digital digital dentistry wydanie polskie _Opis przypadku Technologie 3D _CBCT Diagnostyka i kontrola w endodoncji

Transkrypt

1 ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) Vol international magazine of wydanie polskie dentistry by Dorota Michalik _Opis przypadku Technologie 3D _CBCT Diagnostyka i kontrola w endodoncji _Fotografia stomatologiczna Portfolio

2 Sprzęt i materiały renomowanych producentów do nowoczesnej i konwencjonalnej techniki dentystycznej Drukowanie 3D możliwość drukowania modeli, szyn, szablonów implantologicznych, łyżek indywidualnych, prac tymczasowych... TWÓJ PARTNER W IMPLANTOLOGII PROTETYCE ORTODONCJI CAD/CAM DENON DENTAL Sp. z o.o. ul. Kolejowa Konstancin-Jeziorna tel denon@dental.pl Centrum Skanowania i Projektowania CAD-CAM precyzyjne prace protetyczne i implantoprotetyczne Skanery 3D do pracowni protetycznych i ortodontycznych Clear Aligner niewidoczne szyny do repozycji zębów w ortodoncji i protetyce

3 Od wydawcy Dentysta w 3D... _Technologia CAD/CAM na dobre zadomowiła się w naszej stomatologicznej codzienności podobnie jak sam skrót jej nazwy, bezpośrednio zapożyczony z języka angielskiego. Czy jednak wszyscy wiemy, co ów skrót oznacza i jaka jest historia technologii CAD/CAM? CAD to Computer Aided Design czyli Komputerowo Wspomagane Projektowanie. CAM Computer Aided Manufactoring, czyli Komputerowo Wspomagane Wytwarzanie. Dzięki systemom CAD możliwe jest komputerowe projektowanie, sporządzanie analiz i opracowywanie dokumentacji produktu. Systemy CAM służą do konfigurowania i sterowania procesami wytwarzania wcześniej zaprojektowanych produktów. Początki systemów CAD/CAM datuje się na lata 60. XX w., przy czym wbrew powszechnym wyobrażeniom, najpierw powstał pierwszy system CAM (system PRONTO, 1957 r., dr P. J. Hanratty), a dopiero później system CAD (system SKETCHPAD, 1963 r., I. Sutherland). Co więcej, systemy CAD były początkowo dwuwymiarowe (2D), dopiero później pojawiła się możliwość projektowania w 3D. Coraz bardziej popularne stawały się zintegrowane systemy CAD/CAM, w których stawiano na efektywność działania oraz możliwość adaptacji do wymagań określonych zadań produkcyjnych. Znaczny skok w rozwoju technologii CAD/CAM nastąpił w połowie lat 80., wraz z rozwojem komputerów, które zyskiwały coraz większą moc obliczeniową, a jednocześnie były coraz łatwiejsze w obsłudze. Pakiety CAD/CAM stały się narzędziem w różnych dziedzinach twórczości inżynierskiej takich, jak: mechanika, budownictwo, architektura, wzornictwo przemysłowe. Potem zostały z powodzeniem zaadaptowane do potrzeb medycyny i stomatologii. Od tego czasu technologia dynamicznie rozwija się nadal, wzbogacana o kolejne nowości, z których możemy korzystać coraz swobodniej i w coraz szerszym zakresie. Do takich nowości możemy zaliczyć np. skanowanie wewnątrzustne o tym m.in. w tym numerze _. Życzymy udanej lektury! Magdalena Jaszczak-Małkowska Z-ca Redaktora Naczelnego 3_2015 3

4 _spis treści _6 _12 _12 Od wydawcy 03 Dentysta w 3D _Magdalena Jaszczak-Małkowska CAD/CAM 06 Odwzorowanie profilu wyłaniania implantu przy pomocy skanera wewnątrzustnego _Magdalena Jaszczak-Małkowska CBCT 12 Technologia 3D w leczeniu implantologicznym przy deficycie wysokości wyrostka zębodołowego opis przypadku _Adam Ziemlewski 20 Ocena efektywności wypełnienia kanałów w leczeniu endodontycznym z zastosowaniem tomografii wiązki stożkowej _Bartłomiej Karaś i Przemysław Papiór Obrazowanie 24 Nowoczesne technologie obrazowania w stomatologii _Mateusz Szkliniarz Fotografia 30 Dental Photo Master Portfolio fotograficzne część 1 _Krzysztof Chmielewski Smile analysis and smile design 38 Smile analysis and photoshop smile design technique _Edward A. McLaren, Lee Culp Informacje 48 O wydawcy _20 _24 _30 4 3_2015

5

6 _CAD/CAM Odwzorowanie profilu wyłaniania implantu przy pomocy skanera wewnątrzustnego Imaging emergence profile of an implant using intraoral scanner Autorka_ Magdalena Jaszczak-Małkowska Streszczenie: Skanowanie wewnątrzustne jest precyzyjną i przewidywalną metodą odwzorowywania pola protetycznego. Jednocześnie, oszczędzającą czas i eliminującą procedury mogące generować błędy i niedokładności. W przypadku odwzorowywania pola do prac na implantach eliminuje pracochłonną indywidualizację transferów wyciskowych i traumatyzowanie tkanek wokół implantu. Artykuł przedstawia krok po kroku procedurę skanowania we wspomnianym wyżej przypadku. Summary: Intraoral scanning is a very precise and predictable method of the dental prosthetic field imaging. It is the method that saves the operator s time and eliminates difficult procedures at the same time. It results in avoiding mistakes and inaccuracies. While scanning for dental implants we can eliminate timesaving individualisation of implant transfers and soft tissue trauma. This article presents the scanning procedure in the case stated above. Słowa kluczowe: skanowanie wewnątrzustne, profil wyłaniania implantu, kształtowanie tkanek miękkich, implanty w strefie estetycznej Key words: intraoral scanning, implant emergence profile, soft tissue management, esthetic zone implants. Ryc. 1a i b_stan 4 tygodnie po urazie, przed implantacją. _Implantacja w strefie estetycznej niesie za sobą szereg wyzwań zarówno dla lekarza chirurga, jak i protetyka. Obecnie, korzystając z nowoczesnych technologii cyfrowego planowania i guided surgery, chirurg implantolog jest w stanie precyzyjnie i przewidywalnie zaplanować i przeprowadzić zabieg chirurgiczny tak, aby osiągnąć jak najlepsze warunki do przyszłej odbudowy protetycznej na implancie. Po zakończeniu procesu osteointegracji, lekarz protetyk przy pomocy uzupełnień tymczasowych może przystąpić do kształtowania tkanek miękkich w okolicy implantu tak, aby dostosować je do zębów sąsiednich i ukształtować odpowiedni profil wyłaniania przyszłej korony. Dzięki technologii CAD/CAM możliwe jest wykonanie łącznika indywidualnego doskonale naśladującego wypracowany kształt tkanek miękkich. Na tym etapie dużym technicznym utrudnieniem było do tej pory przekazanie do laboratorium precyzyjnych informacji o uzyskanym kształcie tkanek miękkich, gdyż jak wiadomo Ryc. 1a Ryc. 1b 6 3_2015

7 _CAD/CAM Ryc. 2a Ryc. 2b Ryc. 2c Ryc. 3a Ryc. 3b Ryc. 3c po usunięciu uzupełnienia tymczasowego, tkanki te zapadają się bardzo szybko. Zarówno stosowanie specjalnych łączników wyciskowych, jak i indywidualizacja transferów są czasochłonne i wielokrotnie nieprecyzyjne. Poza tym, wielokrotne zdejmowanie i zakładanie indywidualizowanego transferu powoduje uszkodzenie delikatnego nabłonka tkanek miękkich wokół implantu. Technika odwzorowywania pola protetycznego przy pomocy skanera wewnątrzustnego całkowicie eliminuje wspomniane trudności. Wykonanie precyzyjnego skanu ukształtowanego wcześniej profilu wyłaniania implantu od momentu usunięcia pracy tymczasowej może zająć kilkanaście sekund i co istotne jest atraumatyczne dla tkanek miękkich. W artykule przedstawiono procedurę skanowania wewnątrzustnego oraz wykonywania indywidualnych uzupełnień na implantach w strefie estetycznej na przykładzie wybranego przypadku klinicznego. _Postępowanie kliniczne 26-letnia pacjentka zgłosiła się do kliniki po urazie, w trakcie którego doszło do całkowitego wybicia zębów 13 i 12. Ze względu na stan po urazie, podjęto decyzję o implantacji odroczonej do momentu wygojenia tkanek miękkich. Implantację zaplanowano jednoczasowo ze sterowaną regeneracją kości wyrostka zębodołowego. Brak tymczasowo uzupełniono mostem adhezyjnym (Ryc. 1a i b). Po 4 tygodniach w projekcji zębów 13 i 12 wszczepiono 2 implanty Astra Tech TX odpowiednio 3.5/9 i 3.5/8, deficyty kości uzupełniono przy pomocy Bio-Oss i Bio-Guide (Geistlich Pharma). W tym przypadku niezwykle istotną kwestią było Ryc. 2a i b_wyrostek 6 miesięcy po implantacji i augmentacji, widoczne wstępne ukształtowanie tkanek miękkich. Ryc. 3a-c _Korony tymczasowe na implantach. 3_2015 7

8 _CAD/CAM Ryc. 4a Ryc. 4b Ryc. 4a i b_profil wyłaniania implantów ukształtowany koronami tymczasowymi. kształtowanie tkanek miękkich w celu jak najlepszego odtworzenia brodawek międzyzębowych, zwłaszcza pomiędzy implantami. Wstępnie proces ten przeprowadzono na etapie tymczasowego mostu adhezyjnego, którego przęsło było odpowiednio modyfikowane (Ryc. 2a-c). Po 6-miesięcznym okresie integracji implanty odsłonięto i wstępnie wygojono tkanki miękkie na śrubach gojących, jednocześnie modyfikując most adhezyjny. Po wygojeniu dalszy proces kształtowania tkanek miękkich przeprowadzono na koronach tymczasowych (Ryc. 3a-c). Po osiągnięciu zadowalającego efektu kosmetycznego przystąpiono do rejestracji pola protetycznego w celu wykonania ostatecznych uzupełnień (Ryc. 4a i b). W przypadku skanowania do uzupełnień na implantach wykonujemy 4 skany: skan profilu wyłaniania, skan z transferami (scanbody), skan łuku przeciwstawnego i rejestrację zwarcia. Pierwszy ze skanów jest skanem podstawowym, na którym wykonywana będzie w laboratorium docelowa praca protetyczna. Dlatego też należy go wykonać jak najszybciej po usunięciu pracy tymczasowej, aby jak najdokładniej odwzorować tkanki miękkie. Ryc. 5a Ryc. 5b Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 5a i b_skan profilu wyłaniania implantów. Ryc. 6_Skan z transferami (scanbody). Ryc. 7_Skan łuku przeciwstawnego. Ryc. 8_Skan zwarcia. Ryc. 9a i b_projekty łączników, widoczny wirtualny analog implantu. Ryc. 10a i b_projekty cyrkonowych czapek do koron na implantach. Ryc. 11_Wydrukowany model analogowy z maską dziąsłową do wykonania ostatniego etapu pracy napalanie ceramiki. Ryc. 8 Ryc. 10a Ryc. 9a Ryc. 10b Ryc. 11 Ryc. 9b 8 3_2015

