Zarząd Nieruchomości Miejskich Brzeg, ul. B. Chrobrego 32

Transkrypt

1 Nr sprawy. Brzeg, dn. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: Imię (imiona) i nazwisko stan cywilny Adres zamieszkania / adres do korespondencji * /: kod - miejscowość, ulica, nr domu / nr lokalu Telefon kontaktowy:... Zarząd Nieruchomości Miejskich Brzeg, ul. B. Chrobrego 32 W N I O S E K o najem lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony * /, o najem lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony * /,(ponowna weryfikacja) o najem lokalu socjalnego * /, o najem lokalu socjalnego * /,(ponowna weryfikacja) o najem lokalu zamiennego z tytułu wykwaterowania * /, o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego * /, o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego po spłacie zadłużenia * /, o najem części lokalu zwolnionego przez innego najemcę * /, o uregulowanie stosunku najmu do lokalu mieszkalnego: - po śmierci najemcy * /, - po wyprowadzeniu się najemcy * /, - gdy najemca wymaga stałej opieki ze wzgl. na stan zdrowia * /. * / właściwe zaznaczyć: X Uzasadnienie złożenia wniosku: I. DANE OSOBOWE CZŁONKÓW RODZINY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O NAJEM LOKALU Lp. Imię i Nazwisko PESEL Data urodzenia Stopień pokrewieństwa dla wnioskodawcy Dochód (średnia z ostatnich 6 miesięcy) ** / 1. wnioskodawca ** / Wykazany w tabeli dochód każdego członka rodziny (lub brak dochodów) należy udokumentować stosownymi zaświadczeniami załączonymi do wniosku.

2 II. OŚWIADCZENIA Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące tytułu prawnego do lokalu 1. Ja oświadczam, że posiadam /nie posiadam *** / Oświadczenie współmałżonka/konkubenta * / wnioskodawcy dotyczące tytułu prawnego do lokalu 2. Ja oświadczam, że posiadam /nie posiadam *** / Oświadczenie pełnoletniego członka rodziny wnioskodawcy dotyczące tytułu prawnego do lokalu 3. Ja oświadczam, że posiadam /nie posiadam *** / Oświadczenie pełnoletniego członka rodziny wnioskodawcy dotyczące tytułu prawnego do lokalu 4. Ja oświadczam, że posiadam /nie posiadam *** / Zostałem/zostałam poinformowany/a/, że w celu rozpatrzenia wniosku ZNM może zwrócić się do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o wydanie opinii na temat sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i materialnej. Oświadczam, że zawarte we wniosku dane są prawdziwe oraz w przypadku ujęcia mnie do listy osób zakwalifikowanych do najmu lokalu - zobowiązuję się aktualizować te dane i informować o zmianach mających wpływ na realizację wniosku. Złożenie przez wnioskodawcę / współmałżonka /konkubenta / pełnoletniego członka rodziny wnioskodawcy oświadczeń zawierających nieprawdziwe dane lub zatajenie danych dotyczących własnej sytuacji mieszkaniowej i materialnej w zakresie wymaganym uchwałą niezbędnych do zawarcia umowy najmu lokalu skutkuje odstąpieniem od realizacji wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez Zarząd Nieruchomości Miejskich z siedzibą w Brzegu, ul. B. Chrobrego 32 w celu rozpatrzenia wniosku. 1.. podpis wnioskodawcy 2.. podpis współmałżonka/konkubenta*** / 3.. podpis pełnoletniego członka rodziny 4.. podpis pełnoletniego członka rodziny *** / niewłaściwe skreślić

