analiz widać, że w dalszym ciągu w niemal wszystkich testach następuje ujednolicenie parametrów jakościowych. Proces ten przejawia się zagęszczeniem punktów na wykresie. Najbardziej jest to widoczne w przypadku: ALAT, amylazy, GGTP, cholesterolu, bilirubiny, kreatyniny, kwasu moczowego, triglicerydów, Wapnia i Żelaza. Nawet w Magnezie obserwuje się korzystną tendencję. Zmniejsza się liczba laboratoriów, których wyniki odbiegają znacząco od laboratoriów skupionych w jednolitym obszarze na wykresie. Najgorzej prezentują się wyniki magnezu i fosfatazy zasadowej. W przypadku ALP zauważa się dwie wyraźne populacje wyników mogące świadczyć o odmiennych procedurach oznaczania lub kalibracji. Biorąc pod uwagę fakt, że materiały kontrolne z ThermoFisher są przez długi okres dostarczane z tym samym numerem serii można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że w grupie analizatorów KONELAB następuje zauważalny proces harmonizacji wyników w wartościach bezwzględnych. Z wszystkich powyższych zestawień wynika, że cała grupa analizatorów KONELAB jest dobrze zharmonizowana i wyniki wydawane z tych laboratoriów powinny być spójne. Poza samą jakością analizatorów, odczynników, właściwej dobrze przeszkolonej obsługi, niebagatelne znaczenie w uzyskiwaniu tak dobrych wyników ma także wsparcie aplikacyjne. Osoby odpowiedzialne za pracę analizatorów na bieżąco analizują zbiorcze wyniki uzyskiwane w laboratoriach i w sytuacjach pogarszających się parametrów następuje szybka interwencja. Elementem, na który warto również zwrócić uwagę są materiały kontrolne stosowane w analizatorach KO- NELAB. W wielu laboratoriach w Polsce konfiguracja programów kontroli jakości w analizatorach i systemach informatycznych odbywa się w oparciu o dane dostarczane przez producentów kontroli na metryczkach z wartościami nominalnymi. Podają one najczęściej wartość oczekiwaną oraz wartości minimum i maximum. W wielu podawana jest zalecana wartość odchylenia standardowego. W licznych systemach wprowadzenie tych wartości odbywa się w sposób automatyczny poprzez sczytanie skanerem dostarczonych kodów kreskowych. Często w natłoku pracy odbywa się to w sposób bezrefleksyjny. Odmiennie niż w programie StandLab IQs, gdzie wskazuje się błąd całkowity dopuszczalny wyrażony w procentach, w systemach zautomatyzowanych wprowadza się zalecenia producenta w zakresie rozrzutu wyników. Stosowanie takiej procedury jest bardzo ryzykowne i może niekorzystnie wpłynąć na wyniki wydawane pacjentom. W tabeli nr 2 przedstawiono wartości docelowe zalecane oraz zakresy pomiarowe dla oznaczeń glukozy [mg/ dl] w różnych popularnych na rynku polskim materiałach kontrolnych. Równie szerokie zakresy dotyczą również innych istotnych z medycznego punktu widzenia testów laboratoryjnych. Tabela nr 2 Wartości nominalne glukozy [mg/dl] w różnych materiałach kontrolnych dostępnych na rynku polskim Z powyższego przykładu wynika, że większość materiałów kontrolnych ma znacznie szersze dopuszczalne zakresy w porównaniu z zalecanymi powszechnie błędami całkowitymi dopuszczalnymi. W skrajnym przypadku aktualności biomérieux 69/214 25

