Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne

Transkrypt

1 Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne Nursing and Public Health KWARTALNIK ISSN (PRINT) ISSN (ONLINE) , vol. 7, nr 2 (kwiecień czerwiec) Index Copernicus (ICV) pkt MNiSW 5 pkt

2

3 Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne Nursing and Public Health ISSN (PRINT) ISSN (ONLINE) KWARTALNIK/QUARTERLY 2017, vol. 7, nr 2 (kwiecień czerwiec) Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne Nursing and Public Health (Piel. Zdr. Publ.) jest kwartalnikiem, w którym są zamieszczane recenzowane oryginalne prace badawcze oraz artykuły poglądowe i kazuistyczne obejmujące swoją tematyką m.in.: pielęgniarstwo, zdrowie publiczne, wybrane aspekty jakości życia chorych, jakości opieki medycznej, geriatrycznej i hospicyjnej, ale również promocję zdrowia, marketing medyczny i zarządzanie w opiece zdrowotnej. Adres Redakcji Address of Editorial Office Zakład Medycznych Nauk Społecznych Katedra Zdrowia Publicznego Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. K. Bartla Wrocław tel.: redakcja.pizp@gmail.com Adres Wydawcy Address of Publisher Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Wybrzeże L. Pasteura Wrocław Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2017 Wersją pierwotną wszystkich opublikowanych artykułów jest wersja elektroniczna Redaktor Naczelny Editor-in-Chief Dominik Krzyżanowski Zastępca Redaktora Naczelnego Vice-Editor-in-Chief Katarzyna Neubauer Monika Wójta-Kempa Redaktorzy tematyczni Thematic Editors Józef Binnebesel (tanatopedagogika) Sylwia Krzemińska (pielęgniarstwo anestezjologiczne i w intensywnej opiece) Ewa Kuriata-Kościelniak (organizacja pracy w pielęgniarstwie) Dariusz Białas (promocja zdrowia) Lucyna Sochocka (pielęgniarstwo pediatryczne) Iwona Taranowicz (socjologia medycyny) Andrzej M. Fal (zdrowie publiczne) Grażyna Dębska (pielęgniarstwo środowiska nauczania i wychowania) Piotr Krakowiak (pomoc społeczna) Izabella Uchmanowicz (pielęgniarstwo kardiologiczne) Międzynarodowa Rada Programowa International Advisory Board Zbigniew Bartuzi (Polska) Andrea Bratová (Słowacja) Alicja Chybicka (Polska) Andrzej M. Fal (Polska) Irene Higginson (Wielka Brytania) Hanna Ignatowicz (USA) Ewa Jassem (Polska) Helena Kisvetrová (Czechy) Sekretariat Redakcji Editorial Secretariat Mirosław Chybicki Mariusz Czarnecki Monika Trojanowska Ewelina Trościanko-Wilk Monika Urbaniak (prawo medyczne i ochrony zdrowia) Maria Szewczyk (pielęgniarstwo chirurgiczne) Jarosław Błeszyński (pedagogika) Monika Przestrzelska (położnictwo) Mariola Głowacka (pielęgniarstwo europejskie) Marcin Wiśniewski (pielęgniarska opieka paliatywna) Edyta Kędra (zarządzanie w pielęgniarstwie) Małgorzata Pasek (pielęgniarstwo onkologiczne) Mariola Seń (pielęgniarska opieka długoterminowa) Jolanta Grzebieluch (marketing medyczny) Stanisław Kowalik (Polska) Elżbieta Krajewska-Kułak (Polska) Milan Laurinc (Słowacja) Tobias Meister (Niemcy) Malcolm Payne (Wielka Brytania) Zbigniew Rudkowski (Polska) Biljana Sojanovic-Jovanovic (Serbia) Iwona Zaczyk (Wielka Brytania) Pavel Zikl (Czechy) Renáta Zoubková (Czechy)

4 Redaktor statystyczny/statistical Editor Anna Felińczak Redakcja językowa i techniczna/technical Editorship Anna Gemza, Paweł Bednarek, Aleksandra Król, Paulina Kunicka, Alicja Wojciechowska, Bożena Zmitrowicz-Grobelna Native speaker artykułów w języku angielskim/english Language Copy Editor Jason Schock Polityka wydawnicza/editorial Policy Czasopismo zamieszcza recenzowane, oryginalne prace badawcze dotyczące pielęgniarstwa i zdrowia publicznego oraz artykuły poglądowe. Publikuje ponadto artykuły redakcyjne, listy do Redakcji, sprawozdania i materiały ze zjazdów naukowych, recenzje książek, komunikaty o planowanych kongresach i