Formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Transkrypt

1 Formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działa 6.5 Doskonale kompetencji osób pracujących i wsparcie procesów adaptacyjnych Projekt Adaptacja i rozwój zostanę bez pracy współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Wielkopolska Agencja Rozwoju Spółka z o. o., na podstawie Umowy nr zawartej z Zarządem Województwa Wielkopolskiego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Data wpływu Formularza do biura projektu... Podpis osoby przyjmującej formularz Numer ewidencyjny (wypełnia Beneficjent) Wypełniony i podpisany formularz rekrutacyjny wraz z załącznikami należy dostarczyć osobiście do Biura Projektu na adres: Biuro projektu: Wielkopolska Agencja Rozwoju Sp. z o. o. ul. Maszynowa Poznań Biuro czynne w godzinach lub za pośrednictwem Poczty Polskiej S. A. na adres: Wielkopolska Agencja Rozwoju Sp. z o. o. ul. Czeremchowa 6a/ Poznań UWAGA: Poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu Adaptacja i rozwój zostanę bez pracy.

2 I. Dane personalne potencjalnego Uczestnika projektu Imię/Imiona: Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Organ wydający dowód osobisty: PESEL: Adres zamieszkania 1 : - Ulica: - Nr domu: - Nr lokalu: - Kod pocztowy: - Gmina: - Powiat: - Województwo: Telefon kontowy: Adres 1 Należy podać miejsce zamieszkania, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powin umożliwić kont w przypadku zakwalifikowania do projektu.

3 II. Aktualny status zawodowy potencjalnego Uczestnika projektu Oświadczam, że (zaznaczyć x ): Jestem osobą zwolnioną 2 z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy w wyniku procesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i modernizacyjnych Proszę wpisać datę zwolnia Jestem osobą przewidzianą do zwolnia z pracy 3 z przyczyn dotyczących zakładu pracy w wyniku procesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i modernizacyjnych Jestem osobą zagrożoną zwolm z pracy 4 z przyczyn dotyczących zakładu pracy w wyniku procesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i modernizacyjnych... r. (dzień / miesiąc / rok) 4. Ponadto należę do jednej/kilku z poniższych grup: o osoby w wieku 50 lat i więcej o osoby o niskich kwalifikacjach 5 o osoby o z pełnosprawnościami 6 odmowa odpowiedzi o kobiety o osoby poniżej 30 roku życia 2 Dotyczy osoby pozostającej bez zatrudnia, która utraciła pracę z przyczyn dotyczących pracownika w okresie dłuższym niż 6 miesięcy przed dm przystąpienia do projektu. 3 Dotyczy pracownika, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących pracownika lub która została poinformowana przez pracodawcę o zamiarze przedłużenia przez go stosunku pracy lub stosunku służbowego. 4 Dotyczy osoby zatrudnionej u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących pracowników, zgod z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r.poz. 192, z późn. zm.) lub zgod z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. -Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.zm.),w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mj niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. 5 Osoba o niskich kwalifikacjach - osoba posiadająca wykształce na poziomie do ISCED 3 włącz, zgod z Międzynarodową Klasyfikacją Standardów EdukacyjnychISCED 2011(UNESCO).Definicja poziomów wykształcenia (ISCED) została zawarta w Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnychna lata w części dotyczącej wskaźników wspólnych EFS monitorowanych we wszystkich priorytetach inwestycyjnych. Stopień uzyskanego wykształcenia jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. Osoby przystępujące do projektu należy wykazać raz, uwzględniając najwyższy ukończony poziom ISCED 6 Osoby z pełnosprawnościami- osoby pełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r.nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a że osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochro zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz z późn. zm.).

4 o osoby z obszaru: miast i innych obszarów tracących dotychczasowe funkcje społeczno - gospodarcze (zgod z regionalnymi Obszarami Strategicznej Interwencji OSI). 5. Posiadam wykształce niższe niż podstawowe (ISCED 0) 7 podstawowe (ISCED 1) 8 gimnazjalne (ISCED 2) 9 ponadgimnazjalne (ISCED 3) 10 policealne (ISCED 4) wyższe (ISCED 5-8) Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy 11 w tym: Jestem osobą długotrwale bezrobotną 12 Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy 13 w tym: Jestem osobą długotrwale bezrobotną Jestem osobą bierną zawodowo 14 w tym: Jestem osobą uczącą się 15 Jestem osobą uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu 16 7 Osoba, która posiada wykształcenia podstawowego, mimo iż ukończyła wiek pozwalający na zdobycie wykształcenia na poziomie ISCED 1. 8 Kształce ukończone na poziomie szkoły podstawowej. 9 Kształce ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej. 10 Kształce ukończone na poziomie szkoły średj lub zasadniczej szkoły zawodowej. 11 Osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktyw poszukujące zatrudnia. Niezależ od spełnia powyższych przesłanek, zarejestrowani bezrobotni są zaliczani do osób bezrobotnych. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu Badania Aktywności Ekonomicznej Ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu nijszej definicji ( pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są rówż osobami bezrobotnymi 12 Definicja pojęcia długotrwale bezrobotny" różni się w zależności od wieku: - Młodzież (<25 lat) osoby bezrobotne przerwa przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy). - Dorośli (25 lat lub więcej) osoby bezrobotne przerwa przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). 13 Osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktyw poszukująca zatrudnia, która jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna.studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgod z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu nijszej definicji ( pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. 14 Osoby, które w danej chwili tworzą zasobów siły roboczej (tzn. pracują i są bezrobotne).osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako obecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). 15 Osoba uczestnicząca w kształceniu formalnym. 16 Osoba, która uczy się ani szkoli.

