Neurologiczne powikłania cukrzycy: obraz kliniczny i próby terapii Agnieszka Słowik Katedra Neurologii UJ CM

Transkrypt

1 Neurologiczne powikłania cukrzycy: obraz kliniczny i próby terapii Agnieszka Słowik Katedra Neurologii UJ CM

2 Naczyniowe powikłania cukrzycy Duże naczynia: miażdżyca choroba niedokrwienna serca udar mózgu spowodowany chorobą dużych naczyń choroba naczyń obwodowych Małe naczynia retinopatia nefropatia neuropatia choroba małych naczyń mózgowych

3 Neuropatia cukrzycowa Obwodowy układ nerwowy Autonomiczny układ nerwowy

4 Splot ramienny struna pęczek pień korzeń gałąź Splot szyjny (C1-C4) Splot ramienny (C5-Th1) Splot lędźwiowy (Th12-L4) Splot krzyżowy (L4-S1) Splot trzewny (zwoje trzewne)

5 Zwężenie źrenic Wydzielanie śliny Zwolnienie akcji serca Skurcz oskrzeli Pobudzenie perystaltyki jelit Wydzielanie żółci Skurcz pęcherza moczowego Rozszerzenie źrenic Hamowanie wydzielania śliny Przyspieszenie akcji serca Rozszerzenie oskrzeli Hamowanie perystaltyki hamowanie wydzielania przez woreczek żółciowy Wyrzut adrenaliny i noradrenliny Rozluźnienie pęcherza moczowego

6 Klasyfikacja neuropatii cukrzycowej, Position Statement by ADA, Diabetes Care 2017 Neuropatie rozlane Dystalna symetryczna polineuropatia (cienkich włókien, grubych włókien, mieszana) Neuropatia autonomiczna (objawy: sercowo-naczyniowe, ze strony przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, zaburzenia potliwości) Mononeuropatie pojedynczny nerw kilka nerwów Radikulopatie i poliradikulopatie pojedynczy splot kilka splotów równocześnie Rzadkie neuropatie z ucisku przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna Neuropatia obejmująca splot i korzenie nerwowe równocześnie ostre, bolesne neuropatie cienkich włókien wywołane przez leczenie ( insulin neuritis ) - gwałtowne unormowanie poziomu HbA1

7 Objawy kliniczne neuropatii cukrzycowej

8 Objawy kliniczne cukrzycowej neuropatii autonomicznej: układ sercowo naczyniowy tachykardia w spoczynku nieprawidłowa regulacja ciśnienia tętniczego: brak dobowego rytmu ciśnienia tętniczego niedociśnienie ortostatyczne (wszystkie poniższe objawy w pozycji stojącej): zawroty głowy, osłabienie, zasłabnięcie, zaburzenia widzenia, omdlenie tachykardia lub bradykardia ortostatyczna (wszystkie poniższe objawy w pozycji stojącej): zawroty głowy, osłabienie, zasłabnięcie, zaburzenia widzenia, omdlenie nietolerancja wysiłku

9 Objawy kliniczne cukrzycowej neuropatii autonomicznej: przewód pokarmowy gastropareza: nudności, wzdęcia, utrata apetytu, sytość po niewielkim posiłku, poobiednie wymioty, słabo kontrolowana cukrzyca niespodziewane hipoglikemie zaburzenia pasażu przełykowego: piekące bóle w klatce piersiowej, zaburzenia połykania stałych pokarmów zaparcia biegunki: obfite i wodniste czasem biegunki za zmianę z zaparciem czasem zaparcie z nagłą gwałtowną biegunką nietrzymanie stolca

10 Objawy kliniczne cukrzycowej neuropatii autonomicznej: układ moczowo-płciowy Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego: częste oddawanie moczu, potrzeba szybkiego oddawania moczu, nocne oddawanie moczu, utrudnione rozpoczęcie oddawania moczu, słaby strumień moczu, skapywanie moczu, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu Zaburzenia seksualne u mężczyzn: spadek libido, zaburzenia erekcji i ejakulacji Zaburzenia seksualne u kobiet: spadek libido, itd.

