objawów zapalenia brzegów powiek. Od każdego pacjenta pobrano aseptycznie po 4 rzęsy z prawej i lewej górnej powieki i przygotowano preparat, który

Transkrypt

1 VIII. Streszczenie Wraz z rosnącym wiekiem pacjentów oraz poprawą komfortu ich życia na świecie wzrasta problem demodekozy. Ta inwazja pasożytnicza wywołana jest przez nużeńce Demodex folliculorum i D. brevis - pajęczaki, należące do rzędu roztoczy. Bytują one w gruczołach łojowych skóry twarzy, głównie nosa, czoła, brody i policzków, a także w gruczołach Zeisa uchodzących do mieszków włosowych rzęs oraz gruczołach Meiboma (tarczkowych) spojówek. Do niedawna uważano, że Demodex spp. zwykle nie wywołuje wyraźnych zmian patologicznych. Obecnie tego pasożyta często wykrywa się w zmianach skórnych takich jak: trądzik różowaty, liszaje oraz keratozy. Demodex spp. jest także czynnikiem etiologicznym przewlekłego zapalenia brzegów powiek. Stwierdzono, że nużeńce uczestniczą w transmisji patogenów, które mogą odbywać kluczową rolę w patogenezie demodekozy. Objawowa demodekoza często występuje przy jednoczesnym zakażeniu bakteryjnym, czego potwierdzeniem może być zmniejszenie liczby Demodex spp. po zastosowaniu tetracykliny u osób z trądzikiem. Stwierdzono, że nużeńce może być organizmem wektorowym prątków trądu (Mycobacterium leprae), gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) oraz grzybów, w tym Apophysomyces elegans. Ponadto z wnętrza D. folliculorum pobranego od pacjentów z trądzikiem różowatym wyizolowano Bacillus oleronius, a u badanych pacjentów stwierdzono specyficzne antygeny przeciwko B. oleronius w surowicy. Celem badań było określenie częstości zarażenia nużeńcami D. folliculorum i D. brevis pacjentów z objawami zapalenia brzegów powiek oraz osób z grupy kontrolnej, ustalenie ewentualnych różnic pomiędzy ekstensywnością i intensywnością zarażenia Demodex spp. między grupą kontrolną a grupą badaną, określenie ewentualnej korelacji między występowaniem tych pasożytów a płcią, wiekiem i wadą wzroku, a także ocena współwystępowania zarażenia Demodex spp. i zakażenia bakteryjnego w przewlekłym zapaleniu powiek. Materiał badawczy stanowiły rzęsy pobrane od 100 pacjentów z objawami zapalenia brzegów powiek (ZBP), w tym 5 pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Okulistycznym i 45 pacjentów Poradni Okulistycznej, Regionalnego Szpitala w Kołobrzegu oraz 50 pacjentów Poradni Okulistycznej, Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Gryficach, a także 28 pensjonariuszy Domu Pomocy Społecznej w Jarominie (DPS). Grupę kontrolną będą stanowiło 113 osób bez

2 objawów zapalenia brzegów powiek. Od każdego pacjenta pobrano aseptycznie po 4 rzęsy z prawej i lewej górnej powieki i przygotowano preparat, który następnie oceniano przy użyciu mikroskopu świetlnego (pow. 100x). Od pacjentów pobrano także wymazy z worka spojówkowego, które następnie przebadano mikrobiologicznie. Pobrany materiał posiano na podłoże przez 24 godziny w bulionie hodowlanym, w temperaturze 37 C. Następnie, wyrosłe bakterie przenoszone były na podłoża stałe: agar czekoladowy oraz agar z 5% krwią baranią i były inkubowane w temperaturze 37 C oraz w eksykatorze przez godzin. Wzrost kolonii był oceniany makroskopowo i mikroskopowo (preparaty barwione metodą Grama). Identyfikacji bakterii z rodzaju Staphylococcus dokonano poprzez określenie zdolności hemolitycznych kolonii na podłożu Columbia agar z dodatkiem 5% krwi baraniej, a także poprzez ocenę wzrostu na podłożu Chapmana pozwalającym na różnicowanie gronkowców na mannitolododatnie oraz mannitoloujemne. W celu izolacji i identyfikacji szczepów pałeczek Gram ujemnych dokonano posiewu na podłoże Mc Conkeya. Wszystkie drobnoustroje wykazujące charakterystyczny dla maczugowców wzrost na podłożu Columbia agar z dodatkiem 5% krwi baraniej analizowano wykonując preparat barwiony metodą Grama. Za pomocą metody dyfuzyjno-krążkowej wykonano oznaczenia lekowrażliwości wyizolowanych szczepów. Badanie okulistyczne polegało na zbadaniu visus pacjenta bez oraz z korekcją okularową, tonusu obu oczu oraz dokładnemu badaniu w lampie szczelinowej przedniego odcinka obu oczu ze szczególnym naciskiem na wygląd brzegów powiek oraz budowę i wygląd rzęs obu powiek obu oczu. Pacjenci zostali również poddani badaniu ankietowemu. W ankiecie zawarte były pytania dotyczące wieku, chorób oraz objawów współistniejących zarażeniu. Zarażenie Demodex spp. stwierdzono u 138 osób z grupy badanej, w tym u 9 (8%) osób z grupy kontrolnej, wszystkich osób z objawami zapalenia brzegów powiek i pensjonariuszy DPS. U zarażonych pacjentów stwierdzono występowanie D. folliculorum, a jedynie u jednego pacjenta D. brevis. U pacjentów z objawami zapalenia brzegów powiek zarażonych Demodex spp. ostrość widzenia oraz ciśnienie wewnątrzgałkowe było niższa niż u osób z grupy kontrolnej. Intensywność zarażenia nużeńcami u pacjentów z objawami zapalenia brzegów powiek i pensjonariuszy DPS była większa niż u osób z grupy kontrolnej. U pacjentów z grupy badanej stwierdzono florę fizjologiczną, którą odnotowano jedynie u 9 osób (8,7%) osób z grupy kontrolnej. Staphylococcus aureus wyizolowano z worka spojówkowego pięciu pacjentów z

