1. Informacje dotyczące rodziców/opiekunów dziecka

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO ŻŁOBKA AKADEMIA SMERFA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA SMERFA Proszę o przyjęcie dziecka (imię i nazwisko) zamieszkałego (dokładny adres).. urodzonego dnia w PESEL. do prywatnego żłobka AKADEMIA SMERFA we Wrześni od dnia.r. 1. Informacje dotyczące rodziców/opiekunów dziecka Matka Ojciec Imię Nazwisko PESEL Wykształcenie Wykształcenie niższe niż podstawowe (poziom ISCED 1). Wykształcenie podstawowe (poziom ISCED 1). Wykształcenie gimnazjalne (poziom ISCED 2). Wykształcenie ponadgimnazjalne (poziom ISCED 3). Wykształcenie policealne (poziom ISCED 4). Wykształcenie wyższe (poziom ISCED 5). Wykształcenie niższe niż podstawowe(poziom ISCED 1) Wykształcenie podstawowe(poziom ISCED 1) Wykształcenie gimnazjalne (poziom ISCED 2). Wykształcenie ponadgimnazjalne (poziom ISCED 3). Wykształcenie policealne (poziom ISCED 4). Wykształcenie wyższe (poziom ISCED 5). Kraj zamieszkania 1

2 Województwo Powiat Gmina Rodzaj gminy wiejska miejska wiejska miejska Miejscowość Ulica Nr Budynku Nr Lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres 2

3 Status na rynku pracy w momencie przystąpienia do projektu osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bierna zawodowo 1 Osoba pracująca 2 osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bierna zawodowo Osoba pracująca W tym: długotrwale bezrobotna (osoby w wieku poniżej 25 lat powyżej 6 m-cy, osoby w wieku 25 lat i więcej powyżej 12 m-cy) tak nie tak nie Wykonywany zawód Nazwa i adres zakładu pracy (z nr tel.) 1 Definicja Bierni zawodowo w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne); studenci studiów stacjonarnych (z wyjątkiem studentów, którzy są zatrudnieni), osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką na dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego) 2 Definicja Osoba pracująca osoba w wieku 15 lat i więcej, która wykonuje pracę za którą otrzymuje wynagrodzenie, czerpie zyski lub korzyści rodzinne lub osoby posiadające zatrudnienie lub własną działalność które chwilowo nie pracowały ze względu na chorobę, kształcenie się lub szkolenie. Osoby prowadzące działalność na własny rachunek. Członkowie rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność uznawany jest za osobę prowadzącą działalność na własny rachunek. Osoby przebywające na urlopie macierzyńskim/rodzicielskim rozumianym jako świadczenie pracownicze, którym zapewnia płatny lub bezpłatny czas wolny od pracy od momentu porodu i obejmuje późniejszą krótkoterminową opiekę nad dzieckiem. 3

4 Rodzaj gminy, w której znajduje się zakład pracy wiejska miejska wiejska miejska Osoba należąca do mniejszości narodowej, etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 3 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 4 W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 3 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 4 Gospodarstwo domowe bez osób pracujących - gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 4

5 Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) 5 Osoba z obszarów wiejskich 6 NIE NIE 2. Informacje o dziecku Dodatkowe informacje o stanie zdrowia dziecka (choroby, alergie, niepełnosprawność,)..... Podawane leki (nazwa, dawkowanie) Inne istotne informacje.. 5 Kategoria odnosi się do wszystkich grup uczestników w niekorzystnej sytuacji, takich jak osoby zagrożone wykluczeniem społecznym. Wskaźnik dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, z wyłączeniem cech wykazanych we wskaźnikami dotyczących: osób z niepełnosprawnościami, migrantów, gospodarstw domowych bez osób pracujących, gospodarstw domowych bez osób pracujących z dziećmi na utrzymaniu, gospodarstwach domowych składających się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu. Ponadto nie należy wykazywać niekorzystnej sytuacji dot. płci, statusu na rynku pracy (np. długotrwałe bezrobocie), wieku lub osiągnięcia wykształcenia co najmniej na poziomie ISCED 1. Do kategorii osób w innej niekorzystnej sytuacji społecznej należy zawsze uwzględniać wskazane poniżej grupy: osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumieć brak ukończenia poziomu ISCED 1) będąca poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1, byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby z obszarów wiejskich. 6 Osoba przebywające na obszarach słabo zaludnionych zgodnie ze stopniem urbanizacji (DEGURBA kategoria3). Obszary słabo zaludnione to obszary, na których więcej niż 50% populacji zamieszkuje tereny wiejskie. 5

6 Charakterystyka malucha ( w co lubi się bawić, kogo lubi, co je?)..... Czas pobytu w Akademii Smerfa od godz... do godz. 1) Oświadczam, iż wszelkie przekazane informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 2) Zobowiązuje się do: bieżącego informowania placówki o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia dziecka ( szczególnie adres zamieszkania i nr telefonów kontaktowych): podpisania umowy cywilno - prawnej na świadczenie usług: opiekuńczych, wychowawczych i edukacyjnych z dyrektorem placówki, lub osobą do tego wyznaczoną. Nie podpisanie umowy jest równoznaczne z nie przyjęciem dziecka do placówki, bez pisemnego powiadomienia rodziców/opiekunów; znajomości regulaminu i statutu Akademii Smerfa dostępnego z placówce ul. Gnieźnieńska 23 B; Podpisy rodziców/ opiekunów.. 6

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pt. Akademia Smerfa oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy al. Niepodległości 34, Poznań. Natomiast w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister Infrastruktury i Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO: a) rozporządzenia 1303/2013; b) rozporządzenia 1304/2013; c) ustawy wdrożeniowej. 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia 1303/2013; b) rozporządzenia 1304/2013; c) ustawy wdrożeniowej; d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str.1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu (nr Projektu).., w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz 7

8 działań informacyjno-promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata (WRPO 2014+). 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego (nazwa i adres właściwej Instytucji Zarządzającej), Beneficjentowi realizującemu Projekt - (nazwa i adres Beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu -. (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO Oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne. 6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 7. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 8. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 7 Dotyczy wyłącznie Projektów zatwierdzonych do realizacji w ramach konkursów, w których zostały wprowadzone kryteria wyboru dotyczące efektywności zatrudnieniowej lub społeczno-zatrudnieniowej. 8