9 _CAD/CAM Ryc. 12a Ryc. 12b Ryc. 13a Ryc. 13b W przypadku większej liczby implantów, dodatkowym udogodnieniem jest możliwość zdejmowania uzupełnień po kolei i skanowanie sekwencyjne. Po zakończeniu tego skanu powierzchnie tkanek miękkich wokół implantów są automatycznie blokowane i przy kolejnych skanach nie ulegają już żadnym modyfikacjom (Ryc. 5a-b). Kolejny skan służy do rejestracji osi ustawienia implantów przy pomocy transferów (scanbody), które posiadają punkty referencyjne do przeniesienia ich do wirtualnego modelu i dalszej obróbki w CAD/CAM (Ryc. 6). Skany łuku przeciwstawnego i zwarcia są skanami standardowymi w każdym przypadku (Ryc. 7 i 8). Po wykonaniu skanów pliki wysyłane są do laboratorium, gdzie modele cyfrowe umieszczane są w wirtualnym artykulatorze i następuje projektowanie i wykonywanie pracy docelowej. W przypadku wykonywania prac niewymagających ręcznego napalania ceramiki można zrezygnować z wykonywania modelu analogowego i całość pracy wykonywać cyfrowo. W prezentowanym przypadku zaplanowano wykonanie łączników indywidualnych hybrydowych z tlenku cyrkonu na tytanowej bazie oraz koron na podbudowie z tlenku cyrkonu licowanych ceramiką skaleniową. Użycie tych materiałów zapewniło jednocześnie trwałość konstrukcji wymaganą przy obciążeniach funkcjonalnych, jakim będzie podlegał implant w projekcji kła (tytanowa baza łącznika) oraz wysoką estetykę (indywidualnie kształtowany łącznik cyrkonowy i korony pełnoceramiczne). _Postępowanie laboratoryjne Po otrzymaniu danych, cyfrowe modele montowane są w wirtualnym artykulatorze, gdzie podlegają dalszej wirtualnej obróbce, takiej jak montowanie analogów implantów, wykonywanie roboczego modelu dzielonego oraz projektowanie łączników i koron (Ryc. 9a i b, Ryc. 10a i b). W opisywanym przypadku wydrukowano również model analogowy w celu wykonania ostatniego etapu pracy, tzn. ręcznego napalania ceramiki na cyrkonowe podbudowy koron (Ryc. 11). Po otrzymaniu gotowych uzupełnień z laboratorium i ich przymierzeniu, osadzono pracę na stałe (Ryc. 12a i b). Łączniki przykręcono zgodnie z zaleceniem producenta systemu implantologicznego dotyczącym łączników tytanowych, co było możliwe dzięki zastosowaniu tytanowej bazy łącznika. Korony zacementowano na cement glasjonomerowy modyfikowany żywicą (ze względu na odpowiednio małą średnicę cząsteczek wypełniacza, która nie zaburzy szczelności połączenia korony z łącznikiem cyrkon-cyrkon). Ryc. 12a i b_gotowe uzupełnienia ostateczne, łączniki i korony. Ryc. 13a i b_łączniki ostateczne w jamie ustnej, widoczne indywidualne ukształtowanie łączników zgodne z wypracowanym profilem wyłaniania. 3_2015 9

10 _CAD/CAM Ryc. 14a-c_Efekt ostateczny bezpośrednio po osadzeniu pracy, widoczne minimalne deficyty brodawek. Ryc. 14a Ryc. 14b Ryc. 14c Warto zwrócić również uwagę na fakt, że zastosowanie łączników indywidualnych zapewnia pełną kontrolę przy cementowaniu prac i usuwaniu nadmiarów cementu, gdyż tkanki miękkie są podparte i ukształtowane łącznikiem, a połączenie łącznika i korony wyprowadzone na 0,5 mm poddziąsłowo (Ryc. 13a i b, Ryc. 14a-c). _Podsumowanie Technologia CAD/CAM została zaadaptowana do stomatologii w celu ułatwienia pracy, przyspieszenia wykonywania procedur i ograniczenia błędów, a co za tym idzie radykalnego wzrostu precyzji wykonywanych prac. Wprowadzenie skanowania wewnątrzustnego jest kolejnym krokiem na tej wytyczonej ścieżce rozwoju założeń CAD/CAM. W niniejszym artykule przedstawiono tylko jedną z możliwości wykorzystania skanera wewnątrzustnego w stomatologii, ale jest ich o wiele więcej. Narzędzie to można zastosować przy wykonywaniu praktycznie każdego rodzaju prac protetycznych od licówek i onlay ów po ruchome uzupełnienia protetyczne. Jest on również doskonałym narzędziem przy planowaniu i przeprowadzaniu leczenia ortodontycznego. W każdym z tych przypadków można znaleźć wymierne korzyści płynące z jego zastosowania._ Piśmiennictwo: 1. Elian N., Tabourian G., Jalbout Z., Classi A., Cho S., Frroum S., Tarnow D.: Accurate Transfer of Peri-implant Soft Tissue Emergence Profile from the Provisional Crown to the Final 10 3_2015

11 _CAD/CAM Prosthesis Using an Emergence Profile Cast. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 2007, 19, 6, Macintosh D., Sutherland M., Method of developing an optimal emergence profile using heat-polymerized provisional restorations for single-tooth implant-supported restorations, The Journal of Prosthetic Dentistry, 2004, 91,3, Yildirim M., Edelhoff D., Hanisch O., Spiekermann H., Ceramic abutments-a new era in achieving optimal esthetics in implant dentistry, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 2000, 20(1), Grunder U., Gracis S., Capelli M., Influence of the 3-D Boneto-Implant Relationship on Esthetics, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry,2005, 25, Grunder U. Stability of the mucosal topography around single tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. International Journal of Periodontics Restorative Dent 2000;20, Kan JYK, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois J., Dimensions of periimplant mucosa:an evaluation of maxillary anterior single implants in humans., J Periodontol 2003;74: Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P., The interproximal height of bone: A guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement., Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10: Saadoun AP, Sullivan DY, Krischek M, Le Gall M., Single tooth implant-management for success., Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry : PPAD,1994, 6(3): Freitas Júnior AC, Goiato MC, Pellizzer EP, Rocha EP, de Almeida EO, Aesthetic approach in single immediate implant-supported restoration., The Journal of craniofacial surgery 2010 May;21(3): Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, Buser D, Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature., The International journal of oral & maxillofacial implants, 2004,19, Buskin R, Salinas TJ., Transferring emergence profile created from the provisional to the definitive restoration., Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry: PPAD, 1998, 10(9):1171-9, quiz Happe A, Körner G., Biologic Interfaces in esthetic dentistry. Part II: the peri-implant/restorative interface., The European journal of esthetic dentistry,2011,6(2): Touati B, Guez G, Aesthetic soft tissue integration and optimized emergence profile: provisionalization and customized impression coping., Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry : PPAD,1999, 11(3):305-14; quiz Sleiter R, Klimek K, Jenni S., Implant supported anterior crowns customized by computer-aided design. State of the technique and case report., Schweizer Monatsschrift fur Zahnmedizin = Revue mensuelle suisse d odonto-stomatologie = Rivista mensile svizzera di odontologia e stomatologia/sso [2011;121(11): Freitas Júnior AC, Goiato MC, Pellizzer EP, Rocha EP, de Almeida EO., Aesthetic approach in single immediate implantsupported restoration., The Journal of craniofacial surgery, 2010 May;21(3): _autorka Lek. stom. Magdalena Jaszczak-Małkowska specjalista protetyk. Ukończyła Warszawski Uniwersytet Medyczny w 1996 r. Do 1998 r. współpracowała z Polską Akademią Nauk/ Instytut Genetyki i Hodowli. W 2008 r. uzyskała tytuł specjalisty protetyka. Od 2000 r. prowadzi prywatną praktykę w Warszawie ukierunkowaną na kompleksowe leczenie estetyczne. Kontakt: Estedentica ul. Dobra 27, lok. A, Warszawa m.jaszczak@estedentica.pl 3_

12 _CBCT Technologia 3D w leczeniu implantologicznym przy deficycie wysokości wyrostka zębodołowego opis przypadku Vertical alveolar bone atrophy in implant treatment possible 3D solutions case report Autor_ Adam Ziemlewski Streszczenie: W artykule opisano przypadek pionowej odbudowy kości wyrostka zębodołowego żuchwy w odcinku skrzydłowym. Dyskusji poddano przewidywalność tej metody oraz możliwości planowania i wykonywania leczenia z użyciem cyfrowych technologii. Summary: Case report of vertical bone transplantation in mandibular molar region was presented. Predictability and possible use of modern technologies were discussed. Słowa kluczowe: pionowa augmentacja kości, CBCT, łączniki indywidualne. Key words: Vertical bone augmentation, CBCT, individual abutments. _Leczenie implantoprotetyczne od wielu lat stanowi przewidywalną metodę uzupełniania braków zębowych. Grono lekarzy wykorzystujących implanty zębowe do rehabilitacji protetycznej stale się zwiększa, co zawdzięczamy dużej dostępności sprzętu oraz licznym szkoleniom, podczas których lekarze zdobywają niezbędną wiedzę i umiejętności. Prawidłowa kwalifikacja pacjentów oraz ocena warunków anatomicznych i ewentualnych deficytów tkanek jest niezbędna, aby uniknąć powikłań zarówno śród-, jak i pozabiegowych. Współczesne leczenie implantologiczne jest wspomagane zastosowaniem technologii cyfrowych praktycznie na każdym etapie pracy chirurga, protetyka i technika dentystycznego. Planowanie zabiegu chirurgicznego po wcześniejszym wykonaniu diagnostyki protetycznej (prosthetically driven surgery) jest dziś niepodważalnym kanonem prawidłowego planowania leczenia. W odpowiednim pozycjonowaniu wszczepów będą pomocne wykonywane na podstawie tomografii szablony chirurgiczne. Lekarze praktycy wiedzą, że dobra diagnostyka przedimplantacyjna z zastosowaniem stożkowej tomografii wolumetrycznej (CBCT) jest niezbędnym elementem kwalifikacji pacjenta do zabiegu i zaplanowania procedury w 3 wymiarach. Niezbędna jest ocena ilościowa i jakościowa kości oraz odległości do wrażliwych struktur anatomicznych, w tym nerwu zębodołowego dolnego. 4 Po zaplanowaniu umieszczenia implantów w odpowiedniej pozycji niejednokrotnie konieczne jest wykonanie dodatkowego zabiegu odbudowy tkanki kostnej. W zależności od wielkości deficytu kości, powinna zostać dobrana optymalna metoda leczenia. W przypadku rozległych ubytków zabieg augmentacyjny powinien poprzedzać implantację, w przypadku drobnych ubytków może być wykonywany symultanicznie. 1 Istnieje szereg opisanych i udokumentowanych procedur odbudowy tkanki kostnej i stosowanych biomateriałów. 2-4 Bezsprzeczny wydaje się fakt, że najmniej przewidywalny rodzaj odbudowy tkanki kostnej to augmentacja wertykalna w odcinkach skrzydłowych żuchwy. Mniejsza niż w innych obszarach jamy ustnej przewidywalność leczenia wynika z faktu dużej gęstości i gorszego ukrwienia tkanki kostnej oraz z powodu licznych przyczepów mięśni i możliwej ruchomości tkanek miękkich pokrywających odbudowywany obszar. 12 3_2015

13 _CBCT Na podstawie literatury i doświadczeń własnych, w opisanej sytuacji klinicznej autor najczęściej stosuje przeszczepy bloków kostnych autogennych pobieranych z żuchwy. _Opis przypadku 60-letnia pacjentka, leczona w innej klinice, została skierowana w celu rehabilitacji braków uzębienia: 35, 36 i 37. Leczenie implantoprotetyczne po stronie prawej zostało zakończone wcześniej i umożliwiało jednostronną, prawidłową funkcję. Po wykonaniu pomiarów na podstawie CBCT ustalono, że wymiar pionowy 4 mm uniemożliwia zastosowanie nawet najkrótszych implantów i zakwalifikowano pacjentkę do zabiegu przeszczepu kości autogennej. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym, pobierając blok kostny z okolicy kresy skośnej żuchwy po stronie odbudowywanego ubytku. Pobrany blok kostny podzielono na 3 części i dopasowano do krzywizny wyrostka zębodołowego. Bloki stabilnie umocowano śrubami do osteosyntezy, wolne przestrzenie wypełniono wiórami kości autogennej i pokryto PRF. Ubytek w miejscu dawczym uzupełniono biomateriałem. Ryc. 1_Obszar biorczy i dawczy żuchwy odsłonięty z jednego cięcia. Ryc. 2_Piezoelektrycznie nacięta warstwa kortykalna. Ryc. 3_Zespolone, podzielone z powodu krzywizny, bloki kostne. Ryc. 4_Bloki po opracowaniu brzegów, miejsce po pobraniu uzupełnione biomateriałem. Ryc. 5_Bloki pokryte PRF. Ryc. 6_Pokrycie membraną kolagenową. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 3_