zjazdach naukowych. Redakcja przestrzega zasad zawartych w Deklaracji Helsińskiej, a także w Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing and Education, wydanych przez New York Academy of Sciences Ad Hoc Commitee on Animal Research. Wszystkie prace doświadczalne odnoszące się do ludzi lub zwierząt muszą być przygotowane zgodnie z zasadami etyki i zawierać oświadczenie, że protokół badawczy jest zgodny z Konwencją Helsińską i akceptowany przez odpowiednią komisję etyczną z macierzystej instytucji. Warunki prenumeraty/terms of Subscription Zamówienia na prenumeratę należy składać pod adresem: Zofia Gacek ul. K. Marcinkowskiego Wrocław tel.: zofia.gacek@umed.wroc.pl numer konta: cena zeszytu: 21 PLN, roczna prenumerata: 84 PLN Projekt typograficzny: Monika Kolęda, Piotr Gil Projekt okładki: Monika Kolęda DTP: TYPO-GRAF Nakład: 120 copies

5 Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne Nursing and Public Health Kwartalnik 2017, vol. 7, nr 2 (kwiecień czerwiec) Spis treści ISSN (PRINT) ISSN (ONLINE) Prace oryginalne 101 Anna Kowalczyk, Ewelina Kozłowska, Olga Dąbska, Eliza Wołoszynek Epidemiologia nowotworów złośliwych wśród Polek w wieku około- i pomenopauzalnym w latach Aleksander A. Zarzeka, Lucyna Iwanow, Katarzyna Pietruszewska, Nicole Mazur, Anna Gorzkiewicz, Mariusz Panczyk, Jarosława Belowska, Łukasz Samoliński, Joanna Gotlib Wiedza studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na temat rozszerzenia kompetencji zawodowych pielęgniarek i położnych w zakresie ordynowania leków, wystawiania recept i kierowania na badania diagnostyczne 117 Sylwia A. Krzemińska, Joanna Magolan, Adriana Borodzicz, Marta Arendarczyk Wybrane problemy emocjonalne opiekunów pacjentów odżywianych przez gastrostomię w warunkach domowych 125 Natalia M. Kaźmierczak, Kalina Łukasiewicz, Antoni Niedzielski Poglądy, zachowania i zwyczaje żywieniowe występujące w przebiegu ortoreksji 135 Aleksander A. Zarzeka, Jarosława Belowska, Mariusz Panczyk, Halina Żmuda-Trzebiatowska, Barbara Kot-Doniec, Joanna Gotlib Udział w szkoleniach zawodowych pielęgniarek i położnych specjalizujących się 141 Sylwia L. Dębska, Monika Szyszka, Grażyna Bączek, Ewa Dmoch-Gajzlerska Wiedza studentów kierunków medycznych na temat fizjologii płodności kobiety i naturalnych metod planowania rodziny Prace poglądowe 149 Grażyna Szymańska-Pomorska, Aleksandra Pytel, Beata Smolińska Zakażenia szpitalne jako problem epidemiologiczny współczesnego szpitala. Dekontaminacja oraz zasady przechowywania sprzętu medycznego 153 Agnieszka Kimak Jadłowstręt psychiczny: powikłania sercowo-naczyniowe 159 Paulina Możdżonek, Katarzyna Antosik Kreowanie trendów dietetycznych przez media i ich wpływ na rozwój zaburzeń odżywiania się Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2017

6 Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne Nursing and Public Health Quarterly 2017, Vol. 7, No. 2 (April June) Contents ISSN (PRINT) ISSN (ONLINE) Original papers 101 Anna Kowalczyk, Ewelina Kozłowska, Olga Dąbska, Eliza Wołoszynek Epidemiology of malignant tumors among Polish women in peri- and postmenopausal period in Aleksander A. Zarzeka, Lucyna Iwanow, Katarzyna Pietruszewska, Nicole Mazur, Anna Gorzkiewicz, Mariusz Panczyk, Jarosława Belowska, Łukasz Samoliński, Joanna Gotlib Knowledge of students of Warsaw Medical University about expanding professional competence of nurses and midwives with reference to prescribing medicines, writing out prescriptions, and referring for diagnostic tests 117 Sylwia A. Krzemińska, Joanna Magolan, Adriana Borodzicz, Marta Arendarczyk Selected emotional problems of caregivers of patients fed by gastrostomy in domestic environment 125 Natalia M. Kaźmierczak, Kalina Łukasiewicz, Antoni Niedzielski The outlook, behavior and eating