TECHNIKA TECHNOLOGIA. Standardowe i specjalistyczne zestawy chirurgiczne

Transkrypt

1 fot. Thinkstock Standardowe i specjalistyczne zestawy chirurgiczne NA BLOKU OPERACYJNYM I ICH OPTYMALIZACJA Utworzenie zestawów dedykowanych do zabiegów dużych i małych ułatwia dobór instrumentarium stosownie do typu operacji, ponieważ znajdują się w nim narzędzia stosowane w wielu procedurach ogólnochirurgicznych. mgr Joanna Borzęcka specjalista pielęgniarstwa operacyjnego, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Instrumentariuszek 24 Blok operacyjny jest miejscem, w którym wykonywane są procedury medyczne z naruszeniem ciągłości tkanek, zatem istnieje wymóg stosowania narzędzi sterylnych, a nie tylko poddanych dezynfekcji wysokiego poziomu, jak to ma miejsce z częścią sprzętu stosowanego w salach endoskopowych. Każdy zabieg operacyjny musi być przeprowadzany przez profesjonalny zespół operacyjny, czyli grupę osób uczestniczącą w przeprowadzaniu operacji w różnych dyscyplinach zabiegowych w sposób możliwie najlepszy i najszybszy. W skład zespołu operacyjnego wchodzą: lekarz/lekarze specjalności zabiegowej, dwie pielęgniarki/położne operacyjne: instrumentująca i pomagająca, lekarz anestezjolog oraz pielęgniarka anestezjologiczna. Za całość zabiegu operacyjnego odpowiada lekarz operator. Podmiotem działań zespołu operacyjnego jest pacjent, będący w centrum działań zespołu terapeutycznego, co znajduje wyraz w prowadzeniu okołooperacyjnej karty kontrolnej 1. Należy pamiętać, że położne mogą pracować w blokach operacyjnych ginekologiczno-położniczych. Przykładowe zestawy używane w chirurgii ogólnej Praca na bloku operacyjnym wymaga zastosowania narzędzi chirurgicznych, które najogólniej można podzielić na jednorazowe i wielorazowe. Te ostatnie muszą być poddane procesowi dezynfekcji i sterylizacji. Narzędzia chirurgiczne zależnie od przeznaczenia

2 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 9/2017 podzielone są na ogólne (służące do wielu typów operacji) i specjalistyczne (używane przy określonych procedurach). Aby ułatwić zarządzanie sprzętem, w każdej z dziedzin zabiegowych wyróżnić można tzw. zestawy duże i małe. Zależnie od specjalności zabiegowych i zwyczajów w danej jednostce ich skład będzie się nieco różnił 2. Szczególnie zmienna jest liczba kleszczyków hemostatycznych. W przypadku używania np. noża harmonicznego ich liczba jest zwykle mniejsza. W pracy przedstawiono przykładowe zestawy dla sali operacyjnej ogólnochirurgicznej 3. W wykazie narzędzi zastosowano nazwy powszechnie używane w blokach operacyjnych na przykład nożyczki preparacyjne, bez dookreślenia, czy chodzi o nożyczki preparacyjne Metzenbauma, czy Mayo. Trzonek duży oznacza trzonek używany do ostrzy typu 20, 22 itp., a trzonek mały jest używany do ostrzy typu 10, 11, 15 itp. W miejscach, w których nie używa się obłożeń samoprzylepnych, liczba opinaków Backhausa jest zwykle większa od podanej. Opinaki współcześnie używane są do zapinania na końcach materiału opatrunkowego, który czasowo jest w ranie operacyjnej (np. setony). Zestaw ogólnochirurgiczny duży Jest to zestaw używany do zabiegów wymagających większej liczby narzędzi, na przykład operacji na drogach żółciowych