WNIOSEK O DOFINANSOWANIE USŁUGI ROZWOJOWEJ

Transkrypt

1 Wersja 4 z dnia r. Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O DOFINANSOWANIE USŁUGI ROZWOJOWEJ OperatorPartner Data przyjęcia wniosku Świętokrzyskie Centrum Innowacji i Transferu Technologii Ośrodek Promowania i Wspierania Przedsiębiorczości Rolnej Informacje wypełniane przez Operatora Nr wniosku Osoba przyjmująca wniosek Imię i nazwisko: Podpis: DANE WNIOSKODAWCY - PRZEDSIĘBIORSTWA Pełna nazwa przedsiębiorstwa: ul. Główna siedziba nr budynku kod pocztowy nr lokalu: miejscowość Powiat: ul. Adres Oddziałfilia nr budynku kod pocztowy nr lokalu miejscowość Powiat Adres do korespondencji (proszę wypełnić w przypadku inny niż podany powyżej) ul. nr budynku kod pocztowy nr lokalu miejscowość REGON: NIP: Osoba do kontów (Imię i Nazwisko, nr telefonu, ) Nr telefonu Forma prawna osoba fizyczna spółka z o. o. spółka jawna Osobay uprawnionae do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy zgod z dokumentem rejestrowym (Imię i nazwiskostanowisko) inna jaka?... PARTNER WIODĄCY PROJEKTU: Świętokrzyskie Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o Kielce, ul. Studencka 1 tel , biuro@it.kielce.pl PARTNER PROJEKTU: Ośrodek Promowania i Wspierania Przedsiębiorczości Rolnej Sandomierz, pl. Ks. J. Poniatowskiego 2 tel , fundacja@opiwpr.org.pl 16

2 Czy przedsiębiorca jest w trakcie przechodzenia procesów restrukturyzacyjnych? Wielkość przedsiębiorstwa (Należy załączyć załącznik o spełniu kryteriów MŚP) Rodzaj przedsiębiorstwa Wiodące PKD: PKD na które będzie pozyskane dofinansowa: samozatrudniony Niezależne Załącznik nr 1 do Oświadczenia o spełniu kryteriów MŚP mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo Partnerskie Załącznik nr 2 do Oświadczenia o spełniu kryteriów MŚP śred przedsiębiorstwo Związane (powiązane) Załącznik nr 3 do Oświadczenia o spełniu kryteriów MŚP Czy firma jest płatnikiem podatku VAT Informacja o uzyskanej pomocy de minimis i jej wysokości w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach. (należy załączyć formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis) Oświadczam, iż w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go latach Firma otrzymała pomoc de minimis Firma otrzymała pomocy de minimis (Jeśli, to proszę dołączyć kopie zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis) Poniższe sekcje należy wypełnić w przypadku średgo przedsiębiorstwa, który chce uzyskać dofinansowa na poziomie 80% Czy przedsiębiorstwo uzyskało wsparcie w postaci analizy potrzeb rozwojowych lub planów rozwoju w ramach Działania 2 POWER? Usługa rozwojowa mająca na celu nabycie, potwierdze lub wzrost wiedzy, umiejętności lub kompetencji społecznych przedsiębiorców i ich pracowników, w tym mająca na celu zdobycie kwalifikacji, o których mowa w art. 2 pkt 8 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o Zintegrowanym Systemie Kwalifikacji, lub pozwalająca na ich rozwój Przedsiębiorstwo prowadzące działalność w obszarach stanowiących inteligentne specjalizacje regionu tj.: metalowo-odlewniczej, zasobooszczędnym budownictwie, turystyce zdrowotnej i prozdrowotnej, Przedsiębiorstwo prowadzące działalność w branżach o najwyższym potencjale do tworzenia nowych miejsc pracy tj.: metalurgicznej, maszynowej, odlewniczej, motoryzacyjnej, wydobywczej i przeróbki surowców skalnych, budowlanej oraz turystycznej Przedsiębiorstwo prowadzące działalność określoną jako srebrny, biały lub zielony sektor Przedsiębiorstwo wysokiego wzrostu (przedsiębiorstwo wykazujące w trzyletnim okresie średnioroczny przyrost przychodów o 20% i więcej W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy przedstawić uzasad:

3 Krótki opis planowanych usług rozwojowych wraz z opisem potrzeb rozwojowych przedsiębiorstwa i pracowników. Czy przedsiębiorstwo do dnia złożenia Wniosku korzystało z usług rozwojowych z Bazy Usług Rozwojowych (BUR)? INFORMACJA O WNIOSKOWANYCH USŁUGACH Łączna koszt usług rozwojowych suma z części A i B Łącz wnioskowana kwota dofinansowania suma z części A i B Łącz wkład własny suma z części A i B Część A (w przypadku kilku usług należy wypełnić poniższe dane dla każdej usługi osobno) Usługa doradcza Tematyka usługi Imię i nazwisko pracowników po 50 roku życia ilub o niskich kwalifikacjach planowanych do objęcia wsparciem: rozpoczęcia usługi: zakończenia usługi: Imię i nazwisko pozostałych pracowników planowanych do objęcia wsparciem: Planowany łączny koszt usługi Wnioskowana kwota dofinansowania na usługi Wkład własny

4 Część B (w przypadku kilku usług(szkoleń) należy wypełnić poniższe dane dla każdej usługi osobno) Usługa szkoleniowa Tematyka usługi Imię i nazwisko pracowników po 50 roku życia ilub o niskich kwalifikacjach planowanych do objęcia wsparciem: rozpoczęcia usługi: zakończenia usługi: Imię i nazwisko pozostałych pracowników planowanych do objęcia wsparciem: Planowany koszt usługi na jednego uczestnika Planowany łączny koszt usługi Wnioskowana kwota dofinansowania na usługi Wkład własny