habits occurring in the course of orthorexia nervosa 135 Aleksander A. Zarzeka, Jarosława Belowska, Mariusz Panczyk, Halina Żmuda-Trzebiatowska, Barbara Kot-Doniec, Joanna Gotlib Participation in vocational training among nurses and midwives during specialization 141 Sylwia L. Dębska, Monika Szyszka, Grażyna Bączek, Ewa Dmoch-Gajzlerska The knowledge of physiology of female fertility and natural family planning methods among medical students Reviews 149 Grażyna Szymańska-Pomorska, Aleksandra Pytel, Beata Smolińska Hospital infections as a modern hospital epidemiological problem. Decontamination and rules of medical equipment storage 153 Agnieszka Kimak Anorexia nervosa: Cardiovascular complications 159 Paulina Możdżonek, Katarzyna Antosik Creating of dietary trends in the media and their influence on the development of eating disorders Copyright by Wroclaw Medical University, Wrocław 2017

7 Prace oryginalne Epidemiologia nowotworów złośliwych wśród Polek w wieku około- i pomenopauzalnym w latach Epidemiology of malignant tumors among Polish women in peri- and postmenopausal period in Anna Kowalczyk 1, A F, Ewelina Kozłowska 2, B E, Olga Dąbska 1, C F 3, D F, Eliza Wołoszynek 1 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Lublin 2 Samodzielna Pracownia Epidemiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Lublin 3 Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, Kielce A koncepcja i projekt badania, B gromadzenie i/lub zestawianie danych, C analiza i interpretacja danych, D napisanie artykułu, E krytyczne zrecenzowanie artykułu, F zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, ISSN (print), ISSN (online) Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Adres do korespondencji Ewelina Kozłowska ewelina.kozlowska@umlub.pl Konflikt interesów Nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. DOI /pzp/64681 Copyright 2017 by Wroclaw Medical University This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( Streszczenie Wprowadzenie. Nowotwory złośliwe są drugą, zaraz po chorobach układu krążenia, przyczyną zgonów w Polsce. Ryzyko zachorowania zwiększa się wraz z wiekiem, a okres menopauzalny dodatkowo sprzyja rozwojowi nowotworów. Cel pracy. Przedstawienie najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym w Polsce w latach oraz statystyczna ocena trendów zachorowalności i umieralności z tego powodu. Materiał i metody. Analizę epidemiologiczną przeprowadzono na podstawie danych zgromadzonych w ramach Krajowego Rejestru Nowotworów w Centrum Onkologii Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Do analizy zakwalifikowano dane o zachorowalności i umieralności wśród kobiet w wieku 45 lat i starszych. Analizę statystyczną zaobserwowanych zmian na przestrzeni lat przeprowadzono z użyciem testu χ² dla trendu, przyjmując poziom istotności p < 0,05. Wyniki. W 2012 r. najwięcej było zachorowań na nowotwory złośliwe sutka, oskrzela i płuca oraz trzonu macicy. W tym samym roku najwięcej kobiet włączonych do badań zmarło z powodu raka oskrzela i płuca, sutka oraz jelita grubego. Porównanie powyższych danych z latami poprzednimi pozwoliło określić tendencje obserwowanego zjawiska. Wszystkie 3 typy nowotworów dominujące wśród zachorowań charakteryzowały się stałym trendem wzrostowym (współczynniki zmiennej x wyniosły odpowiednio: 3,38; 1,49; 1,02), ale jedynie w przypadku raków oskrzela i płuca zaobserwowano trend istotny statystycznie (χ² = 9,72; p = 0,002). Trend ten charakteryzował się tendencją wzrostową (1,52). W przypadku pozostałych 2 typów raków zauważono nieznaczny spadek. Wnioski. Wśród kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym zwiększa się liczba zachorowań na nowotwory złośliwe. Na przestrzeni ostatnich lat udało się natomiast powstrzymać rosnący trend umieralności z tej przyczyny. Słowa kluczowe: kobiety, umieralność, zachorowalność, nowotwór złośliwy