5 III. Aktualny status potencjalnego Uczestnika projektu Oświadczam, że (zaznaczyć x ): 1. Jestem osobą należącą do mjszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia 17 odmowa odpowiedzi 2. Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczem z dostępu do mieszkań Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 19 - w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 20 Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mjszości. Zgod z prawem krajowym mjszości narodowe to mjszość: białoruska, czeska, litewska, miecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mjszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmj jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. Definicja opracowana na podstawie definicji wykorzystywanych przez: Eurostat, baza danych Polityki Rynku Pracy (LMP), ustawy o mjszościach narodowych i etnicznych oraz języku regionalnym z dnia 6 stycznia 2005 r. z późn. zm. 18 Bezdomność i wyklucze mieszkaniowe definiowane są zgod z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowa wspierane) 3. Niezabezpieczone zakwaterowa (osoby posiadające pewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. Nieodpowied warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przelud). Osoby dorosłe mieszkające z rodzicami powinny być wykazywane we wskaźniku, chyba że wszystkie te osoby są bezdomne lub mieszkają w odpowiednich i bezpiecznych warunkach. 19 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. Osoby pracujące definiowane są jak we wskaźniku: liczba osób pracujących, łącz z prowadzącymi działalność na własny rachunek, objętych wsparciem w programie. Osoby bierne zawodowo definiowane są jak we wskaźniku: liczba osób biernych zawodowo objętych wsparciem w programie. Osoby bezrobotne definiowane są jak we wskaźniku: liczba osób bezrobotnych, w tym długotrwale bezrobotnych, objętych wsparciem. Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna): - posiadająca wspólne zobowiązania - dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby - wspól zamieszkująca. Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samot, jak rówż grupa ludzi (kocz spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspól prowadząca dom np. mająca przynajmj jeden wspólny posiłek dzien lub wspólny pokój dzienny. Gospodarstwem domowym jest: - gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwie instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych); przede wszystkim szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem, pensjonaty, hotele robotnicze itp. Status zatrudnia określany jest w momencie rozpoczęcia udziału w projekcie. Wskaźnik obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie. 20 Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Wiek dzieci liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika w projekcie. Status zatrudnia określany jest w momencie rozpoczęcia udziału w projekcie. Wskaźnik obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie. 21 Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna): - posiadająca wspólne zobowiązania - dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby - wspól zamieszkująca.

6 5. Jestem osobą w innej korzystnej sytuacji społecznej, tj.: - osobą pochodzącą z terenów wiejskich (DEGURBA 3), - osobą z wykształcem na poziomie ISCED 0 (niższe niż podstawowe), która ukończyła wiek pozwalający na zdobycie wykształcenia na poziomie ISCED 1 - osobą bezdomną lub wykluczoną z dostępu do mieszkań - byłym więźm - narkomanem - osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczem społecznym odmowa odpowiedzi IV Krótki opis planowanej działalności gospodarczej: /UWAGA - ta sekcja przeznaczona jest WYŁĄCZNIE dla osób ubiegających się o dotację na rozpoczęcie działalności gospodarczej/ 1. Czy w przeciągu ostatnich 3 lat otrzymałem/am dotację ze środków publicznych na rozpoczęcie działalności: Czy korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków przyznawanych w ramach PO KL, przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzem działalności gospodarczej. Czy jestem osobą, która pracuje lub pracowała bezpośrednio przed przystąpiem do projektu w branży przetwórstwa przemysłowego lub handlowej, w przypadku osoby bezrobotnej pod uwagę będzie brane ostat miejsce zatrudnia. Czy jestem osobą, która utraciła zatrud w okresie dłuższym niż 6 miesięcy przed przystąpiem do projektu lub pracownikiem znajdujących się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy. INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samot, jak rówż grupa ludzi (kocz spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspól prowadząca dom np. mająca przynajmj jeden wspólny posiłek dzien lub wspólny pokój dzienny. Gospodarstwem domowym jest: - gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwie instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych); przede wszystkim szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem, pensjonaty, hotele robotnicze itp. Status zatrudnia określany jest w momencie rozpoczęcia udziału w projekcie. Wskaźnik obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie.