3 III. POUCZENIE: 1. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminny i o zmianie Kodeksu cywilnego z późn. zmianami (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 8, 1250). 2) Uchwała Nr VII/44/15 Rady Miejskiej Brzegu z dnia 24 kwietnia 2015r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Brzeg. 2. Kryteria rozpatrywania wniosku - umowy najmu lokali gminnych zawierane są z osobami zamieszkującymi na terenie Gminy, które: 1) spełniają kryteria dochodowe określone w uchwale oraz 2) nie mają zaspokojonych potrzeb mieszkaniowych. Przez kryteria dochodowe należy rozumieć - wysokość miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego z okresu ostatnich 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku w przeliczeniu na jednego członka rodziny: 1) dla osób ubiegających się o najem lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony : - 175% najniższej emerytury dla gospodarstw jednoosobowych, - 125% najniższej emerytury dla gospodarstw wieloosobowych; 2) dla osób ubiegających się o najem lokalu socjalnego: - 100% najniższej emerytury dla gospodarstw jednoosobowych, - 75% najniższej emerytury dla gospodarstw wieloosobowych. Przez miesięczny dochód należy rozumieć - wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego praz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny. Dochód miesięczny gospodarstwa domowego stanowią dochody wnioskodawcy i wszystkich członków jego rodziny zgłoszonych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania, wykazane ze wszystkich źródeł ich uzyskania i udokumentowane przez wnioskodawcę poprzez zaświadczenia wydane w szczególności przez pracodawcę (dot. uzyskanego wynagrodzenia), Powiatowy Urząd Pracy (dot. pobieranego zasiłku dla bezrobotnych /stypendiów), Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej (dot. pobieranego zasiłku stałego), Urząd Miasta (dot. pobieranego z tytułu rezygnacji z pracy /zasiłku rodzinnego /alimentów), Państwowe Centrum Pomocy Rodzinie (dot. świadczeń na pokrycie kosztów utrzymania), Urząd Skarbowy. 3. Tryb rozpatrywania i termin składania wniosków: 1) Wpis na listy osób zakwalifikowanych do najmu lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony lub lokalu socjalnego, każdorazowo poprzedza złożenie wniosku o najem lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy wraz z dokumentami potwierdzającymi spełnienie kryteriów w/w uchwałą. 2) Ustalenie osób, z którymi winna być zawarta umowa najmu następuje w formie listy osób zakwalifikowanych do najmu lokalu na czas nieoznaczony oraz listy osób zakwalifikowanych do najmu lokalu socjalnego. 3) Wpis osób na listy ustalany jest w oparciu o w/w kryteria uchwały, w kolejności według daty złożenia wniosku o najem lokalu, z uwzględnieniem pierwszeństwa, o którym mowa w 5 uchwały. 4) Listy osób zakwalifikowanych do najmu zawierają następujące dane: liczby porządkowe, imiona, nazwiska i numer PESEL oraz adresy osób, z którymi może być zawarta umowa najmu. 5) Wnioski osób o najem lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy składane są do dnia 31 grudnia danego roku. Społeczna Komisja Mieszkaniowa opiniuje wnioski oraz listy osób zakwalifikowanych do najmu lokalu do dnia 1 marca następnego roku. 6) Zatwierdzone przez Burmistrza listy osób zakwalifikowanych do najmu lokalu podaje się raz w roku w terminie do 15 marca każdego roku kalendarzowego do publicznej wiadomości poprzez ich umieszczenie na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miasta i Zarządzie Nieruchomości Miejskich oraz na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej. 7) Listy osób zakwalifikowanych do najmu lokalu tracą ważność z upływem roku kalendarzowego, na który zostały sporządzone. Niezałatwione wnioski osób wpisanych na listy w poprzednim roku podlegają ponownej weryfikacji pod względem spełniania kryteriów uchwały. 