czy na przewodzie pokarmowym (resekcje na różnym poziomie). W jego skład wchodzą narzędzia ogólnochirurgiczne (na przykład kleszczyki hemostatyczne) i narzędzia specjalistyczne (np. kleszczyki Randalla). Przykładowe zestawy ogólnochirurgiczne małe Zestawy te są przeznaczone do wykonywania zabiegów wymagających niewielkiej liczby narzędzi, są one dostosowane do zwyczajów panujących w danym bloku operacyjnym. Skład ilościowy i jakościowy jest przemyślany tak, by zminimalizować dobieranie narzędzi pakowanych pojedynczo. Przykładowe nazwy to zestaw przepuklinowy i zestaw do szycia. Istnieją również narzędzia specjalistyczne, przeznaczone do konkretnych operacji. Należą do nich: wszelkiego rodzaju szwy mechaniczne, które służą do różnego rodzaju zespoleń, sonda Nabatoffa (służy do usunięcia żyły podczas operacji żylaków), kleszczyki Randalla (w chirurgii służą do wyjmowania złogów z przewodu żółciowego wspólnego), klipsownice (klipsy służą jako odpowiednik podwiązek). Takie narzędzia są pakowane pojedynczo i przechowywane w magazynku sterylnym lub magazynku przy konkretnej sali operacyjnej. W wielu blokach istnieją zestawy do amputacji jest to zbiór narzędzi, 25

3 Duży zestaw ogólnochirurgiczny korcang 1 szt. pęsety anatomiczne długie 4 szt. pesety anatomiczne średnie 2 szt. pęseta de Bekeya 1 szt. pęsety anatomiczne krótkie 4 szt. pęsety chirurgiczne długie 2 szt. pęsety chirurgiczne średnie 2 szt. pęsety chirurgiczne krótkie 4 szt. nożyczki preparacyjne 2 szt. (długie i krótkie) nożyczki do nitek 2 szt. (długie i krótkie) trzonki do noży 2 szt. (duży i mały) sonda metalowa 2 szt. cewnik metalowy 2 szt. kleszczyki Randalla 3 szt. (zagięte pod różnymi kątami) łyżeczki do dróg żółciowych 2 szt. klemy jelitowe miękkie 2 szt. klemy jelitowe twarde 2 szt. klemy nerkowe 2 szt. (większa i mniejsza) klemy okienkowe 2 szt. szpatuła metalowa 1 szt. peany proste długie 4 szt. peany odgięte długie 5 szt. peany odgięte średnie 5 szt. peany odgięte krótkie 10 szt. disektory średnie 5 szt. disektory długie 5 szt. kleszczyki Chaput długie 2 szt. kleszczyki Chaput krótkie 4 szt. kleszczyki Kochera 4 szt. kleszczyki typu Mosquito 10 szt. kleszczyki Mikulicza 6 szt. imadła 4 szt. (dwa krótkie i dwa długie) hak Langebecka lub Farabeufa 2 szt. hak typu Richardson o różnej szerokości łyżek 4 szt. hak Mikulicza 2 szt. igła punkcyjna 1 szt. miski metalowe 4 szt. (2 duże i 2 małe) Tab. 1. Przykładowa zawartość dużego zestawu chirurgicznego który w połączeniu z zestawem małym jest wybierany do przeprowadzania amputacji wysokich. Przykładowy skład zestawu do amputacji zawiera: talerz amputacyjny 1 szt., nóż amputacyjny 1 szt., piła do kości 1 szt., razpator 1 szt., pilnik 1 szt. Droga narzędzi w bloku operacyjnym Droga narzędzi w bloku operacyjnym obejmuje: czas od przybycia zestawu na blok operacyjny ze sterylizacji, poprzez jego użycie podczas operacji, aż do oddania do centralnej sterylizatorni (CS) po jego użyciu czyli transport do sterylizacji. Pomieszczenia, w jakich powinny znajdować się zestawy w każdej części drogi narzędzi szpitala, są określone prawnie 4. I tak: Pracownicy centralnej sterylizatorni przywożą narzędzia do śluzy materiałowej, przeznaczonej do