Neuroleptyki, leki uspokajające i nasenne- wybrane zagadnienia Iwona Zaporowska-Stachowiak

Transkrypt

1 Neuroleptyki, leki uspokajające i nasenne- wybrane zagadnienia Iwona Zaporowska-Stachowiak W OUN dopamina (DA), prekursor norepinefryny (NE), odgrywa ważną rolę w wielu szlakach n.; jest hamującym neuroprzekaźnikiem w następujących (główne) szlakach dopaminergicznych: 1) szlak nigrostriatalny - neurony substancji czarnej uwalniają DA do striatum DA działa hamująco na neurony GABA-ergiczne; parkinsonizm- niedobór/brak DA/zablokowanie receptorów dopaminergicznych (r. D) zaburzenia pozapiramidowe (patrz niżej) - blokada rec. D (np. przez neuroleptyki) parkinsonizm polekowy (odwracalny) dyskinezy- mimowolne ruchy twarzy, k.k. górnych i dolnych 2) szlak mezolimbiczny- mezokortykalny - neurony śródmózgowia wysyłają sygnały do układu limbicznego i kory mózgowej, regulują afekt, napęd (motywacja do działania), funkcje poznawcze, i percepcję zmysłową; DA w tym szlaku zaburzenia psychiczne i uzależnienia - leki, które DA w tym szlaku napęd, a w dużych d. psychozy - leki- blokery rec. D funkcje poznawcze 3) szlak guzkowo- lejkowy - neurony podwzgórza wysyłają sygnały do przysadki: DA uwaln. prolaktyny - agoniści rec. D są stosowane w hiperprolaktynemii (bromokryptyna) - antagoniści rec. D mogą powod. zab. endokrynologiczne (ginekomastia, brak miesiączki, mlekotok) 4) chemoreceptorowa strefa wyzwalająca - aktywacja rec. D wymioty - blokery rec. D leki p. wymiotne

2 Zaburzenia psychiczne Splątanie zaburzenia świadomości o etiologii egzogennej lub endogennej spowodowane przez głębokie zmiany świadomości; wyst. z powodu dysfunkcji mózgu (niewydolność krążenia mózgowego, infekcje, zatrucia, zaburzenia metaboliczne; powikłanie psychoz endogennych, np. manii) Delirium = majaczenie zespół zaburzeń świadomości, któremu towarzyszą iluzje, omamy wzrokowe, słuchowe, dotykowe i inne oraz lęk i pobudzenie psychomotoryczne, zaburzenia snu; objawy te nasilają się często wieczorem i nocą Objawy wytwórcze objawy produktywne = pozytywne; urojenia, omamy, rozkojarzenie myślenia, podejrzliwość, pobudzenie, wrogość; są czymś nowym, wytworzone przez w przebiegu psychozy; występują w zaburzeniach psychicznych (m.in. schizofrenii, depresji psychotycznej, zaburzeniach psychicznych na podłożu organicznym, zaburzeniach spowodowanych przyjmowaniu narkotyków lub alkoholu) Objawy pozapiramidowe sztywność m.m., akineza, bradykineza, drżenia m.m., zab. równowagi/chodu Anksjolityk lek o dział. przeciwlękowym Neuroleptyk lek blokujący rec. D i/lub rec. 5-HT2, m.in. znoszący objawy wytwórcze psychoz (patrz niżej) Prokognitywny lek zdolności poznawcze Dyskineza mimowolne, KKG, k.k. górnych i dolnych Sedacja nadmierne uspokojenie

