FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKA PROJEKTU

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny dla Uczestnika Projektu FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKA PROJEKTU Beneficjent TERRA Szkolenia i Doradztwo Przemysław Omieczyński Tytuł projektu Azymut na zatrudnienie kompleksowy program wsparcia osób zwolnionych z pracy Numer projektu RPPM /17 Oś priorytetowa, w ramach której jest realizowany projekt Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt 05. Zatrudnienie Adaptacyjność pracowników Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiednie kwadracik DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko Pesel Płeć KOBIETA MĘŻCZYZNA Wykształcenie brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe ISCED 1 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne ISCED 2 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne ISCED 3 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) policealne ISCED 4 ( kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe krótkiego cyklu ISCED 5 (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim) wyższe licencjackie ISCED 6 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich) wyższe magisterskie ISCED 7 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich) wyższe doktoranckie ISCED 8 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich)

2 Adres zamieszkania Ulica Numer domu Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Województwo Dane kontaktowe Telefon Adres Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres zamieszkania) Ulica Numer domu Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Województwo Status uczestnika/czki w chwili przystąpienia do projektu Jestem osobą zamieszkującą na terenie województwa pomorskiego. 1 Jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, która utraciła pracę z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu. (należy dołączyć świadectwo pracy z informacją o przyczynie zwolnienia/zaświadczenie pracodawcy o zwolnieniu z przyczyn niedotyczących pracownika/oświadczenie o pozostawaniu osobą bez zatrudnienia, która utraciła pracę z przyczyn niedotyczących pracownika) Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej. 2 1 Zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (Dz. U nr 16 poz. 93),,,Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 2 Wg Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata , wiek uczestników projektów będących osobami fizycznymi liczony jest na podstawie daty urodzenia i mierzony w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie.

3 Jestem osobą z niepełnosprawną. 3 (należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności lub inny równoważny dokument poświadczający stan zdrowia Kandydata/ki) Jestem osobą o niskich kwalifikacjach. 4 Posiadam wykształcenie: podstawowe lub niższe gimnazjalne ponadgimnazjalne ogólnokształcące ponadgimnazjalne zawodowe zasadnicze zawodowe inne (jakie?). Jestem osobą bezrobotną, zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy. 5 (należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające status) Jestem osobą bezrobotną, niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy. 6 Jestem osobą bierną zawodowo. 7 3 Osoba niepełnosprawna w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. Nr 127 poz. 721, ze zm.) lub osoba z zaburzeniami psychicznymi, w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz.U. z 2016 poz. 546 ze zm.), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 4 Osoby posiadające wykształcenie do poziomu ISCED 3 włącznie (tj. podstawowe, gimnazjalne lub ponadgimnazjalne) zgodnie z Międzynarodową Standardową Klasyfikacją Kształcenia (ISCED 2011) zaaprobowaną przez Konferencję Ogólną UNESCO. Definicja poziomów wykształcenia (ISCED) została zawarta w Zasadach pomiaru wskaźników w projekcie dofinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata Osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia), która jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 6 Osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia), która nie jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna. 7 Osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów dziennych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym, jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo).

4 Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej 8 lub etnicznej 9, będącą migrantem 10, obcego pochodzenia 11 (dane wrażliwe) Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności lub inny równoważny dokument (należy dołączyć), (dane wrażliwe) Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 12 (dane wrażliwe) Żyję w gospodarstwie bez osób pracujących 13 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu. Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej (pow. 18 r.ż) i dzieci pozostających na utrzymaniu. Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej np.: posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, byłam/am więźniem, narkomanem, jestem osobą zamieszkującą teren wiejski itp. (dane wrażliwe) Oświadczam, że: Samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie,,azymut na zatrudnienie kompleksowy program wsparcia osób zwolnionych z pracy, realizowanym na terenie województwa pomorskiego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata , Oś priorytetowa 05. Zatrudnienie, Działanie Adaptacyjność pracowników 8 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. 9 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości etniczne to mniejszości: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. 10 Cudzoziemcy na stałe mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 11 Cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terem Polski. 12 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych, alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitalne, instytucje opiekuńcze); osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 13 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.

5 Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i akceptuję jego warunki. Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu TERRA Szkolenia i Doradztwo Przemysław Omieczyński o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (dane uczestnika, dane kontaktowe, status) Zostałam/em poinformowana/ny, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zostałem/am poinformowany/a, że zajęcia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu kopii umowy o pracę/ zlecenie lub zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego zatrudnienie, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu Zostałem/am poinformowany/a o tym, że z chwilą przystąpienia do projektu każdy Uczestnik Projektu będący osobą fizyczną składa oświadczenie o przyjęciu przez niego do wiadomości informacji, o których mowa w art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2014 r. poz.1182, z późn.zm). W przypadku uczestnika projektu nieposiadającego zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa jego opiekun prawny. Miejscowość, dnia. (Czytelny podpis kandydata/ki)