Mental disorders and level of emotional and cognitive preparation of patients with maxillofacial defects undergoing orthognathic surgery

Transkrypt

1 J Stoma 2011, 64, 12: Polish Dental Society Mental disorders and level of emotional and cognitive preparation of patients with maxillofacial defects undergoing orthognathic surgery Zaburzenia psychiczne i poziom przygotowania emocjonalnopoznawczego pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu wad szczękowo-twarzowych Katarzyna Mika 1, Marcin Wojnar 1, Danuta Samolczyk-Wanyura 2 Department of Psychiatry, MUW 1 Head: Prof. M. Wojnar MD, PhD Department of Cranio-Maxillofacial Surgery, Oral Surgery and Implantology, MUW 2 Head: Prof. D. Samolczyk-Wanyura DDS, PhD Summary Introduction: Maxillofacial surgeons know from experience that before and after an orthognathic surgery there may appear situations apparently caused by patients mental conditions. They affect doctor-patient cooperation, the recovery process and state of well-being once the treatment is completed. A question about patients readiness to undertake a complicated and long-term treatment is inevitable. Despite these observations, patients usually do not receive psycho-education, are not psychologically diagnosed or psychiatrically consulted while they are being qualified for the surgery. Thus, a need arises to explore the mental area of patients with congenital maxillofacial defects. Aim of the study: Based on review of previous studies, to increase knowledge of patients referred for surgical treatment of maxillofacial defects with regard to aspects of an emotional and cognitive preparation. Conclusion: A congenital maxillofacial defect may favour the development of mental disorders. Effective communication with patients in the area of cognitive and emotional factors is indispensable, and will contribute to shorter convalescence after orthognathic surgery. Streszczenie Wstęp: z doświadczenia chirurgów szczękowo-twarzowych wynika, że zarówno przed jak i po zabiegu ortognatycznym pojawiają się zdarzenia, które wydają się być skutkiem psychicznych uwarunkowań pacjentów. Wpływają one na współpracę, proces rekonwalescencji oraz samopoczucie po zakończeniu leczenia. Nieuniknione staje się pytanie o gotowość pacjentów do podjęcia skomplikowanego oraz długoterminowego leczenia. Pomimo owych obserwacji, w trakcie kwalifikacji do zabiegu, jak i w okresie okołozabiegowym pacjenci przeważnie nie otrzymują psychoedukacji, nie są diagnozowani psychologicznie lub konsultowani psychiatrycznie. Stąd wyłania się potrzeba zbadania obszaru psychiki pacjentów z wrodzonymi wadami szczękowo-twarzowymi. Cel pracy: poszerzenie wiedzy o pacjentach kierowanych do chirurgicznego leczenia wad szczękowo-twarzowych o aspekty przygotowania emocjonalno-poznawczego na podstawie przeglądu dotychczasowych badań. Podsumowanie: wrodzona wada szczękowo-twarzowa może sprzyjać rozwojowi zaburzeń psychicznych. Nieodzowna staje się skuteczna komunikacja z pacjentami w obszarze czynników poznawczych i emocjonalnych sprzyjających krótszej rekonwalescencji po zabiegu ortognatycznym. KEYWORDS: maxillofacial defect, combined orthodontic-surgical treatment, mental disorder, cognitive preparation, emotional preparation HASŁA INDEKSOWE: wada szczękowo-twarzowa, leczenie skojarzone ortodontyczno-chirurgiczne, zaburzenie psychiczne, przygotowanie poznawcze, przygotowanie emocjonalne 973

2 K. Mika et al. J Stoma Introduction Technologically, we are living in the Atomic Age, emotionally, we are still in the Stone Age. 1 Striving for the technological development, as well as the simultaneous fear of it, are conflicting states of the same man, even the same individual. Paradoxically, what is beneficial can also cause high level of stress and thus produce emotional defense against a developmental change. In such a case, we are dealing with a person entangled in an inner conflict. This correlation is emphasized by the German philosopher Erich Fromm, 1 who compared the simplicity of emotional mechanisms with grandeur and intricacies of the progress of reason. This idea is valid especially in the medical field, where the developing technology opens the way to even deeper interventions in the human body. As we strive to improve vital functions and body plastics, we tend to forget that any such change is accompanied by simple emotional reactions. Hence, the question about the patients readiness to undertake the complicated and long-term treatment becomes inevitable. Aim of the study The study aimed at reviewing current literature in the field of maxillofacial surgery and analysing the mental state of patients with congenital maxillofacial defects as reflected by the level of their emotional and cognitive readiness for a surgery that is to change facial appearance. Surgical treatment of congenital maxillofacial defects Patients with certain types of malocclusions require orthodontic treatment only. However, when the maxillofacial defect is due to Wstęp Technicznie żyjemy w epoce atomowej, uczuciowo ciągle w epoce kamiennej. 