Nr PESEL: USTANOWIONY: opiekunem prawnym/pełnomocnikiem:..

Transkrypt

1 DPON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych dla indywidualnych osób niepełnosprawnych A: Dane dotyczące Wnioskodawcy ( PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)...syn (córka)... Imię (imiona) i nazwisko imię ojca Miejscowość ulica Nr domu..nr lokalu. Nr kodu..-. poczta. powiat Województwo.. nr telefonu ( z nr kier.). Seria nr. wydany w dniu. przez.. nr PESEL: B: Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy) rodzic dziecka niepełnosprawnego, opiekun prawny lub pełnomocnik syn/córka.. Imię imiona) i nazwisko imię ojca Miejscowość.. ulica.. nr domu Nr lokalu... Nr kodu. -. Poczta powiat... Województwo.. nr telefonu (z nr kier.)... Seria. Numer wydany w dniu przez.. Nr PESEL: USTANOWIONY: opiekunem prawnym/pełnomocnikiem:.. postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. akt.... na mocy pełnomocnictwa Notarialnego z dnia numer.

2 1. Posiadane orzeczenie ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grupy inwalidów I II III c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/i niezdolności do samodzielnej egzystencji* d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 2. Rodzaj niepełnosprawności: ** wstaw x we właściwej rubryce Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk Inna dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu wzroku Inne (wymienić rodzaj) C: Sytuacja zawodowa: wstaw X we właściwej rubryce 1.zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą* 2.osoba w wieku od lat, ucząca się lub studiująca 3. bezrobotny, poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4.rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do 18 lat D: Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania: 1. Dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne*. 2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na. (proszę podać kondygnację) 3.Przybliżony wiek budynku lub rok budowy 4. Opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez WC* ** właściwe zaznaczyć*

3 5. Łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 6. W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 7. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych. E: Przedmiot dofinansowania (o co ubiega się Wnioskodawca):.. F: Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów urządzeń) mających na celu likwidację barier G: Cel likwidacji barier (UZASADNIENIE WNIOSKU): należy opisać przeszkody, ograniczenia, utrudnienia na jakie napotyka Wnioskodawca przy wykonywaniu podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem H: Miejsce realizacji zadania: I: Przewidywany koszt realizacji zadania: Cyframi... Słownie:... J: Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON w zł: Cyframi... Słownie:... K: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: ** właściwe zaznaczyć L: Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc,

4 w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania Ł: Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, koszt pokrycia realizacji zadania (np. deklarowany przez sponsora): Cyframi... Słownie:... M: Nazwa banku: Nr rachunku bankowego: N: Informacje o kwotach przyznanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w okresie ostatnich trzech lat przed datą złożenia wniosku: Cel (nazwa programu lub nazwa zadania w ramach którego przyznana została pomoc) Nr umowy Data przyznania dofinansowania Stan rozliczenia Pouczenie o odpowiedzialności: Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie (Ustawa Kodeks Karny, Dz. U. z 1997r. nr 88 poz. 553 z późn. zm.) Pouczony o odpowiedzialności karnej oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym Data podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy

5 O Ś W I A D C Z E N I A 1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód*, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił.....zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. 2. Oświadczam, iż w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON: byłem/am nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3. Oświadczam, iż: posiadam nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON (tj. takie zobowiązania, których termin zapłaty upłynął) 4. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 5. Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego związanego z realizacją zadania 6. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich /mojego dziecka/ danych osobowych, w szczególności na zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, do kontaktów telefonicznych i udostępnianie na zasadach określonych w ustawie z dnia r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 poz. 2135) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Dębicy ul. Parkowa 28; Dębica Data podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy

6 Objaśnienia do wniosku na likwidacje barier *) przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (suma dochodów z kwartału podzielona przez 3 miesiące) **) rodzina w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne. Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE!!! 1. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania! 2. Dofinansowanie będzie udzielane do momentu wyczerpania środków finansowych PFRON przekazanych dla Powiatu Dębickiego na rok 2016 i zatwierdzonych do wykorzystania na ten cel. 3. Dofinansowanie ze środków Funduszu nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 4. Wszelkie zmiany we wniosku jak i rezygnacje należy zgłaszać do PCPR w Dębicy w formie pisemnej. 5. W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą zobowiązany on zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych PFRON wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności tych środków. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z powyższym:... Data i podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy/

7 Załącznik do wniosku na likwidację barier architektonicznych... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Dębicy likwidacja barier WYPEŁNIĆ CZYTELNIE W JĘZYKU POLSKIM!!! Imię i nazwisko pacjenta... Adres zamieszkania. Data urodzenia... PESEL: 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej będącej przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności:... 2.Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące:.. 3. Rodzaj niepełnosprawności (zakreślić właściwe): 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. dysfunkcja narządu ruchu bez konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim 3. wrodzony brak lub amputacja kończyn 4. inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka?). 5. dysfunkcja narządu wzroku 6. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 7. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 8. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 9. inne schorzenia (jakie?) 4. Osoba wymaga likwidacji barier architektonicznych** TAK NIE ** właściwe zaznaczyć ** Bariery architektoniczne to ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające osobie niepełnosprawnej swobodne poruszanie się Miejscowość data pieczątka i podpis lekarza

8 (Imię i nazwisko). miejscowość, data... (adres zamieszkania: ulica, numer domu, mieszkania). (kod pocztowy, poczta) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że wyrażam zgodę na roboty budowlane w moim domu / mieszkaniu/ związane z likwidacją barier architektonicznych dla osoby niepełnosprawnej... zamieszkującej pod tym samym adresem.. (Podpis)

9 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (wypełnia PCPR) Nazwa załącznika WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Dołączono do Uzupełniono Data uzupełnienia wniosku Kopia orzeczenia, o zakwalifikowaniu przez organy orzekające do jednego z trzech stopni niepełnosprawności lub równoważne, w przypadku dzieci orzeczenie o niepełnosprawności -/oryginał do wglądu/ Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób- /oryginał do wglądu/ Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę (druk w załączeniu) wypełnione przez lekarza specjalistę rehabilitacji medycznej, neurologa, reumatologa itp. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (zaświadczenie o zameldowaniu) W przypadku, gdy lokal jest własnością innej osoby należy dostarczyć pisemną zgodę właściciela budynku na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy lub opiekuna, przedstawiciela ustawowego (w przypadku nieletniego lub ubezwłasnowolnionego wnioskodawcy) Oferta kosztorysowa wystawiona imiennie na osobę niepełnosprawną określająca sprzęt będący przedmiotem dofinansowania (wraz z montażem) (dotyczy zakupu sprzętu), W przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego do wniosku należy dołączyć odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (do wniosku należy dołączyć kserokopię oryginał do wglądu); Kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych np. wypis z księgi wieczystej, akt notarialny (oryginał do wglądu) Wypełnione wszystkie wymagane pola Wniosek podpisany przez wnioskodawcę/pełnomocnika Wypełniony druk OŚWIADCZENIA II ETAP (po przyznaniu dofinansowania) Kosztorys szczegółowy: Pozwolenie na budowę jeśli jest wymagane Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów /Data i podpis pracownika PCPR/

10