A: Informacje o Wnioskodawcy/Dziecku/Podopiecznym* (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) Nr kodu..-. poczta. powiat

Transkrypt

1 DPON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier / w komunikowaniu się/ technicznych/ dla indywidualnych osób niepełnosprawnych A: Informacje o Wnioskodawcy/Dziecku/Podopiecznym* (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię ( imiona) i nazwisko Data urodzenia Miejscowość ulica Nr domu. Nr lokalu. Nr kodu..-. poczta. powiat Województwo.. nr telefonu ( z nr kier.). Seria nr. wydany w dniu. przez.. nr PESEL: B: Dane dotyczące Przedstawiciela Ustawowego/Opiekuna Prawnego/Pełnomocnika* Rodzic osoby niepełnosprawnej Opiekun prawny osoby niepełnosprawnej ustanowiony / postanowienie Sądu Rejonowego z dnia... sygn.. akt/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza... z dnia..... Imię ( imiona) i nazwisko Data urodzenia Miejscowość.. ulica.. nr domu Nr lokalu... Nr kodu. -. Poczta powiat... Województwo.. nr telefonu (z nr kier.)... Seria. Numer wydany w dniu przez.. nr PESEL: zaznaczyć znakiem X w odpowiednim polu,, / * niepotrzebne skreślić

2 1.Posiadane orzeczenie /Stopień niepełnosprawności: Wnioskodawcy/Dziecka/Podopiecznego* całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień niepełnosprawności I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień niepełnosprawności II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień niepełnosprawności III grupa inwalidzka Orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 2. Rodzaj niepełnosprawności Wnioskodawcy/Dziecka/Podopiecznego wstaw X we właściwej rubryce 1. Dysfunkcja narządu ruchu: a) osoba porusza się na wózku inwalidzkim b) porusza się o kulach c) porusza się o balkoniku d) wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk e) osoba nie poruszająca się samodzielnie - leżąca f) Inna dysfunkcja narządu ruchu 2. Dysfunkcja narządu wzroku 3. Dysfunkcja narządów słuchu i mowy 4. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 5. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 6. Inne (jakie?) C: Sytuacja zawodowa: wstaw X we właściwej rubryce 1.zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą* 2.osoba ucząca się lub studiująca 3. osoba bezrobotna/poszukujący pracy*/ niezatrudniona* 4.osoba posiadająca ustalone prawo do świadczeń emerytalnych/rentowych*

3 D: Przedmiot dofinansowania (o co ubiega się Wnioskodawca należy podać rodzaj przedmiotu dofinansowania): E: Miejsce realizacji zadania (miejsce zamieszkania, miejsce pobytu podać adres): F: Cel likwidacji barier (UZASADNIENIE WNIOSKU) należy opisać przeszkody, ograniczenia, utrudnienia na jakie napotyka Wnioskodawca przy wykonywaniu podstawowych codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem... G: Przewidywany koszt realizacji zadania (cena brutto z oferty kosztorysowej): Cyframi:... Słownie:... H: Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON w zł: Cyframi:... Słownie:... I: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: J: Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: K: Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, koszt pokrycia realizacji zadania (np. deklarowany przez sponsora): Cyframi... Słownie:...

4 L: Nazwa banku: Nr rachunku bankowego: Ł: Informacje o kwotach przyznanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w okresie ostatnich trzech lat przed datą złożenia wniosku: Cel (nazwa programu lub nazwa zadania, w ramach którego przyznana była pomoc) Nr umowy Data przyznania dofinansowania Stan rozliczenia Pouczenie o odpowiedzialności: Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie (Ustawa Kodeks Karny, tj. Dz. U. z 2018 poz.1600) Pouczony o odpowiedzialności karnej oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Data. Czytelny podpis Wnioskodawcy/ Pełnomocnika/Przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego

5 O Ś W I A D C Z E N I A/ Z G O D Y 1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód*, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił.....zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. UWAGA! W przypadku osób samotnych w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy. 2. Oświadczam, iż w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON: byłem/am nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3. Oświadczam, iż: posiadam nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON (tj. takie zobowiązania, których termin zapłaty upłynął) 4. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 5. Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego związanego z realizacją zadania 6. Zgoda na przetwarzanie danych Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a i c w związku z art. 9 ust.1,2 lit. a, b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE Dobrowolnie wyrażam zgodę* Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych wynikających z wniosku, w celu dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się/ technicznych dla indywidualnych osób niepełnosprawnych, przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Parkowa 28, Dębica, jako administratora danych osobowych. Administrator Danych Osobowych informuje, że osoba, której dane dotyczą, ma prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę poprzez przesłanie lub przekazanie pisemnego oświadczenia o wycofaniu zgody. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. * - Właściwe zaznaczyć X Data czytelny podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika/Przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego Informacje podawane w przypadku zbierania osobowych od osoby, której dane dotyczą Informacje podawane w przypadku zbierania danych osobowych od osoby, której dane dotyczą Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 w zw. z art. 9 ust. 1, 2 lit. a, b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informujemy, że:

6 1. Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Parkowa 28, zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania danych osobowych. 2. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych Osobowych: 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się/ technicznych dla indywidualnych osób niepełnosprawnych na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych oraz na podstawie wyrazonej zgody (art. 6 ust. 1 lit. a i c w związku z art. 9 ust.1,2 lit. a i b Rozporządzenia ( )). 4. Dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych, podmiotów świadczących asystę i wsparcie techniczne dla systemów teleinformatycznych oraz takich instytucji jak bank, sprzedawca przedmiotu/ wykonawca usługi. 5. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego. 6. Dane osobowe będą przechowywane nie dłużej, niż jest to niezbędne dla osiągnięcia celu przetwarzania i przez okres wskazany przepisami prawa jak też archiwizacji. 7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do: 1) żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, 2) przenoszenia danych, 3) wniesienia skargi do organu nadzorczego, 4) cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. 8. Dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 9. Dane osobowe nie podlegają profilowaniu. 10. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i częściową zgodą osoby, której dane dotyczą. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rzetelnej realizacji zadania ustawowego, w tym kontaktu telefonicznego/mailowego/wypłaty dofinansowania Data czytelny podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika/Przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego Objaśnienia do wniosku na likwidacje barier *) przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (suma dochodów z kwartału podzielona przez 3 miesiące) **) rodzina w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne. Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE!!! 1. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania! 2. Dofinansowanie będzie udzielane do momentu wyczerpania środków finansowych PFRON przekazanych dla Powiatu Dębickiego na rok 2019 i zatwierdzonych do wykorzystania na ten cel. 3. Dofinansowanie ze środków Funduszu nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 4. Wszelkie zmiany we wniosku jak i rezygnacje należy zgłaszać do PCPR w Dębicy w formie pisemnej. 5. W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą zobowiązany on zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych PFRON wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności tych środków. czytelny podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika/Przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego

7 Załącznik do wniosku na likwidację barier w komunikowaniu się/technicznych... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Dębicy likwidacja barier WYPEŁNIĆ CZYTELNIE W JĘZYKU POLSKIM!!! Imię i nazwisko pacjenta... Adres zamieszkania. Data urodzenia... PESEL: 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej będącej przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności: Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące:. 3. Rodzaj niepełnosprawności (zakreślić właściwe): 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. wrodzony brak lub amputacja kończyn 3. inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka?). 4. dysfunkcja narządu wzroku 5. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inne schorzenia (jakie?) 4. Osoba wymaga likwidacji barier w komunikowaniu się** /technicznych/** TAK NIE ** właściwe zaznaczyć ** Bariery w komunikowaniu się to ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające osobie niepełnosprawnej swobodne porozumiewanie się i/lub przekazywanie informacji. ** Bariery techniczne przeszkody utrudniające lub uniemożliwiające osobie niepełnosprawnej pokonywanie pewnych ograniczeń... Miejscowość data pieczątka i podpis lekarza

8 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (wypełnia PCPR) Nazwa załącznika WYMAGANE Dołączono Uzupełniono Data ZAŁĄCZNIKI do wniosku uzupełnienia Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, w przypadku dzieci orzeczenie o niepełnosprawności /ORYGINAŁ DO WGLĄDU/ Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób- ORYGINAŁ DO WGLĄDU/ Aktualne zaświadczenie lekarskie wypełnione czytelnie i w języku polskim zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wskazaniem do likwidacji barier -/ORYGINAŁ DO WGLĄDU/ Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy Dowód osobisty (DO WGLĄDU) Oświadczenie o miejscu stałego pobytu (dotyczy osób posiadających dowód osobisty wydany po 1 marca 2015r.) Oferta kosztorysowa wystawiona imiennie na osobę niepełnosprawną określająca sprzęt będący przedmiotem dofinansowania wraz z montażem (dotyczy zakupu sprzętu) Kopia pełnomocnictwa w przypadku występowania Wnioskodawcy przez pełnomocnika, które określa zakres pełnomocnictwa do dokonania poszczególnych czynności lub kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny /ORYGINAŁ DO WGLĄDU/ Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu i wykorzystywaniu sprzętu komputerowego przez osobę niepełnosprawną na danym stanowisku pracy Zaświadczenie o ukończeniu kursu komputerowego W przypadku osób uczących się lub studiujących aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki (a w przypadku ubiegania się o dofinansowanie programu,,mówik zaświadczenie uzasadniające konieczność nauki przy użyciu tego programu) Opinia lub zaświadczenie psychologa, pedagoga szkolnego, wychowawcy, logopedy (w zależności od niepełnosprawności i możliwości rehabilitacji dziecka) o potrzebach dziecka i możliwości rozwoju, rehabilitacji poprzez korzystanie z wnioskowanego sprzętu, w tym komputera i specjalistycznego oprogramowania Zaświadczenie o opracowanym dla niepełnosprawnego dziecka indywidualnym programie rewalidacyjnym do pracy z komputerem Wydane przez odpowiedni organ orzeczenie o potrzebie: indywidualnego nauczania w domu z wykorzystaniem sprzętu komputerowego, kształcenia specjalnego, zajęć rewalidacyjno wychowawczych, terapii logopedycznej, indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego (jeżeli wnioskodawca był badany) Wypełnione wszystkie wymagane pola Wniosek podpisany przez wnioskodawcę/pełnomocnika Wypełniony druk OŚWIADCZENIA Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów /Data i podpis pracownika PCPR/

9