8) Przydział lokalu następuje wg kolejności osób umieszczonych na listach, przy dostosowaniu proponowanego lokalu (w szczególności powierzchni, kondygnacji, wyposażenia lokalu) do struktury rodziny wnioskodawcy oraz jej warunków zdrowotnych, z uwzględnieniem pierwszeństwa, o który mowa poniżej w pkt 4. 9) Zawarcie umowy najmu poprzedza każdorazowo ponowna weryfikacja wniosku pod względem spełniania przez wnioskodawcę w/w kryteriów. 10) Wnioskodawcę skreśla się z listy osób zakwalifikowanych do najmu, w przypadku: - niezłożenia bez usprawiedliwienia aktualnych dokumentów służących do weryfikacji wniosku, - braku spełnienia kryteriów, o których mowa w 4 uchwały, stwierdzonych w związku z ponowną weryfikacją wniosku, - odmowy przez wnioskodawcę podpisania umowy najmu lokalu, do którego został skierowany, pomimo jego dopasowania do struktury rodziny i jej warunków zdrowotnych. 4. Kryteria wyboru osób, którym przysługuje pierwszeństwo zawarcia umowy najmu: 1) W pierwszej kolejności zawierane są lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony z osobami, które: - zamieszkują w warunkach kwalifikujących do poprawy, - opuszczają po osiągnięciu pełnoletniości placówkę opiekuńczo- wychowawczą lub pieczę zastępczą - pod warunkiem, że przed umieszczeniem w tej placówce zamieszkiwały na terenie Gminy i zwrócą się z wnioskiem o najem lokalu w okresie do 3 lat od dnia uzyskania pełnoletniości, - występuje w ich rodzinie przemoc potwierdzona odpowiednimi dokumentami, - są trwale niepełnosprawne ruchowo bądź zamieszkują z osobą lub małoletnimi trwale niepełnosprawnymi ruchowo, których niepełnosprawność w znacznym stopniu utrudnia poruszanie się, nad którymi sprawują stałą opiekę, a lokal w którym zamieszkują jest niedostosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych, - zajmują lokale w budynkach przeznaczonych do rozbiórki, lokale o złym stanie technicznym nie nadające się na stały pobyt ludzi, - utraciły mieszkanie wskutek katastrofy budowlanej, pożaru lub klęski żywiołowej, - zajmują lokale, których funkcja użytkowa ulega zmianie, bądź ulega zmianie funkcja budynku, w którym ten lokal się znajduje, - zajmują lokal socjalny po upływie okresu najmu nie spełniając kryterium dochodowe na lokal socjalny, a spełniają jednocześnie warunki określone w uchwale na lokal mieszkalny na czas nieoznaczony. 2) Umowy najmu na lokale socjalne zawierane są z osobami, które nie mają tytułu prawnego do lokalu i których dochód gospodarstwa domowego nie przekracza wysokości określonej w w/w uchwale, przy czym w pierwszej kolejności z osobami uzyskującymi miesięczny dochód gospodarstwa domowego nie przekracza połowy wysokości dochodów, o których mowa w 4 ust.2 pkt 2 uchwały oraz spełniającymi warunki wymienione w 5 ust.1 pkt 1,2,3 i 4 uchwały. Przez warunki zamieszkiwania kwalifikujące wnioskodawcę do ich poprawy - rozumie się: 1) w przypadku ubiegania się o zawarcie umowy najmu na czas nieoznaczony - zamieszkiwanie w lokalu, w którym na osobę stale zamieszkującą przypada mniej niż 8m 2 powierzchni mieszkalnej przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 2) w przypadku ubiegania się o zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego - zamieszkiwanie w lokalu, w którym na osobę stale zamieszkującą przypada mniej niż 6m 2 powierzchni mieszkalnej przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. Nie korzystają z prawa pierwszeństwa zawarcia umowy najmu: 1) osoby, które utraciły tytuł prawny do lokalu, należącego do mieszkaniowego zasobu Gminy na skutek wypowiedzenia umowy najmu, 2) osoby, które sprzedały swój dotychczasowy lokal. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią pouczenia:. podpis wnioskodawcy. podpis współmałżonka/konkubenta*** / *** / niewłaściwe skreślić