11 Objawy kliniczne cukrzycowej neuropatii autonomicznej: zaburzenia potliwości sucha skóra brak wydzielania potu nietolerancja gorąca wydzielanie potu (zwykle tylko głowa /szyja) podczas jedzenia lub pod wpływem zapachu jedzenia

12 Objawy kliniczne Badanie neurologiczne Badania diagnostyczne Dystalna symetryczna polineuropatia Grube włókna zmielinizowane A alfa i A beta Drętwienie, mrowienie, ból zlokalizowany głęboko, nękający, dający odczucie obgryzanych kości, osłabienie, ataksja i zaburzenia równowagi, upadki, złamania urazowe, artropatia Charcota Osłabione odruchy, zaburzenia czucia ułożenia i wibracji, zaburzenie czucia nacisku, zaniki drobnych mięśni dłoni i stóp, osłabienie stóp Badanie przewodnictwa nerwowego: nerwu pośrodkowego, łydkowego, strzałkowego Ilościowe badanie oceniające upośledzenie czucia wibracji Włókna cienkie zmielinizowane i niezmielinizowane : A delta Włókna niezmielinizowane: A delta i C Piekący ból, z uczuciem dźgania nożem lub szoku elektrycznego, allodynia (odczuwanie bólu przy oddziaływaniu bodźca, który bólu nie wywołuje), hiperalgezja (nadwrażliwość na ból), hiperestezja (przeczulica), Ból, ryzyko owrzodzenia stóp, ryzyko amputacji Zaburzenia czucia ciepła, zimna i bólu, prawidłowa siła, prawidłowe odruchy, zaburzenia autonomiczne, sucha skóra, zimne stopy, zaburzenia potliwości Badanie przewodnictwa nerwowego bz Biopsja skóry: ocena odsetka utraconych włókien śródnaskórkowych Badanie rogówki za pomocą mikroskopu konfokalnego Ilościowe testy oceniające wrażliwość na ciepło i zimno, oraz ból Vinik AI. NEJM 2016;374:15

13 Dystalna symetryczna polineuropatia Diagnostyka różnicowa Grube włókna zmielinizowane A alfa i A beta Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna, gammapatia monoklonalna, zespół Guillain Barre, miopatie, niedobór kwasu foliowego i witaminy B12, niedoczynność tarczycy, zespoły paranowotworowe, powikłanie chemioterapii Włókna cienkie zmielinizowane i niezmielinizowane : A delta Włókna niezmielinizowane: A delta i C Choroby metaboliczne: mocznica, niedoczynność tarczycy, niedobór B12, niedobór kwasu foliowego, porfiria, zatrucie alkoholem, zatrucie metalami ciężkimi, choroby tkanki łącznej, zapalenie naczyń, sarkoidoza, borelioza, gammapatie monoklonalne, HIV, zespoły paranowotworowe, amyloidoza Vinik AI. NEJM 2016;374:15

14 Mononeuropatia cukrzycowa najczęstsze przypadki Neuropatia nerwu III

15 Neuropatia nerwu IV Mononeuropatia cukrzycowa najczęstsze przypadki

16 Mononeuropatia cukrzycowa najczęstsze przypadki Neuropatia nerwu VI

17 Badania diagnostyczne neuropatii cukrzycowej

18 Badanie neurologiczne u chorego z podejrzeniem dystalnej symetrycznej polineuropatii cukrzycowej Badanie neurologiczne Grube włókna ułożenie wibracja widełki stroikowe 128 Hz nacisk (monofilament) odruchy głębokie Cienkie włókna temperatura ból

19 Badanie czucia nacisku (ocena grubych włókien) 1. Przeprowadź badanie u pacjenta leżącego, zrelaksowanego 2. Pokaż pacjentowi monofilament, dotknij jego dłoni i powiedz, że badanie nie będzie bolało 3. Poproś pacjenta, żeby powiedział TAK, kiedy czuje nacisk. Nie pytaj : czy pan to czuje? 4. Ustaw monofilament prostopadle do powierzchni stopy, następnie dotknij stopy tak, aby monofilament się lekko zgiął, ni kluj, nie dotykaj skóry dookoła 5. Dotykaj rutynowo wyznaczonych punktów przypadkowo, tak aby pacjent nie zgadywał, który punkt będzie dotknięty w następnej kolejności. Krytyczne znaczenie ma ocena punktów zaznaczonych na niebiesko 6. Jeżeli chory nie mówi TAK podczas dotykania poszczególnych punktów na stopie, to należy je jeszcze raz zbadać po przerwie. 7. Filament należy zdezynfekować w roztworze podchlorynu sodu w rozcieńczeniu 1:10