3 objawami ZBP i czterech pensjonariuszy DPS, w tym u dwóch pacjentów, po jednym z obu grup, stwierdzono metycylinooporne gronkowce złociste (MRSA). Staphylococcus aureus wrażliwy na erytromycynę, klindamycynę, gentamycynę, neomycynę, tetracyklinę oraz trimetoprim/sulfametoksazol odnotowano u dwóch pacjentek z objawami ZBP. Ponadto u pojedynczych pacjentów z grupy badanej stwierdzono Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae, bakterie Gramujemne i Bacillus spp., a u osoby z grupy kontrolnej Klebsiella spp. Odnotowano istotne statystycznie zależności pomiędzy zarażeniem Demodex spp. a występowaniem suchości i pieczenia oczu, łzawienia, zaczerwienienia spojówek, uczuciem ciała obcego, wypadaniem rzęs, zaczopowanie gruczołów Meiboma oraz keratynowotłuszczowego mankietu. Stwierdzono istotne statystycznie zależności pomiędzy zarażeniem nużeńcami a występowaniem nadwzroczności, gradówek i przewlekłego zapalenia brzegów powiek oraz używaniem korekcji okularowej. Odnotowano także istotną statystycznie zależność pomiędzy występowaniem nużeńców a łojotokowym zapaleniem skóry i cukrzycą. Zastosowane leczenie z wykorzystaniem maści zawierającej metronidazol oraz przemywanie brzegów powiek, brwi i skóry płynem Demoxoft i rozcieńczonym szamponem dziecięcym u osób z grupy kontrolnej spowodowało po 9 tygodniach terapii eradykację nużeńców. U pacjentów z objawami zapalenia brzegów powiek zastosowane leczenie spowodowało głównie zmniejszenie się intensywności inwazji, zmniejszenie lub ustąpienie objawów oraz polepszenie wyników badań okulistycznych, szczególnie po 27 tygodniach leczenia. Stwierdzono, że w przypadku wystąpienia u pacjenta suchości i pieczenia oczu, łzawienia, zaczerwienienia spojówek, uczuciem ciała obcego, wypadaniem rzęs, zaczopowanie gruczołów Meiboma oraz keratynowo-tłuszczowego mankietu oraz gradówek należy przeprowadzić u niego badanie mikroskopowe rzęs na obecność Demodex spp. U osób zarażonych nużeńcem należy wykonać również badanie mikrobiologiczne wymazu z worka spojówkowego. Leczenie każdego pacjentów powinno być zindywidualizowane, dostosowane do stanu klinicznego, a w przypadkach stwierdzenia koinfekcji bakteryjnej dodatkowo należy zastosować antybiotyk lub/i miejscowo stosowany lek sterydowy. Badania uzupełniają dane dotyczące dotyczących oceny częstości występowania pasożyta Demodex spp. u pacjentów z zapaleniem brzegów oraz jego funkcji jako organizmu wektorowego.

4 IX. Abstract The problem of demodecosis, a parasitic infection caused by Demodex folliculorum and D. brevis arachnids belonging to the order of mites, increases together with the growing age of patients and their increasingly improving living conditions. These parasites are found in the sebaceous glands of the facial skin, mainly the nose, forehead, chin and cheeks, as well as in the Zeis glands connected with the hair follicles of the eyelashes and the Meibom glands of the conjunctiva. Until recently it was thought that Demodex sp. usually does not cause any obvious pathological changes. Currently, it is often detected in skin lesions such as: rosacea, warts and keratosis. Demodex sp. is also an etiological factor of chronic eyelid inflammation. It has been found that Demodex sp. are involved in the transmission of pathogens that can play a key role in the pathogenesis of demodecosis.

