DOKUMENTY DO KONSULTACJI (F2)

Transkrypt

1 DOKUMENTY DO KONSULTACJI (F2) Zał. nr 1 do REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Dofinansowanie usług rozwojowych dla zachodniopomorskich MMŚP w ramach Działania 6.1 RPO WZ , nr umowy o dofinansowanie RPZP K003/16-00 Instrukcja wypełniania formularza: 1) Właściwą odpowiedź prosimy zakreślić krzyżykiem. 2) Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól drukowanymi literami i podpisanie oświadczeń na końcu formularza własnoręcznym, czytelnym podpisem. WYPEŁNIA OPERATOR Data Numer zgłoszeniowy Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORCA Dane identyfikacyjne przedsiębiorcy/przedsiębiorstwa (dotyczy także działalności osoby samozatrudnionej) Telefon Nazwa lub pieczęć przedsiębiorcy/ przedsiębiorstwa Telefon komórkowy Fax Strona www Forma prawna Forma własności Osoba/y uprawniona/e do podejmowania wiążących decyzji w imieniu wnioskodawcy (imię i nazwisko, nr telefonu, ) Dane teleadresowe Siedziba podmiotu Strona 1 z 7

2 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) Filia na terenie woj. zachodniopomorskiego (jeśli dotyczy) Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) Jednostka organizacyjna na terenie woj. zachodniopomorskiego (jeśli dotyczy) Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) Adres prowadzenia działalności (jeśli inny niż podany powyżej) Dane uzupełniające Numer rachunku bankowego Nazwa banku Główny numer PKD Opis PKD Opis działalności Strona 2 z 7

3 Czy przedsiębiorca/przedsiębiorstwo działa w branżach lub sektorach wskazanych w Wykazie Inteligentnych Specjalizacji Województwa Zachodniopomorskiego opracowanym przez IZ RPO WZ (dostępny na stronie na stronie internetowej Instytucji Zarządzającej RPO WZ _ pdf )? Jeżeli tak, proszę zaznaczyć właściwe n/w pozycje (można wybrać więcej niż jedną). wielkogabarytowe konstrukcje wodne i lądowe zaawansowane wyroby metalowe produkty drzewno-meblarskie opakowania przyjazne środowisku produkty inżynierii chemicznej i materiałowej nowoczesne przetwórstwo rolno-spożywcze multimodalny transport i logistyka produkty oparte na technologiach informacyjnych Określenie wysokości wsparcia w ramach projektu (można zaznaczyć więcej niż jedną opcję) Poziom dofinansowania Kategoria dofinansowania 50 % podstawowa / minimalna wartość dofinansowania 70 % 80 % gdy usługa rozwojowa prowadzi do zdobycia kwalifikacji, o których mowa w art.2 pkt 8 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o Zintegrowanym Systemie Kwalifikacji lub walidacji, o której mowa w art.2 pkt 22 tej ustawy gdy w ramach umowy o przyznaniu wsparcia uczestnikami usług rozwojowych będą pracownicy w wieku powyżej 50 roku życia gdy w ramach umowy o przyznaniu wsparcia uczestnikami 1 usług rozwojowych będą pracownicy o niskich kwalifikacjach gdy przedsiębiorca należy do przedsiębiorstw wysokiego 2 wzrostu gdy przedsiębiorca należy do przedsiębiorstw, którzy uzyskali wsparcie w postaci analizy potrzeb rozwojowych w ramach działania 2.2 PO WER gdy przedsiębiorca prowadzi działalność w obszarze inteligentnych specjalizacji województwa zachodniopomorskiego 3 gdy przedsiębiorca działa w obszarze Specjalnej Strefy Włączenia zlokalizowanej na terenie województwa zachodniopomorskiego 4 Opis planowanej usługi rozwojowej Kobiety Mężczyźni Liczba osób mających zatrudnienie w woj. zachodniopomorskim, które będą korzystać z usługi rozwojowej, w tym: liczba osób Zgodnie z 2 ust. 15 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. 2 Zgodnie z 2 ust. 18 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. 3 Zgodnie z 2 ust. 4 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. 4 Zgodnie z 2 ust. 20 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Strona 3 z 7

4 liczba pracowników o niskich kwalifikacjach liczba osób z niepełnosprawnościami 5 Informacje o usłudze rozwojowej Rodzaj usługi rozwojowej Nazwa usługi rozwojowej Identyfikator karty usługi rozwojowej z Bazy Usług Rozwojowych Nazwa podmiotu realizującego usługę rozwojową Miejsce realizacji usługi rozwojowej (adres) usługi szkoleniowe usługi doradcze, w tym doradztwo, superwizja, facylitacja coaching mentoring studia podyplomowe egzamin usługi rozwojowe o charakterze zawodowym, w tym m.in.: kwalifikacyjny kurs zawodowy, kurs umiejętności zawodowych oraz inne, które umożliwiają uzyskiwanie i uzupełnianie wiedzy, umiejętności i kwalifikacji zawodowych projekt zmiany usługi e-learningowe Imię i nazwisko osoby / osób korzystającej z usługi rozwojowej Zamówienie konkretnej usługi rozwojowej w przypadku braku zidentyfikowania jej w BUR Opis zamówionej usługi rozwojowej; 5 W przypadku skierowania jako uczestnika projektu osoby z niepełnosprawnością, należy załączyć dokumenty potwierdzające stopień niepełnosprawności. 6 dla każdej ze zgłaszanych osób należy wypełnić Formularz Uczestnika usługi rozwojowej Strona 4 z 7