1 Dążenie do rozwoju technologii, jak i jednoczesny lęk przed nim, są sprzecznymi stanami tego samego człowieka, wręcz tej samej jednostki. Paradoksalnie to, co korzystne, może jednocześnie wywoływać ogromny poziom stresu, zaś w efekcie emocjonalną obronę przed rozwojową zmianą. Mamy wówczas do czynienia z uwikłaniem danej osoby w konflikt wewnątrz-psychiczny. Zależność tę podkreśla niemiecki filozof Erich Fromm, 1 porównując prostotę mechanizmów emocjonalnych z doniosłością i zawiłościami postępu rozumu. Myśl ta jest aktualna zwłaszcza w dziedzinie medycyny, gdzie rozwijająca się technologia niejednokrotnie otwiera drogę zabiegom coraz głębiej ingerującym w ludzkie ciało. W ferworze usprawniania czynności życiowych czy plastyki ciała, zapomina się jednak o prostych reakcjach emocjonalnych towarzyszących owym zmianom. Stąd nieuniknione staje się pytanie o gotowość pacjentów do podjęcia skomplikowanego oraz długoterminowego leczenia. Cel pracy Celem pracy był przegląd aktualnego piśmiennictwa z dziedziny chirurgii szczękowo-twarzowej oraz rozważania o stanie psychicznym pacjentów z wrodzonymi wadami szczękowo-twarzowymi, poziomie ich emocjonalnej i poznawczej gotowości do zabiegu chirurgicznego zmieniającego wygląd twarzy. Zabiegi chirurgiczne wykonywane u pacjentów z wrodzonymi wadami szczękowo-twarzowymi Pacjenci z niektórymi wadami zgryzu wymagają wyłącznie leczenia ortodontycznego. 974

3 2011, 64, 12 Mental disorders skeletal disorder (excessive development or underdevelopment of cranio-facial bones), this may be an indication to undertake a combined orthodontic-surgical treatment. In such a case, surgical treatment is preceded by orthodontic one. Firstly, the patient is being prepared by an orthodontist with an appliance, secondly a maxillofacial surgeon qualifies that patient for a surgery and outlines the range of procedures. Two parameters are taken into account when evaluating and treatment planning of patients with congenital defects of a cranio-maxillary skeleton. The first concerns the physiognomic characteristics, such as occlusion conditions that affect vital functions. The second is the potential for aesthetic changes during surgery. Clinical practice also reports on another parameter. Basing on the experience of maxillofacial surgeons, both before and after an orthognathic surgery there are events that seem to be the result of patients psychological reactions. They affect the doctor-patient cooperation, the process of recovery and postoperative mood. Despite these observations, patients currently do not receive any psychoeducation, are not psychologically diagnosed or psychiatrically consulted during surgical treatment. Thus, a need arises to implement multidirectional activities, including psychoeducation and psychological diagnostics of patients qualified for orthognathic procedures. Current literature in this field of medicine indicates the necessity of interdisciplinary cooperation in order to effectively help patients suffering from maxillofacial defects. In 1998, Cunnigham and Feinmann wrote about the indispensability of psychological evaluation of patients presenting for surgical treatment in order to prevent irreversible decisions harmful to the mental state of patients whose defect is exaggerated. 2 Patients who do not accept their bodies are the subject of a study by Jednak gdy wada szczękowo-twarzowa ma charakter szkieletowy (nadmierny rozwój lub niedorozwój kości części twarzowej czaszki) może być wskazaniem do podjęcia skojarzonego leczenia ortodontyczno - chirurgicznego. Leczenie chirurgiczne poprzedzone jest wówczas leczeniem ortodontycznym. W pierwszym etapie ortodonta przygotowuje pacjenta za pomocą aparatu korekcyjnego, zaś następnie specjalista chirurg szczękowo-twarzowy kwalifikuje do zabiegu i określa zakres postępowania. Do oceny i planowania leczenia chirurgicznego pacjentów z powodu wrodzonych wad szkieletu czaszkowo-szczękowego brane są pod uwagę dwa parametry. Pierwszy dotyczy cech fizjonomicznych, takich jak warunki zgryzowe wpływające na podstawowe czynności życiowe. Drugim jest potencjał zmiany estetycznej podczas zabiegu chirurgicznego. Praktyka kliniczna wskazuje ponadto na kolejny parametr. Z doświadczenia chirurgów szczękowo-twarzowych wynika, że zarówno przed zabiegiem ortognatycznym, jak i po jego wykonaniu pojawiają się zdarzenia, które wydają się być skutkiem psychicznych reakcji pacjentów. Wpływają one na współpracę, proces rekonwalescencji oraz samopoczucie po zakończeniu leczenia. Pomimo owych obserwacji, w trakcie kwalifikacji do zabiegu, jak i w okresie okołozabiegowym pacjenci aktualnie nie otrzymują psychoedukacji, nie są diagnozowani psychologicznie lub konsultowani psychiatrycznie. Stąd wyłania się potrzeba kilkuwymiarowych oddziaływań, w tym psychoedukacji oraz diagnostyki psychologicznej pacjentów kwalifikowanych do zabiegów ortognatycznych. Najnowsze piśmiennictwo w tej dziedzinie medycyny informuje o konieczności interdyscyplinarnej współpracy w celu skuteczniejszej pomocy pacjentom cierpiącym z powodu wady szczękowo-twarzowej. Cunnigham i Feinmann już w 1998r. 2 pisali o nieodzow- 975