7 1. Opis planowanej działalności Proszę opisać przedmiot wykonywanej działalności, główne kategorie oferowanych usług / produktów oraz podać obszar, na jakim firma będzie działać. 2. Charakterystyka klientów Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta firmy. Dlaczego wybrano ą grupę docelową? 3. Charakterystyka konkurencji Proszę podać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci. Czym będzie się różnić oferta wnioskodawcy na tle konkurencji? Czy w miejscu planowanej działalności gospodarczej istje firma o identycznym/podobnym profilu działalności? 4. Stopień przygotowania przedsięwzięcia do realizacji Co jest zbędne, by planowane przedsiębiorstwo mogło spraw funkcjonować (odpowiedni lokal, sprzęt, pracownicy, uprawnia, itp.)? Czy wnioskodawca podjął jakieś kroki by warunki te spełnić? 5. Zakres planowanego przedsięwzięcia Jakie zakupy wnioskodawca planuje sfinansować w ramach otrzymanej dotacji? 6. Posiadane doświadcze/ wykształce przydatne do prowadzenia działalności

8 V OŚWIADCZENIA KANDYDATKI/KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU:

9 1. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych; 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zawartych w nijszym formularzu rekrutacyjnym zgod z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) przez Beneficjenta do celów związanych z przeprowadzem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a że w zakresie zbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków wobec Instytucji Zarządzającej WRPO wynikających z umowy nr Moja zgoda obejmuje rówż przetwarza danych w przyszłości pod warunkiem, że zosta zmieniony cel przetwarzania.; 3. Oświadczam, że zostałem/-łam pouczony/-a o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą; 4. Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz łączy m i łączył z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; 5. Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umowy cywilnoprawne) z wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Samorządem Województwa Wielkopolskiego; 6. Oświadczam, że zostałem/-am ukarany/-a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 ze zm.). Jednocześ zobowiązuję się do zwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do m w okresie realizacji projektu; 7. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jego warunki; 8. Oświadczam, że zgod z wymogami zawartymi w Regulami rekrutacji Uczestników i Formularzu rekrutacyjnym jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie; 9. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;

10 VI ZAŁĄCZNIKI: Zobowiązuję się dołączyć do wypełnionego i podpisanego formularza rekrutacyjnego następujące załączniki (jeśli dotyczy): Ponadto: 1. Załącznik 1a: w przypadku osób przewidzianych do zwolnia - wypowiedze stosunku pracy lub stosunku służbowego lub oświadcze pracodawcy o zamiarze przedłużenia przez go stosunku pracy lub stosunku służbowego (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). 2. Załącznik 1b: w przypadku osób zagrożonych zwolm oświadcze pracodawcy o sytuacji instytucji/przedsiębiorstwa (oryginał podpisany przez osobę upoważnioną do reprezentacji pracodawcy). 3. Załącznik 1c: w przypadku osób zwolnionych świadectwo pracy (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). UWAGA: W przypadku, gdy z treści Załącznika 1a lub Załącznika 1b lub Załącznika 1c będzie jednoznacz wynikać, iż spełnione są warunki uprawniające do udziału w Projekcie, kandydatka/kandydat na uczestnika Projektu zobowiązana/zobowiązany zosta do dostarczenia dokumentów dodatkowych potwierdzających status na rynku pracy i/lub sytuację przedsiębiorstwa. 4. Załącznik nr 2: w przypadku osób bezrobotnych zarejestrowanych w ewidencji urzędów pracy zaświadcze z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie osoby bezrobotnej (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). 5. Załącznik nr 3: w przypadku osób z pełnosprawnością orzecze o stopniu pełnosprawności lub inny dokument poświadczający stan zdrowia (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent) Kandydat spełnia/ spełnia 22 wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent) Data oraz czytelny podpis osoby weryfikującej formularz rekrutacyjny 22 Niepotrzebne skreślić

11 ZAŁĄCZNIK NR 1b do FORMULARZA REKRUTACYJNEGO DO PROJEKTU Adaptacja i rozwój zostanę bez pracy Nr Projektu: RPWP /16 PIECZĄTKA PRACODAWCY OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O SYTUACJI INSTYTUCJI/PRZEDSIĘBIORSTWA (dotyczy pracowników zagrożonych zwolm) Oświadczam, iż w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpie Pani/Pana* (imię i nazwisko pracownika) do Projektu Adaptacja i rozwój zostanę bez pracy pracodawca (nazwa pracodawcy) dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących pracowników: zgod z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192),* zgod z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późjszymi zmianami), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mj niż 20 pracowników,* dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych.* Jednocześ oświadczam, że Pani/Pan* (imię i nazwisko pracownika) zatrudniony jest na podstawie stosunku pracy lub stosunku służbowego zawartego na czas określony/określony* do dnia (data zakończenia umowy). Czytelny podpis Miejscowość i data osoby upoważnionej do reprezentacji pracodawcy