8 102 A. Kowalczyk, et al. Nowotwory złośliwe u kobiet Abstract Background. Malignant tumors are the second most common cause of death in Poland, right after cardiovascular diseases. The risk of morbidity increases with age, and menopausal period additionally contributes to the development of cancers. Objectives. The aim of the study was to present the most common malignancies in Polish women in peri- and postmenopausal period in years , as well as to statistically evaluate their morbidity and mortality trends. Material and methods. Epidemiological analysis was conducted on the basis of data collected as a part of the Tumor Registry Department in Maria Skłodowska- -Curie Institute of Oncology in Warsaw. Data of morbidity and mortality among women aged 45 and older were chosen for the analysis. Statistical analysis of observed changes in years was conducted using χ² test. For statistical inference the significance level of < 0.05 was adopted. Results. In 2012 the most common cases of malicious tumors in women in peri- and postmenopausal period were: breast cancer, bronchi and lung cancer, and endometrial cancer. In the same year, the majority of women included in the study died due to bronchi and lung cancer, breast cancer, and colorectal cancer. Comparison of the current data with the data from previous years enabled us to determine trends in the observed phenomenon. All 3 most common types of cancers were characterized by a constant growth trend (coefficients of variable x respectively: 3.38; 1.49; 1.02). However, only in the case of bronchi and lungs cancer a significant statistical trend has been observed (χ² = 9.72; p = 0.002). This trend was characterized by an upward tendency (1.52). In case of 2 remaining types of cancers a slight decrease was observed. Conclusions. There is an increase in the number of cases of malicious tumors among women in peri- and postmenopausal period. However, over the last few years the growth trend of mortality from this cause has been stopped. Key words: women, mortality, morbidity, malignant tumor Wprowadzenie Nowotwory złośliwe są drugą, zaraz po chorobach układu krążenia, przyczyną zgonów w Polsce. W 2013 r. co 4. osoba zmarła z tego powodu. 1 Większość nowotworów (ok. 60%) jest rozpoznawanych u osób powyżej 65. roku życia, a ryzyko zachorowania zwiększa się wraz z wiekiem. Wynika to z tego, że proces kancerogenezy (przekształcenia zdrowej komórki w zmutowaną komórkę nowotworową) jest procesem ciągłym, liczonym zwykle w dziesięcioleciach, a faza kliniczna choroby jest poprzedzona długim okresem latencji. 2 W okresie około- i pomenopauzalnym kobiety są szczególnie narażone na rozwój nowotworów. Jest to spowodowane nie tylko wydłużeniem średniej długości życia, ale również wygasaniem czynności jajników zaprzestaniem wydzielania estrogenów działających ochronnie na kobiecy organizm. Menopauza przypada zwykle na ok. 50. rok życia. Kilka lat wcześniej pojawiają się pierwsze objawy przekwitania jest to tzw. okres premenopauzalny. Po nim następuje okres okołomenopauzalny, który rozpoczyna się kilka lat przed menopauzą i trwa 12 miesięcy po menopauzie. Pozostała część życia kobiety została określona jako tzw. okres postmenopauzalny. 3 Aby wyeliminować lub ograniczyć przykre objawy towarzyszące menopauzie, często stosuje się hormonalną terapię zastępczą. Należą do niej terapia estrogenowo- -progesteronowa (HTZ) oraz terapia wyłącznie estrogenowa (ETZ). Wyniki prowadzonych dotychczas badań wskazują, że ryzyko rozwoju raka sutka zwiększa się do 2 razy w ciągu 5-letniego stosowania leczenia HTZ. 4 Zupełnie przeciwne wyniki uzyskano w badaniach prowadzonych wśród kobiet stosujących ETZ. Okazało się, że ten rodzaj terapii zmniejszał ryzyko raka sutka o 23%. 