krótkotrwałego przechowywania materiałów sterylnych. Stamtąd pielęgniarki operacyjne przewożą zestawy na wózku transportowym bloku operacyjnego. W przypadku narzędzi jednorazowych osoby odpowiedzialne za ich transport zgodnie z wewnętrzną procedurą danej jednostki dostarczają te narzędzia do śluzy materiałowej. Ze śluzy materiałowej zestawy/narzędzia rozpoczynają swoją wędrówkę po bloku operacyjnym. Podręczny magazyn sprzętu sterylnego to miejsce, w którym są układane zestawy i pojedyncze narzędzia (po sprawdzeniu całości opakowania i przebarwienia wskaźników określających, czy sterylizacja przebiegła prawidłowo). W przypadku, gdy przy salach operacyjnych są magazynki podręczne część sprzętu pielęgniarki operacyjne układają w takich pomieszczeniach. Jeżeli opakowanie jest uszkodzone czy wskaźnik jest nieprzebarwiony taki zestaw/narzędzie jest oddawany do ponownej sterylizacji. Sala operacyjna miejsce przeprowadzania operacji, zatem miejsce używania zestawów/narzędzi. Przed zabiegiem pielęgniarki operacyjne (instrumentująca i pomagająca) wybierają zestaw i ewentualnie narzędzia dodatkowe stosownie do planu operacyjnego (rodzaju i metody operacji). Jeżeli z planu operacyjnego nie wynika rodzaj techniki operacji pielęgniarki operacyjne uzgadniają z operatorem rodzaj instrumentarium. Zasady postępowania z narzędziami na sali operacyjnej przedstawiono poniżej. Pielęgniarka operacyjna instrumentująca odpowiada za wybór zestawu, ale pielęgniarka operacyjna pomagająca powinna uczestniczyć w przygotowywaniu się do zabiegu operacyjnego, ponieważ to ona będzie otwierała pakiety i musi wiedzieć, gdzie jest dany pakiet na sali operacyjnej. Po zakończonych czynnościach związanych z operacją wprowadza się na salę operacyjną wózek z pojemnikiem do wstępnej dezynfekcji. Instrukcja ogólnoszpitalna Dezynfekcja wstępna wyrobów medycznych i ich transport do centralnej sterylizatorni rekomendowana przez Polskie Stowarzyszenie Sterylizacji Medycznej dopuszcza transport narzędzi bez dezynfekcji wstępnej w czasie krótszym niż dwie godziny pod warunkiem, że odbywa się on w zamkniętym pojemniku. Można zastosować do narzędzi preparaty enzymatyczne w postaci piany zapewniające wilgotne środowisko do czasu przekazania ich do centralnej sterylizatorni 5. Pomieszczenie do wstępnej dezynfekcji narzędzi na bloku operacyjnym. Jest to pomieszczenie opcjonalne, które nie zostało wymienione w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Pomieszczenie to znajduje się w części brudnej bloku operacyjnego, jest połączone z jednej strony z salami operacyjnymi tzw. korytarzem brudnym, a z drugiej umożliwia przekazanie narzędzi do centralnej 26

4 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 9/2017 sterylizatorni w sposób zgodny z bezpieczeństwem epidemiologicznym (brak kontaktu z pomieszczeniami wchodzącymi w skład strefy czystej bloku operacyjnego). Ww. rozporządzenie dopuszcza możliwość usuwania brudnych narzędzi czy brudnej bielizny, odpadów oraz brudnego sprzętu tą samą drogą, którą dostarcza się materiał czysty i sterylny, pod warunkiem stosowania szczelnych opakowań transportowych. Transport narzędzi do centralnej sterylizatorni. W szpitalach, w których jest centralna