5 Imię i nazwisko osoby / osób korzystającej z usługi rozwojowej W przypadku prowadzenia jednoosobowej działalności gospodarczej należy podać dane przedsiębiorcy/przedsiębiorstwa Imię Nazwisko PESEL PŁEĆ Kobieta Mężczyzna Wykształcenie Wykonywany zawód Adres prowadzenia działalności: W przypadku spółki cywilnej należy podać dane Nazwa spółki cywilnej spółki cywilnej spółki cywilnej Dane wspólników Imię Imię Nazwisko Nazwisko OŚWIADCZENIA Świadoma(-y) odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: 1. dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą; 2. nie byłam(-em) karana(-y) za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; Strona 5 z 7

6 3. nie byłam(-em) karana(-y) karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U r., poz. 885); 4. zostałem(-am) poinformowany(-a), że Projekt Dofinansowanie usług rozwojowych dla zachodniopomorskich MMŚP nr RPZP K003/16-00 jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego ; 5. zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Dofinansowanie usług rozwojowych dla zachodniopomorskich MMŚP nr RPZP K003/16-00 i akceptuję wszystkie jego zapisy i postanowienia; 6. korzystałam(-em) z pomocy de minimis / pomocy publicznej Jeżeli TAK, to do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć dokumenty dotyczące otrzymanej pomocy publicznej. 7. korzystałam(-em) z usług rozwojowych dofinansowanych z EFS/środków publicznych Jeżeli TAK, to do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć dokumenty dotyczące otrzymanego wsparcia. 8. korzystałam(-em) ze wsparcia w postaci analiz potrzeb rozwojowych lub planów w ramach działania 2.2. PO WER Jeżeli TAK, to do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć dokumenty dotyczące otrzymanego wsparcia. 9. podmiot jest objęty postępowaniem upadłościowym 10. wybrana usługa rozwojowa kończy się nabyciem lub potwierdzeniem kwalifikacji zarejestrowanych w Zintegrowanym Rejestrze Kwalifikacji 11. posiadam prawną możliwość odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT w związku z realizacją usługi rozwojowej objętej dofinansowaniem; jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach uczestnictwa w Projekcie części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku 12. pracownicy zgłoszeni do udziału w usługach rozwojowych są personelem w rozumieniu art.5 załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art.107 i 108 Traktatu (Dz.Urz. UE L 187 z , str. 1 z późniejszymi zmianami; 13. dofinansowanie nie zostanie przeznaczone: 1) na opracowanie analizy potrzeb rozwojowych lub planu rozwoju przedsiębiorcy lub grupy przedsiębiorców w przypadku przedsiębiorców, którzy otrzymali tego typu wsparcie w ramach Działania 2.2 PO WER; 2) na usługi rozwojowe dotyczące funkcjonowania na rynku zamówień publicznych lub wdrażania strategii wejścia na zagraniczne rynki zamówień w przypadku przedsiębiorców, którzy otrzymali tego typu wsparcie w ramach Działania 2.2 PO WER; 3) na usługi rozwojowe dotyczące zasady realizacji przedsięwzięć w formule PPP oraz przygotowania oferty do przedsięwzięcia realizowanego w formule PPP lub procesu negocjacji w przypadku przedsiębiorców, którzy otrzymali tego typu wsparcie w ramach Działania 2.2 PO WER; 4) na usługi rozwojowe świadczone przez podmiot, z którym przedsiębiorca jest powiązany kapitałowo lub osobowo, przy czym przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się w szczególności: a) udział w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadanie co najmniej 20% udziałów lub akcji spółki, c) pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika, d) pozostawanie w stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności w wyborze podmiotu świadczącego usługę rozwojową, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, 5) na pokrycie kosztów niezwiązanych bezpośrednio z usługą rozwojową, w szczególności koszty środków trwałych przekazywanych przedsiębiorcom lub ich pracownikom, koszty dojazdu i zakwaterowania, Strona 6 z 7

7 z wyłączeniem kosztów niezbędnych do zakwaterowania osób z niepełnosprawnościami wydelegowanych przez przedsiębiorcę do udziału w usłudze rozwojowej, adekwatnych do faktycznych potrzeb osób z niepełnosprawnościami; 6) na usługę rozwojową dofinansowaną/sfinansowaną już ze środków publicznych (tzw. zakaz podwójnego finansowania); 7) na usługę, której obowiązek przeprowadzania na zajmowanym stanowisku pracy wynika z odrębnych przepisów prawa (np. wstępne i okresowe szkolenia z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy, szkolenia okresowe potwierdzające kwalifikacje na zajmowanym stanowisku pracy); 8) gdy nie zostały spełnione przesłanki dotyczące udzielenia pomocy de minimis/pomocy publicznej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata * Niewłaściwe skreślić i data Podpis/y osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania przedsiębiorstwa ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO PRZEDSIĘBIORSTWA/PRZEDSIĘBIORCY ZAŁĄCZNIK NR 1 Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MMŚP ZAŁĄCZNIK NR 2 Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis ZAŁĄCZNIK NR 3 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis ZAŁĄCZNIK NR 4 ZAŁĄCZNIK NR 5 Formularz uczestnika usługi rozwojowej Wydruk wybranej/wybranych oferty/ofert usługi z BUR Liczba formularzy: Liczba formularzy: Inne: ZAŁĄCZNIK NR 6... Strona 7 z 7