UWAGA! Wstępny Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić komputerowo lub drukowanymi literami, w języku polskim

Transkrypt

1 Wstępny formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działa 6.5 Doskonale kompetencji osób pracujących i wsparcie procesów adaptacyjnych Projekt Lepsze kompetencje lepszy start współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez MM Consulting Mariusz Marciniak, na podstawie Umowy nr RPWP /16-00 zawartej z Zarządem Województwa Wielkopolskiego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Data wpływu Formularza do biura projektu... podpis... Numer ewidencyjny (wypełnia Beneficjent) UWAGA! Wstępny Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić komputerowo lub drukowanymi literami, w języku polskim I. Dane personalne potencjalnego Uczestnika projektu Imię/Imiona: Nazwisko: PESEL: NIP: Adres zamieszkania 1 : - Ulica: - Nr domu: - Nr lokalu: 1 Należy podać miejsce zamieszkania, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powin umożliwić kont w przypadku zakwalifikowania do projektu.

2 - Kod pocztowy: - Gmina: - Powiat: - Województwo: Telefon kontowy: Adres Wykształce: NIŻSZE NIŻ PODSTAWOWE (ISCED 0) PODSTAWOWE (ISCED 1) GIMNAZJALNE (ISCED 2) PONADGIMNAZJALNE (ISCED 3) POLICEALNE (ISCED 4) WYŻSZE (ISCED 5-8) OSOBA BEZROBOTNA 2 ZAREJESTROWANA W EWIDENCJI URZĘDU PRACY OSOBA BEZROBOTNA NIE ZAREJESTROWANA W EWIDENCJI URZĘDU PRACY OSOBA PRACUJĄCA w tym: - w administracji rządowej - w administracji samorządowej - w Mikro, Małym, Średnim Przedsiębiorstwie - osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie - w organizacji pozarządowej 2 Bezrobotni Osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktyw poszukujące zatrudnia; tylko zarejestrowani w ewidencji urzędów pracy; osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu nijszej definicji ( pobierają świadczeń z tytułu urlopu).

3 - osoba prowadząca działalność na własny rachunek - inne WYKONYWANY ZAWÓD - wypełniają tylko osoby PRACUJĄCE, osoby które posiadają status osoby BEZROBOTNEJ pozostawiają poniższą tabelę pustą 1. Instruktor praktycznej nauki zawodu 2. Nauczyciel kształcenia ogólnego 3. Nauczyciel wychowania przedszkolnego 4. Nauczyciel kształcenia zawodowego 5. Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia 6. Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej 7. Pracownik instytucji rynku pracy 8. Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego 9. Pracownik instytucji systemu wsparcia rodziny i pieczy zastępczej 10. Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej 11. Pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej 12. Rolnik 13. Inne 14. Nazwa i adres zakładu pracy:

4 II. Aktualny status Uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Osoba należąca do mjszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 3 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczem z dostępu do mieszkań 4 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 5 - w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 6 Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 3 Migrant, osoba obcego pochodzenia, mjszości (w tym społeczności zmarginalizowane ie jak Romowie)- Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mjszości. Zgod z prawem krajowym mjszości narodowe to mjszość: białoruska, czeska, litewska, miecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mjszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmj jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 4 Osoby bezdomne lub dotknięte wykluczem z dostępu do mieszkań - Bezdomność i wyklucze mieszkaniowe definiowane są zgod z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowa wspierane). 3. Niezabezpieczone zakwaterowa (osoby posiadające pewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. Nieodpowied warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przelud). Osoby dorosłe mieszkające z rodzicami powinny być wykazywane we wskaźniku, chyba że wszystkie te osoby są bezdomne lub mieszkają w odpowiednich i bezpiecznych warunkach. 5 Osoby żyjące w gospodarstwach domowych bez osób pracujących- Gospodarstwo domowe bez osób pracujących - gospodarstwo domowe, w którym żaden członek pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna): - posiadająca wspólne zobowiązania - dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby - wspól zamieszkująca. Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samot, jak rówż grupa ludzi (kocz spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspól prowadząca dom np. mająca przynajmj jeden wspólny posiłek dzien lub wspólny pokój dzienny. Gospodarstwem domowym jest: - gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwo instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych); przede wszystkim szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem, pensjonaty, hotele robotnicze itp. Kategoria obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie. 6 Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Wiek dzieci liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika w projekcie.