sterylizatornia, narzędzia są przekazywane najczęściej tzw. windą brudną w specjalnych wózkach. W sytuacji, gdy w szpitalu nie ma centralnej sterylizatorni lub jest w jednej z jego lokalizacji, pojemniki muszą być zamykane w sposób uniemożliwiający ich otwarcie podczas transportu i transportowane zgodnie z wewnętrzną procedurą. W takim przypadku w centralnej sterylizatorni należy zapewnić pomieszczenie przeznaczone dla ekspedycji materiału skażonego oraz odbioru materiału sterylnego, jak również pomieszczenie wyposażone w myjnię-dezynfektor przeznaczoną do mycia wózków i innych elementów transportowych 6. Transport na sucho jest preferowaną metodą transportu z uwagi na 7 : mycie mechaniczne brak piany z powodu użycia środków dezynfekcyjnych, Zestaw przepuklinowy Zastosowanie: Zestaw przepuklinowy, jak sama nazwa wskazuje, używany jest między innymi do operacji przepuklin, usunięcia wyrostka robaczkowego, jako zestaw pomocniczy przy wysokich amputacjach. Przykładowa zawartość: korcang 1 szt. pęsety chirurgiczne krótkie 2 szt. trzonek do ostrza duży i mały pęsety chirurgiczne średnie 2 szt. pęsety anatomiczne krótkie 2 szt. pęsety anatomiczne średnie 2 szt. nożyczki do nici 2 szt. nożyczki preparacyjne 2 szt. kleszczyki Kochera 4 szt. kleszczyki Peana proste 4 szt. kleszczyki Peana odgięte krótkie 10 szt. kleszczyki Peana odgięte średnie 5 szt. disektory (np. typu Overholt) 5 szt. kleszczyki Chaput 4 szt. kleszczyki Mosquito 5 szt. kleszczyki Mikulicza 6 szt. haki ostre typu grabie 2 szt. haki Farabeufa 2 szt. haki powłokowe (np. typu Richardsona) 2 szt. haki laparotomijne (np. Mikulicza) 2 szt. klemy jelitowe miękkie 2 szt. klemy jelitowe twarde 2 szt. miski metalowe 2 szt. Tab. 2. Przykładowa zawartość małego zestawu przepuklinowego 27

5 Zestaw do szycia chirurgicznego Zastosowanie: Zestaw do szycia chirurgicznego służy do opracowywania ran, drobnych amputacji, wycinania zmian typu tłuszczaki i innych drobnych zabiegów. korcang 1 szt. pęsety chirurgiczne krótkie 2 szt. pęsety anatomiczne krótkie 2 szt. trzonki do ostrzy 2 szt. (duży i mały) kleszcze do cięcia kości typu Liston 1 szt. odgryzacz kostny typu Luer 1 szt. razpator 1 szt. łyżeczka kostna 2 szt. peany odgięte krótkie 5 szt. kleszczyki typu Kochera krótkie 4 szt. kleszczyki typu Chaput krótkie 2 szt. disektory 2 szt. kleszczyki Mikulicza 4 szt. haki ostre typu grabie 2 szt. haki typu Farabeufa 2 szt. nożyczki preparacyjne 1 szt. nożyczki do nitek 2 szt. miski metalowe 2 szt. Opcjonalnie może zostać dodana piłka Gigliego i uchwyty do niej. Tab. 3. Przykładowy skład chirurgicznego zestawu do szycia brak koagulacji krwi i białek, brak konieczności płukania przed mechaniczną obróbką w centralnej sterylizatorni, niskie koszty, mniejsze zużycie środków dezynfekcyjnych przez szpital, zmniejszenie zanieczyszczenia środowiska naturalnego, ochronę personelu, ograniczony kontakt z preparatami dezynfekcyjnymi, oszczędność czasu. Wady tej metody transportu to: skażenie (stanowi ryzyko szerzenia i przenoszenia się infekcji na personel), ryzyko wystąpienia korozji, jeśli czas oczekiwania jest dłuższy niż 6 godzin. Główne zasady bezpiecznego stosowania narzędzi Podczas operacji od obu pielęgniarek operacyjnych (instrumentującej i pomagającej) wymaga się określonych zachowań, związanych z prawidłowym postępowaniem z narzędziami, dlatego istotne jest, by podczas zabiegu operacyjnego były dwie wyszkolone pielęgniarki operacyjne doskonale znające zarówno sprzęt, jaki należy podłączyć, jak i sposób postępowania z danym typem narzędzi (jak rozłożyć, 28