14 _CBCT Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 7_Stan 4 miesiące po przeszczepie kości wprowadzony pierwszy implant. Ryc. 8_Krwawienie z opracowanego łoża implantu świadczące o rewaskularyzacji bloku kostnego. Ryc. 9_Usuwanie kolejno śrub do osteosyntezy po implantacji, aby przeciwdziałać destabilizacji bloku kostnego. Ryc. 10_Wprowadzone implanty. Ryc. 11_Dodatkowa augmentacja symultaniczna z implantacją. Ryc. 12_Stan po odsłonięciu implantów po 3 miesiącach gojenia. Ryc _2015

15 _CBCT Ryc. 13 Ryc. 14 Ranę szczelnie zaszyto, stosując materacowe szwy z PTFE do adaptacji płata oraz ciągły szew polipropylenowy o grubości 6,0. Pacjentka otrzymała domięśniowo steryd, NLPZ oraz antybiotyk, którego przyjmowanie doustne kontynuowała przez tydzień. Miejscowo zalecono zastosowane preparatów z CHX. Gojenie przebiegało bez powikłań. Po 4 miesiącach usunięto śruby zespalające, stwierdzono zrost bloków kostnym z podłożem i rewaskularyzację przeszczepów. Wprowadzono implanty Dentsply Astra EV w pozycjach 35, 36 i 37. Wykonano dodatkowo augmentację z zastosowaniem materiału ksenogennego, membrany Ryc. 13_Łączniki indywidualne Atlantis model. Ryc. 14_Zespolone korony na łącznikach model. Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 15_Łączniki osadzone do implantów. Ryc. 16_Praca protetyczna w jamie ustnej. Ryc. 17_Stan po zdjęciu pracy widoczny obnażony blok kostny. Ryc. 18_Osteotomia części bloku i przygotowanie łoża pod przeszczep dziąsła. Ryc. 17 Ryc. 18 3_

16 _CBCT Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 19_Pobranie przeszczepu z granicy okolicy podniebiennej i guza szczęki. Ryc. 20_Zaopatrzenie rany opatrunkiem BloodStop. Ryc. 21_Stabilne umocowanie przeszczepu tkanki miękkiej pełnej grubości (z warstwą nabłonka zrogowaciałego). Ryc. 22_Dodatkowe pokrycie opatrunkiem. Ryc. 23_Stan w trakcie gojenia. Ryc. 24_Ponowne założenie śrub gojących. kolagenowej oraz PRF. Po 3 miesiącach założono śruby gojące. Z uwagi na deficyt dziąsła zrogowaciałego, omówiono potrzebę wykonania przeszczepu dziąsła pełnej grubości, na co pacjentka nie wyraziła zgody. Wykonano rekonstrukcję protetyczną z użyciem łączników Atlantis Gold oraz zespolone korony porcelanowe na podbudowie z tlenku cyrkonu. Osiągnięto satysfakcjonujący pacjentkę efekt estetyczny i funkcjonalny. Podczas badania kontrolnego po 3 miesiącach zauważono zanik kostny w okolicy implantu 36. Po zdjęciu konstrukcji protetycznej zaobserwowano pogłębiający się problem dotyczący strefy dziąsła związanego oraz obnażony fragment kości. Po ponownej rozmowie z pacjentką uzyskano zgodę na zabieg. Założono najpierw śruby zamykające, aby redukując ucisk, uzyskać wzrost tkanek miękkich, a następnie śruby gojące, aby uzyskać ich stabilizację. W znieczuleniu miejscowym wykonano przeszczep dziąsła pełnej grubości w okolicę wszczepów. Przeszczep stabilnie umocowano do okostnej szwami grubości 6,0 plecionką oraz monofilamentem. Po 4 tygodniach gojenia uzyskano znaczącą poprawę stanu miejscowego. Zamontowano ponownie konstrukcję protetyczną. W gabinecie higieny został przeprowadzony instruktaż higienizacyjny z zastosowaniem irygatora i nici Superfloss. Pacjentka zgłasza się na kontrole i higienizację co 3 miesiące. _Dyskusja W literaturze opisywane są metody pionowej augmentacji kości wyrostka zębodołowego żuchwy z użyciem zarówno kości własnej, jak i biomateriałów. Zwraca się uwagę, że stosując biomateriały, wskazane jest zastosowanie BMP. Brak jest jednak rzetelnej oceny statystycznej wyników Ryc. 21 Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc _2015

17 _CBCT Ryc. 25 Ryc. 26 Ryc. 25_Założenie łączników Atlantis. Ryc. 26_Zacementowanie koron. Ryc. 27_Poprawa objętości tkanek miękkich i szerokości dziąsła związanego. Ryc. 27 leczenia. 2 Od lat dyskutowana jest technika wykonywania przeszczepów kości autogennej. W długoczasowej obserwacji udowodniono znacznie wyższą przewidywalność z użyciem kości pobieranej w obrębie jamy ustnej lub sklepienia czaszki w stosunku do kości pobieranej z talerza kości biodrowej, co wynika z embriologicznej genezy tkanek oraz ich budowy anatomicznej. 1,3 Khoury jako pierwszy zwrócił uwagę, że zastosowanie bloków kostnych pełnej grubości, szczególnie z przewagą warstwy kortykalnej może prowadzić do niepełnej rewaskularyzacji, tzn. bloki kostne są zintegrowane, ale ich zewnętrzna część w zasadzie nie jest ukrwiona. Problemem diagnostycznym jest fakt, że taki blok kostny, częściowo żywy, nie wykazuje żadnych Ryc. 1rtg_Planowanie zabiegu na podstawie CBCT. Ryc. 2rtg_Pionowa ilość tkanki kostnej uniemożliwia implantację Ryc. 1rtg Ryc. 2rtg 3_

18 _CBCT Ryc. 3rtg Ryc. 4rtg Ryc. 5rtg Ryc. 6rtg Ryc. 3rtg i 4rtg_Stan po zespoleniu przeszczepu kości autogennej. Ryc. 5rtg i 6rtg_Stan po implantacji. cech martwicy kości. Diagnostyka żywotności tkanki z użyciem radioizotopów wydaje się nieodpowiednia z powodów bioetycznych. Pozostaje obserwacja kliniczna remodelingu kości. 1,3,4 Z obserwacji autora wynika, że przeważająca część bloków kostnych funkcjonuje w okresie 2-10 lat obserwacji bez cech martwicy tkanek. Analogicznym wydaje się fakt funkcjonowania biomateriału ksenogennego w zatokach szczękowych, w obrębie którego procentowa zawartość kości własnej jest niewielka, ale funkcja obciążonego wszczepu przez wiele lat jest zachowana. Dokładna analiza statystyczna wyników grupy pacjentów leczonych w Klinice Impladent _kontakt Adam Ziemlewski Impladent Medical and Dental Clinic Gdańsk ul. Kartuska adam@ziemlewski.pl w Gdańsku będzie opublikowana w osobnym opracowaniu. Zastosowanie 3 implantów oraz zespolenie koron jest również elementem wymagającym dyskusji. Autor zaplanował leczenie tak, aby uzyskać jak najbardziej równomierny rozkład sił z obawy przed zanikiem przeszczepionej kości. _ Piśmiennictwo: 1. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl: Review. 2. Felice P, Marchetti C, Piattelli A, Pellegrino G, Checchi V, Worthington H, Esposito M. Vertical ridge augmentation of the atrophic posterior mandible with interpositional block grafts: bone from the iliac crest versus bovine anorganic bone. Eur J Oral Implantol Autumn;1(3): Khoury F, Hanser T. Mandibular bone block harvesting from the retromolar region: a 10-year prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants May-Jun;30(3): doi: /jomi Nkenke E, Neukam FW. Autogenous bone harvesting and grafting in advanced jaw resorption: morbidity, resorption and implant survival. Eur J Oral Implantol Summer;7 Suppl 2:S Review. 18 3_2015

19 _magazine 3_

20 _CBCT Ocena efektywności wypełnienia kanałów w leczeniu endodontycznym z zastosowaniem tomografii wiązki stożkowej Evaluation of the effectivenes of root canal obturation using cone beam CT Autorzy_ Bartłomiej Karaś i Przemysław Papiór Streszczenie: Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie przydatności badania tomograficznego wiązki stożkowej w ocenie anatomii oraz jakości wypełnienia kanałów korzeniowych po leczeniu endodontycznym z akcentem na nietypową anatomię leczonego zęba. Summary: The aim of this paper is to present the usefulness of the cone beam CT in evaluation of root canal anatomy and quality of root canal obturation highlightning atypical anatomy of treated tooth. Słowa kluczowe: tomografia komputerowa wiązki stożkowej, leczenie kanałowe, anatomia kanałów korzeniowych Key words: cone beam CT, root canal treatment, root canal anatomy. _Opis przypadku W trakcie leczenia protetycznego 63-letniej pacjentki wystąpiły komplikacje przy szlifowaniu zęba 47. Po usunięciu wszystkich wypełnień i do- czyszczeniu z próchnicy, lekarz prowadzący zadecydował o konieczności leczenia kanałowego. Decyzja ta była podjęta ze względu na brak wystarczającej ilości tkanek twardych oraz bezpośrednią bliskość komory miazgi. Przypadek został skierowany do lekarza endodonty. Po ocenie zdjęć radiologicznych (Ryc. 1) przystąpiono do leczenia endodontycznego. Wszystkie procedury wykonane zostały przy użyciu mikroskopu zabiegowego Labomed PrimaDNT (Labo America, Auburn, USA). W znieczuleniu przewodowym 2 ampułkami 4% roztworu artykainy z 1: epinefryną (3M ESPE, Seefeld, Niemcy) w izolacji koferdamu OptiDam (Kerr Corporation, Orange, USA) wykonano tymczasową odbudowę kompozytem do ubytku 1 klasy wg Blacka. Następnie strepanowano komorę, dokonano amputacji i uwidocznienia wszystkich ujść kanałów mezjalnych językowego i policzkowego oraz pojedynczego dystalnego. Ryc. 1 Sprawdzono drożność instrumentem C-file (VDW, Monachium, Niemcy) w rozmiarze ISO10. Następnie wykonano dostęp prostoliniowy opracowując 1/3 dokoronową część kanałów, tzw. 20 3_2015