4 K. Mika et al. J Stoma Sousa et al. 3 The researchers reviewed mental disorders (including depression, anxiety, low self-esteem) in patients undergoing surgical correction of maxillofacial defects. They came to the conclusion that the aid of specialists in the field of mental health is essential for patients in achieving the postoperative satisfaction, as well as in improving their quality of life. Williams et al. 4 studied the psychological characteristics of women who required the surgery because of maxillofacial defects. The analysis of various factors (including satisfaction with the appearance of the face, head, body, tendency to compare own appearance with others, the importance of one s own identity, depression, anxiety, selfesteem) revealed significant differences when compared with other women, but it was only confined to the satisfaction with facial appearance. One would suppose that people with maxillofacial defects do not require the intervention of a psychologist. However, it is also likely that people with mental disorders or those excessively focused on their appearance were excluded from the analysis during the first consultation with an orthodontist or a maxillofacial surgeon. The mental condition of patients with congenital maxillofacial defects The orthognathic surgery visibly changes facial features. Probably, it interferes in the deeper mental structure than the subjective assessment of life functions, or a sense of aesthetics. Researchers of psychodynamic approach, such as McDougall, Krueger and Schier, report that the body image is a regulator of experience and basis of self-image. 5-8 According to the perspective of developmental biology, we create the concept of self-image in relation to the previously generated image of body. Analysing the phylogenetic ności stosowania oceny psychologicznej u pacjentów zgłaszających się do chirurgicznego leczenia morfologicznych wad szczękowo- -twarzowych w celu zapobiegania nieodwracalnym decyzjom, szkodliwym dla stanu psychicznego osób, u których defekt jest wyolbrzymiany. Nieakceptowanie własnego ciała u pacjentów jest tematem pracy Sousa y i wsp. 3, którzy przedstawiając przegląd zaburzeń psychicznych (w tym depresji, lęku, obniżonej samooceny) u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym korygującym wady szczękowo-twarzowe. Autorzy ww. prac dochodzą do wniosku, że pomoc specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego jest niezbędna w procesie osiągania zadowolenia pooperacyjnego, jak również w poprawie jakości życia pacjentów. Z kolei Williams i wsp. 4 badali psychologiczną charakterystykę kobiet, zakwalifikowanych do zabiegów chirurgicznych z powodu wad szczękowo-twarzowych. Analiza różnych czynników (między innymi satysfakcji z wyglądu twarzy, głowy, ciała; tendencji porównywania wyglądu z innymi; znaczenia własnej identyfikacji; depresji, lęku, samooceny) ujawniła istotne różnice w porównaniu z innymi kobietami, lecz wyłącznie w zakresie satysfakcji z wyglądu twarzy. Można by przypuszczać, że osoby z wadami w obrębie szczęki nie wymagają interwencji psychologa. Prawdopodobne jest jednak również inne wytłumaczenie, że osoby z zaburzeniami psychicznymi lub nadto skoncentrowane na wyglądzie zostały wykluczone z dalszego procesu analizy podczas pierwszej konsultacji z lekarzem ortodontą lub chirurgiem szczękowo-twarzowym. Stan psychiczny pacjentów z wrodzonymi wadami szczękowo-twarzowymi Podczas zabiegu ortognatycznego dochodzi do zmiany rysów twarzy. Jest to ingerencja w 976

5 2011, 64, 12 Mental disorders development, we shape the body image against the innate body schema. 9 Hence the face an anatomic part of body can be understood also as an element of inner and interpersonal processes, that is part of the self-image. And facial treatments are understood as treatments on inner psychological dimensions. Therefore, it seems relevant, and scientifically interesting, to take a look at the overall mental state of patients with congenital maxillofacial defects. According to research of Rzeszutek and Schier, 10 young adults who suffered a childhood trauma due to a loss of an important person or value, are more likely to feel depressed and to manifest changes in body image when compared with people who have not experienced such a loss. Differences in body image refer to such dimensions as: assessment of self appearance and degree of investment in changing the appearance, physical fitness assessment, health assessment, estimation of one s own weight, and overweight preoccupation. McDougall concludes that early childhood traumatic experiences result in a lack of integration between body and mind. 5,6 In adulthood, such patients are more likely to be exposed to the emergence of psychopathological symptoms such as mood disorders, somatomorphic disorders, neurotic disorders, eating disorders or personality disorders. Due to the fact that the skeletal defect is a deformation usually not accepted by patients, 11 one can speak of fixation on the defect, in other words, potential body image disorder. In turn, the body dysmorphic disorder strongly correlates with depression and personality disorders. 