5 Osoba w innej korzystnej sytuacji społecznej innej niż wymienione powyżej 7 III. Aktualny status zawodowy potencjalnego Uczestnika projektu Oświadczam, że (zaznaczyć x ): Jestem osobą zwolnioną 8 z pracy z przyczyn dotyczących pracownika w wyniku procesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i modernizacyjnych Jestem osobą przewidzianą do zwolnia z pracy 9 z przyczyn dotyczących pracownika w wyniku procesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i modernizacyjnych Jestem osobą zagrożoną zwolm z pracy 10 z przyczyn dotyczących pracownika w wyniku procesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i modernizacyjnych 4. Ponadto należę do jednej lub kilku z poniższych grup: o osoby w wieku 50 lat i więcej, o osoby o niskich kwalifikacjach 11 7 Do kategorii osób w innej korzystnej sytuacji społecznej należy zawsze uwzględniać wskazane poniżej grupy: -osoby z wykształcem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumieć brak ukończenia poziomu ISCED 1) będąca poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED1, - byli więźniowie, - narkomani, - osoby z obszarów wiejskich. 8 Dotyczy osób pozostających bez zatrudnia, które utraciły pracę z przyczyn dotyczących pracownika w okresie dłuższym niż 6 miesięcy przed dm przystąpienia do projektu. 9 Dotyczy osób, które znajdują się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących pracownika lub osób, które zostały poinformowane przez pracodawcę o zamiarze przedłużenia przez go stosunku pracy lub stosunku służbowego. 10 Dotyczy osób zatrudnionych u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpie do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących pracowników, zgod z przepisami ustawy z d dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących pracowników (Dz. U. z 2016 r., poz. 1474) lub zgod z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mj niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. 11 Osoby o niskich kwalifikacjach - osoby posiadające wykształce na poziomie do ISCED 3 włącz, zgod z Międzynarodową Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 (UNESCO).

6 o osoby z pełnosprawnościami 12 o o o kobiety osoby poniżej 30 roku życia osoby z obszaru: miast i innych obszarów tracących dotychczasowe funkcje społeczno-gospodarcze (zgod z regionalnymi Obszarami Strategicznej Interwencji OSI) 13 IV. Oświadczenia. Oświadczam, że: 1. Podane wyżej dane są zgodne z prawdą, 2. Dobrowol deklaruję swój udział w projekcie, 3. Będę aktyw uczestniczył w zajęciach, zachowa moje będzie przekraczało norm społecz przyjętych oraz przyjmuję zakaz spożywania jakichkolwiek używek podczas zajęć /w tym alkoholu oraz środków odurzających/, 4. Wyrażam zgodę na bada ewaluacyjne, którego celem jest udoskonale oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowa jej do potrzeb przyszłych uczestników, 5. Spełniam wymagane kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcje. Deklaruję chęć podjęcia zatrudnia na okres co najmj 3 miesięcy po zakończeniu udziału w proponowanych formach wsparcia na postawie przedstawionych mi ofert pracy przez pośrednika pracy; Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych; 12 Osoby z pełnosprawnościami - osoby pełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a że osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia19 sierpnia 1994 r. o ochro zdrowia psychicznego (7. z 2011 r. Nr 231, poz z późn. zm.). 13 Osoby, które zamieszkują na tere Miasta Konina i powiatu konińskiego oraz powiatu kolskiego i tureckiego w województwie wielkopolskim.

