Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów do projektu ARKA WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych" nr POWR

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów do projektu ARKA WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych" nr POWR D019/17 Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa: III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju. Działa: 3.4 Zarządza w instytucjach szkolnictwa wyższego. I. Informacje o kandydacie: Imię i nazwisko: nr PESEL: Stanowisko: Wydział: Instytut: Katedra/Zakład: W dniu przystąpienia do projektu ukończyłam/em 35 lat Jestem zatrudniony/-a na: czas określony czas określony do.. (proszę uzupełnić jeżeli dotyczy) Prowadzę zajęcia z obcokrajowcami Brałem/-am udział w badaniu potrzeb kompetencyjnych Jestem zainteresowany/-a udziałem w:

2 Szkole z zakresu wykorzystania na zajęciach dydaktycznych języka angielskiego Szkole z zakresu wykorzystywania w dydaktyce specyficznych dla nauk społecznych baz danych EAST PaC, EPAC i ADS Szkole z zakresu wykorzystania narzędzi informatycznych w wizualizacji zajęć dydaktycznych Indywidualny trening innowacyjnych umiejętności dydaktycznych II. Dane kontowe kandydata telefon komórkowy: III. Oświadczenia kandydata Oświadczam, że zapoznałem(-am) się i zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt.: ARKA WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych" nr POWR D019/17. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia. podpis kandydata

3 Załącznik nr 2 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany/-a (imię i nazwisko) PESEL.. deklaruję przystąpie do udziału w Projekcie pt.: ARKA WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych" nr POWR D019/17, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój. Jednocześ: 1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zapisami REGULAMINU REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE:,,ARKA WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych" nr POWR D019/17 WSPÓŁFINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO. 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o zasadach udziału w Projekcie i zgod z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w Projekcie. 3. Oświadczam, że zobowiązuję się do wypełniania wszystkich dokumentów wymaganych w trakcie udziału w Projekcie. 4. Oświadczam, że przystępuję do Projektu z własnej inicjatywy. 5. Oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania zapisów regulaminu. 6. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

4 7. Oświadczam, że zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa w Projekcie. Jednocześ oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania się do udziału w poszczególnych formach wsparcia zaplanowanych w Projekcie, będę wnosił/a żadnych roszczeń, ani zastrzeżeń do Jednostek realizujących Projekt, związanych z procesem naboru. 8. Oświadczam, że podane przeze m dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Zostałem/am poinformowany, iż mogę zostać pociągnięty/a do odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą. 9. Zobowiązuję się do poinformowania Koordynatora Projektu o ewentualnej rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie wraz z podam uzasadnia. 10. Udzielam projektodawcy, którym jest Uniwersytet Śląski w Katowicach odwołalnego i odpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć i filmów ze swoim wizerunkiem, wykonywanych podczas realizacji projektu, bez koczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzysta, utrwala, obróbkę i powiela wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium wyłącz w celu zgodnym z działalnością prowadzoną przez projektodawcę (*w przypadku wyrażenia zgody proszę skreślić punkt). (data i czytelny podpis)

5 Załącznik nr 3 do Regulaminu FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU,,ARKA WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych" nr POWR D019/17 współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa: III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju. Działa: 3.4 Zarządza w instytucjach szkolnictwa wyższego. Dane podstawowe Imię (imiona) Płeć Pesel Wykształce mężczyzna kobieta Nazwisko: Wiek w chwili przystąpienia do projektu Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Ulica Miejscowość Kod pocztowy Adres zameldowania i dane kontowe Nr domu/nr lokalu Powiat Województwo Telefon kontowy Adres poczty elektronicznej ( ) Ulica Miejscowość Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż zameldowania) Nr domu/nr lokalu Powiat Kod pocztowy Województwo

6 Informacje dodatkowe Jestem członkiem mjszości narodowych lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczem z dostępu do mieszkań Jestem osobą z pełnosprawnościami Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Jestem osobą żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Jestem osobą w innej korzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej).. Miejscowość, data... Podpis uczestnika projektu

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 4 do Regulaminu W związku z przystąpiem do projektu pn. ARKA WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych POWR D019/17 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.) dane osobowe są zbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: 1) w odsieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządze Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządze Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); 2) w odsieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządze Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.),

8 b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządze Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odsieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu realizacji projektu ARKA WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych POWR D019/17, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Narodowemu Centrum Badań i Rozwoju, mającemu siedzibę w Warszawie, ul. Nowogrodzka 47a, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - Uniwersytetowi Śląskiemu w Katowicach, ul. Bankowa 12, Katowice. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlece Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać rówż powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlece Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W termi 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

9 Załącznik nr 5 do Regulaminu REZYGNACJA Z UDZIAŁU W PROJEKCIE / PRZERWANIE UDZIAŁU W PROJEKCIE 1 Ja, niżej podpisany(-a) oświadczam, że z dm.. rezygnuję / przerywam udział w projekcie:,,arka WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych" nr POWR D019/17 współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa: III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju. Działa: 3.4 Zarządza w instytucjach szkolnictwa wyższego. Jednocześ informuję, iż przyczyną mojej rezygnacji z udziału w Projekcie jest: Ponadto oświadczam, iż ww. powody rezygnacji/ przerwania udziału były mi znane w momencie rozpoczęcia udziału w Projekcie oraz iż zapoznałem/łam się z zasadami rezygnacji / przerwania udziału z uczestnictwa w Projekcie, zawartymi w Regulami rekrutacji i uczestnictwa... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 1 Niepotrzebne skreślić