26 ALAT (GPT) ALP-IFCC AMYL ASPAT (GOT) CK-NAC GGTP LDH-L LDH-P ALB CHOL HDL-bezp LDL T-PROT UREA ALB CHOL HDL-bezp LDL T-PROT UREA Ca Cl Fe K Mg Na P Ca Cl Fe K Mg Na P BIL-T GLU KREA TG UA BIL-T GLU KREA TG UA ALAT (GPT) ALP-IFCC AMYL ASPAT (GOT) CK-NAC GGTP LDH-L LDH-P ALB CHOL HDL-bezp LDL T-PROT UREA ALB CHOL HDL-bezp LDL T-PROT UREA Ca Cl Fe K Mg Na P Ca Cl Fe K Mg Na P BIL-T GLU KREA TG UA BIL-T GLU KREA TG UA ążenia [] -2 jwiększa -3 latach którym ieniała ofisher. rzymano ogramu waża się gólnych błędów nawet ciążenia 3 dla Chemia kliniczna. StandLab IQs po raz pierwszy wartości obciążenia laboratorium. Wartości te liczono jako LOT Średnia Min Max fosfatazy zakresy glukozy zasadowej oscylują w zakresie zmieściły ±2 się w stosunku w średnią z miesięcznych średnich ,83 średnim do oczekiwanej zakresie średniej. błędu W zestawieniu systematycznego bardzo korzystnie wyglądają kontrolki ThermoFisher. Wartość ±7, , uzyskanych z wszystkich materiałów wszystkich enzymów. kontrolnych używanych w danym jest poniżej zalecanych przez Centralny Ośrodek Badań laboratorium. Współczynnik zmienności ,77 i Opisywane Jakości w Diagnostyce wcześniej Laboratoryjnej parametry ±8. Jedynie są wartościami względnymi, 87,6 7,1 stąd 15 dla 19,92 statystyczne w tym przypadku mogą stosowanie być wykorzystywane wartości metrykalnych do nie zobrazowania zmian takie uśrednienie jest ,7 74,5 1,9 15,5 wyliczenia spowoduje obniżenia średniego progu błędu wykrywania całkowitego, błędu przekraczającego błąd całkowity dopuszczalny. po raz pierwszy wartości obciążenia laboratorium Wartości 98,2 82,5 te liczono 114 jako 16,4 uprawnione. którego dla enzymów można później użyć przy Powyższe opracowanie wskazuje fosfatazy drogę do zasadowej efektywnego zmieściły się w średnią z miesięcznych średnich Rys. nr Rozkład 93,6 84,3 12,9 9,94 tworzeniu własnych norm średnim jakościowych. zakresie błędu Z systematycznego parametrów uzyskanych jakościowych z wszystkich w materiałów systemu harmonizacji badań. Mając do dyspozycji dobre laboratoriach 622UN dla ALAT danych z lat 212 i 15 89, ,14 wszystkich 213 wyliczono enzymów. kontrolnych używanych w danym 16 aktualne analizatory, wartości odczynniki, błędu właściwie całkowitego opisane wartości dla referencyjne w materiałach kontrolnych, wsparcie aplikacyj- 12 laboratorium Współczynnik zmienności ,56 i wszystkich analizowanych Opisywane testów. (Tabela wcześniej parametry 4 są wartościami względnymi, stąd dla NORTROL J ,83 nr ne 1). korzystające Przedstawiono z danych wyliczone StandLab IQs, wartości można uzyskać statystyczne mogą być wykorzystywane do zobrazowania zmian takie uśrednienie jest -4 spójne wyniki w dużej grupie wyliczenia laboratoriów. średniego Oczywiście błędu całkowitego, -8 uprawnione. Tabela nr 2-12 największą korzyść z takich rezultatów odnoszą pacjenci. Z powyższego przykładu wynika, że Tabela nr 1 Wyliczone średnie wartości którego błędu całkowitego można później dla użyć przy 1,25 2,5 3,75 5 Nieprecyzyjność grupy analizatorów KONELAB w latach większość Rys. [] materiałów nr 15 Rozkład tworzeniu własnych norm jakościowych. Z kontrolnych ma parametrów jakościowych w Rys. 11 Średnia wartość znacznie laboratoriach szersze dopuszczalne dla ALAT zakresy w nieprecyzyjności Parametr [] dla danych z lat 212 i 213 wyliczono TE Rys. nr 16 porównaniu 16 Rozkład z parametrów sustratów aktualne wartości błędu całkowitego zalecanymi powszechnie jakościowych dla 12 w laboratoriach dla 29 ALAT 7 błędami 8 ASPAT całkowitymi dopuszczalnymi. 213 wszystkich analizowanych testów. (Tabela W 4 2 skrajnym przypadku zakresy glukozy Albumina nr 1). Przedstawiono 5 wyliczone wartości oscylują -8 w zakresie ±2 w stosunku do 1-12 Amylaza Tabela nr 1 Wyliczone 9 średnie wartości błędu całkowitego dla oczekiwanej 1,25 średniej. 