21 _CBCT Ryc. 2 Ryc. 3 flaring, przy użyciu instrumentu K3 (SybronEndo, Orange, USA) w rozmiarze 25/12 oraz 25/10. Ze względu na obliterację kanałów i nietypową anatomię, osiągnięcie ścieżki prowadzenia narzędziami ręcznymi wymagało użycia instrumentów C-file (VDW) w rozmiarach 6, 8, 10, 12 i 15. Każdy z pilników był użyty w połączeniu z kątnicą M4 Safety (SybronEndo). Po osiągnięciu ścieżki prowadzenia na pełnej długości roboczej we wszystkich kanałach przystąpiono do opracowania narzędziami niklowo-tytanowymi TF-Adaptive (SybronEndo) w połączeniu z silnikiem Elements Motor (SybronEndo). System wykorzystano w sekwencji trójpilnikowej 20.04, i Pilniki wykorzystywano w technice single-lenght, czyli wprowadzając każdy na długość roboczą. Po każdorazowym użyciu pilnika wykonywano rekapitulację oraz płukanie podchlorynem sodu 5,25%. Po przeprowadzeniu chemomechanicznego opracowania wszystkich kanałów korzeniowych przystąpiono do protokołu płukania z wykorzystaniem podchlorynu sodu 5,25% oraz kwasu cytrynowego 40% aktywowanych przy pomocy ultradźwięków oraz hydrodynamicznej metody manualnej. Kanały zostały osuszone sztyftami papierowymi (Sybron Endo) i wypełnione ćwiekami gutaperkowymi (Sybron Endo) z uszczelniaczem na bazie żywicy epoksydowej, metodą kondensacji pionowej (Ryc. 2 i 3). Następnie komorę oczyszczono przy użyciu alkoholu izopropylowego i mikroaplikatora. W kanale dystalnym zacementowano wkład z włókna szklanego. Ze względu na obraz radiologiczny pokazujący dużą odległość wypełnienia od wierzchołków radiologicznych, pacjentkę skierowano na badanie tomograficzne. Po wykonaniu badania i jego 3_

22 _CBCT Ryc. 4 _autorzy Lek. dent. Bartłomiej Karaś Prywatna Praktyka Dentystyczna we Wrocławiu, Dział Badawczy Polskiego Towarzystwa Endodontycznego, kierownik: dr n. med. Wojciech Wilkoński. Lek. dent. Przemysław Papiór Prywatna Praktyka Dentystyczna we Wrocławiu. Kontakt: bartek@karasdentysta.pl 22 3_2015 Ryc.5 analizie, wszelkie wątpliwości zostały rozwiane (Ryc. 4 i 5). Nietypowe ułożenie wierzchołków anatomicznych zęba 47 sprawiło, że klasyczne zdjęcie rvg wprowadzało operatora w błąd, sugerując niedopełnienie. Uzyskanie przekrojów czołowych pozwoliło prawidłowo zobrazować anatomię i jakość wypełnienia w przedstawionym leczeniu. _Podsumowanie Klasyczna radiologia z wykorzystaniem zdjęć wewnątrzustnych jest podstawą dzisiejszej diagnostyki, zwłaszcza w endodoncji. Bez wyko- nania zdjęć radiologicznych nie powinno się przystępować do stawiania kompletnej diagnozy, a tym bardziej do leczenia. W przypadku nietypowej anatomii, która jest charakterystyczna dla drugich zębów trzonowych dolnych warto skorzystać w diagnostyce z tomografii komputerowej. Częstość występowania kanałów typu C, zębów 2-kanałowych, wierzchołków anatomicznych ułożonych bocznie w stosunku do wierzchołków radiologicznych czy zlania wszystkich ujść w jeden wspólny wierzchołek sprawia, że operator może przeprowadzić leczenie na dużo wyższym poziomie, posiadając wymienione informacje jeszcze przed otwarciem komory zęba._

23 _łączniki indywidualne Lasery stomatologiczne Er:YAG i Nd:YAG do zabiegów na tkankach twardych i miękkich Zastosowania: Stomatologia zachowawcza Stomatologia dziecięca Zabiegi PERIO - TwinLight TM Zabiegi ENDO - TwinLight TM Chirurgia tkanek twardych i miękkich Leczenie nadwrażliwości zębów Wybielanie zębów - TouchWhite TM Leczenie chrapania - NightLase TM Medycyna estetyczna LITEMEDICS Najlepszy laser diodowy w swojej klasie Zastosowania: Chirurgia tkanek miękkich Dezynfekcja kanałów Endo Dezynfekcja kieszonek Perio Zabiegi biostymulacyjne Wybielanie zębów Dystrybucja w Polsce: BTL Polska Sp. z o.o., ul. Leonidasa 49, Warszawa, tel , btlnet@btlnet.pl LIDER NA RYNKU LASERÓW STOMATOLOGICZNYCH W POLSCE 3_

24 _obrazowanie Nowoczesne technologie obrazowania w stomatologii Autor_ Mateusz Szkliniarz Ryc. 1_Wyświetlenie obszarów o identycznej gęstości tkanek. Ryc. 2_Zdjęcie rtg wewnątrzustne zębowe. _Ideą artykułu jest przedstawienie współczesnych możliwości diagnostycznych, jakie posiada lekarz dentysta w zakresie obrazowania radiologicznego. Przedstawiono przydatność poszczególnych typów projekcji radiologicznych podczas stawiania prawidłowego rozpoznania oraz planowania procesu leczenia. Oferowane obecnie rozwiązania technologiczne omówiono w oparciu o produkty wiodącego producenta na rynku sprzętu rtg firmy Gendex. Praca lekarza dentysty każdego dnia polega na podejmowaniu decyzji co do wdrożenia prawidłowego postępowania terapeutycznego. Decyzje te zapadają w oparciu o wiedzę medyczną, doświadczenie zawodowe, badanie pacjenta oraz zebrany wywiad. W przypadku schorzeń stomatologicznych niezwykle ważne jest też obrazowanie rtg. Ze zdjęć radiologicznych obszaru twarzoczaszki możemy rozpoznać stany patologiczne, które często zupełnie zmieniają obrany wcześniej tok postepowania oraz umożliwiają postawienie celnej diagnozy. Jest to tym łatwiejsze, im obrazy radiologiczne są lepsze i bardziej wyraźne. Właśnie dlatego w przypadku produktów firmy Gendex stawia się tak duży nacisk na wysoką jakość pozyskiwanych obrazów rtg bez względu na to, czy myślimy o zdjęciach zębowych, pantomograficznych, czy skanach CBCT. Wszystkie rodzaje aparatów rtg firmy Gendex pracują w technologii cyfrowej. Daje to możliwość obróbki zdjęcia w oprogramowaniu dostarczonym wraz z aparatem. Możemy takie zdjęcie rozjaśnić, przyciemnić, zwiększyć kontrast czy powiększyć interesujący nas fragment. Istnieją także dodatkowe funkcje, jak filtr 3D, ułatwiający rozpoznanie pęknięcia czy złamania struktur widocznych na zdjęciu oraz funkcja oznaczania izodensyjności poszczególnych obszarów w obrębie badania (Ryc. 1). Przydatne zdjęcie rtg wewnątrzustne, zębowe musi dawać możliwość oceny tkanek zęba, ozębnej, a także samej kości, która w okolicy badanego zęba się znajduje. Do wykonania takiego zdjęcia potrzebujemy odpowiedniego sprzętu. Sensor wewnątrzustny GXS-700 firmy Gendex posiada rozdzielczość rzeczywistą na poziomie 22 pl/mm. Wraz z oprogramowaniem VixWin zainstalowanym w komputerze umożliwia dokładne przyjrzenie się tkankom zęba i przyzębia. Wystarczy powiedzieć, że doskonale widać tu beleczki kostne w obrębie kości gąbczastej (Ryc. 2). Co za tym idzie, prześledzenie ciągłości tkanek zęba, wielkości zmiany okołowierzchołkowej czy kontrola jej zmniejszenia po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu endodontycznym nie stwarza żadnych problemów. Technika wykonania badania za pomocą sensora wewnątrzustnego jest łatwa i klarowna. Badania zębowe wykonuje się zgodnie z techniką izometrii Cieszyńskiego lub przy wykorzystaniu odpowiednich pozycjonerów techniką kąta prostego. Sensor wewnątrzustny połączony jest Ryc. 1 Ryc _2015

25 _obrazowanie z komputerem za pomocą kabla USB, w związku z tym w chwili wykonania badania, pozyskane zdjęcie od razu pojawia się na ekranie komputera. Druga możliwość, jeśli chodzi o wykonywanie badań rtg wewnątrzustnych, to skaner płytek fosforowych GXPS-500. W takim przypadku mamy do dyspozycji komplet płytek fosforowych dostępnych w czterech rozmiarach oraz urządzenie skanujące ww. płytki (Ryc. 3). W celu wykonania badania rtg płytkę fosforową w specjalnej jednorazowej kopertce umieszczamy w jamie ustnej pacjenta, wykonujemy badanie w odpowiednej projekcji, w tym także z możliwością zastosowania pozycjonerów, a następnie skanujemy płytkę, umieszczając ją w skanerze. W tym momencie obraz badanego zęba pojawia się na ekranie komputera. Płytka obrazowa zostaje automatycznie oczyszczona i jest gotowa do ponownego użycia. Oba systemy wymagają posiadania sprawnej lampy rtg. W przypadku firmy Gendex, takim aparatem jest Expert DC. Kolejnym urządzeniem cieszącym się dużym zainteresowaniem wśród lekarzy dentystów jest pantomograficzny aparat rtg. Trudno się temu dziwić rtg pantomograficzne jest doskonałym badaniem przeglądowym, wykonywanym w gabinecie stomatologicznym jako pierwsze u pacjenta, który po dłużej przerwie trafia do dentysty. Przyjmuje się, że takie zdjęcie rtg jest ważne przez 2 lata i co taki okres wskazane jest jego ewentualne powtarzanie (Ryc. 4). Ryc. 3 Do przydatności takiego rodzaju projekcji nie trzeba nikogo w obecnych czasach przekonywać. Badanie to daje obraz stanu zdrowia pacjenta w obrębie uzębienia, kości szczęki oraz żuchwy, ale także zatoki szczękowej i stawów skroniowo- -żuchwowych. Zaobserwujemy tu złamania po urazach, próchnicę w miejscach niedostępnych dla badania wzrokiem, stany patologiczne kości, w tym torbiele, ziarniniaki, zmiany nowotworowe czy choćby obecność zębów zatrzymanych. Z doświadczenia mogę przytoczyć tu przykłady pacjentów, którzy przygotowywani są do różnego rodzaju zabiegów ogólnomedycznych, wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego czy operacji usunięcia zaćmy. W takich przypadkach staramy się wyeliminować wszystkie potencjalne źródła bakterii w obrębie jamy ustnej. Proces ten opiera się o zabiegi z zakresu profesjonalnej higienizacji, usunięcia próchnicy, leczenia endodontycznego, nierzadko także chirurgii. Zawsze wykonuję badanie rtg pantomograficzne, chociaż pacjenci często się dziwią, w szczególności ci teoretycznie bezzębni. W takich właśnie przypadkach zdarzają się zęby zatrzymane, czasem zmiany nowotworowe, a całkiem często pozostawione wiele lat temu korzenie zębów po niecałkowitej ekstrakcji. Dlatego uważam, że warto wykonywać co pewien czas badanie rtg w takiej właśnie projekcji. W ofercie firmy Gendex aparatem pantomograficznym jest np. model GXDP-700. Oprócz klasycznej projekcji pantomograficznej w wersji dla osoby dorosłej i dla dziecka, mamy dostęp do wielu innych przydatnych opcji. Możemy wykonać półpanoramę, np. w przypadku jednostronnego bólu w okolicy zębów trzonowych. Zdarza się, że pacjent nie jest nawet w stanie ocenić, czy ból pochodzi z okolicy zębów górnych, czy dolnych. Szczególnie, że ból taki ma tendencje do promieniowania. Pacjent zgłasza, że miał w ostatnim roku wykonane już badanie rtg pantomograficzne, ale pozostało ono w innym gabinecie, może nawet w innym mieście. W takiej sytuacji można wykonać właśnie zdjęcie rtg w projekcji półpanoramy w celu ujawnienia np. zatrzymanego zęba mądrości czy występowania zmiany okołowierzchołkowej przy którymś z zębów. Dostępna jest też projekcja celowana na stawy skroniowo-żuchwowe zarówno boczna, jak i przednio-tylna, zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe czy celowane na zatoki szczękowe (Ryc. 5). Ryc. 4 Ryc. 3_Skaner płytek fosforowych wraz z płytkami obrazowymi dostępnymi w 4 rozmiarach. Ryc. 4_Zdjęcie rtg pantomograficzne. 3_