20 Badanie elektrofizjologiczne (ocena grubych włókien)

21 Biopsja skóry (ocena cienkich włókien) Gęstość włókien, które przechodzą przez granicę skóry właściwej i naskórka, znakowanie za pomocą przeciwciała na antygen w aksonie, skórę pobiera się 5 cm nad kostką boczną

22 Badanie rogówki za pomocą mikroskopu konfokalnego (ocena cienkich włókien) Przekrój rogówki. 1 błona graniczna przednia( warstwa Bowmana), 2 nabłonek przedni rogówki, 3 zrąb rogówki (istota właściwa rogówki), 4 blaszka graniczna tylna (błona Descemeta), 5 śródbłonek.

23 Diagnostyka neurogennego podciśnienia ortostatycznego Definicja (American Autonomic Society, AAN, European Ferederation of Autonomic Societies, World Fereration of Neurology) Trwały spadek ciśnienia skurczowego >20 mg Hg lub ciśnienia rozkurczowego >10 mm Hg po utrzymywaniu pozycji stojącej przez 3 minuty albo zmianie pozycji głowy o 60 stopni podczas wykonywania tilt testu. Brak przyspieszenia akcji serca podczas pozostawania w pozycji stojącej (upośledzone uwalnianie noradrenaliny przez układ współczulny). Leżenie 5 minut pomiar ciśnienia tętniczego i tętna Stanie 3 minuty pomiar ciśnienia tętniczego i tętna

24 Diagnostyka neuropatii żołądkowo-jelitowej scyntygraficzny test opróżniania żołądka. Za rozpoznaniem gastroparezy przemawia stwierdzenie zalegania w żołądku pokarmu o stałej konsystencji przez 4 godziny po posiłku. kapsułka bezprzewodowa test oddechowy z zastosowaniem 13 C- octanu sodu rozpuszczonego w płynnym pokarmie pozwala na określenie szybkości opróżniania żołądka

25 Diagnostyka zaburzeń potliwości

26 Leczenie

27 niedociśnienie ortostatyczne midodrine (selektywny obwodowy bezpośredni agonista alfa adrenergicznego); tbl. Gutron 2,5 mg droxidopa (prolek dla norepinefryny) gastropareza metoclopramid nie dłużej jak 5 dni, tbl. Metoclopramidum Polpharma 10 mg 3x1 zaburzenia potliwości glycopyrrolate (lek o działaniu antycholinergicznym, nie przekracza bariery krew-mózg)

28 Ból Dawka początkowa Dawka skuteczna NNT żeby uzyskać poprawę 30-50% Częste objawy niepożądane Poważne objawy niepożądane pregabaline (pochodna GABA) mg mg 3,3-8,3 senność zawroty głowy obrzęki obwodowe ból głowy ataksja zmęczenie suchość w jamie ustnej wzrost wagi obrzęk naczyniowy uszkodzenie wątroby rabdomioliza myśli i próby samobójcze drgawki przy nagłym odstawieniu trombocytopenia gabapentine (pochodna GABA) mg mg 3,3-7,2 senność zawroty głowy ataksja zmęczenie zespól Stevens Johnsona myśli i próby samobójcze drgawki po nagłym odstawieniu

29 Dawka początk owa Dawka skuteczna NNT żeby uzyskać poprawę 30-50% Częste objawy niepożądane Poważne objawy niepożądane duloxetine (inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny noradrenaliny) mg mg 3,8-11 nudności senność zawroty głowy zatwardzenie dyspepsja biegunka suchość w jamie ustnej anoreksja ból głowy obfite pocenie bezsenność zmęczenie zmniejszenie libido zespól Stevens Johnsona uszkodzenie wątroby kryza nadciśnieniowa krwawienia z przewodu pokarmowego delirium zawał serca, zaburzenia rytmu serca, jaskra, myśli i próby samobójcze zachowania maniakalne u chorych z chorobą dwubiegunową drgawki złośliwa hiponatriemia złośliwy zespół neuroleptyczny, zespól serotoninowy venlafaxine Inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny, noradrenaliny, dopaminy 37,5 mg mg 4.5 nudności, senność zawroty głowy, zatwardzenia, dyspepsja, biegunki, suchość w jamie ustnej, anoreksja jw