2,5 3,75 W 5 zestawieniu 5 Nieprecyzyjność [] grupy analizatorów KONELAB w latach bardzo korzystnie wyglądają kontrolki 29 ASPAT 8 Parametr TE ThermoFisher. Wartość ±7,83 jest -5 Rys. nr 16 Rozkład parametrów Białko całkowite 7 jakościowych w laboratoriach dla poniżej zalecanych przez Centralny ALAT -1 7 ASPAT -15 Ośrodek 2 Badań Jakości w Diagnostyce Bilirubina bezpośrednia 11 Albumina 5-2 Laboratoryjnej 15 ±8. Jedynie w tym Rys. 12 Średnia wartość 1,25 2,5 3,75 5 Bilirubina całkowita 9 1 Amylaza 9 przypadku Nieprecyzyjność stosowanie [] wartości 5 metrykalnych nie spowoduje obniżenia 29 Chlorki ASPAT 4 8 Rys. progu nr wykrywania Rozkład parametrów błędu przekraczającego Cholesterol Białko całkowite 5 7 jakościowych w laboratoriach dla ALPbłąd -1 całkowity dopuszczalny. Rys. 1 Średnia wartość obciążenia [] ow w 12 CV CV 6 4,5 3 1,5-1,5-3 -4, ,75 2,5 1,25 7 5,25 3,5 1,75-1,75-3,5-5, obciążenia [] dla substratow Bilirubina bezpośrednia CK- MB 7 Bilirubina całkowita 7,59 CK- NAC 8 Chlorki 4 Etanol ,5 Cholesterol 5 Fosfataza zasadowa Rys. 13 Średnia wartość CK- MB 7 nieprecyzyjności Fosfor [] dla 6-22,5 elektrolitów CK- NAC 8-3 GGTP 8 Etanol 9 Glukoza Fosfataza zasadowa 5 13 HDL- Cholesterol Fosfor 9 6 Kreatynina GGTP Glukoza Kwas moczowy Lit 6 LDL- Cholesterol 9 Magnez Lipaza 8 14 Mocznik Lit Potas Magnez ,5 Sód Wszystkie dane wskazują, że największa 3 15 dynamika zmian Triglicerydy następowała w latach Potas 6 4 7, Był to okres, w którym Sód 3 Wapń 5 większość laboratoriów zmieniała Triglicerydy -7,56 odczynniki biomerieux Żelazo na ThermoFisher. 4 Wapń -155 W tym czasie wprowadzono i otrzymano W Tabela celu nr zobrazowania 1 zmian jakościowych pierwsze analizy zbiorcze programu Żelazo 4 w grupie laboratoriów w ciągu ostatnich StandLab. Największe zmiany zauważa się W celu zobrazowania zmian jakościowych analizując pięciu obciążenie lat poszczególnych przedstawiono wyniki w grupie laboratoriów w ciągu ostatnich testów. obejmujące Wartości CV i z lat 29 i 213 Rys /214 średnich aktualności błędów biomérieux pięciu lat przedstawiono wyniki systematycznych 15-3). obniżyły Przeanalizowano się nawet obejmujące wybrane CV i z lat 29 i 213 Rys. kilkukrotnie. parametry Aktualnie wartości z każdej obciążenia grupy 15-3). testów. Przeanalizowano Każdy wybrane Obciążenie [] Obciążenie [] Obciążenie [] Obciążenie [] laboratoryjnych. Tabela nr 2 Wartości nominalne glukozy [mg/dl] w różnych materiałach kontrolnych dostępnych na rynku polskim IFCC -2 Powyższe opracowanie 1,25 2,5 wskazuje 3,75 drogę 5 do Nieprecyzyjność [] efektywnego systemu harmonizacji badań. Mając do dyspozycji dobre analizatory, Rys. nr 17 Rozkład parametrów 29 odczynniki, jakościowych właściwie w laboratoriach opisane dla ALP- 213 wartości IFCC referencyjne 15 w materiałach kontrolnych, wsparcie 7,5 aplikacyjne korzystające z danych StandLab IQs, można uzyskać spójne wyniki w dużej grupie laboratoriów. 29-7,5Nieprecyzyjność [] 213 Oczywiście największą korzyść z takich -15 rezultatów odnoszą pacjenci. 2,25 4,5 6,75 9 Rys. nr 18 Rozkład parametrów -22,5 jakościowych w laboratoriach dla Amylazy 2,25 4,5 6, Mirosław Firlej, StandLab 1 Rys. nr 18 Rozkład parametrów HDL- Cholesterol 9 LDH- L 5 jakościowych w laboratoriach dla Amylazy Kreatynina 6 2 LDH- P 7 Rys. 14 Średnia wartość Kwas moczowy 6 15 obciążenia [] dla elektrolitów -5 LDL- Cholesterol 9 1 LDH- L Lipaza LDH- P 7 1,5 3 4,5 6 Mocznik 9 Obciążenie [] Obciążenie [] Obciążenie [] Obciążenie [] Obciążenie [] -15-5Nieprecyzyjność [] -1 Nieprecyzyjność [] Rys. nr Rozkład parametrów jakościowych w 1,5 laboratoriach 3 dla 4,5 6 GGTP Nieprecyzyjność [] Obciążenie [] 3 22,5 15 7,5 Rys. nr 19 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla GGTP 1,75 3,5 5,25 7-7,5 Nieprecyzyjność [] -15 1,75 3,5 5,25 7 Nieprecyzyjność []