3 Schizofrenia -objawy pozytywne: zaburzenia myślenia, urojenia, halucynacje, paranoja - objawy negatywne: brak motywacji do działania, izolacja społeczna, zmniejszenie afektu, lakoniczne/bezsensowne wypowiedzi Teoria dopaminowa schizofrenii: objawy pojawiają się, narastają z powodu nadmiernej aktywacji dopaminergicznej w ukł. mezolimbicznym; agoniści rec. D psychozy; antagoniści rec. D działanie antypsychotyczne (neuroleptyki: typowe i atypowe) W etiologii schizofrenii serotonina (5HT3) Leczenie schizofrenii: blokada rec. D i/lub rec. 5HT2 (leki przeciwpsychotyczne) Wskazania do stosowania leków przeciwpsychotycznych (neuroleptyków): schizofrenia, choroba dwubiegunowa, zesp. Tourette'a, ch. Huntingtona, wymioty indukowane lekami lub radioterapią, neuroleptoanalgezja, czkawka uporczywa Objawy niepożądane blokady rec. D: dyskinezy (ostre: zesp. parkinsona, dystonia; leczenie: leki antycholinergiczne; przewlekłe: dyskinezy późne; leczenie: odstawienie leku, leczenie: rotacja na lek atypowy ), dysforia, zaburzenia endokrynologiczne (zab. regulacji temp., prolaktyny, apetytu m.c.); Neuroleptyki Efekt terapeutyczny i działania niepożądane I. generacji ( typowe )- antagoniści rec. D2 (blokują również rec. M- cholinerg., rec. alfa1- adrenerg.; wyw. sedację, są kardiotoksyczne- wyw. zab. rytmu serca typu balet serca = torsade de pointes, mogą wywoływać złośliwy zespół neuroleptyczny): chloropromazyna, lewomepromazyna, haloperidol, fenactil II. generacji ( atypowe )- antgoniści rec. D2 + efekt wyw. na inne receptory, np. rec.5-ht2: klozapina, olanzapina, risperidon, kwetiapina Grupa leków Neuroleptyki I. generacji ( typowe ) Neuroleptyki II. generacji ( atypowe ) Dział. receptorowe antagoniści rec. D2A antgoniści rec. D2 + efekt wyw. na inne receptory, np. rec.5-ht2 Wyw. obj. pozapiramidowych (bradykineza/akineza, drżenia m.m., zab. Chodu/równowagi, dystonia) wydziel. prolaktyny (mlekotok, ginekomastia, zab. miesiączkowania) objawów pozytywnych schizofrenii(halucynacje, urojenia, agresja) objawów negatywnych schizofrenii (brak motywacji do działania, apatia, wycofanie społeczne)

4 Wyw. zespołu metabolicznego (otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, przysp. rozw. miażdżycy, upośledzona tolerancja glukozy/cukrzyca, ryzyko serc.- nacz.) Objawy niepożądane neuroleptyków typowych : objawy zw z blokadą rec. D (patrz wyżej), zaburzenia zw. z blokadą rec. M (tachykardia, obniżenie progu drgawkowego, suchość w ustach, zaparcia, zab. widzenia), zaburzenia zw. z blokadą alfa1-adrenerg. (hipotonia ortostatyczna), zaburzenia wynikające z blokady H1 (sedacja), złośliwy zespół neuroleptyczny UWAGA: neuroleptyki- kardiotoksyczne haloperidol (z typowych ), risperidon- (z atypowych lecz ryzyko mniejsze niż halo) duże ryzyko zab. pozapiramidowych klozapina= duże rysyko agranulocytozy, drgawek, nadmiernej potliwości Leki uspokajające i nasenne Barbiturany- efekt zależny od dawki Benzodiazepiny- efekt zależny od dawki Inne: buspiron, zolpidem, zaleplon Odtrutka: Flumazenil Flumazenil odwraca efekty działania benzodiazepin, zolpidemu, zaleplonu Porażenie oddychania i krążenia Anestezja Hipnoza Dział. przeciwlękowe, uspokajające, przeciwdrgawkowe, relaksacja.m..m. pop. prążkow. Linia niebieska- benzodiazepina (triazolam), linia żółta- barbituran (pentobarbital); zależność efektu działania leku od jego stężenia we krwi