5 Rezygnacja z HTZ na rzecz ETZ z punktu widzenia profilaktyki nowotworowej niestety nie jest wskazana, gdyż w odniesieniu do raka endometrium ETZ jest szkodliwą terapią (ryzyko rozwoju raka zwiększa się do 15 razy). 6 Zmiany stężenia hormonów płciowych w okresie menopauzy wpływają na procesy lipogenezy i lipolizy, co wiąże się z predyspozycją do zwiększania się tkanki tłuszczowej. Po menopauzie u kobiet częściej dochodzi do otyłości typu androidalnego, bardziej niebezpiecznej dla zdrowia od otyłości typu gynoidalnego. 7 Dotychczas udowodniono związek otyłości z predyspozycją do rozwoju: gruczolakoraka przełyku, nowotworu złośliwego nerki, jelita grubego i odbytnicy, trzustki, pęcherzyka żółciowego, błony śluzowej macicy oraz piersi. 8 Niniejsza praca ma na celu przedstawienie najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym w Polsce w latach oraz przeprowadzenie statystycznej oceny trendów zachorowalności i umieralności z tego powodu. Materiał i metody Materiał do badania uzyskano z Krajowego Rejestru Nowotworów, którego podmiotem prowadzącym jest Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. 9 Analizie poddano wskaźniki zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe ogółem oraz najczęściej występujące nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce w wieku 45 lat i starszych. Zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 wyodrębniono 15 typów nowotworów złośliwych,

9 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): które charakteryzowały się największym współczynnikiem surowym zachorowalności w 2012 r. wśród kobiet objętych badaniem. Dane przedstawiono za pomocą liczb bezwzględnych, współczynników surowych, współczynników standaryzowanych oraz w postaci ryzyka skumulowanego. Odnoszą się zarówno do 2012 r., jak i 1999 r. dla porównania zmian w przyjętym przedziale czasowym. Liczby bezwzględne określają liczebność przypadków zachorowań lub zgonów rozpoznanych (stwierdzonych) w danym roku kalendarzowym. Wskaźnik ten zależy od wielkości populacji w danym roku oraz od jej struktury wiekowej. Z tej przyczyny w niniejszej pracy posłużono się również liczbami względnymi. Przedstawione współczynniki surowe określają liczbę zachorowań (zgonów) na osób w badanej populacji. Za pomocą współczynników standaryzowanych natomiast przedstawiono, ile zachorowań lub zgonów wystąpiłoby wówczas, gdyby struktura wieku badanej populacji była taka sama, jak struktura wieku standardowej populacji światowej zaproponowanej przez Segi i zmodyfikowanej przez Dolla. 10 Kolejnym wskaźnikiem, który uwzględniono w niniejszym artykule było skumulowane ryzyko zachorowania (zgonu) wyrażone w procentach. Miernik ten określa szansę zachorowania (zgonu) z powodu choroby nowotworowej wśród Polek w wieku 45 lat i starszych, jeśli wcześniej nie nastąpi u nich zgon z innej przyczyny. 11 Analizę badanego zjawiska w latach przeprowadzono na podstawie współczynników standaryzowanych z zastosowaniem testu χ² dla trendu (regresji). Jest to test będący wzmocnieniem testu niezależności χ². Stosuje się go wówczas, gdy jest możliwe przedstawienie wierszy tablicy kontyngencji na skali porządkowej. Jeżeli p < 0,05, należy odrzucić hipotezę zerową mówiącą o braku występowania istotnego statystycznie trendu i przyjąć hipotezę alternatywną, która wskazuje na jego występowanie. Otrzymane wyniki przedstawiono w postaci: wartości χ 2, poziomu istotności p, równania linii trendu oraz współczynnika determinacji liniowej R 2. Wraz ze zwiększeniem wartości χ 2 oraz zmniejszeniem wartości p testowane statystyki stają się istotne. Oba te wskaźniki pozwalają określić, czy obserwowane zmiany w przyjętym okresie mają charakter stałej tendencji. Na podstawie