30 Kwas alfa liponowy 6 badań Wszystkie wykazały korzystny efekt w odniesieniu do objawów polineuropatii cukrzycowej, głównie bólu Skuteczność leczenia doustnego 600 mg 1x1 i leczenia dożylnego jest identyczna Małe dawki (100 mg) są nieskuteczne Cakici N i wsp. Diabet Med. 2016;

31 Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Pop-Busui R at al. Diabetes Care 2017;40:136-54

32 Powody dla który należy rozpoznać i leczyć neuropatie cukrzycą tak szybko jak tylko jest to możliwe Diagnoza neuropatii cukrzycowej to diagnoza z wykluczenia. Należy pamiętać, że neuropatie inne niż neuropatia cukrzycowa także mogą wystąpić u chorych na cukrzycę i mogą to być neuropatie uleczalne Objawowa neuropatia cukrzycowa może być skutecznie leczona Około 50% chorych z obwodową neuropatią cukrzycową nie ma objawów klinicznych tej choroby. Powoduje to niebezpieczeństwo, że chory nie ma wdrożonej profilaktyki stopy cukrzycowej. Rozpoznanie i leczenie neuropatii autonomicznej może znacząco zredukować jej objawy, zmniejszyć ryzyko narastania tych objawów oraz poprawić jakość życia

33 Rekomendacje Neuropatia cukrzycowa: badania przesiewowe i diagnoza Wszyscy chorzy na cukrzycę typu 2 powinni być zbadani raz w roku w kierunku wykluczenia dystalnej symetrycznej polineuropatii już od momentu postawienia diagnozy, osoby chore na cukrzycę typu 1 powinny być badanie regularnie co roku po 5 latach od postawienia diagnozy (B). Ocena neurologiczna powinna obejmować: szczegółowy wywiad, badanie czucia temperatury i bólu (ocena funkcji cienkich włókien), oraz ocenę czucia wibracji za pomocą widełek stroikowych (ocena funkcji grubych włókien). Wszyscy chorzy powinni mieć raz w roku wykonane badanie czucia nacisku za pomocą 10-g monofilamentu w celu sprawdzenia ryzyka owrzodzenia stopy i ryzyka amputacji (B). Badanie przewodnictwa nerwowego lub skierowanie pacjenta na specjalistyczne badanie neurologiczne nie jest konieczne przy przeprowadzaniu badania przesiewowego. Wyjątek stanowią sytuacje, gdy obraz kliniczny polineuropatii jest nietypowy, diagnoza jest niepewna lub podejrzewa się inną przyczynę polineuropatii. Nietypowe objawy kliniczne to: dominacja zaburzeń ruchowych nad czuciowymi, ostry początek choroby, asymetryczna prezentacja (B).

34 Rekomendacje Neuropatia cukrzycowa: leczenie Ścisła kontrola glikemii pozwalająca na utrzymanie poziomu glukozy w granicach normy dramatycznie zmniejszyła występowanie dystalnej symetrycznej polineuropatii u chorych z cukrzycą typu 1 i jest zalecana jako forma prewencji polineuropatii u tych chorych (A). U chorych z cukrzycą typu 2, z obecności współistniejących czynników ryzyka i różnych chorób, ścisła kontrola glikemii ma umiarkowany wpływ na ryzyko rozwoju dystalnej symetrycznej polineuropatii. Docelowy poziom glikemii powinien być dostosowany indywidualnie dla poszczególnych chorych (B). Modyfikacja stylu życia jest rekomendowana jako sposób prewencji dystalnej symetrycznej polineuropatii u chorych ze stanem przedcukrzycowym z towarzyszącym zespołem metabolicznym i z cukrzycą typu 2 (B).