26 _obrazowanie Ryc. 5_Zdjęcie rtg celowane na stawy skroniowo-żuchwowe. Ryc. 6_Zdjęcie boczne czaszki. Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7_Panel obsługowy aparatu Gendex GXDP-700. Ryc. 8_Preskan ułatwia pozycjonowanie pacjenta podczas wykonywania skanów CBCT. Ryc. 7 Ryc _2015 Można także wykonać badanie rtg ortopantomograficzne. W przypadku tego ostatniego uzyskujemy obraz uzębienia szczęki i żuchwy, w którym poszczególne zęby nie zachodzą na siebie powierzchniami mezjalno-dystalnymi w związku ze sposobem prowadzenia wiązki promieniowania rtg prostopadle do stycznej łuku zębowego w każdym jego punkcie. Badanie to jest idealne, jeśli poszukujemy ubytków próchnicowych na powierzchniach stycznych czy w przypadku rozlegle występujących stanów patologicznych w obrębie przyzębia. GXDP-700 to bardzo zaawansowana technologicznie maszyna. Dzięki swojej budowie i właściwościom uzyskujemy obraz pantomograficzny ze zredukowanym cieniem kręgosłupa w centralnej części zdjęcia. Umożliwia to ocenę zębów przednich na zdjęciach rtg pantomograficznych. Ponadto, jest to aparat ze zmiennym torem ruchu głowicy w czasie wykonywania badania. Maszyna jakby dopasowuje się do badanego pacjenta, a dzięki temu uzyskiwane obrazy są jeszcze lepsze. Urządzenie to może być wyposażone także w ramię cefalometryczne z cefalostatem skanującym. Dzięki zastosowanej kolimacji mamy możliwość wyboru różnych pól projekcji w badaniach cafalometrycznych, z czym bezpośrednio związana jest redukcja dawki promieniowania, na którą pacjent jest eksponowany. Kolimacja daje możliwość zawężenia obszaru pola widzenia jedynie do części tkanek, która nas konkretnie interesuje. Ponadto, lekarze ortodonci bardzo cenią sobie wysoką jakość wysycenia obrazu tkanek miękkich na zdjęciach cefalometrycznych pozyskanych właśnie przy pomocy cefalostatu skanującego. Jest to bardzo przydatne i istotne podczas analizy cefalometrycznej. Oprogramowanie VixWin posiada dodatkowo także możliwość regulacji tego, w jakim stopniu tkanki miękkie są widoczne na zdjęciach bocznych czaszki. Obraz przygotowany do analizy jest imponujący (Ryc. 6). Aparat Gendex GXDP-700 posiada także możliwość rozbudowy o moduł CBCT. Dzięki temu mamy możliwość wykonywania w swoim gabinecie badań obrazowych 3D. Maszyna jest dostępna z polami obrazowania 6 x 4 cm oraz 6 x 8 cm. Całe urządzenie można zakupić od razu w dowolnej konfiguracji lub dokonać jego rozbudowy w późniejszym czasie, już po zakupie. Jak widać, oba pola posiadają tę samą wysokość skanu 6cm. Jest to odległość od wierzchołka korzenia zęba dolnego do wierzchołka korzenia zęba górnego, przy czym stolik z podbródkiem, na którym pozycjonujemy pacjenta posiada duży zakres ruchu góra-dół, w związku z tym można bardzo łatwo dobrać umiejscowienie skanu do wysokości pola zainteresowania. Pole to ograniczone jest liniami laserowymi, które są widoczne w cza-

27 _obrazowanie sie pozycjonowania pacjenta. Położenie punktu centralnego pola widzenia w rzucie osiowym określamy na ekranie dotykowym, za pomocą którego całe urządzenie jest obsługiwane. Jest to bardzo precyzyjne i intuicyjne wskazujemy palcem punkt na rzucie wyrostka zębodołowego (Ryc. 7), co więcej mamy możliwość wykonania preskanu przed wykonaniem docelowego badania. Uzyskujemy wtedy 2 zdjęcia w rzucie strzałkowym i czołowym, co pozwala ocenić, czy pacjent jest prawidłowo spozycjonowany (Ryc. 8). Mniejsze pole obrazowania CBCT w tym urządzeniu posiada średnicę 4 cm, w efekcie czego dostajemy obraz w formie walca o wysokości 6 cm i średnicy 4 cm. W ten sposób zobrazujemy wybrany ząb wraz z zębami sąsiednimi oraz przeciwstawnymi lub znacznym fragmentem zatoki szczękowej. W tym polu widzenia mamy dostęp do 3 rozdzielczości skanów CBCT, z czego maksymalna to aż 85 mikrometrów. Jest to rozdzielczość, w jakiej pobierany jest skan za pomocą sensora, zatem wartość diagnostyczna jest tu ogromna nic nie umknie naszej uwadze. Badanie takie daje możliwość wyszukania perforacji zęba, obecności dodatkowego kanału czy prześledzenia stopnia wypełnienia kanałów już przeleczonych (Ryc. 9). Z kolei większe pole 6 x 8 cm umożliwia wykonanie skanu CBCT obu wyrostków zębodołowych wraz z pełnym uzębieniem jednocześnie. Jest przydatne w celu zaplanowania rozleglejszych zabiegów chirurgicznych, implantologicznych, lokalizacji zębów zatrzymanych czy zmian patologicznych, jak np. torbiele w obrębie kości szczęki lub żuchwy. W oprogramowaniu InVivo Dental dostarczanym ze wszystkimi aparatami CBCT firmy Gendex mamy możliwość przeglądania skanu w postaci rzutów poszczególnych warstw w 3 przekrojach: osiowym, strzałkowym i czołowym. Można także utworzyć obraz przypominający zdjęcie rtg pantomograficzne, dzięki temu redukujemy liczbę ekspozycji wykonywanych u określonego pacjenta. Dodatkowo, można przy pomocy zakładki renderingu 3D uzyskać obraz trójwymiarowy tkanek pacjenta w celach diagnostyki oraz komunikacji z pacjentem. Na takim obrazie przedstawiamy pacjentowi stan jego uzębienia i pozostałych tkanek w obrębie skanu, a także omawiamy niezbędne zabiegi i możliwości odbudowy istniejących braków w uzębieniu. Dzięki temu pacjent jest bardziej świadomy sytuacji, w której się znajduje i lepiej rozumie cały proces leczenia, a proces ten przebiega sprawniej, dając niepomiernie lepsze efekty (Ryc. 10). Praca lekarza dentysty jest dużo bezpieczniejsza dla pacjenta i dla niego samego, jeśli korzysta ze skanów CBCT. Dzięki temu można realnie ocenić odległość ważnych anatomicznie struktur (zatoka szczękowa, nerw zębodołowy dolny) od miejsca planowanego wszczepu implantologicznego. Ponadto, na podstawie skanu możliwe jest wykonanie szablonu chirurgicznego precyzyjnie pozycjonującego implanty w czasie zabiegu, wg naszego planu. O ile łatwiej później dokonać odbudowy protetycznej na bazie tak osadzonych implantów, determinując wykorzystanie odpowiednich łączników, kątów wyłaniania koron już na etapie planowania położenia wszczepów! Ryc. 9_Narzędzia w oprogramowaniu wspomagające zabiegi z zakresu endodoncji. Ryc. 10_Narzędzia ułatwiające komunikację z pacjentem. Ryc. 11_Analiza cefalometryczna 3D. Ryc. 12_Planowanie położenia wszczepu implantem z preinstalowanej bazy. Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 3_

28 _obrazowanie Dzięki CBCT możemy prześledzić dokładne położenie zębów zatrzymanych i zaplanować najlepszą dla pacjenta drogę ich ekstrakcji lub sprowadzenia do łuku zębowego. Możemy wyizolować poszczególne zęby w obrębie skanu i obejrzeć je pod kątem 360 o w celu zlokalizowania ewentualnego pęknięcia lub złamania. Oprogramowanie InVivo Dental daje także możliwość łączenia skanów w większe pola obrazowania aniżeli te dostępne w przypadku pojedynczego skanu w danej maszynie. Możemy także porównywać 2 skany danego pacjenta pobrane w odstępie czasu poprzez ich nakładanie na siebie to doskonała analiza dynamiki zmian zachodzących w toku prowadzonego leczenia lub procesów patologicznych w wyniku jego zaniechania ze strony pacjenta. Istnieje też możliwość przeprowadzenia analizy cefalometrycznej 3D (Ryc. 11). Liczba przydanych dla lekarza dentysty narzędzi w oprogramowaniu InVivo Dental jest naprawdę bardzo duża, łącznie z preinstalowaną bazą implantów różnych wiodących i popularnych producentów, co jeszcze bardziej urealnia planowanie ich położenia (Ryc. 12). Drugim aparatem rtg pantomograficznym typu Combo (rtg pantomograficzne, ramię cefalometryczne i moduł CBCT) jest urządzenie Gendex GXDP-800. Jest to tegoroczna nowość produktowa i jednocześnie niezwykle oczekiwane i udane urządzenie. Tu maksymalne pole obrazowania w przypadku CBCT to 8 x 15 cm, które daje możliwość wykonania skanu obszaru rtg pantomograficznego w 3D. Co więcej, dzięki zastosowanej technologii redukcji dawki promieniowania rtg jest ona także porównywalna z tą emitowaną w przypadku projekcji pantomograficznej. Diagnostycznie liczba informacji dla lekarza płynąca z takiego skanu jest niepomiernie większa w stosunku do badania rtg pantomograficznego uzyskany obraz możemy obracać, oglądać warstwowo, dokonywać niezbędnych pomiarów w skali 1:1 bez przekłamań czy powiększenia, bez konieczności kalibracji. Ponadto, aparat ten w trybie projekcji pantomograficznej ma możliwość wybrania konkretnych segmentów uzębienia celem ich zobrazowania. Można np. sfotografować okolicę kąta żuchwy i zęby przednie bez naświetlania pozostałej części uzębienia. Mamy w tym zakresie pełną dowolność. Technologia zastosowana w aparacie Gendex GXDP-800 (Dose Reduction Technology) pozwoliła na znaczącą redukcję dawki promieniowania, na którą pacjent jest eksponowany podczas badań z zachowaniem najwyższej jakości pozyskanego obrazu. Dostępne są w ofercie firmy Gendex także urządzenia o jeszcze większym polu obrazowania, jeśli chodzi o tomografię komputerową: do pola o wymiarach 17 cm wysokości i średnicy 23 cm włącznie. Dzięki szerokiemu portfolio różnych maszyn, każdy lekarz poszukujący odpowiedniego urządzenia jest w stanie dobrać urządzenie idealne dla siebie. W moim odczuciu, przyszłość obrazowania w stomatologii to właśnie CBCT. Daje niemal nieograniczone możliwości, wykorzystując zainstalowane w oprogramowaniu, takim jak InVivio Dental, narzędzia oraz adoptując część ich funkcjonalności do własnych potrzeb. Dzięki zaawansowanym rozwiązaniom technologicznym firmy Gendex obrazowanie stomatologiczne jutra mamy do dyspozycji już dziś._ Piśmiennictwo: 1. Współczesna radiologia stomatologiczna. Ingrid Różyło-Kalinowska, Teresa Katarzyna Różyło Wyd. I, Lublin 2012, Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. 2. Radiologia Stomatologiczna. Interpretacja badań. Robert P. Langlais, Wyd. I polskie pod red. Grażyny E. Wilk. 2. Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Krzysztof Mlosek. _autor Mateusz Szkliniarz absolwent Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Ukończył studia na wydziale lekarskim, oddziale lekarsko-dentystycznym. Tytuł lekarza dentysty uzyskał w 2007 r. Swoje umiejętności zawodowe podnosi na licznych kursach i szkoleniach. Jego pasje zawodowe to szeroko pojęta stomatologia mikroskopowa oraz nowoczesna diagnostyka obrazowa. Przez kilka lat łączył pracę w gabinecie z funkcją wykładowcy w czasie kursów asystentek stomatologicznych. W firmie KaVo pracuje w charakterze doradcy ds. aplikacji w radiologii oraz jako merytoryczne wsparcie zespołu. 28 3_2015