12,13 Cognitive preparation A complex phenomenon of a dyadic doctorpatient relationship appears in practice of orthodontists and maxillofacial surgeons. głębsze struktury intrapsychiczne niż subiektywna ocena czynności życiowych, czy poczucie estetyki. Jak podają badacze o psychodynamicznym podejściu, tj.: McDougall, Krueger i Schier obraz ciała to regulator doświadczeń i podstawa obrazu siebie. 5-8 Zgodnie z perspektywą koncepcji biologiczno-rozwojowej obraz siebie tworzymy w stosunku do wcześniej wytworzonego obrazu ciała. Analizując rozwój filogenetyczny, obraz ciała kształtujemy z kolei na wrodzonym schemacie ciała. 9 Stąd twarz jako część ciała, można rozumieć również jako element procesów intrapsychicznych i interpersonalnych, czyli część obrazu siebie; a zabiegi w obrębie twarzy, jako zabiegi na psychologicznych wymiarach obrazu siebie. Wydaje się istotnym, ale i badawczo interesującym, aby przyjrzeć się ogólnemu stanowi psychicznemu pacjentów z wrodzonymi wadami szczękowo-twarzowymi. Jak wynika z badań Rzeszutek i Schier, 10 młode osoby dorosłe, które doznały w dzieciństwie traumy w postaci utraty ważnej osoby lub wartości, częściej odczuwają depresję i wykazują zmiany w obrazie ciała w porównaniu z osobami, które takiej utraty nie doświadczyły. Różnice w obrazie ciała dotyczą takich wymiarów jak: ocena własnego wyglądu i stopień zainwestowania w zmiany wyglądu, ocena kondycji fizycznej, ocena stanu zdrowia oraz szacowanie własnej wagi i zaabsorbowanie nadwagą. McDougall wnioskuje, że wczesnodziecięce traumatyzujące doświadczenia skutkują brakiem integracji między ciałem i umysłem. 5,6 U osób tych w życiu dorosłym możliwe jest z większym prawdopodobieństwem wystąpienie objawów z pogranicza psychopatologii, takich jak: zaburzenia depresyjne, zaburzenia somatomorficzne, zaburzenia nerwicowe, zaburzenia odżywiania czy zaburzenia osobowości. Ze względu na to, że wada szkieletowa jest 977

6 K. Mika et al. J Stoma It involves the exchange of knowledge and emotions, includes treatment on both somatic and psychological dimensions, and affects the physiology, the inner and social life. Each of these aspects deserves a moment of reflection, because it affects outcomes and quality of treatment, comfort and satisfaction of participants. Among them, the first role of a physician is to provide practical information, support decision-making, and prepare longterm treatment planning. It is proposed to call this area a cognitive one because of the nature of processes occurring in it. While discussing factors of cognitive preparation, the access to knowledge concerning the possibility of correcting maxillofacial defects using surgical treatment needs to be emphasized. It seems that insufficient knowledge of this subject among the public, including professionals in other fields of medicine, encourages patients to seek information on their own. These factors introduce confusion in the professional preparation for the surgery such as absence or contradictory information of the benefits, potential problems, requirements and unnecessary anxiety. As shown in previous publications, 14 between 5 and 45% of patients complain about lack of preparation in some aspects 6 months after surgery. Patients exhibit greater dissatisfaction after two-jaw osteotomy rather than maxillary osteotomy or mandibular osteotomy only. Patients are surprised by the length of treatment, report discomfort and feeling of insufficient information concerning therapeutic procedures. Communication between doctor and patient influences the quality of the cognitive preparation. Due to numerous discrepancies, disturbance in the flow of information, postponing the decision, or even confusion may occur. The key aspect is how to talk zniekształceniem, którego pacjenci zazwyczaj nie akceptują, 11 można mówić o fiksacji na wadzie, a przez to o potencjalnym zaburzeniu obrazu własnego ciała. Z kolei zaburzenie obrazu ciała koreluje silnie z depresją i z zaburzeniami osobowości. 12,13 Przygotowanie poznawcze W praktyce lekarza ortodonty i chirurga szczękowo-twarzowego pojawia się złożone zjawisko relacji diadycznej lekarz-pacjent. Zakłada ono wymianę na poziomie wiedzy i emocji, obejmuje pracę w wymiarze somatycznym i psychicznym, wpływa na fizjologię, na życie intrapsychiczne i społeczne. To przestrzenie, z których każda zasługuje na chwilę refleksji, ponieważ wpływa na wyniki i jakość leczenia, komfort pracy i zadowolenie stron. Wśród nich obszar, na który w pierwszej kolejności może wpływać lekarz, to udzielanie praktycznych informacji, pomoc w podjęciu decyzji oraz długoterminowe planowanie leczenia. Obszar ten proponuje się nazwać poznawczym ze względu na charakter procesów w nim zachodzących. Przyglądając się czynnikom poznawczego przygotowania pacjentów, należy poruszyć dostęp do wiedzy dotyczącej możliwości korygowania wad szczękowo-twarzowych za pomocą leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. Wydaje się, że niedostateczne rozpowszechnienie owej wiedzy wśród społeczeństwa, w tym również wśród specjalistów innych dziedzin medycyny, skłania pacjentów do poszukiwań na własną rękę. Powyższe czynniki wprowadzają zamieszanie w profesjonalne przygotowanie pacjentów do zabiegu, jak np.: brak lub sprzeczne informacje dotyczące korzyści, potencjalnych problemów, wymagań oraz niepotrzebne obawy. Jak wynika z dotychczasowych publikacji, 14 5 do 45% pacjentów 6 miesiący po zabiegu 978