5 Symptomatic demodecosis often occurs with a simultaneous bacterial infection, which is confirmed by a reduction in the number of Demodex sp. after administration of tetracycline to people with acne. It was found that Demodex sp. may be a vector organism of Mycobacterium leprae, Staphylococcus aureus and fungi such as Apophysomyces elegans. In addition, Bacillus oleronius was isolated from the interior of D. folliculorum taken from patients with rosacea, and specific antigens against B. oleronius were found in the serum of these patients. The aim of the study was to determine the frequency of infection with D. folliculorum and D. brevis in patients with symptoms of eyelid inflammation and in a control group, determining possible differences in the extensiveness and intensity of Demodex sp. infection between the control group and the study group, determining possible correlations between the occurrence of parasites and gender, age, visual impairment and infection with Demodex sp., and the coexistence of Demodex sp. and bacterial infection in chronic blepharitis. The research material consisted of eyelashes collected from 100 patients with symptoms of blepharitis, including 5 patients hospitalized at the Ophthalmology Department and 45 patients of the Ophthalmology Clinic at the Regional Hospital in Kołobrzeg and 50 patients of the Ophthalmology Clinic, Independent Public Complex of Health Care Institutions in Gryfice, as well as 28 residents of the Nursing Home in Jaromin. The control group comprised 113 people without symptoms of blepharitis. Four eyelashes on the right and left upper eyelids were aseptically removed from each participant and an appropriate preparation was evaluated using a light microscope (over 100x). Ocular swabs obtained from the patients were tested microbiologically. The collected material was cultured for 24 hours in culture broth at 37 C. Subsequently, the growing bacteria were transferred to solid media: chocolate agar and agar with 5% sheep blood and incubated at 37 C and in a desiccator for hours. Colony growth was assessed macroscopically and microscopically (preparations stained by the Gram method). Identification of Staphylococcus bacteria was made by determining the hemolytic capacity of colonies on Columbia agar medium with the addition of 5% sheep blood, as well as by assessing growth on Chapman medium, allowing the differentiation of staphylococci into mannitol-positive and mannitol-negative. In order to isolate and identify strains of Gram-negative bacilli, the culture was grown on the McConkey medium. All microorganisms showing coryneformlike growth on Columbia agar medium with 5% sheep blood were analyzed using a

6 Gram stain. The susceptibility tests of the isolated strains were carried out by diffusiondisk method. The ophthalmological examination consisted of examining the visus of the patient with and without ocular correction, the tonus of both eyes and a careful examination of the anterior segment of both eyes with special emphasis on the appearance of the eyelid edges and the structure and appearance of eyelashes from both eyelids of both eyes. Patients also completed a questionnaire covering age, diseases and concurrent symptoms. Demodex sp. infection was observed in 138 individuals in the study group including all patients with the symptoms of blepharitis and residents of the nursing home and 9 (8%) patients in the control group. D. folliculorum predominated in the infected patients, with D. brevis found in only one patient. In the patients with symptoms of inflamed eyelids and infected with Demodex sp., visual acuity and intraocular pressure were lower than in the control group. The intensity of infestation with Demodex sp. in patients with symptoms of eyelid inflammation and the nursing home residents was higher than in the control group. Patients in the study group had a type of physiological flora that was recorded in only 9 people (8.7%) of the control group. Staphylococcus aureus was isolated from the conjunctival sac of five patients with symptoms of blepharitis and four nursing home residents; among these, methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) was found in two patients, one in each group. Staphylococcus aureus sensitive to erythromycin, clindamycin, gentamycin, neomycin, tetracycline and trimethoprim/sulfamethoxazole was reported in two patients with symptoms of blepharitis. In addition, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae, Gramnegative bacteria and Bacillus sp. were found in individual patients from the study group, and in the control group Klebsiella sp. were found. We found a statistically significant relationship between infection with Demodex spp. and the occurrence of eye dryness and sensations of burning and tearing, redness of the conjunctiva, feeling of a foreign body, loss of eyelashes, obstruction of the Meiboma glands and cylindrical dandruff. There were statistically significant correlations between Demodex sp. infection and the presence of hyperopia, Meibomian cysts, and chronic eyelid inflammation, and the use of eyeglasses. There was also a statistically significant relationship between the occurrence of Demodex spp. and seborrheic dermatitis and diabetes. The applied treatment with the use of an ointment containing metronidazole and washing the eyelid, eyebrows and skin edges with Demoxoft and diluted children's shampoo in the control

7 group caused eradication of Demodex sp. after 9 weeks of therapy. In patients with symptoms of blepharitis, the applied treatment resulted mainly in decreased intensity of infection, reduction or resolution of symptoms and improvement of ophthalmologic examination results, especially after 27 weeks of treatment. It was found that if the patient had dry and burning eyes, tears, redness of the conjunctiva, sensation of a foreign body, loss of eyelashes, obstruction of the Meiboma glands, cylindrical dandruff and Meibomian cysts, it should be examined by eyelid microscopy for the presence of Demodex sp. In people Demodex sp. infected also a microbiological examination of the conjunctival swab should be performed. The treatment of each patient should be individualized, adapted to clinical conditions, and in cases of bacterial co-infection, an antibiotic or/and a topical steroid drug should be used. The research is complemented by data on the assessment of the prevalence of the parasite Demodex sp. in patients with blepharitis and its function as a vector organism.