4 IV. ANDOTACJE PRACOWNIKA ZNM: 1. Wysokość miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego na jedną osobę z grona ubiegających się o lokal z mieszkaniowego zasobu gminy wynosi: zł : 6 m-cy :. osób = zł na osobę co stanowi dla gospodarstwa -osobowego % najniższej emerytury w m-cu r. 2. Stan zadłużenia wynosi: zł na dzień 3. Inne informacje dotyczące rozpatrzenia wniosku: podpis V. OPINIA SPOŁECZNEJ KOMISJI MIESZKANIOWEJ: 1. Opinia uzasadnienie podpis Przewodniczącego SKM 2. Opinia uzasadnienie podpis Przewodniczącego SKM Załączniki: Załącznik Nr 1 informacja o lokalu. Załącznik Nr 2 klauzula informacyjna.

5 Załącznik Nr 1 Imię i nazwisko wnioskodawcy Brzeg, dn. r. Adres zamieszkania INFORMACJA O LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA UBIEGAJĄCY SIĘ O NAJEM LOKALU Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY BRZEG I. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA UBIEGAJĄCY SIĘ O NAJEM LOKALU Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY BRZEG 1. Oświadczam, że aktualnie zamieszkuję w lokalu:.. ulica, nr domu / nr lokalu, kod miejscowość 2. Właścicielem / najemcą * / lokalu jest: W poniższej tabeli wpisać wszystkie osoby zamieszkujące w ww. lokalu: Lp. Imię i Nazwisko Stosunek pokrewieństwa względem najemcy lub właściciela Od kiedy stale zamieszkuje (podać miesiąc i rok) 1. wnioskodawca Mieszkanie składa się z : pokoi oraz kuchni, przedpokoju, łazienki, wc * /. 5. Mieszkanie położone jest : na parterze / piętrze * / i wyposażone w inst. wod.-kan., gaz., c.o., piece, wc * /. II. WYPEŁNIA ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI. podpis wnioskodawcy 1. Dane o lokalu położonym w Brzegu przy. 2. Tytuł prawny do lokalu.. 3. Powierzchnia mieszkalna pokoi wynosi... m Ilość osób zgłoszonych do opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 5. Mieszkanie jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu gminy, własnościowym, spółdzielczym-lokatorskim, spółdzielczym-własnościowym, zakładowym * /.. pieczęć i podpis zarządcy nieruchomości * / niewłaściwe skreślić

6 Załącznik Nr 2 Klauzula Informacyjna Zgodnie z art. 12 i art. 13 ust. 1 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Nieruchomości Miejskich z siedzibą w Brzegu, zwany dalej ZNM; 2. Inspektorem Ochrony Danych w ZNM jest Pani Agnieszka Nowak-Partykiewicz ( agnieszka.nowak-partykiewicz@znmbrzeg.pl) 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są: a) dla celów związanych z realizacją umowy/wniosku oraz do podjęcia niezbędnych działań przed zawarciem umowy ( art.6 ust 1 lit.b RODO). b) w celu ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami będącego realizacja naszego prawnie ustalonego obowiązku (art.6 ust 1 lit. f RODO) c) w celu wypełnienia obowiązku prawnego ustawy o samorządzie gminnym, ustawy o rachunkowości, ustawy o ochronie praw lokatorów, ustawy Kodeks Cywilny ( art. 6 ust. 1 lit. c RODO ); d) na podstawie wyrażonej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celu dla jakiego zgoda została wyrażona (art.6 ust 1 lit. a RODO) 4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być organy uprawnione na podstawie powszechnie obowiązującego prawa, jak również dostawca systemu informatycznego czy banki w zakresie realizacji płatności. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu obowiązującej umowy lub do czasu wykonania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze; 6. Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu : prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych; prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; prawo do przenoszenia danych; prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego 7. Posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych zgodnie z art. 13 ust. 2 lit. e jest dobrowolne, jednakże ich niepodanie spowoduje, że realizacja złożonego przez Panią/Pana wniosku/umowy będzie niemożliwa. 9. W oparciu o Pani/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.