27 Chemia kliniczna. StandLab IQs Rys. nr 2 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Bilirubiny całkowitej Rys. nr 27 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Fosforu ,5 4,5 Obciążenie [] 9 4,5-4, Obciążenie [] 3 1,5-1, ,5-4, Nieprecyzyjność [] -6 1,5 3 4,5 6 NIeprecyzyjność [] Rys. nr 21 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Cholesterolu Rys. nr 28 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Magnezu 9 6 6,75 3 Obciążenie [] 4,5 2,25-2,25-4, Obciążenie [] , ,25 2,5 3,75 5 Nieprecyzyjność [] -12 2,25 4,5 6,75 9 Nieprecyzyjność [] Rys. nr 22 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Glukozy Rys. nr 29 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Wapnia 5,25 9 3,5 6,75 Obciążenie [] 1,75-1,75-3, Obciążenie [] 4,5 2,25-2, ,25-4,5-7 1,25 2,5 3,75 5 NIeprecyzyjność [] -6,75 1,25 2,5 3,75 5 Nieprecyzyjność [] Rys. nr 23 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Kreatyniny Rys. nr 3 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Żelaza ,5 4 Obciążenie [] 7 3,5-3, Obciążenie [] , Nieprecyzyjność [] -8 1,75 3,5 5,25 7 Nieprecyzyjność [] Rys. nr 24 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Kwasu moczowego Rys. nr 26 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Triglicerydów ,5 Obciążenie [] Obciążenie [] 7 3,5-3, ,5-16 1,75 3,5 5,25 7 Nieprecyzyjność [] -14 1,75 3,5 5,25 7 Nieprecyzyjność [] Rys. nr 25 Rozkład parametrów jakościowych w laboratoriach dla Mocznika 9 6,75 Obciążenie [] 4,5 2,25-2,25-4, ,75-9 1,5 3 4,5 6 Nieprecyzyjność [] aktualności biomérieux 69/214 27

28 Co nowego na Nowe informacje na stronie internetowej mgr Marta Warowny-Krawczykowska biomérieux Polska Sp. z o.o. Warszawa Na stronie internetowej pojawiło się kilka nowych informacji. Do naszej oferty został wprowadzony nowy produkt VIDAS anty HBS Total II. Test uzupełnia panel automatycznych testów do diagnostyki różnicowej wirusowego zapalenia wątroby. Test VIDAS anty HBS Total II zapewnia zwiększoną dokładność oznaczania poziomu przeciwciał anty-hbs w przypadkach: monitorowania pacjentów z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu B oraz określenia statusu immunologicznego przed i po szczepieniu. Oferta biologii molekularnej została rozszerzona o kolejne produkty: automatyczną stację pipetującą oraz nowy parametr z panelu oddechowego MWS Argene: Legionella pneumophila. Automatyczna stacja pipetująca EasySTREAM V1 jest to aparat przeznaczony do szybkiego, precyzyjnego i automatycznego przygotowywania reakcji PCR. Sprzęt jest uniwersalny i kompatybilny z automatem do ekstrakcji easymag oraz płytkami stosowanymi w wielu platformach real-time PCR. Aparat stanowi idealne uzupełnienie oferty biomérieux automatyzując proces od etapu ekstrakcji (aparat easymag) poprzez przygotowanie reakcji PCR (easystream) aż do otrzymania wyniku (aparat real-time PCR). Nowy parametr z panelu oddechowego MWS Argene: Legionella pneumophila pozwala na rozszerzenie oferty diagnostyki patogenów układu oddechowego przy użyciu metody real-time PCR. Jest to test do jakościowego wykrywania bakterii Legionella pneumophila serogrupy 1-15 bezpośrednio z próbek pochodzących