6 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 9/2017 czy zostało oddane kompletne itp.). Podstawowym obowiązkiem jest rozpoznanie, czy sprzęt/narzędzie są sprawne, ponieważ zabrania się uruchamiania i używania wyrobu mającego wady mogące stwarzać ryzyko dla pacjentów, użytkowników lub innych osób 8. Takie rozpoznanie jest możliwe tylko w sytuacji, gdy osoby posługujące się wyrobami medycznymi znają instrukcje producenta, co jest niemożliwe w sytuacji, gdy obowiązki pielęgniarki operacyjnej pomagającej wykonują osoby delegowane do tej pracy sporadycznie i nie pracujące na co dzień w bloku operacyjnym. Takie działania prowadzić mogą do wielu zdarzeń niepożądanych i świadczą o winie organizacyjnej danego podmiotu leczniczego. Główne zasady bezpiecznego postępowania z narzędziami 9 : Wybór zestawu i narzędzi specjalistycznych stosownie do zaplanowanego zabiegu. Sprawdzenie wskaźników sterylizacji i wklejenie ich do protokołu pielęgniarki operacyjnej. Liczenie narzędzi przez obie pielęgniarki (instrumentująca liczy narzędzia i podaje ich liczbę, a pomagająca sprawdza z wykazem braki są odnotowywane). Liczenie przeprowadza się co najmniej dwa razy: przed operacjąi po operacji. Przed zamknięciem jamy ciała/głębokiej rany pielęgniarka operacyjna instrumentująca upewnia się, czy wróciły do niej używane narzędzia. Sprawdzenie przed operacją, czy wszystkie narzędzia są sprawne. Pielęgniarka operacyjna instrumentująca podaje narzędzia czyste i zapięte. Narzędzia powinny być ułożone rodzajami i w sposób ułatwiający ich liczenie, a w trakcie operacji powinny być przecierane wilgotnym jałowym gazikiem w celu usunięcia nadmiaru krwi. Sposób używania narzędzi jest zgodny z zaleceniami producenta. Pielęgniarka operacyjna instrumentująca na bieżąco kontroluje sprawność narzędzi w przypadku ułamania powiadamia operatora, który ma obowiązek odszukania brakującej części. W przypadku dobierania dodatkowych narzędzi pielęgniarka operacyjna pomagająca zapisuje rodzaj i liczbę podanych narzędzi w zleceniu do sterylizacji. W przypadku zsunięcia narzędzia ze stolika Mayo lub przekazania narzędzi po brudnym etapie zabiegu pielęgniarka operacyjna pomagająca zabezpiecza narzędzia, ale nie wynosi ich z sali operacyjnej. Podsumowanie 1. Utworzenie zestawów dedykowanych do zabiegów dużych i małych ułatwia dobór instrumentarium stosownie do typu operacji, ponieważ 29