35 Rekomendacje Neuropatia cukrzycowa: leczenie bólu W pierwszej kolejności do leczenia bólu neuropatycznego w cukrzycy rozważyć pregabalinę lub duloxetynę (A). Jako lek pierwszej linii można rozważyć też gabapentynę, ale należy przy tej decyzji uwzględnić sytuację socjo-ekonomiczną, współistniejące choroby i potencjalne interakcje lekowe (B). Trójcykliczne leki przeciwdepresyne, choć nie rekomendowane przez FDA, są także skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego w cukrzycy. Powinny być stosowane uważnie ze względu na możliwość wystąpienia poważnych objawów niepożądanych (B). Ze względu na wysokie ryzyko uzależnienia i innych objawów niepożądanych opioidy, np. tramadol, nie są rekomendowane jako leki pierwszej i drugiej linii w leczeniu bólu w dystalnej symetrycznej polineuropatii w cukrzycy (E).

36 Podsumowanie Rozpoznanie neuropatii cukrzycowej (a w szczególności dystalnej symetrycznej neuropatii cukrzycowej i neuropatii autonomicznej) oraz leczenie bólu neuropatycznego za pomocą leków pierwszego rzutu (pregabalina, gabapentyna, duloxetyna, venlafaksyna) oraz kwasu alfa liponowego w wielu krajach, zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych (ADA, NICE), jest prowadzone przez diabetologów!

37 Choroba małych naczyń mózgowych

38 Choroba małych naczyń mózgu: definicja Choroba małych naczyń mózgowych (ang. small vessel disease, SVD): przewlekła i postępująca choroba małych, przeszywających naczyń krwionośnych mózgu, tzn. małych tętnic, tętniczek, naczyń włosowatych, żyłek i małych żył zaopatrujących istotę białą i głębokie struktury istoty szarej, która powoduje charakterystyczne zespoły neurologiczne, a także specyficzne zmiany w neuroobrazowaniu oraz badaniach neuropatologicznych (Moody i wsp. 1995, Pantoni L. Lancet Neurol 2010)

39 Choroba małych naczyń: epidemiologia Nieme klinicznie zawały lakunarne: 25% osób>80rż Zmiany istoty białej: 11-21% osób w wieku 64 lata; 94% w wieku 92 lat Mikrokrwotoki: 5-21% populacji ogólnej; 30-40% chorych na udar niedokrwienny i 60-80% chorych na udar krwotoczny Smith EE i wsp. Stroke 2017;48:e44-e71

40 Choroba małych naczyń: klinika Fenotypy ostre udar lakunarny krwotok mózgowy Fenotypy przewlekłe naczyniopochodne zaburzenia poznawcze depresja zaburzenia funkcji pęcherza późna padaczka parkinsonizm naczyniopochodny zaburzenia równowagi i chodu

41 Choroba małych naczyń: postać przewlekła Stadium początkowe Stadium pośrednie Stadium terminalne funkcje poznawcze Minimalny deficyt (funkcje wykonawcze, uwaga) diagnozowane tylko za pomocą odpowiednich testów Łagodne podkorowe zaburzenia poznawcze na tle naczyniowym Otępienie (naczyniopochodne otępienie podkorowe) nastrój Objawy depresyjne Depresja Nie do oceny Funkcje zwieraczy chód objawy rzekomo opuszkowe codzienne funkcjonowanie Prawidłowe lub potrzeba natychmiastowego oddania moczu Prawidłowy lub spowolnienie chodu, niestabilność postawy brak (mogą być obecne objawy deliberacyjne) Samodzielność, mogą być niewielkie zaburzenia w codziennym funkcjonowaniu Epizody nietrzymania moczu Apraksja chodu Dysfagia, dyzartria, patologiczny płacz lub śmiech Wyraźne zaburzenia codziennego funkcjonowania Trwałe nietrzymanie moczu Brak umiejętności chodzenia Nasilona dysfagia (czasem konieczne założenie PEG), dyzartria Utrata samodzielności Pantoni L. Lancet Neurol 2010

42 STandards for ReportIng Vascular changes on neuroimaging STRIVE. Wardlaw JM, i wsp. Lancet Neurol 2013;12: Uporządkowanie nazewnictwa i definicji różnych fenotypów radiologicznych choroby małych naczyń (Centra Doskonałości w Zakresie Neurodegeneracji (ang. Centres of Excellence in Neurodegeneration) W 2013 r. grupa zrzeszająca te Centra opublikowała stanowisko, STRIVE (ang. STandards for ReportIng Vascular changes on neuroimaging), definiujące fenotypy radiologiczne SVD, niezbędne standardy diagnostyczne oraz wskazujące na konsekwencje kliniczne posiadania tych fenotypów radiologicznych Stanowisko STRIVE dot. diagnostyki: aparat NMR co najmniej 1.5 T z uwzględnieniem następujących sekwencji: FLAIR (ang. fluid-attenuated inversion recovery), T1 T2 gradient echo T2* (ang. gradient-recalled echo T2*-weighted MRI) lub SWI (ang. susceptibility weighted imaging), DWI (ang. diffusion-weighted imaging).