29 _CAD/CAM Elastyczny! Nareszcie! Bezboleśnie I Łatwe pozycjonowanie I Odporny na upadek PIERWSZY NA RYNKU ELASTYCZNY SENSOR RADIOGRAFII CYFROWEJ O NAJWYŻSZEJ ROZDZIELCZOŚCI WYNOSZĄCEJ 33,7 pl/mm PIERWSZY NA RYNKU SYSTEM ZDOLNY DO WYKONANIA RZECZYWISTEJ PANTOMOGRAFII 2D I TOMOGRAFII 3D JEDNYM SKANEM Z ZACHOWANIEM ULTRA NISKIEJ DAWKI ZUPEŁNIE NOWY APARAT DO ZDJĘĆ WEWNĄTRZUSNYCH Z GENERATOREM WYSOKIEJ CZĘSTOTLIWOŚCI, PEŁNĄ REGULACJĄ PARAMETRÓW EKSPOZYCJI I OGNISKIEM 0,4mm ul. Grzegórzecka Kraków tel biuro@gent.pl 3_

30 _fotografia Dental Photo Master Portfolio fotograficzne część 1 Autor_ Krzysztof Chmielewski Ryc. 1_Porównanie etapów leczenia jest najlepsze, gdy zdjęcia wykonane są w tej samej projekcji. Ryc _2015 _Fotografię w stomatologii można podzielić na 2 typy: dokumentację medyczną i fotografię artystyczną. W niniejszym artykule skupię się na dokumentacji medycznej, stosowanej do diagnostyki, planowania oraz archiwizacji sytuacji zastanej i/lub końcowego efektu leczenia u pacjenta. Aby nasza dokumentacja miała pełną wartość, należy przestrzegać pewnych zasad, które będą miały na celu uzyskanie następujących rezultatów: _powtarzalność ujęć, _kontrola perspektywy, _kontrola koloru. Powtarzalność ujęć pozwala na porównywanie zdjęć, np. przed i po leczeniu (Ryc. 1). Fotografując poszczególne etapy leczenia, warto uwzględniać sposób kadrowania. To znacznie pomaga, zwłaszcza gdy chcemy pokazać także postęp leczenia. Kontrola perspektywy ma wpływ na pozorne skrócenie lub wydłużenie, np. zębów oraz zniekształcenia twarzy. Aby uniknąć takich błędów, aparat (a dokładanie: płaszczyzna matrycy aparatu) w trakcie wykonywania zdjęcia powinien być ustawiony równolegle do płaszczyzny czołowej twarzy lub płaszczyzny zębów (Ryc. 2), należy używać przy fotografii portretowej obiektywów o odpowiedniej długości ogniskowej. Dobra informacja: obiektyw makro 100 mm jest idealny zarówno do fotografii wewnątrzustnej, jak i portretowej. Jeśli porównamy zdjęcia tej samej osoby wykonane obiektywami o różnej długości ogniskowej, zobaczymy wyraźnie efekt zniekształcenia rysów twarzy (Ryc. 3). Optymalna długość ogniskowej obiektywu przeznaczonego do fotografii portretowej mieści się w przedziale między 85 mm a 135 mm. Kontrola koloru i wierność jego przekazania jest także bardzo istotna w dokumentacji medycznej. Aby mieć taką możliwość, zalecane jest zapisywanie zdjęć w formacie RAW, ponieważ wówczas mamy możliwość także kalibracji koloru w fazie obróbki zdjęć w komputerze. Dobrym rozwiązaniem jest wprowadzenie standardu postępowania związanego z wykonywaniem takiej dokumentacji na wizycie przed rozpoczęciem kompleksowego leczenia. Czas wykonania kompletnego portfolio nie powinien przekraczać 10 min. Pełne portfolio składa się z 3 typów ujęć: _portrety twarzy (Ryc. 4), _zbliżenia ust i zębów (Ryc. 5), _zdjęcia wewnątrzustne (Ryc. 6). _Zdjęcia portretowe Narzędzia: _cyfrowy aparat fotograficzny (np. Canon 70D lub Nikon D7200),

31 _fotografia _obiektyw makro 100 mm, _zewnętrzna lampa błyskowa, _jednorodne tło fotograficzne. Aby uzyskać ostry obraz fotografowanej twarzy pacjenta, należy stosować się do podstawowych zasad. Standardowe ustawienia, które rekomenduję do fotografii portretowej to: Ustawienia aparatu: _preselekcja przysłony (ustawienie programu na literkę A Nikon, Av Canon) w tym trybie fotograf narzuca wartość przysłony, a automatyka aparatu dobiera właściwy czas otwarcia migawki, _przysłona f11 ta wartość przysłony pozwoli na uzyskanie ostrego obrazu twarzy od czubka nosa do uszu, Ryc. 2 Ryc. 2_Pozycja aparatu przy fotografowaniu przednich zębów w celu uniknięcia zniekształceń perspektywy. Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 3_Optymalna długość ogniskowej obiektywu przy fotografii portretowej mieści się między 85 a 135 mm. Krótsze ogniskowe powodują znaczne zniekształcenie twarzy. Ryc. 4_Przykładowe portrety. 3_

32 _fotografia Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 5_Przykładowe ujęcia ust i zębów. Ryc. 6_Przykładowe zdjęcia zębów fotografia wewnątrzustna. _AF ustawianie ostrości w trybie automatycznego ostrzenia, _Auto Focus, _punkt ustawienia ostrości zawsze na oko pacjenta, _pomiar światła matrycowy, _ISO , _jakość zdjęcia: RAW + jpg. Ustawienia lampy błyskowej zewnętrznej: _tryb TTL tryb automatycznego doboru energii wyzwalanego błysku w oparciu o pomiar istotnych parametrów wbudowanych w automatykę aparatu i lampy błyskowej, _głowica lampy z założonym dyfuzorem i ustawiona pod kątem (w celu rozproszenia światła i odbicia od sufitu). Ryc. 7_Oś optyczna aparatu powinna byś na wysokości wzroku pacjenta. Ryc _2015

33 _fotografia _Pozycja pacjenta i lekarza Przy użyciu obiektywu o długości ogniskowej 100 mm odległość fotografującego od pacjenta to zazwyczaj ok. 150 cm. Takich zdjęć nie wykonujemy na fotelu dentystycznym. Najlepiej, jeśli pacjent stoi wyprostowany lub zajmuje pozycję siedzącą na krześle lekarza lub asysty tak, aby oczy pacjenta znajdowały się w osi obiektywu (Ryc. 7). Przed rozpoczęciem wykonywania zdjęć informuję pacjenta o celowości ich wykonywania mówiąc, że te zdjęcia pomogą mi zarówno w analizie symetrii twarzy, jak i planowaniu leczenia. Dodatkowo pokazuję pacjentowi, czego od niego oczekuję. Lampa błyskowa zewnętrzna (Fot. 14) Przy fotografii portretowej zdecydowanie rekomenduję lampę zewnętrzną mocowaną do sanek na aparacie (Ryc. 15). Główna zaleta takiej lampy, w porównaniu do lampy wbudowanej w aparat (pop-up flash) lub zewnętrznej lampy pierścieniowej, to: _brak efektu czerwonych oczu, _większa moc błysku (zdjęcia będą lepiej doświetlone), _możliwość zmiany kąta, pod jakim lampa błyskowa jest ustawiona, _możliwość zastosowania dodatkowych akcesoriów modyfikujących światło. Informacja i zalecenia dla pacjenta: _proszę się wyprostować i stanąć przodem do mnie (lub siedząc na krześle, wyprostować plecy), _proszę patrzeć prosto w obiektyw aparatu, _broda lekko do dołu, _proszę wykonywać polecenia, które za chwilę będę przekazywał, _zanim zaczniemy, wykonam jedno zdjęcie testowe, aby sprawdzić, czy mam właściwe ustawienia. Po tym wstępie wykonuję pierwsze zdjęcie i sprawdzam efekt, głównie ekspozycję (naświetlenie). Jeśli potrzebne są jakieś korekty lub wymiana baterii, np. w lampie błyskowej, to jest to właściwy moment. Jeśli uzyskany efekt jest zadowalający, wykonuję serię zdjęć portretowych twarzy pacjenta. Moscow Budapest New York Pełna seria obejmuje sekwencję zdjęć na wprost oraz lewy i prawy profil pod kątem 45 i 90. Każde ustawienie twarzy pacjenta to także 3 obowiązkowe pozycje dla mimiki twarzy i ust: _usta złączone (Ryc. 8), _usta rozchylone i zęby w oddaleniu od siebie (Ryc. 9), _pełny uśmiech (Ryc. 10). Seria tak wykonanych zdjęć portretowych zdecydowanie pomoże w analizie symetrii twarzy, dynamiki uśmiechu i ekspozycji zębów. Istanbul Exhibition Live Product Presentations Hands-on Workshops Printed Reference Guide Coffee With the Experts _Podstawowy sprzęt i akcesoria w fotografii portretowej _lampa błyskowa zewnętrzna (Ryc. 11), _modyfikator światła (Ryc. 12), _tło fotograficzne (Ryc. 13). 3_

34 _fotografia Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 8_Portrety w pozycji spoczynkowej usta zamknięte, twarz rozluźniona. Ryc. 9_Portrety z ustami rozchylonymi. Ryc. 10_Portrety w pełnym uśmiechu. Ryc _2015

35 _fotografia Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 12a Ryc. 13 Ryc. 11_Lampa błyskowa zewnętrzna przymocowana do aparatu Ryc. 12_Modyfikator światła na lampę błyskową zewnętrzną. Ryc. 12a_Modyfikator Lightsphere założony na lampę błyskową. Ryc. 13_Przykładowe tła fotograficzne rozkładane. Możemy kupić topową lampę błyskową systemową (danego producenta), np. Nikon SB-910 lub Canon Speedlite 600EX-RT, których ceny w Polsce wahają się na poziomie ok złotych lub kupić lampy także tych producentów, jendak mniej rozbudowane, a przez to tańsze. Przykładowe lampy, które kosztują ok zł i sprawdzą się przy naszych potrzebach, to: Nikon SB-700 AF i Canon Speedlite 430EX II. Jeśli nadal te koszty są zbyt wysokie dla planowanego budżetu, można kupić tanie lampy chińskiego producenta Yongnuo. Są to także bardzo dobre lampy przy zachowaniu bardzo dobrej relacji jakość/cena. Rekomendowane lampy tego producenta dla aparatów: Canon Yongnuo Speedlite YN-560II (275pln) i odpowiednio też model 3_

36 _fotografia Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc _2015 Ryc. 14_Zewnętrzna lampa błyskowa. Ryc. 15_Zewnętrzna lampa błyskowa zamocowana na korpusie aparatu. Ryc. 16_Przykładowe zdjęcie portretowe wykonane na czarnym tle.