7 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: Administratorem moich danych osobowych jest w odsieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO i Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy al. Niepodległości 34, Poznań. Natomiast w odsieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister Rozwoju, mający siedzibę przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) dane osobowe są zbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na podstawie: w odsieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO i : rozporządzenia 1303/2013; rozporządzenia 1304/2013; ustawy wdrożeniowej. w odsieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: rozporządzenia 1303/2013; rozporządzenia 1304/2013; ustawy wdrożeniowej; rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odsieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str.1). Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu potwierdzenia kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie nr RPWP /16 w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata (WRPO 2014+). Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej - Zarząd Województwa Wielkopolskiego obsługiwany przez Departament Wdrażania Europejskiego Funduszu Społecznego (DEFS) Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, ul. Aleje Niepodległości 34, Poznań, Beneficjentowi realizującemu Projekt - MM Consulting Mariusz Marciniak, ul. Krótka 7, Chomęcice. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlece Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać rówż powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlece Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO Oświadczam, iż podane przeze m dane osobowe są prawdziwe i aktualne. Poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. W termi 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

8 Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą; Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz łączy m i łączył z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umowy cywilnoprawne) z wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Samorządem Województwa Wielkopolskiego; Oświadczam, że zostałem/-am ukarany/-a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2016 r., poz. 1870). Jednocześ zobowiązuję się do zwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do m w okresie realizacji projektu; Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji uczestników i akceptuję jego warunki; Oświadczam, że zgod z wymogami zawartymi w Regulami rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i Wstępnym formularzu rekrutacyjnym jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie; Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;

9 V. OŚWIADCZENIA wypełniają wyłącz osoby mające zamiar ubiegać się o przyzna wsparcia finansowego na założe i powadze działalności gospodarczej. Oświadczam, że prowadzę działalności rolniczej innej niż wskazana w art. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 ze zm.); Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe): w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, otrzymałem/-am pomocy de minimis lub w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, otrzymałem/-am pomoc de minimis w wysokości EURO Oświadczam, że planuję prowadzić działalność gospodarczą w sektorach wykluczonych z zasady de minimis; Oświadczam, że korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków przyznawanych w ramach PROW i WRPO 2014+, przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzem działalności gospodarczej. Otrzymane dofinansowa stanowi wkładu własnego w innych projektach; Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze m działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na tere województwa wielkopolskiego i jednego z powiatów/gmin wskazanych w Załączniku nr 1 do Regulaminu rekrutacji Uczestników Projektu; Oświadczam, że planuję prowadzić działalność gospodarczą minimum przez 12 m-cy od dnia jej rozpoczęcia;

10 Deklaruję wsie wkładu własnego w formie rzeczowej lub finansowej w wysokości min. 10% kosztów kwalifikowanych planowanej inwestycji; Oświadczam, że po rozpoczęciu działalności gospodarczej zamierzam/ zamierzam zarejestrować się jako płatnik podatku VAT; Oświadczam, że posiadałem/-am zarejestrowanej działalności gospodarczej w Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub prowadziłem/-am działalność na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalność adwokacką, komorniczą lub oświatową) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu; Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat... (otrzymałem/-am lub otrzymałem/-am proszę wpisać właściwe) dotację ze środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej.;

11 VI. Wymagane załączniki UWAGA! Kserokopie załączników do Wstępnego formularza rekrutacyjnego należy opatrzyć datą i potwierdzić za zgodność z oryginałem na każdej stro wraz z podpisem): Wyszczegól Zaświadcze (oryginał) z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status bezrobotnego zarejestrowanego oraz okres zarejestrowania jeśli dotyczy Oświadcze uczestnika o statusie osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy jeśli dotyczy Tak (proszę zaznaczyć X jeśli dotyczy) Nie (proszę zaznaczyć X jeśli dotyczy) Oświadcze uczestnika o zwolniu z przyczyn zakładu pracy- kopia świadectwa pracy jeśli dotyczy Oświadcze pracodawcy, że uczestnik jest osobą przewidzianą do zwolnia jeśli dotyczy Oświadcze pracodawcy, że uczestnik jest osobą zagrożoną zwolm z pracy jeśli dotyczy Kserokopia zaświadczenia o pomocy publicznej de minimis instytucji, która jej udzieliła Kserokopia orzeczenia o pełnosprawności - jeśli dotyczy VII. Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent) Kandydat spełnia/ spełnia wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent). Data oraz czytelny podpis osoby weryfikującej formularz rekrutacyjny.