43 Fenotypy radiologiczne choroby małych naczyń wg STRIVE świeże małe podkorowe zawały (ang. recent subcortical infarcts): świeże zawały mózgu w zakresie unaczynienia tętnic przeszywających, których cechy radiologiczne lub objawy kliniczne wskazują na ich powstanie w czasie kilku tygodni przed wykonaniem badania Średnica < 20 mm; najlepiej widoczne w DWI W T2 i FLAIR - hiperintensywne, w T1 - hipointensywne, w GRE-T2 (gradient echo T2*) - izointensywne Rycina: świeże małe podkorowe zawały w DWI (hiperintensywne), FLAIR (hiperintensyne) i T2 (hiperitensywne). Źródło; Zakład Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

44 Fenotypy radiologiczne choroby małych naczyń wg STRIVE lakuny przypuszczalnie spowodowane zmianą naczyniową (ang. lacune of presumed vascular origin): zmiany okrągłe lub owalne, średnia: 3-15 mm, zlokalizowane podkorowo, wypełnione płynem o sygnale płynu mózgowo-rdzeniowego; zawsze stan zejściowy przebytego ostrego udaru podkorowego lub krwotoku mózgowego. Lakuny najbardziej charakterystyczne we FLAIR, są jamą wypełnioną płynem mózgowordzeniowym otoczoną hiperintensywną obwódką. W DWI - izointensywne, we FLAIR i T1 hipointensywne, w T2 - hiperintensywne Rycina: lakuny przypuszczalnie spowodowane zmianą naczyniową w sekwencji FLAIR (jama z hiperintensywną obwódką), T1 (hipointensywna) i T2 (hiperintensywna). Źródło; Zakład Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

45 Fenotypy radiologiczne choroby małych naczyń wg STRIVE hiperintensywne zmiany istoty białej (ang. white matter hyperintensites WMH); symetryczne zmiany hiperintensywne w sekwencjach T2, FLAIR, gradient-echo T2*, izointensywne w DWI, hipointensywne w T1. Uszkodzenia podkorowej istoty szarej i pnia nie mieszczą się w tej kategorii. Rycina. Hiperintensywne zmiany istoty białej w opcji T2 (hiperintensywne), FLAIR (hiperintensywne) i T1 (hipointensywne). Źródło; Zakład Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. T2 FLAIR T1

46 Fenotypy radiologiczne choroby małych naczyń wg STRIVE poszerzenia przestrzeni okołonaczyniowej (ang. perivascular space widening). Dobrze widoczne w badaniu standardowymi technikami neuroobrazowania; bardzo drobne, <2 mm. Zazwyczaj mają strukturę liniową, bez wzmacniającej się obwódki. Towarzyszą zwykle zmianom hiperintensywnym istoty białej i lakunom, ale nie zanikowi mózgu. Hiperintensywne - T2, hipointensywne we FLAIR i T1 oraz izointensywne w gradient-echo T2*; Rycina. Poszerzenia przestrzeni okołonaczyniowej w okolicy jader podkorowych obustronnie w T2 (hiperintensywne), FLAIR (hipointensywne), T1 (hipointensywne). Źródło; Zakład Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

47 mikrokrwotoki (ang. cerebral microbleeds CMBs): średnica < 10 mm, odpowiadają makrofagom obładowanym hemosyderyną, które znajdują się w przestrzeni okołonaczyniowej. Ich obecność jest konsekwencją przecieku komórek krwi poza naczynia. Mikrokrwotoki najlepiej widoczne w sekwencji gradient-echo T2 (zmiany hipointensywne), w pozostałych sekwencjach, T2, T1 I FLAIR, są izointensywne. Rycina. Mikrokrwotoki w sekwencji GRE T2*. Źródło; Zakład Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. GRE T2*.