5 Miejsce wiązania GABA Miejsce wiązania benzodiazepin Miejsce wiązania barbituranów Receptor GABA aktywacja rec. GABA A napływu Cl do kom. aktywacja rec. GABA B wypływu K z kom. pobudz. miejsca wiązania benzodiazepin BZ1 sedacja pobudz. miejsca wiązania benzodiazepin BZ2 dział. przeciwlękowe, upośledzenie funkcji poznawczych Benzodiazepiny dział. na rec. GABA nasilają dział. GABA częstości otwierania się kanału Cl; nie mają wpływu GABA- mimetycznego Benzodiazepiny metabolizowane w wątrobie do aktywnych metabolitów (wyj. oksazepam, temazepam, lorazepam) Barbiturany dział. na rec. GABA przedłużają dział. GABA czasu otwarcia kanału Cl; w dużych d. wywierają wpływ GABA-mimetyczny Barbiturany metablizowane w wątrobie, niektóre do aktywnych metabolitów; większość to induktory cytochromu P450; przeciwwskazane u chorych z porfirią Działania niepożądane benzodiazepin i barbituranów: tolerancja, zależność fizyczna i psychiczna, po nagłym odstawieniu- zespół odstawienia Zespół odstawienia benzodiazepin: bezsenność, lęk, drgawki, najczęściej gdy benzodiazepiny były stos. jako leki p.drgawkowe w dużych d.; leczenie: długodziałające benzodiazepiny i lecz. objawowe Zespół odstawienia barbituranów: lęk, pobudzenie, drgawki zagrażające życiu; leczenie: długodziałajace benzodiazepiny i lecz. objawowe UWAGA: tolerancja krzyżowa pomiędzy benzodiazepinami, barbituranami i alkoholem Interakcje lekowe: 1) efekt addytywny z innymi lekami, dział. depresyjnie na OUN (ryzyko depresji oddechowej): przeciwhistaminowe, leki do znieczulenia ogolnego, opioidy, beta-blokery i inne 2) barbiturany nasilają metabolizm leków lipofilnych: doustynych antykoncepcyjnych, karbamazepiny, fenytoiny, warfaryny i innych

6 Leki niebenzodiazepinowe Zolpidem, zaleplon: agoniści BZ1, mniej nasilony wpływ na funkcje poznawcze niż w przyp. benzodiazepin, stos. w zab. snu, mniejsze ryzyko tolerancji i uzależnienia; przedawkowanie można leczyć flumazenilem Buspiron: częściowy agonista rec. 5-HT1A, nie wpływa na GABA, stosowany w leczeniu lęku uogólnionego, nie wywołuje sedacji, efekt działania widoczny po 1-2 tyg.

7 Informacje DODATKOWE Leczenie majaczenia (delirium): Haloperidol i.m./s.c. (zniesienie obj. psychotycznych) + Midazolam i.m./s.c. (zniesienie lęku) w dawkach powtarzanych co 30 min. Gdy współistnieje parkinsonizm: NIE haloperidol lecz Risperidon w d. max. 1 mg/dobę Gdy haloperidol nieskuteczny i nie współistnieje parkinsonizm: neuroleptyk: większe d. rosperidonu lub olanzapina lub kwetiapina + benzodiazepina: Midazolam lub Lorazepam W wieku podeszłum- zmniejszenie d. dobowej neuroleptyku Leczenie otępienia (najcz. przyczyna- miażdżyca) Rywastygmina + gdy pobudzenie psychoruchowe: Haloperidol, Risperidon, Olanzapina, Kwetiapina Leczenie lęku przewlekłego Benzodiazepina długodziałająca (np. bromazepam) + anksjolityk (diałają po 14 dniach), które przejmą dzialanie benzodiazepiny, czyli Buspiron lub Doksepina lub opipramol + propranolol (jeśli współistnieją obj. wegetatywne) + Sulpiryd (jeśli wyst. tzw. lękowa koncentracja) Leczenie lęku napadowego (postępowanie dwufazowe) 1) przerwanie napadu lęku: benzodiazepina krótkodziałająca- Midazolam + propranolol (zniesienie objawów wegetatywnych) 2) profilaktyka napadów lęku: małe d. trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych lub SSRI Leczenie lęku fobijnego postępowanie doraźne dostosowane do określonej sytuacji + benzodiazepiny krótkodziałające 0,5 godz. przed spodziewanym zdarzeniem Haloperidol Leczenie czkawki