7 2011, 64, 12 Mental disorders about expectations of both the patient and the physician. Patients often present their expectations in a very vague way: I don t want to feel any pain, I would like to look better. Physicians, on the other hand, are faced with the dilemma of how to satisfy the patient s image with the least number of side effects. This attitude, paradoxically, may be interpreted by the patient as unwillingness to undertake surgical intervention. This can happen as a result of the fact that in a situation of dependence, which undoubtedly is the doctorpatient relationship, the paranoid beliefs are likely to be triggered. Emotional preparation We touch here upon another dimension of the psyche: emotions and motivations. According to reports in literature, maxillofacial treatments produce long-term benefits. 15 This happens due to the functional as well as aesthetic correction. 16,17 At the same time, patients report higher quality of life. 18,19 In addition, they manifest higher level of psychological well-being and reduction of fear of negative social evaluation. 20,21 Beside benefits analysis, the available literature also focuses on the factors that contribute to greater satisfaction with treatment. During the preparation stage, the area of a greater diversity among individual patients emerges than is the case when the level of cognitive preparation for the surgery is discussed. The first issue is the reason why the patient decided to resolve the facial defect. It may relate to the internal state, internalized desire for change. Then, we can talk about the internal motivation of the patient. Otherwise, the motivation should be termed external because it was induced by an external stimulus, somebody close to the patient, or fashion. Another factor indicating satisfaction with skarży się na nieprzygotowanie pod pewnymi względami. Większe niezadowolenie wykazują pacjenci po osteotomii dwuszczękowej (osteotomia szczęki i żuchwy) niż jednoszczękowej (osteotomia szczęki albo osteotomia żuchwy). Pacjenci są zaskoczeni długością leczenia, zgłaszają dyskomfort, brak informacji oraz poczucie niewystarczająco wytłumaczonych procedur leczniczych. Na jakość przygotowania poznawczego wpływa również sposób komunikacji pomiędzy lekarzem a pacjentem. Na skutek licznych rozbieżności może dochodzić do zakłóceń w przepływie informacji, odraczania decyzji czy wręcz do nieporozumień. Kluczowy jest sposób rozmowy na temat oczekiwań dwóch podmiotów, tj. oczekiwań pacjenta i oczekiwań lekarza. Pacjenci niejednokrotnie przedstawiają swoje oczekiwania w sposób mało precyzyjny: chcę aby mnie nie bolało, chciałabym lepiej wyglądać. Z kolei lekarze borykają się z dylematem, jaka forma pomocy zaspokoi wyobrażenia pacjenta przy jak najmniejszych skutkach ubocznych. Taką postawę pacjenci paradoksalnie mogą interpretować jako niechęć lekarzy do podjęcia oddziaływań chirurgicznych. Może się tak dziać ze względu na fakt, że w sytuacji zależności, jaką niewątpliwie jest relacja lekarz- -pacjent, mogą aktywować się przekonania o charakterze paranoicznym. Przygotowanie emocjonalne Dotykamy tu kolejnego wymiaru psychiki, jakim są emocje i motywacje. Jak wynika z analizy piśmiennictwa zabiegi szczękowo- -twarzowe przynoszą pacjentom długo utrzymujące się korzyści. 15 Dzieje się tak za zasługą wyraźnej korekty czynnościowej jak i estetycznej. 16,17 Jednocześnie pacjenci wskazują na podniesienie jakości swojego życia. 18,19 Ponadto prezentują wyższy poziom psycholo- 979

8 K. Mika et al. J Stoma treatment is an opinion of persons close to the patient. To this end, patients were asked about support from family and friends (strengthening the decision about the surgery); also, the effect of positive feedback after treatment was examined. 14 The research reveals a positive correlation between the support and satisfaction with the treatment. However, even among satisfied patients there appear negative opinions associated with the feeling of inadequate preparation before surgery. 22 Patients also complain of unpleasant clinical consequences of the surgery, 23,24 such as numbness, unusual sensations and drooling. The overall level of patient s depressiveness affects the assessment of the above-mentioned symptoms. 25 Patients with higher level of depressiveness evaluate the reported symptoms as more bothersome and problematic when compared with less depressive patients. This important psychological factor, which is the level of patients depressiveness before treatment, is understood as a tendency to feel depressed. It also affects the length of treatment, taking into account both functional improvement and overall activity. The lower the level of depressiveness, the shorter the convalescence period. The researchers explain this by the fact that the subjective assessment of health is dependent on the access to information which are consistent with the mood. 26 Apparently, one of the most important dimensions of individual preparation is the patient s attitude towards life shaped by years of life. Based on psychological attribution theory, two types of attitude should be mentioned: optimistic attitude (internal attribution of success and external attribution of failure), and pessimistic attitude (internal attribution of failure and external attribution of success). 