37 _fotografia Ryc. 17_Zdjęcie portretowe wykonana na białym tle. Ryc. 17 zaprojektowany do współpracy z Nikonem: YN- 560II (240pln). Przy zakupie takiego sprzętu pamiętajmy o doborze lampy do typu aparatu, którym pracujemy. Modyfikatory światła do lamp błyskowych Mogą mieć różne kształty i budowę. Są to dodatkowe elementy zakładane na lampę błyskową, których celem jest zmiękczenie lub rozproszenie światła błyskowego. Prostym, tanim i skutecznym systemem, który sam używam jest modyfikator typu Lightsphere garyfong.pl (Ryc. 12a). Tło fotograficzne W fotografii portretowej pozwala uzyskać jednorodny kolor i fakturę za głową pacjenta. Barwa tła może mieć wpływ na percepcję koloru, dlatego rekomenduję tła w kolorach: czarne, szare lub białe. Najczęściej używanym jest tło czarne wówczas, jeśli pacjent stoi nawet bardzo blisko tła, nie będą widoczne cienie za jego głową (Ryc. 16.). Tło białe jest dużo bardziej wymagające i chcąc uzyskać bardzo dobre rezultaty, potrzeba dodatkowego doświetlenia tła (Ryc. 17). Przez wiele lat używałem tła rozkładane na sprężystej ramie. Polecam zdecydowanie tło składane Lastolite Plain 1.5 x 1.8 m Black Velvet koszt ok. 600 zł ( W następnym artykule opis wykonania zdjęć wewnątrzustnych. _autor Krzysztof Chmielewski, DDS, MSc lekarz dentysta i fotograf. Ukończył studia na wydziale stomatologii Akademii Medycznej w Gdańsku w 1993 r. i studia podyplomowe we Frankfurcie i w Seattle. Specjalizuje się w dziedzinie stomatologii estetycznej i implantologii. Wykłada na Uniwersytecie we Frankfurcie. Prowadzi autorską klinikę stomatologii estetycznej SmileClinic w Gdańsku. Studiował fotografię w Nowojorskim Instytucie Fotografii. Na stałe współpracuje z Discovery Channel przy produkcji filmów przyrodniczych, jest Dyrektorem Edukacyjnym platformy edukacyjnej DentalPhotoMaster.com. Kontakt: 3_

38 _smile analysis and smile design Smile analysis and photoshop smile design technique Authors_ Prof. Edward A. McLaren & Lee Culp, USA Fig. 1_Three altered views of the same patient enable analysis of what can be accomplished to enhance facial and smile aesthetics. Fig. 1 Table 1_Components of smile analysis and aesthetic design. _Introduction: Smile analysis and aesthetic design Dental facial aesthetics can be defined in three ways. Facial aesthetics Total facial form and balance Orofacial aesthetics Maxillomandibular relationship to the face and the dental midline relationship to the face pertaining to the teeth, mouth and gingiva Oral aesthetics Labial, dental, gingival; the relationships of the lips to the arches, gingiva, and teeth Dentogingival aesthetics Relationship of the gingiva to the teeth collectively and individually Dental aesthetics Macro- and micro-aesthetics, both inter- and intra-tooth Table I Traditionally, dental and facial aesthetics have been defined in terms of macro- and micro-elements. Macro-aesthetics encompasses the interrelationships between the face, lips, gingiva, and teeth and the perception that these relationships are pleasing. Micro-aesthetics involves the aesthetics of an individual tooth and the perception that the colour and form are pleasing. Historically, accepted smile design concepts and smile parameters have helped to design aesthetic treatments. These specific measurements of form, colour, and tooth/aesthetic elements aid in transferring smile design information between the dentist, ceramist, and patient. Aesthetics in dentistry can encompass a broad area known as the aesthetic zone. 1 Rufenacht delineated smile analysis into facial aesthetics, dentofacial aesthetics, and dental aesthetics, encompassing the macro- and micro-elements described in the first definition above. 2 Further classification identifies five levels of aesthetics: facial, orofacial, oral, dentogingival, and dental (Table 1). 1, _2015

39 _smile analysis and smile design Fig. 2 _Initiating smile analysis: Evaluating facial and orofacial aesthetics The smile analysis/design process begins at the macro level, examining the patient s face first, progressing to an evaluation of the individual teeth, and finally moving to material selection considerations. Multiple photographic views (e.g., facial and sagittal) facilitate this analysis. At the macro level, facial elements are evaluated for form and balance, with an emphasis on how they may be affected by dental treatment. 3,4 During the macro-analysis, the balance of the facial thirds is examined (Fig. 1). If something appears unbalanced in any one of those zones, the face and/or smile will appear unaesthetic. Such evaluations help determine the extent and type of treatment necessary to affect the aesthetic changes desired. Depending on the complexity and uniqueness of a given case, orthodontics could be considered when restorative treatment alone would not produce the desired results (Fig. 2), such as when facial height is an issue and the lower third is affected. In other cases but not all restorative treatment could alter the vertical dimension of occlusion to open the bite and enhance aesthetics when a patient presents with relatively even facial thirds (Fig. 3). _Evaluating oral aesthetics The dentolabial gingival relationship, which is considered oral aesthetics, has traditionally been the starting point for treatment planning. This process begins by determining the ideal maxillary incisal edge placement (Fig. 4). This is accomplished by understanding the incisal edge position relative to several different landmarks. The following questions can be used to determine the ideal incisal edge position: _What is the proper tooth display, both statically and dynamically? _What is the proper intra- and inter- tooth relationship (e.g., length and size of teeth, arch form)? _Can the ideal position be achieved with restorative dentistry alone, or is orthodontics needed? In order to facilitate smile evaluation based on these landmarks, the rule of which refers to the amount of maxillary central display when the lips are at rest, the amount of gingival tissue revealed, and the proximity of the incisal line to the lower lip is helpful (Fig. 5). At a time when patients perceive fuller and brighter smiles as most aesthetic, 4mm of maxillary central incisor display while the lips are at rest may be ideal. 2,5 In an aesthetic smile, seeing no more than 2mm of gingiva when the patient is fully smiling is ideal. 6 Finally, the incisal line should come very close to and almost touch the lower lip, being no more than 2mm away. 2 These guidelines are somewhat subjective and should be used as a starting point for determining proper incisal edge position. Fig. 2_Sagittal views best demonstrate which specialists should be involved in treatment, whether orthodontists or maxillo - facial surgeons, to best aesthetically alter the facial aesthetics. Fig. 3_Drawing a line along the glabella, subnasale, and pogonion enables a quick evaluation of aesthetics without the need for radiographs to determine alignment of ideal facial elements. _Where in the face should the maxillary incisal edges be placed? Fig. 3 3_

40 _smile analysis and smile design Fig. 4_Evaluating the maxillary incisal edge position is the starting point for establishing oral aesthetics. Fig. 5_According to the rule, this patient s smile is deficient in aesthetic elements, having only 1mm of tooth display at rest (left), minus 3mm of gingival display, and 4mm of space between the incisal edge and the lower lip (right). Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6_Gingival symmetry in relation to the central incisors, lateral incisors and canines is essential to aesthetics. Optimal aesthetics is achieved when the gingival line is relatively horizontal and symmetrical on both sides of the midline in relation to the central incisors and lateral incisors. Fig. 7_The aesthetic ideal from the gingival scallop to the tip of the papilla is 4 5mm. Fig. 6 Fig. 7 _Dentogingival aesthetics Gingival margin placement and the scalloped shape, in particular, are well discussed in the literature. As gingival heights are measured, heights relative to the central incisor, lateral incisor, and canine in an up/down/up relationship are considered aesthetic (Fig. 6). However, this may create a false perception that the lateral gingival line is incisal to the central incisor. Rather, in most aesthetic tooth relationships, the gingival line of the four incisors is approximately the same line (Fig. 6), with the lateral incisor perhaps being slightly incisal. 7 The gingival line should be relatively parallel to the horizon for the central incisors and the lateral incisors and symmetric on each side of the midline. 2,8 The gingival contours (i.e., gingival scallop) should follow a radiating arch similar to the incisal line. The gingival scallop shapes the teeth and should be between 4mm and 5mm (Fig. 7). 9 Related to normal gingival form is midline placement. Although usually the first issue addressed in smile design, it is not as significant as tooth form, gingival form, tooth shape, or smile line. Several rules can be applied when considering modifying the midline to create an aesthetic smile design: _The midline only should be moved to establish an aesthetic intra- and inter-tooth relationship, with the two central incisors being most important. _The midline only should be moved restoratively up to the root of the adjacent tooth. If the midline is within 4mm of the centre of the face, it will be aesthetically pleasing. _The midline should be vertical when the head is in the postural rest position. _Evaluating dental aesthetics Part of evaluating dental aesthetics for smile design is choosing tooth shapes for patients based on their facial characteristics (e.g., long and dolichocephalic, or squarish and brachycephalic). When patients present with a longer face, a more rectangular tooth within the aesthetic range is appropriate. For someone with a square face, a tooth with an 80% width-to-length ratio would be more appropriate. 40 3_2015

41 _smile analysis and smile design Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 The width-to-length ratio most often discussed in the literature is between 75% and 80%, but aesthetic smiles could demonstrate ratios between 70% and 75% or between 80% and 85% (Figs. 8 10). 1 The length of teeth also affects aesthetics. Maxillary central incisors average between 10 mm and 11mm in length. According to Magne, the average length of an unworn maxillary central to the cementoenamel junction is slightly over 11mm. 10 The aesthetic zone for central incisor length, according to the authors, is between 10.5mm and 12mm, with 11mm being a good starting point. Lateral incisors are between 1mm and a maximum of 2mm shorter than the central incisors, with the canines slightly shorter than the central incisors by between 0.5mm and 1mm (Fig. 11). The inter-tooth relationship, or arch form, involves the golden proportion and position of tooth width. Although it is a good beginning, it does not reflect natural tooth proportions. Natural portions demonstrate a lateral incisor between 60% and 70% of the width of the central incisor, and this is larger than the golden proportion. 11 However, a rule guiding proportions is that the canine and all teeth distal should be perceived to occupy less visual space (Fig. 12). Another rule to help maintain proportions throughout the arch is ; the lateral incisor is two-thirds of the central incisor and the canine is four-fifths of the lateral incisor, with some latitude within those spaces (Fig. 13). Finally, contact areas can be moved restoratively up to the root of the adjacent tooth. Beyond that, orthodontics is required (Fig. 14). _Creating a smile designed in Photoshop Although there are smile design services available to dentists for a fee, it is possible to use Photoshop CS5 software (Adobe Systems) to create and demonstrate for patients the proposed smile design treatments. It starts by creating tooth grids predesigned tooth templates in different width-tolength ratios (e.g., 75% central, 80% central) that can be incorporated into a custom smile design based on patient characteristics. You can create as many different tooth grids as you like with different tooth proportions in the aesthetic zone. Once completed, you Figs. 8 10_Acceptable width-tolength ratios fall between 70% and 85%, with the ideal range between 80% and 85%. Fig. 11_An acceptable starting point for central incisors is 11mm in length, with lateral incisors 1 2mm shorter than the central incisors, and canines 0.5 1mm shorter than the central incisors for an aesthetic smile display. Fig. 12_The canines and other teeth distally located are visually perceived as occupying less space in an aesthetically pleasing smile. Fig. 13_A general rule for achieving proportionate smile design is that lateral incisors should measure two-thirds of the central incisors and canines four-fifths of the lateral incisors. Fig. 14_If feasible, the contact areas can be restoratively moved up to the root of the adjacent tooth. Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 3_

42 _smile analysis and smile design Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 Fig _2015

43 _smile analysis and smile design Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 will not have to do this step again, since you will save the created tooth grids and use them to create a new desired outline form for the desired teeth. Follow these recommended steps: _To begin creating a tooth grid, use a cheek-retracted image of an attractive smile as a basis (e.g., one with a 75% width-to-length ratio). Open the image in Photoshop and create a new clear transparent layer on top of the teeth (Fig. 15). This transparent layer will enable the image to be outlined without the work being embedded into the image. _Name the layer appropriately and, when prompted to identify your choice of fill, choose no fill, since the layer will be transparent, except for the tracing of the tooth grid. _To begin tracing the tooth grid, activate a selection tool, move to the tool palette, and select either the polygonal lasso tool or the magnetic lasso tool. In the authors opinion, the polygonal works best. Once activated, zoom in (Fig. 16) and trace the teeth with the lasso tool. _To create a pencil outline of the tooth, with the transparent layer active, click on the edit menu in the menu bar; in the edit drop-down menu, select Fig. 15_Photoshop provides an effective and inexpensive way to design a smile with proper patient input. To start creating custom tooth grids, open an image of an attractive smile in Photoshop and create a separate transparent layer. Fig. 16_The polygonal lasso tool is an effective way to select the teeth. Fig. 17_Click edit > stroke, then use a two-pixel stroke line (with colour set to black) to trace your selection. Make sure the transparent layer is the active working layer. Fig. 18_Image of the central incisor with a two-pixel black stroke (tracing). Fig. 19_Image of the teeth traced up to the second premolar to create a tooth grid. Fig. 20_Size the image in Photoshop. Fig. 21_Save the grid as a.png or.psd file type and name it appropriately. Create other dimension grids using the same technique. Fig. 22_To determine the tooth size, a conversion factor is created by dividing the proposed length by the existing length of the tooth. Fig. 23_Select the ruler tool in Photoshop. Fig. 24_Measure the length of the central incisor using the ruler tool. Fig. 25_Measure the new length using the conversion factor created earlier. Fig. 26_Create a new transparent layer and mark the new proposed length with the pencil tool. 3_