równania linii trendu jest możliwe stwierdzenie, czy tendencja jest spadkowa (a < 0), czy zwyżkowa (a > 0). Współczynnik determinacji liniowej R 2, stanowiący liczbę z przedziału <0,1>, określa dopasowanie linii trendu do danych rzeczywistych. Im bliższa 1 jest wartość, tym lepiej odzwierciedla tendencję towarzyszącą rozkładowi danych. Wyniki W 2012 r. na terenie kraju odnotowano przypadków zachorowań na nowotwory złośliwe wśród kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym. Było to o ponad 22,3 tys. więcej niż w roku Współczynniki surowe zachorowalności były równe odpowiednio 788,57/ w 2012 r. oraz 637,16/ w 1999 r. Współczynniki standaryzowane były mniejsze i wynosiły odpowiednio 693,39/ oraz 578,99/ Wskaźniki te przełożyły się na wzrost skumulowanego ryzyka zachorowalności, które zwiększyło się z 16,45% w 1999 r. do 19,92% w 2012 r. Szczegółowe dane na temat zachorowalności na nowotwory złośliwe przedstawiono w tabeli 1. Triada zachorowalności na nowotwory złośliwe w analizowanej populacji składała się z: raka sutka, raka oskrzela i płuca oraz raka trzonu macicy. W 2012 r. najwięcej było zachorowań na nowotwory sutka. Było ich aż , czyli ponad dwukrotnie więcej niż w przypadku drugiego z kolei typu raka oskrzela i płuca (6559). Współczynniki surowe dla triady nowotworów wynosiły kolejno: 173,27; 74,30; 59,37, a współczynniki standaryzowane: 169,86; 66,48; 54,85. W grupie najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet objętych badaniem znalazły się kolejno: inne nowotwory skóry, nowotwory jelita grubego, jajnika, szyjki macicy, odbytnicy, nerki (z wyjątkiem miedniczki nerkowej), tarczycy, żołądka, trzustki, mózgu, pęcherza moczowego oraz czerniak złośliwy skóry. Statystyczna analiza zmian zachorowalności w latach wskazuje, że na przestrzeni omawianego okresu systematycznie zwiększała się zachorowalność na nowotwory złośliwe ogółem wśród kobiet w wieku powyżej 45 lat. Każdego roku standaryzowany współczynnik zachorowalności wzrastał o ponad 8 jednostek (a = 8,22). Analizowany trend okazał się bardzo istotny statystycznie (p = 0,000001), a dane dobrze odzwierciedlają tendencje towarzyszące rozkładowi danych rzeczywistych (R 2 = 0,92). Istotne statystycznie tendencje wzrostowe zaobserwowano również wśród zachorowalności na nowotwory: sutka (a = 3,38; p = 0,00003), oskrzela i płuca (a = 1,49; p = 0,003), trzonu macicy (a = 1,02; p = 0,03) oraz inne skóry (a = 1,75; p = 0,00001). Korzystne tendencje spadkowe zaobserwowano jedynie w odniesieniu do nowotworu szyjki macicy (a = 0,82; p = 0,03). W pozostałych przypadkach, mimo niewielkiego zwiększenia bądź zmniejszenia zachorowalności, różnice były na tyle niewielkie, że nie można przypisać im określonego trendu istotnego z punktu widzenia obliczeń statystycznych (tab. 2). W 2012 r. z powodu nowotworów złośliwych w badanej grupie zmarło kobiet. W porównaniu z 1999 r. odnotowano zwiększenie liczby zgonów o ponad 8,2 tys. Współczynnik surowy był równy 461,09 w 2012 r. oraz 437,28 w roku Analogicznie współczynnik standaryzowany wyniósł odpowiednio 354,10 oraz 365,75. Co dziesiąta kobieta w wieku powyżej 45 lat była obarczona ryzykiem zgonu z przyczyn nowotworowych. Struktura umieralności na nowotwory złośliwe była nieco inna niż struktura zachorowalności. W triadzie zgonów znalazły się kolejno nowotwory: oskrzela i płuca (n = 6364; współczynnik surowy 72,09; współczynnik standaryzowany 61,87), sutka (n = 5319; współczynnik surowy 60,25; współczynnik standaryzowany 49,79) oraz jelita grube-