27 It is illustrated by an example of previous work with patients before and after orthognathic gicznego dobrostanu i obniżenie poziomu lęku przed negatywną oceną społeczną. 20,21 Poza analizą korzyści, w zebranym piśmiennictwie przedmiotu znaleźć można również badania dotyczące czynników sprzyjających większej satysfakcji z leczenia. Z procesu przygotowania wyłaniają się wówczas obszary o większym zróżnicowaniu indywidualnym wśród pacjentów, niż ma to miejsce przy analizie poziomu przygotowania poznawczego do zabiegu. Jako pierwszą można wymienić przyczynę, dla której pacjent postanowił zająć się leczeniem swojej wady. Może ona odnosić się do wewnętrznego stanu, zinternalizowanego pragnienia zmiany. Wtedy będziemy mówić o motywacji wewnętrznej pacjenta. W przeciwnym razie motywację należy nazwać zewnętrzną, ponieważ wzbudzona została przez zewnętrzny nacisk, bliską osobę lub modę. Kolejnym czynnikiem zwiastującym wyższą satysfakcję z leczenia jest akceptacja zabiegu ze strony najbliższego otoczenia. W tym celu pytano pacjentów o wsparcie rodziny i przyjaciół (wzmacnianie decyzji dotyczącej zabiegu chirurgicznego), a także sprawdzano wpływ pozytywnych informacji zwrotnych po leczeniu. 14 Wykazano pozytywną korelację pomiędzy wsparciem a satysfakcją z leczenia. Jednak nawet u zadowolonych pacjentów pojawiają się negatywne opinie związane z poczuciem niewystarczającego przygotowania przed operacją. 22 Pacjenci skarżą się także na nieprzyjemne kliniczne następstwa zabiegu, 23,24 takie jak zaburzenia czucia, nietypowe doznania, ślinienie. Na ocenę części ww. objawów ma wpływ ogólny poziom depresyjności pacjenta przed zabiegiem. 25 Pacjenci z wyższym poziomem depresyjności oceniają zgłaszane dolegliwości jako bardziej dokuczliwe, problematyczne w porównaniu z osobami mniej depresyjnymi. Ten istotny czynnik psychologiczny, jakim jest poziom depresyj- 980

9 2011, 64, 12 Mental disorders surgery. Two patients struggle with a congenital defect: the first patient with a cleft lip and palate, currently in the final phase of treatment, the second with a complex prognathism following four surgeries because of failure of bones to unite and persistent recurrence of defect. The first patient was depressed and tired of the treatment process. He lacked hope despite ever better results. He blamed the deformity for life failures. As a result of pessimistic attitude, all he desired was perceived as coming from the outside; what he felt able to influence was perceived as mainly bringing damages. The second patient, however, declared that surviving all the difficulties gave him strength. He was sure he can cope with everything in life. Optimism was his daily attitude. While analysing the emotional preparation of patients, one should pay attention also to the type and reality of expectations as a potential factor in enhancing or interfering with the therapeutic process. If expectations are impossible to achieve during or after surgery, then it can be assumed to have a negative affect on the level of satisfaction. On the other hand, if the patient has realistic expectations of treatment and its consequences, then his sense of satisfaction is consistent with the real opportunities the surgery may bring. An interesting conclusion can be derived from studies differentiating the effect of functional and aesthetic expectations of the healing process. As shown by Flanary et al., 28 those who have aesthetic expectations were more effectively adapted to the new appearance as compared with those whose expectations concern only correction of occlusion or avoiding pain. Patients with only functional expectations found it more difficult to accept the new look. Considering individual differences in the readiness of emotional and cognitive areas, ności u pacjentów przed zabiegiem, jest rozumiany jako tendencja do przeżywania stanów depresyjnych. Ma również wpływ na długość leczenia, biorąc pod uwagę zarówno poprawę czynności jak i ogólną aktywność. Im mniejszy poziom depresyjności, tym krótsza rekonwalescencja. Badacze tłumaczą to faktem, że ocena własnego stanu zdrowia uzależniona jest od większej dostępności do informacji zgodnych z nastrojem. 26 Jak widać, jednym z ważniejszych indywidualnych wymiarów przygotowania jest postawa pacjenta wobec życia, kształtowana przez lata. W oparciu o psychologiczną teorię atrybucji należy wymienić postawę optymistyczną (wewnętrzna atrybucja sukcesu oraz zewnętrzna atrybucja porażki) i postawę pesymistyczną (wewnętrzna atrybucja porażki oraz zewnętrzna atrybucja sukcesu). 27 Ilustruje je przykład z dotychczasowej pracy z pacjentami przed i po zabiegach ortognatycznych. Dwóch pacjentów zmaga się z wadą od urodzenia. Pierwszy pacjent z rozszczepem, aktualnie w ostatniej fazie leczenia. Drugi ze skomplikowanym przedżuchwiem morfologicznym, już czterokrotnie operowany z powodu niezrastania się kości i uporczywego nawracania wady. Pierwszy pacjent był załamany i zmęczony procesem leczenia, brakowało mu nadziei, pomimo coraz lepszych wyników. Winił chorobę za życiowe niepowodzenia. Na skutek wykształconej postawy pesymistycznej, to, czego pragnął, postrzegał jako pochodzące z zewnątrz, a to, na co sam odczuwał wpływ, postrzegał jako przynoszące głównie szkody. Drugi pacjent z kolei deklarował, że przetrwanie wszystkich trudności dało mu siłę. Był pewien, że poradzi sobie w życiu ze wszystkim. Charakteryzował się postawą optymistyczną. Analizując przygotowanie emocjonalne pacjentów należy także zwrócić uwagę na realność i typ oczekiwań jako potencjalny czynnik 981