44 _smile analysis and smile design Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30 Fig. 27_Open the image of the chosen tooth grid in Photoshop and drag the grid on to the image of teeth to be smile designed. This will create a new layer in the image to be smile designed. Fig. 28_Adjust the grid as required while maintaining proper proportions by using the free transform tool from the edit menu. Fig. 29_Modify the grid shape as necessary using the liquify tool. Fig. 30_Select all of the teeth in the grid by activating the magic wand selection tool and then clicking on each tooth with the grid layer activated (highlighted) in the layers palette. stroke ; choose black for colour, and select a twopixel stroke pencil line (Fig. 17), which will create a perfect tracing of your selection. Click OK to stroke the selection. Select (trace with the lasso selection tool) one tooth at a time and then stroke it (Fig. 18). Select and stroke (trace) the teeth up to the second premolar (the first molar is acceptable; Fig. 19). _The image should be sized now for easy future use in a smile design. In the authors experience, it is best to adjust the size of the image to a height of 720 pixels (Fig. 20) by opening up the image size menu and selecting 720 pixels for the height. The width will adjust proportionately. _At this time, the tooth grid tracing can be saved, without the image of the teeth, by double-clicking on the layer of the tooth image. A dialog box reading new layer will appear; click OK. This process unlocks the layer of the teeth so it can be removed. Drag the layer of the teeth to the trash, leaving only the layer with the tracing of the teeth (Fig. 21). In the file menu, click save as and choose.png or.psd (Photoshop) as the file type. This will preserve the transparency. You do not want to save it as a JPEG, since this would create a white background around the tracing. Name the file appropriately (e.g., 75% W/L central). _By tracing several patients teeth that have tooth size and proportion in the aesthetic zone and saving them, you can create a library of tooth grids to custom design new teeth for your patients who require smile designs. _The Photoshop smile design technique The Photoshop Smile Design (PSD) technique can be done on any image, and images can be combined to show the full face or the lower third with lips on or lips off. This article demonstrates how to perform the technique on the cheek-retracted view. The first step in the PSD technique is to create a conversion of the actual tooth length and width, and then ly determine the proposed new length and proportion of the teeth. Determining tooth size To determine tooth size, follow these steps: _Create a conversion factor by dividing the proposed length (developed from the smile analysis) by the existing length of the tooth. _The patient s tooth can be measured in the mouth or on the cast (Fig. 22). If the length measures 8.5mm but needs to be at 11 mm for an aesthetic smile, divide 11 by 8.5. The conversion factor equals 1.29, a 29% increase lengthwise. _Open the full-arch cheek-retracted view in Photoshop, and zoom in on the central incisor. _Select the eyedropper palette. A new menu will appear. Select the ruler tool (Fig. 23). 44 3_2015

45 _smile analysis and smile design Fig. 31 Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34 _Click and drag the ruler tool from the top to the bottom of the tooth to generate a vertical number, in this case 170 pixels (Fig. 24). Multiply the number of pixels by the conversion factor. In this case, 170 x 1.29 = 219 pixels; 219 pixels is ly equivalent to 11 mm (Fig. 25). Determine the tooth width using the same formula. _Create a new layer, leave it transparent, and mark the measurement with the pencil tool (Fig. 26). Applying a new proposed tooth form Next, follow these steps: _After performing the smile analysis and measurements, choose a custom tooth grid appropriate for the patient. Select a tooth grid based on the width-to-length ratio of the planned teeth (e.g., 80/70/90 or 80/65/80). Open the image of the chosen tooth grid in Photoshop and drag the grid on to the image of teeth to be smile designed (Fig. 27). _If the shape or length is deemed inappropriate, press the command button (control button for PCs) and z to delete and select a suitable choice. _Depending on the original image size, the tooth grid may be proportionally too big or too small. To enlarge or shrink the tooth grid created (with the layer activated), press command (or control) and t to bring up the free transform function. While holding the shift key (holding the shift key allows you to transform the object proportionally), click and drag a corner left or right to expand or contract the custom tooth grid. _Adjust the size of the grid so that the outlines of the central incisors have the new proposed length. Move the grid as necessary using the move tool so that the incisal edge of the tooth grid lines up with the new proposed length (Fig. 28). _Areas of the grid can be individually altered using the liquify tool (Fig. 29). Fig. 31_Use the selection modify tool to expand the selection to better fit the grid shape. Fig. 32_Activate the layer of the teeth by clicking on it. Blue-coloured layers are active. Fig. 33_With the layer of the teeth highlighted, choose liquify ; a new window will appear with a red background called a mask. Fig. 34_Shape one tooth at a time as needed by selecting wand. Fig. 35_Once all of the teeth have been shaped, use the liquify tool. Fig. 35 3_

46 _smile analysis and smile design Fig. 36 Fig. 37 Fig. 36_Tooth brightness is adjusted using commands from the dodge tool menu or image adjustments menu. Fig. 37_Image of all the teeth whitened with the dodge tool. _authors CAD/CAM Prof. Edward A. McLaren, DDS, is the director of the University of California, Los Angeles Center for Esthetic Dentistry in California, US. He maintains a private practice in Los Angeles. Lee Culp, CDT, is an adjunct faculty member at the University of North Carolina at Chapel Hill School of Dentistry in the US and an accredited member of the American Academy of Cosmetic Dentistry. He practices in Dublin, California, and Raleigh, North Carolina. Digitally creating new aesthetic teeth Next, follow these suggested steps: _With the new tooth grid layer and the magic wand tool both activated, click on each tooth to select all of the teeth in the grid (Fig. 30). _Expand the selection by two pixels in the expand menu; click select > modify > expand (Fig. 31). Note that the selection better approximates the grid. You can expand the selection or contract as necessary using the same menu. _Activate the layer of the teeth (cheek-retracted view) by clicking on it (Fig. 32). _Next, activate the liquify filter (you will see a red mask around the shapes of the proposed teeth). The mask creates a limit that the teeth cannot be altered beyond. This is similar to creating a mask with tape for painting a shape (Fig. 33). _Use the forward warp tool by clicking on an area of the existing tooth and dragging to mold/shape the tooth into the shape of the new proposed outline form (Fig. 34). Repeat this for each tooth. If you make a mistake or do not like something, click command (or control) and z to go back to the previous edit (Fig. 35). Adjusting tooth brightness The following steps are recommended next: _Select the whitening tool (dodge tool) to brighten the teeth. In the dodge tool palate, click on midtones and set the exposure to approximately 20%. Click on the areas of the tooth you want brightened (Figs. 36 & 37). _Alternatively, with the teeth selected, you can use the brightness adjustment in the brightness/contrast menu; click image > adjustments > brightness/ contrast. Performing the changes on only one side of the mouth allows the patient to compare the new smile design to his/her original teeth before agreeing to treatment. Create a copy To save the information you have created for presentation to the patient, follow these tips: _Go to file and select save as. _When the menu appears, click on the copy box. _Name the file at that step. _Save it as a JPEG file type. _Designate where you want it saved. _Click save. A file of the current state of the image will be created in the designated area. You can now continue working on the image and save again at any point you want. _Conclusion Knowledge of smile design, coupled with new and innovative dental technologies, allows dentists to diagnose, plan, create, and deliver aesthetically pleasing new smiles. Simultaneously, dentistry is enabling dentists to provide what patients demand: quick, comfortable, and predictable dental restorations that satisfy their aesthetic needs._ Editorial note: A complete list of references is available from the publisher. This article was originally published in the Journal of Cosmetic Dentistry, spring issue, No 1/2013, Vol. 29, and the Clinical Masters Magazine No 1/ _2015

47 _informacje rynkowe 3_

48 _o wydawcy Magdalena JaszczakMałkowska Tomasz Śmigiel Andrzej Dulian Marzena Bojarczuk Grzegorz Rosiak Rada Naukowa: Wydawca: Zespół redakcyjny: dr hab. n. med. Jan Krzysztof Pietruski dr n. med. Bartosz Cerkaski dr n. med. Maciej Żarow dr n. med. Krystian Owczarczak lek. stom. M. Sc. Jerzy Perendyk tech. dent. Robert Michalik tech. dent. mgr Agnieszka Jasek tech. dent. Paweł Czubala DTI Media Abrahama 18 lok Warszawa Redaktor naczelny: Tomasz Śmigiel Zastępcy redaktora naczelnego: Magdalena Jaszczak-Małkowska Andrzej Dulian Redaktor prowadzący: Marzena Bojarczuk tel.: Marketing i reklama: Grzegorz Rosiak g.rosiak@dental-tribune.com tel.: Prenumerata: Monika Spytek m.spytek@dental-tribune.com tel.: Nakład: egz. na licencji: Dental Tribune International GmbH Wszelkie prawa zastrzeżone. Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie _International Magazine of Digital Dentistry, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic Dentistry beauty & science, Dental Tribune. Redakcja _International Magazine of Digital Dentistry dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich, podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma _International Magazine of Digital Dentistry. Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of dentistry wydanie polskie _Opis przypadku Technologie 3D _CBCT Diagnostyka i kontrola w endodoncji _Fotografia stomatologiczna Portfolio 48 3_2015 Vol cosmetic ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of by Dorota Michalik ISSN Vol aesthetic medicine & dentistry wydanie polskie _Praktyka Zamów już dziś! tel.: , m.spytek@dental-tribune.com Alternatywna terapia implantoprotetyczna _Opis przypadku Leczenie białych plam na powierzchniach zębów _Wydarzenia Esencja piękna! cena rocznej prenumeraty: 120 PLN

49 Wydawnictwo II Kongres CERAMISTS No Limits Andel s hotel, Łódź, Poland Klaus Müterthies Hans-Jürgen Joit Katsuya Seki Nondas Vlachopoulos Ivan Ronald Huanca August Bruguera Adam Mieleszko Jan Pietruski Stefan Picha Stefan Schunke Steve Kroeger Opłata za konferencję 1090 zł, Studenci 650 zł, Warsztat 400 zł, Party No Limits 100 zł, Ceramists Masters Cup 50 zł szkolenia@pracowniapz.pl tel.: Ryo Miwa Coordinator Organiser / Organizator Pracownia Pozytywnych Zmian szkolenia@pracowniapz.pl tel.: andel's Hotel Łódź ul. Ogrodowa Łódź Poland Visit us on Facebook Odwiedź nas na Facebook Kwintesencja

50 I AM demanding System obrazowania cyfrowego spełniający wszelkie wymagania Rozmiar voxela 75 µm. Do wyboru 4 pola obrazowania (od 40x40 mm do 110x80 mm). Dedykowany filtr redukcji artefaktów metalowych. Optymalne rozwiązania 3D dla wszystkich specjalizacji włącznie z Implantologią, Ortodoncją, Endodoncją, Periodontologią Panorama z możliwością rozbudowy do cefalo i 3D Serdecznie zapraszamy na nasze stoisko 1C (pawilon 7A)