48 Fenotypy radiologiczne choroby małych naczyń wg STRIVE zanik mózgu (ang. brain atrophy): zanik mózgu w kontekście choroby małych naczyń mózgowych jest rozważany tylko w sytuacji, kiedy chory nie przebył udaru mózgu lub urazu głowy. W neuroobrazowaniu stwierdza się poszerzenie rowków mózgowych oraz poszerzenie komór. Źródło: Zakład Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

49 Choroba małych naczyń mózgu obrazowanie za pomocą tensora dyfuzji Obrazowanie za pomocą tensora dyfuzji (DTI) MD (ang. mean diffusity) marker ultrastrukturalnego uszkodzenia istoty białej AD (ang. axial diffusity) marker uszkodzenia aksonów RD (ang. radial diffusity) marker uszkodzenia mieliny FA (ang. fractional anisotropy) - marker integracji szlaków istoty białej

50 Choroba małych naczyń - obrazowanie za pomocą tensora dyfuzji MRI MD & FA starszy wiek gorsze funkcje wykonawcze gorsza pamięć, uwaga nasilona apatia gorszy chód otępienie naczyniopochodne większe ryzyko udaru mózgu Shi Y, Wardlaw JM Stroke and Vascular Neurology 2016, 1

51 Choroba małych naczyń w codziennej praktyce lekarskiej Pacjent bezobjawowy z obecnością choroby małych naczyń w MRI Pacjent po udarze (niedokrwiennym/krwotocznym) z obecnością choroby małych naczyń w MRI Pacjent z postępującymi objawami neurologicznymi w postaci: zaburzeń chodu, depresji, zaburzeń poznawczych, parkinsonizmu, itd. z obecnością choroby małych naczyń w MRI

52 Choroba małych naczyń: konsekwencje Wzrost ryzyka chorób związanych z wiekiem udar mózgu (Yamauchi H. J Neurol Neurosurg Psychiatry2002;72:576-82) otępienie inne niż AD (Steffens DC. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15:839-49) Ryzyko powikłań po leczeniu rt-paiv (Arba F. Acta Neur Scan 2017;136:72-77), Antykoagulanty (Kirchhof P. Eur Heart J 2016;) Mniejsza skuteczność leczenia DBS (Blume J. Clinical Neurol Neurosurg, 2017:159:87-92) Endarterektomia (Chyn Y. J Neurol Sci 2016;369:11-14) Większe ryzyko zgonu (Debette S, Markus H. BMJ 2010;341:c3666) Ryzyko rozwoju choroby wielonarządowej Nerki-mózg (Takahashi W, J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:18-23) Siatkówka-mózg (Cheung N, Ann Neurol 2007;62: )

53 Choroba małych naczyń mózgowych a cukrzyca

54 Causal impact of type 2 diabetes mellitus on cerebral small vessel disease. A Mendelian randomisation analysis. Liu j i wsp. Stroke 2018 Sprawdzenie czy warianty genetyczne ryzyka cukrzycy typu 2 (48), insuliny na czczo (18) oraz glukozy na czczo (36) z których skonstruowano genetyczny skalę ryzyka (ang. genetic risk score) są przyczynowo związane z występowaniem następujących fenotypów choroby małych naczyń: Fenotypy kliniczne: udar lakunarny (2191/27297), krwotok mózgowy (254/8195) Fenotypy radiologiczne: zmiany istoty białej (8429); FA (ang. fractional anisotropy) (8357), MD (ang. mean diffusity) (8357)

55 Causal impact of type 2 diabetes mellitus on cerebral small vessel disease. A Mendelian randomisation analysis. Liu j i wsp. Stroke 2018

56 Podsumowanie Choroba małych naczyń pod postacią różnych fenotypów klinicznych i radiologicznych jest częsta w populacji ludzi starszych Cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko choroby małych naczyń (wspólny profil genetycznych czynników ryzyka) Choroba małych naczyń stwierdzana w neuroobrazowaniu nie zawsze daje objawy kliniczne, ale jej obecność zwiększa ryzyko wystąpienia różnych chorób związanych z wiekiem, pogarsza ich rokowanie oraz zwiększa ryzyko powikłań po leczeniu