10 K. Mika et al. J Stoma the responsiveness of the autonomic nervous system should be mentioned as the important determinant, as well as the strength of ego structure and the ability to assimilate new knowledge. Discussion of these areas requires a separate study. Conclusion According to previous reports and own observations, maxillofacial surgery is not limited to specialized treatments of the body, but includes a combination of somato-psychosocial factors determining the success of medical interventions. The main direction of future research is aimed at increasing the knowledge of psychological and psychopathological issues of patients with maxillofacial defects. It is assumed that mental disorders may occur more frequently among these patients than in the general population. The proposed study would also attempt to analyze the emotional and cognitive preparation of patients qualified for orthognathic surgery. Such a study would probably bring us closer to the answer to the intriguing question of whether the patient is ready to change facial features, in other words, ready to accept interference in his identity. It seems that such studies could also provide a practical guidance. It would offer assistance in establishing a more favourable doctorpatient rapport, including an effective form of communication in the area of practical requirements. In addition, it would serve as prevention situations when there is a risk of developing certain mental disorders. There are clear indications for interdisciplinary consultation in order to reduce the risk of psychiatric complications and to avoid the progression of existing mental disorders. During the consultation, it would be possible to increase patient awareness about the wzmacniający lub zakłócający proces leczenia. Jeżeli pacjent ma oczekiwania niemożliwe do osiągnięcia w trakcie lub po zabiegu, wówczas przypuszczać można, że wpłynie to ujemnie na poziom jego satysfakcji. Z kolei, jeśli pacjent wykazuje realistyczne oczekiwania wobec zabiegu i jego konsekwencji, wówczas możemy mówić, że jego poczucie satysfakcji będzie spójne z realnymi możliwościami zabiegu. Interesujący wniosek płynie z badań różnicujących wpływ oczekiwań czynnościowych i estetycznych na proces leczenia po zabiegu. Jak wykazał Flanary i wsp. 28, posiadanie oczekiwań zmiany estetycznej powoduje skuteczniejszą adaptację do nowego wyglądu po zabiegu chirurgicznym w porównaniu z osobami o oczekiwaniach wyłącznie korekty zgryzu czy uniknięcia bólu. Pacjenci z oczekiwaniami jedynie czynnościowymi mieli większe trudności z zaakceptowaniem nowego stanu. Rozważając różnice indywidualne w przygotowaniu z obszaru emocjonalno-poznawczego, należy wspomnieć o ważnych determinantach jak reaktywność autonomicznego układu nerwowego, siła struktury ego oraz zdolność asymilacji nowej wiedzy. Omówienie tych obszarów wymaga odrębnego opracowania. Podsumowanie Jak wynika z dotychczasowych doniesień oraz z własnych obserwacji, chirurgia szczękowo-twarzowa nie ogranicza się do specjalistycznych zabiegów ingerujących w ciało, ale obejmuje zespół somatyczno-psychologiczno-społecznych czynników warunkujących powodzenie oddziaływań medycznych. Za główny kierunek przyszłych badań uważa się poszerzenie wiedzy o problematykę psychologiczną i psychopatologiczną pacjentów z wadami szczękowo-twarzowymi. Przypuszcza 982

11 2011, 64, 12 Mental disorders psychological factors favouring a shorter convalescence period. In the future, it is suggested that research should examine the popularization of information on orthognathic treatment options in Poland, including predisposing factors, the therapeutic process and the availability of treatment. się, że wśród tych pacjentów zaburzenia psychiczne mogą występować częściej niż ma to miejsce w ogólnej populacji. Proponowane badania byłyby również próbą analizy przygotowania emocjonalno-poznawczego osób zakwalifikowanych do zabiegów ortognatycznych. A przez to być może przybliżyłyby odpowiedź na nurtujące pytanie, czy pacjent jest gotowy na zmianę rysów twarzy, czyli na ingerencję w jego tożsamość. Wydaje się, że badania te mogłyby również dostarczyć praktycznych wskazówek. Oferowałyby pomoc w nawiązywaniu korzystniejszego kontaktu pacjenta z lekarzem, w tym skutecznej formy komunikacji w obszarze wymagań praktycznych. Umożliwiłyby także profilaktykę w sytuacjach zagrożenia rozwojem