z dróg oddechowych pacjentów. W skład zestawu wchodzi także kontrola komórkowa pozwalająca na weryfikację jakości pobranego materiału. W zakładce lista produktów znajduje się opis produktów z linii HAIN. Firma biomérieux jest wyłącznym dystrybutorem niemieckiej firmy Hain Lifescience, która jest producentem testów diagnostycznych w dziedzinie mikrobiologii i genetyki ludzkiej. W testach Hain wykorzystane są dwie technologie: GenoType (oparta na technologii pasków DNA STRIP; detekcja przez odwrotną hybrydyzację) oraz FluoroType (oparta na technologii HyBeacon Technology; detekcja przez sondy znakowane fluoroscencyjnie). Aktualnie w ofercie znajdują się testy do diagnostyki gruźlicy, zakażeń płciowych, diagnostyki Clostridium difficile oraz meticylinoopornych szczepów Staphylococcus aurus (MRSA). W panelu badań do genetyki ludzkiej znajdują się testy do diagnostyki trombofilii, nietolerancji pokarmowych, hemochromatozy, diagnostyki genotypów IL28B oraz detekcji alleli HLA. W centrum uwagi znajduje się informacja o Klubie Rzadkich Organizmów. Przypominamy, że od kilku miesięcy funkcjonuje baza, która została stworzona w celu śledzenia wykrywania nietypowych i rzadkich drobnoustrojów w butelkach BacT/ALERT. W bazie Klubu Rzadkich Organizmów dostępne są informacje o rodzajach podłoży oraz czasach detekcji charakterystycznych dla tych izolatów klinicznych. Baza Klubu Rzadkich Organizmów umożliwia uzyskanie pewności, że konkretny mikroorganizm został wyizolowany z próbki badanej przy użyciu podłoży BacT/ALERT. Dostępne są dane dotyczące czasu detekcji pochodzące z wielu ośrodków i wielu izolatów. Informacje o izolacji rzadkich mikroorganizmów trafiają do biomérieux od tych z Państwa, którzy są użytkownikami systemu BacT/ALERT. Zgłoszenia są całkowicie dobrowolne. Jeżeli złożą Państwo dokumentację o wykryciu rzadkiego mikroorganizmu, zostanie on wprowadzony do naszej bazy danych. Następnie państwa laboratorium otrzyma certyfikat Klubu Rzadkich Organizmów wraz z aktualnym wykazem rzadkich organizmów oraz materiały szkoleniowe biomérieux. Aby zgłosić mikroorganizm, uzyskać certyfikat oraz listę Klubu Rzadkich Organizmów należy skontaktować się z lokalnym przedstawicielem handlowym i poprosić o formularz zgłoszeniowy lub pobrać go ze strony Następnie wypełniony formularz należy wysłać pocztą lub em na wskazany adres. Szczegółowe informacje wraz z formularzem dostępne są w CENTRUM UWAGI. Na stronie głównej w zakładce Kongresy umieszczona jest aktualna lista kongresów i konferencji, w których firma biomérieux będzie brać udział. W nadchodzących tygodniach będziemy uczestniczyć w następujących wydarzeniach: Regionalnym Forum Medycyny Zakażeń, organizowanym przez Pro-Medica Ełku Sp. z o.o. Konferencja odbędzie się w dniach 8 1 października 214 roku w Ełku; VII Ogólnopolskim Sympozjum : Biofilm 214. Spotkanie odbędzie się w dniach października w Kudowie Zdrój; IV Spotkanie Naukowo - Szkoleniowe Aspekty diagnostyczne i epidemniologiczne w zakarzeniach wirusem Ebola - Białystok, 4 listopada 214. Przypominamy również o funkcjonowaniu serwisu Za jego pośrednictwem mogą Państwo korzystać z dokumentacji biblioteki technicznej: ulotek technicznych, instrukcji i certyfikatów. Od początku roku 214 bezpośrednio w Bibliotece Technicznej biomérieux dostępna jest również dokumentacja techniczna produktów AES CHEMUNEX /214 aktualności biomérieux

29 Co nowego na Nowe informacje na stronie internetowej aktualności biomérieux 69/214 29