5 OŚWIADCZENIA: Świadoma(-y) odpowiedzialności karnej za składa fałszywych zeznań oświadczam, iż: dane zawarte we wniosku o dofinansowa usługi rozwojowej są prawdziwe; byłam(-em) karana(-y) za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; byłam(-em) karana(-y) karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U r., poz. 885); toczy się postępowa upadłościowe, została ogłoszona jej upadłość, jak też firma jest w likwidacji, działalność przedsiębiorstwa została zawieszona; koszty objęte wnioskiem o dofinansowa usługi rozwojowej są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i będę się ubiegał o ich finansowa z innych źródeł publicznych; ciąży obowiązek zwrotu pomocy publicznej, wynikającej z wcześjszej decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za zgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem; zostałem(-am) poinformowany(-a), że Projekt Biznes Adapter system wsparcia MŚP w ramach Podmiotowego Systemu Finansowania jest dofinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi Priorytetowej 10 Otwarty Rynek Pracy, Działa 10.5 Przystosowa pracowników, przedsiębiorstw i przedsiębiorców do zmian Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ; zapoznałem-am się z Regulaminem przyznawania wsparcia w projekcie i akceptuję wszystkie jego zapisy i postanowienia; spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie; dofinansowa zosta przeznaczone na: opracowa analizy potrzeb rozwojowych lub planu rozwoju przedsiębiorcy lub grupy przedsiębiorców w przypadku przedsiębiorców, którzy otrzymali tego typu wsparcie w ramach Działania 2 PO WER, usługi rozwojowe dotyczące funkcjonowania na rynku zamówień publicznych lub wdrażania strategii wejścia na zagraniczne rynki zamówień, usługi rozwojowe dotyczące realizacji przedsięwzięć w formule PPP oraz przygotowania oferty do przedsięwzięcia realizowanego w formule PPP lub procesu negocjacji. usługi rozwojowe świadczone przez podmiot, z którym jestem powiązany kapitałowo lub osobowo, koszty usługi rozwojowej obejmującej koszty związane bezpośrednio z usługą rozwojową, w szczególności koszty środków trwałych przekazywanych przedsiębiorcom lub ich pracownikom, koszty dojazdu i zakwaterowania, z wyłączem kosztów związanych z pokryciem specyficznych potrzeb osób z pełnosprawnościami wydelegowanych przez przedsiębiorcę do udziału w usłudze rozwojowej, koszty usług rozwojowych, których obowiązek prowadzenia na zajmowanym stanowisku pracy wynika z odrębnych przepisów prawa (np. wstępne i okresowe szkolenia z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy, szkolenia okresowe potwierdzające kwalifikacje na zajmowanym stanowisku pracy); posiadam posiadam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia posionego ostatecz kosztu podatku VAT w związku z realizacją działań objętych Wnioskiem. Jednocześ zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach Projektu części posionego podatku VAT, jeżeli zaistją przesłanki umożliwiające odzyska lub odlicze tego podatku; przetwarza moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzam danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu ich danych oraz uchylenia dyrektywy 9546WE dalej RODO dane osobowe są zbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata (RPOWŚ ) Przyjmuję do wiadomości: Administratorem danych osobowych jest w odsieniu do zbioru Świętokrzyskiego Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o. oraz Ośrodka Promowania i Wspierania Przedsiębiorczości Rolnej Zarząd Województwa Świętokrzyskiego z siedzibą al. IX Wieków Kielc 3, Kielce. Natomiast w odsieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólnej 24, Warszawa. Dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Zarząd Województwa Świętokrzyskiego z siedzibą al. IX Wieków Kielc 3, Kielce, Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędu Pracy w Kielcach z siedzibą ul. Witosa 86, Kielce, Świętokrzyskiemu Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o. z siedzibą ul. Studencka 1, Kielce oraz Ośrodka Promowania i Wspierania Przedsiębiorczości Rolnej z siedzibą pl. Ks. J. Poniatowskiego 2, Sandomierz i będą przetwarzane wyłącz w celu realizacji Projektu RPSW , w szczególności udzielenia wsparcia, potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji,

6 kontroli, audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje, sprawozdawczości, rozliczenia projektu, zachowania trwałości projektu, archiwizacji oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlece Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlece IZ kontrole w ramach RPO WŚ; Moje dane osobowe mogą być ujawnione osobom fizycznym lub prawnym, upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta, w związku z realizacją celów o których mowa w pkt. 2, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postepowań administracyjnych. Poda przeze m danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich podania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie. Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a że prawo wsienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia projektu oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. Mam prawo do wsienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Wyrażam zgodę na poddawa się kontroli, ewaluacji udzielonego wsparcia, na uczestnictwo w badaniach ewaluacyjnych i monitoringowych, przeprowadzonych przez Świętokrzyskie Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o oraz Ośrodek Promowania i Wspierania Przedsiębiorczości Rolnej lub podmiot przez nią wskazany oraz inne uprawnione instytucje; Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 k.k. jednocześ oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Miejscowość i data: Pieczęć i podpis osobyosób uprawnionych do reprezentowania Przedsiębiorstwa:.. Załączniki: Oświadcze o spełniu kryteriów MŚP, Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wraz z kopiami zaświadczeń o pomocy de minimis (jeśli dotyczy) lub Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, 3. Karta Usługi, 4. Dane Uczestnika Usługi Rozwojowej.