7 Zestaw laparoskopowy Zastosowanie: Zestaw laparoskopowy jest przeznaczony np. do laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego lub wyrostka. Zestawy laparoskopowe to rodzaj zestawu narzędzi składający się z narzędzi klasycznych i laparoskopowych. Liczba narzędzi klasycznych powinna być tak dobrana, by umożliwić konwersję bez otwierania dodatkowego zestawu z narzędziami. Narzędzia laparoskopowe: igła Veressa 1 szt. optyka 1 szt. kabel do koagulacji 1 szt. dren do insuflacji 1 szt. dreny do zestawu ssąco-płuczącego 1 komplet disektor laparoskopowy 1 szt. nożyczki laparoskopowe 1 szt. haczyk laparoskopowy 1 szt. graspery laparoskopowe 2 szt. grasper krokodyl 1 szt. końcówka ssąco-płucząca 1 szt. igła do punkcji laparoskopowa 1 szt. trokary 10 mm 2 szt. trokary 5 mm 2 szt. redukcja z 10 mm na 5 mm 1 szt. klipsownica 1 szt. Tab. 4. Elementy zestawu laparoskopowego Narzędzia klasyczne: trzonek do ostrzy 2 szt. (duży i mały) pęsety chirurgiczne krótkie 2 szt. pęsety anatomiczne średnie 1 szt. pęsety anatomiczne długie 1 szt. kleszczyki Mikulicza 4 szt. kleszczyki Peana odgięte średnie 3 szt. kleszczyki Peana krótkie proste 2 szt. kleszczyki Peana proste długie 2 szt. disektory średnie 2 szt. nożyczki preparacyjne 2 szt. nożyczki do nitek 2 szt. (krótkie i długie) klemy okienkowe 2 szt. kleszczyki Chaput krótkie 2 szt. haki Farabeufa 2 szt. hak typu Richardson 1 szt. hak typu Mikulicza 2 szt. miski metalowe 2 szt. Zestaw tarczycowy Zastosowanie: Używany jak nazwa wskazuje do operacji tarczycy, po dobraniu narzędzi specjalistycznych może zostać użyty na przykład do operacji żylaków. Tab. 5. Przykładowy skład zestawu tarczycowego znajdują się w nich narzędzia stosowane w wielu procedurach ogólnochirurgicznych. 2. Ograniczenie liczby narzędzi pakowanych pojedynczo poprawia przejrzystość ułożenia narzędzi w magazynku sterylnym, a co za tym idzie ułatwia odnalezienie właściwej rzeczy w możliwie szybkim czasie. 3. Dwie właściwie przeszkolone pielęgniarki operacyjne (instrumentująca i pomagająca) są koniecznością podczas każdej procedury medycznej przeprowadzanej w warunkach bloku operacyjnego. q pęsety chirurgiczne o różnej długości 4 szt. pęsety anatomiczne o różnej długości 4 szt. nożyczki preparacyjne 2 szt. nożyczki do nitek 2 szt. trzonki do ostrzy 2 szt. (duży i mały) kleszczyki Peana odgięte krótkie 10 szt. kleszczyki Peana odgięte średnie 5 szt. disektory średnie 5 szt. kleszczyki typu Chaput krótkie 2 szt. kleszczyki typu Mosquito 10 szt. haki ostre typu grabie 2 szt. haki typu Farabeufa 2 szt. haki typu Kochera 2 szt. Przypisy 1 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 277/VI/2014 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie ustalenia Standardu pielęgniarskiej praktyki klinicznej w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego. S Por. Z. Czarnecka, W. Malińska: Instrumentarium i przebieg zabiegów w chirurgii, ginekologii i urologii. Makmed, Lublin 2009, s. 22, , Zob. G. Luce-Wunderle i wsp.: Chirurgia ogólna. [W:] G. Luce-Wunderle, A. Debrandt-Passard: Pielęgniarstwo operacyjne, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010, s Załącznik nr 1 pkt IX Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. 5 data dostępu: 16 lipca 2017 r. 6 Załącznik nr 1 pkt XI Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. 7 B. Sokół-Leszczynska i wsp.: Przygotowanie instrumentarium medycznego do zabiegów chirurgicznych część I wstępna dekontaminacja i dezynfekcja, data dostępu: 16 lipca 2017 r. 8 Art. 90 pkt 2 Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych. Dz.U Nr 107, poz Zob. M. Ciuruś: Pielęgniarstwo operacyjne. Makmed, Lublin 2007, s