zaburzeń psychicznych. Istnieją wyraźne wskazania do konsultacji interdyscyplinarnej w celu zmniejszenia ryzyka powikłań psychicznych oraz uniknięcia postępu już istniejących zaburzeń psychicznych. W trakcie konsultacji możliwe byłoby zwiększenie świadomości pacjenta dotyczącej czynników natury psychologicznej, sprzyjających krótszej rekonwalescencji. W dalszej perspektywie badań proponuje się przyjrzeć rozpowszechnieniu informacji dotyczących możliwości zabiegów ortognatycznych w Polsce, w tym czynników predysponujących do zabiegu, jego przebiegu oraz dostępności leczenia. References 1. Fromm E: On disobedience: why freedom means saying no to power. Harper, New York Cunningham SJ, Feinmann C: Psychological assessment of patients requesting orthognathic surgery and the relevance of body dysmorphic disorder. Br J Orthod 1998; 25: De Sousa A: Psychological issues in oral and maxillofacial reconstructive surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46: Williams DM, Bentley R, Cobourne MT, Gibilaro A, Goodb S, Huppab C, Matthews NS, O Higgins E, Patel S, Newton JT: 983

12 K. Mika et al. J Stoma Psychological characteristics of women who require orthognathic surgery: comparison with untreated controls. Br J Oral Maxillofac Surg 2009; 47: McDougall J: Theatres of the mind. Illusion and truth on the psychoanalytic stage. Free Association Books, London McDougall J: Theatres of the body. A psychoanalytic approach to psychosomatic illness, W.W. Norton and Company, London, New York Krueger DW: Integrating body self and psychological self. Creating a new story in psychoanalysis and psychotherapy. Brunner- Routledge, New York, London Schier K: Bez tchu, bez słowa. Więź psychiczna i regulacja emocji u osób chorych na astmę oskrzelową. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk Castle DJ, Philips KA: Disorders of Body Image. Wrightson Biomedical Publishing, Petersfield, Philadelphia Rzeszutek M, Schier K: Doświadczenia utraty a obraz własnego ciała u młodych dorosłych. Psychologia Etologia Genetyka 2008; 17: Nardi P, Acocella A, Tedesco A, Rispoli A, Giacomelli E: Psychological aspects in orthognathic surgery. Body image and quality of life in postsurgical assessment. Minerva Stomatol 2003; 52: Phillips KA, McElroy SL, Keck PE, Hudson JI, Pope HG: A comparison of delusional and non-delusional body dysmorphic disorder in 100 cases. Psychopharmacology Bulletin 1994; 30: Veale D, Boocock A, Gournay K, Dryden W, Shah F, Willson R, Walburn J: Body dysmorphic disorder; a survey of fifty cases. Br J Psychiatry 1996; 169: Holman AR, Brumer S, Ware WH, Pasta DJ: The impact of interpersonal support on patient satisfaction with orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: Phillips C: Psychosocial aspects of orthognathic surgery. Red. Fonseca RJ, Marciani RD, Turvey TA in: Oral and maxillofacial surgery. W.B. Sauders, Philadelphia 2008, pp Palumbo B, Cassese R, Fusetti S, Tartaro GP: Psychological aspects of orthognathic treatment. Minerva Stomatol 2006; 55: Zhou YH, Hägg U, Rabie AB: Patient satisfaction following orthognathic surgical correction of skeletal Class III malocclusion. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2001; 16: Motegi E, Hatch JP, Rugh JD, Yamaguchi H: Health-related quality of life and psychosocial function 5 years after orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: Hatch JP, Rugh JD, Clark GM, Keeling SD, Tiner BD, Bays RA: Health-related quality of life following orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1998; 13: Hunt O, Johnston C, Hepper P: The psychosocial impact of orthognathic surgery: a systematic review. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001; 120: Lazaridou-Terzoudi T, Kiyak HA, Moore R, Athanasiou AE, Melsen BJ: Long-term assessment of psychologic outcomes of orthognathic surgery. Oral Maxillofac Surg 2003; 61: Flood A, Lorence D, Ding J, McPherson K, Black N: The role of expectations in patients reports of post-operative outcomes and improvement following therapy. Med Care 1993; 31: Hoppenreijs T, Hakman E, van t Hof MA, Stoelinga P, Tuinzing D, Freihofer H: Psychologic implications of surgical-orthodontic treatment in patients with anterior open bite. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1999; 14: Phillips C, Essick G, Zuniga J, Tucker M, Blakey G 3rd: Qualitative descriptors used by patients following orthognathic surgery to portray altered sensation. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64:

13 2011, 64, 12 Mental disorders 25. Phillips C, Kiyak HA, Bloomquist D, Turvey TA: Perceptions of recovery and satisfaction in the short term after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: Croyle RT, Uretsky MB: Effects of mood on self-appraisal of health status. Health Psychology 1987; 5: Lewicka M: Procesy atrybucji. Red. Strelau J in: Psychologia. Podręcznik akademicki. GWP, Gdańsk 2001, tom 3, pp Flanary CM, Barnwell GM Jr, Alexander JM: Patient perceptions of orthognathic surgery. Am J Orthod 1985; 88: Address: Warszawa, ul. Nowowiejska 27, Oddział III Phone: Fax: kasia.mika@gmail.com Paper received 5 January 2012 Accepted 15 February