10 104 A. Kowalczyk, et al. Nowotwory złośliwe u kobiet Tabela 1. Zachorowalność na nowotwory złośliwe wśród Polek w wieku około- i pomenopauzalnym w latach 2012 i 1999 Table 1. Cancer incidence among Polish women in the peri- and postmenopause period in 2012 and 1999 Współczynnik Zachorowania Współczynnik surowy ICD-10 Typ nowotworu złośliwego standaryzowany Ryzyko skumulowane 2012 r r r r r r r r. C00-D09 nowotwory ogółem ,57 637,16 693,39 578,99 19,92 16,45 C50 sutka ,27 126,68 169,86 126,02 5,21 3,76 C34 oskrzela i płuca ,30 51,15 66,48 46,72 2,25 1,49 C54 trzonu macicy ,37 41,80 54,85 41,15 1,86 1,38 C44 inne nowotwory skóry ,88 33,95 52,84 27,45 1,58 0,81 C18 jelita grubego ,98 42,10 38,76 34,68 1,24 1,07 C56 jajnika ,62 35,62 34,34 35,53 1,08 1,10 C53 szyjki macicy ,26 35,54 26,08 36,09 0,81 1,09 C20 odbytnicy ,57 22,24 19,75 18,95 0,64 0,60 C64 nerki (z wyjątkiem miedniczki ,40 17,44 17,82 15,58 0,60 0,53 nerkowej) C73 tarczycy ,22 10,14 17,26 10,47 0,54 0,32 C16 żołądka ,08 26,87 16,50 21,03 0,52 0,62 C25 trzustki ,55 19,08 15,36 15,47 0,49 0,48 C71 mózgu ,15 12,48 10,82 12,24 0,35 0,40 C67 pęcherza moczowego ,34 11,37 13,10 9,50 0,43 0,29 C43 czerniak złośliwy skóry ,24 9,37 13,36 8,91 0,41 0,28 go (n = 3432; współczynnik surowy 38,88; współczynnik standaryzowany 26,78). W grupie 15 nowotworów, które najczęściej przyczyniają się do śmierci, znalazły się: rak jajnika, trzustki, szyjki macicy, nowotwór złośliwy bez określenia jego umiejscowienia, rak żołądka, mózgu, trzonu macicy, odbytnicy, nerki (z wyjątkiem miedniczki nerkowej), pęcherzyka żółciowego, wątroby i przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych oraz szpiczak mnogi i nowotwory z komórek plazmatycznych (tab. 3). W przyjętym okresie nie zaobserwowano istotnych zmian w umieralności z powodu nowotworów złośliwych ogółem. Odnotowano, co prawda, niewielki spadek (a = 1,70), ale był on zbyt mały, by uznać go za trend malejący (p = 0,18). Istotny spadek wykazano natomiast w przypadku: nowotworów złośliwych, dla których nie dało się określić pierwotnego umiejscowienia (a = 1,15; p = 0,0007), nowotworów żołądka (a = 0,54; p = 0,047) oraz nowotworów pęcherzyka żółciowego (a = 0,42; p = 0,042). Niekorzystny trend o tendencji zwyżkowej zaobserwowano jedynie wśród nowotworów oskrzela i płuca (a = 1,52; p = 0,002). Szczegółowy rozkład danych przedstawiono w tabeli 4. Omówienie Porównując otrzymane wyniki z analogicznymi danymi uzyskanymi od kobiet ze wszystkich grup wiekowych w Polsce, zaobserwowano różnice w zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe w zależności od wieku badanych. Kobiety w wieku około- i pomenopauzalnym znacznie częściej zmagają się z chorobami nowotworowymi niż ich młodsze rodaczki. Współczynnik surowy zachorowalności na nowotwory złośliwe ogółem dla kobiet w Polsce w 2012 r. wynosił 384,73/ , a w przypadku kobiet w wieku 45 lat i starszych był ponad dwukrotnie wyższy (788,57/ ). Jeszcze większe różnice uzyskano, przedstawiając dane w postaci współczynników standaryzowanych (odpowiednio 214,29/ vs 693,39/ ). Triada zachorowalności na nowotwory złośliwe była nieco inna wśród Polek ogółem oraz Polek w wieku 45 lat i starszych. Pierwsza dominująca lokalizacja nowotworu była taka sama. W obu analizowanych grupach najpoważniejsze zagrożenie rozwoju nowotworu występowało w obrębie sutka. U wszystkich Polek na drugim miejscu pod względem częstości zachorowalności na raka były inne nowotwory skóry, które w przypadku kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym zajęły dopiero czwartą pozycję. Na trzecim miejscu znalazły się nowotwory złośliwe oskrzela i płuca, które u starszych kobiet uplasowały się na drugiej pozycji. Podobnie sytuacja przedstawiała się w odniesieniu do współczynników umieralności na nowotwory złośliwe wśród Polek ogółem oraz w wieku 45 lat i starszych. Współczynniki surowe dla nowotworów ogółem wynosiły odpowiednio 211,45/ vs 461,09/ , natomiast współczynniki standaryzowane były równe 98,81/ vs 354,10/ Struktura triady zgonów była zbieżna dla obydwu grup.

