KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydatów ubiegającego się o udział w projekcie: UMOwieni na Odkrywanie PWSZ 2

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Data wpływu (wypełnia organizator): KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydatów ubiegającego się o udział w projekcie: DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona) Nazwisko Płeć Osoba pełnospraw na1 Ulica Numer domu/lokalu Miejscowość K M PESEL Potrzeba dodatkowych udogodń ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Wiek Jakie: Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo DANE OSOBOWE RODZICA /OPIEKUNA PRAWNEGO Imię (imiona) Nazwisko Płeć K M PESEL Wiek Wykształce podstawowe ponadgimnazjalne policealne wyższe Projekt. UMOwieni na odkrywa PWSZ 2

2 Osoba pełnospraw na1 Ulica Potrzeba dodatkowych udogodń Jakie: ADRES ZAMIESZKANIA RODZICA /OPIEKUNA PRAWNEGO Numer domu/lokalu Miejscowość Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Telefon Adres Status osoby na rynku pracy DANE DODATKOWE RODZICA /OPIEKUNA PRAWNEGO bezrobotna bierna zawodowo pracująca Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczem z dostępu do mieszkań 2 Osoba należąca do mjszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym 3 składającym się z jednej osoby dorosłej 4 i dzieci pozostających na utrzymaniu 5 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba w innej korzystnej sytuacji społecznej (innej niż powyżej) (np. byli więźniowie, narkomani): 1. Czy dziecko mieści się w przedziale wiekowym 7-9 lat (tzn. dzieci urodzone od do ) 2. Czy dziecko bądź rodzic/opiekun prawny posiada stopień pełnosprawności? 3. Czy zarobki rodziców/opiekunów prawnych zgłaszanego dziecka są poniżej średj krajowej (status materialny)? /Czy pobierane jest stypendium socjalne? Miejscowość, data CZYTELNY PODPIS Projekt. UMOwieni na odkrywa PWSZ 2

3 OŚWIADCZENIA Wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych do celów rekrutacji do projektu "UMOwieni na odkrywa PWSZ2", zgod z art. 23, 24 i 25 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z póżn. zm.) i rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzam danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu ich danych (RODO). Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Data, podpis Data, podpis Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w nijszym Kwestionariuszu osobowym są zgodne z prawdą i równocześ zobowiązuję się poinformować Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach w sytuacji zmiany jakichkolwiek danych. Data, podpis 1 Za osoby pełnosprawne uznaje się osoby pełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudniu osób pełnosprawnych (Dz. U. 1997, nr 123, poz. 776) a że osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochro zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994, nr 111, poz. 535) tj. osoby z odpowiednim orzeczem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 2 Bezdomność lub wyklucze mieszkaniowe definiowane są zgod z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, kobiet, imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowa wspierane) 3. Niezabezpieczone zakwaterowa (osoby posiadające pewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. Nieodpowied warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe lokale nadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skraj przeludnione) 3 Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna): posiadająca wspólne zobowiązania, dzieląca wydatki domowe i codzienne potrzeby, wspól zamieszkująca. Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samot, jak rówż grupa ludzi (kocz spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspól prowadząca dom. 4 Osoba dorosła to osoba powyżej 18 roku życia. 5 Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0 17 lat oraz 18 24, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Wiek dziecka liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika w projekcie. Projekt. UMOwieni na odkrywa PWSZ 2

4 Załącznik nr 2 do Regulaminu Rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Deklaracja przystąpienia do projektu Wyrażam gotowość, chęć i zgodę na udział w Projekcie UMOwieni na odkrywa PWSZ 2 nr POWR IP UMO/17, realizowanym przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach, współfinansowanym przy udziale środków z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Priorytet III Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju; Działa 3.1. "Kompetencje w szkolnictwie wyższym. Jednocześ oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności, uprawniające m do udziału w Projekcie oraz zostałam/em pouczony o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA... CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Projekt. UMOwieni na odkrywa PWSZ 2

5 Załącznik nr 3 do Regulaminu Rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Deklaracja przystąpienia do projektu Wyrażam gotowość, chęć i zgodę na udział mojego dziecka.. (imię i nazwisko dziecka) w Projekcie UMOwieni na odkrywa PWSZ 2 nr POWR IP UMO/17, realizowanym przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach, współfinansowanym przy udziale środków z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Priorytet III Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju; Działa 3.1. "Kompetencje w szkolnictwie wyższym. Jednocześ oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności, uprawniające m do udziału w Projekcie oraz zostałam/em pouczony o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA... CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Projekt. UMOwieni na odkrywa PWSZ 2

6 Załącznik nr 4 do Regulaminu Rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Oświadcze o statusie materialnym rodzica/opiekuna prawnego Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zarobki rodziców/opiekunów prawnych zgłaszanego do uczestnictwa w projekcie UMOwieni na Odkrywa PWSZ w Suwałkach dziecka są poniżej/powyżej* średj krajowej oraz pobierane jest/ jest pobierane stypendium socjalne. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w nijszym Kwestionariuszu osobowym są zgodne z prawdą i równocześ zobowiązuję się poinformować Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach w sytuacji zmiany jakichkolwiek danych..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA... CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO *właściwe skreślić Projekt. UMOwieni na odkrywa PWSZ 2