11 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Tabela 2. Umieralność na nowotwory złośliwe wśród Polek w wieku około- i pomenopauzalnym w latach 2012 i 1999 Table 2. The mortality rate of cancer among Polish women in the peri- and postmenopause period in 2012 and 1999 IC-10 Typ nowotworu złośliwego Zgony Współczynnik surowy Współczynnik standaryzowany Ryzyko skumulowane 2012 r r r r r r r r. C00-D09 nowotwory ogółem ,09 437,28 354,10 365,75 10,41 10,59 C34 oskrzela i płuca ,09 47,10 61,87 42,10 2,07 1,36 C50 sutka ,25 56,31 49,79 51,03 1,52 1,54 C18 jelita grubego ,88 32,59 26,78 24,91 0,79 0,72 C56 jajnika ,48 23,93 22,90 22,71 0,74 0,74 C25 trzustki ,87 22,96 19,55 18,69 0,60 0,58 C53 szyjki macicy ,31 20,66 16,08 19,45 0,50 0,59 C80 nowotwór złośliwy bez określenia jego umiejscowienia ,04 39,76 15,65 31,78 0,45 0,94 C16 żołądka ,03 26,90 14,43 20,31 0,42 0,58 C71 mózgu ,40 10,81 11,66 10,06 0,37 0,34 C54 trzonu macicy ,04 9,90 10,30 8,43 0,35 0,28 C20 odbytnicy ,43 11,81 10,12 9,28 0,30 0,28 C64 nerki (z wyjątkiem miedniczki nerkowej) ,19 9,90 7,87 8,27 0,24 0,27 C23 pęcherzyka żółciowego ,31 15,88 7,37 12,39 0,23 0,38 C22 C90 wątroby i przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych szpiczak mnogi i nowotwory z komórek plazmatycznych ,93 14,88 6,54 11,49 0,18 0, ,47 5,36 5,29 4,57 0,17 0,16 Tabela 3. Analiza trendów zachorowalności na nowotwory złośliwe wśród Polek w wieku około- i pomenopauzalnym w latach Table 3. Analysis of trends in cancer incidence among Polish women in the peri- and postmenopause period in the years ICD-10 Typ nowotworu złośliwego Równanie linii trendu Współczynnik determinacji liniowej R 2 χ 2 dla trendu p poziom istotności C00-D09 nowotwory ogółem y = 8,22x + 564,53 0,92 24,60 0, C50 sutka y = 3,38x + 122,07 0,87 17,57 0,00003 C34 oskrzela i płuca y = 1,49x + 44,46 0,94 8,55 0,003 C54 trzonu macicy y = 1,02x + 42,04 0,95 4,94 0,03 C44 inne nowotwory skóry y = 1,75x + 24,53 0,93 19,19 0,00001 C18 jelita grubego y = 0,42x + 33,28 0,80 1,06 0,30 C56 jajnika y = 0,07x + 35,41 0,12 0,03 0,86 C53 szyjki macicy y = 0,82x + 39,34 0,88 4,75 0,03 C20 odbytnicy y = 0,01x + 20,26 0,01 0,02 0,90 C64 nerki (z wyjątkiem miedniczki nerkowej) y = 0,19x + 14,87 0,50 0,48 0,49 C73 tarczycy y = 0,44x + 9,70 0,86 3,40 0,07 C16 żołądka y = 0,38x + 20,48 0,82 1,56 0,21 C25 trzustki y = 0,07x + 15,64 0,33 0,08 0,77 C71 mózgu y = 0,12x + 12,36 0,54 0,37 0,54 C67 pęcherza moczowego y = 0,30x + 8,99 0,92 1,71 0,19 C43 czerniak złośliwy skóry y = 0,24x + 8,62 0,71 1,28 0,26 Powyższe porównania wyraźnie obrazują, jak znaczące różnice występują w odniesieniu do zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe wśród wszystkich kobiet w kraju oraz tych będących w starszym wieku. Z uwagi na to, że wydłuża się długość życia kobiet w Polsce oraz zwiększa się odsetek osób starszych wśród ogółu

12 106 A. Kowalczyk, et al. Nowotwory złośliwe u kobiet Tabela 4. Analiza trendów umieralności na nowotwory złośliwe wśród Polek w wieku około- i pomenopauzalnym w latach Table 4. Analysis of trends in cancer mortality among Polish women in the peri- and postmenopause period in the years ICD-10 Typ nowotworu złośliwego Równanie linii trendu Współczynnik determinacji liniowej R2 χ2 dla trendu p poziom istotności C00-D09 nowotwory ogółem y = 8,22x + 564,53 0,92 24,60 0, C50 sutka y = 3,38x + 122,07 0,87 17,57 0,00003 C34 oskrzela i płuca y = 1,49x + 44,46 0,94 8,55 0,003 C54 trzonu macicy y = 1,02x + 42,04 0,95 4,94 0,03 C44 inne nowotwory skóry y = 1,75x + 24,53 0,93 19,19 0,00001 C18 jelita grubego y = 0,42x + 33,28 0,80 1,06 0,30 C56 jajnika y = 0,07x + 35,41 0,12 0,03 0,86 C53 szyjki macicy y = 0,82x + 39,34 0,88 4,75 0,03 C20 odbytnicy y = 0,01x + 20,26 0,01 0,02 0,90 C64 nerki (z wyjątkiem miedniczki y = 0,19x + 14,87 0,50 0,48 0,49 nerkowej) C73 tarczycy y = 0,44x + 9,70 0,86 3,40 0,07 C16 żołądka y = 0,38x + 20,48 0,82 1,56 0,21 C25 trzustki y = 0,07x + 15,64 0,33 0,08 0,77 C71 mózgu y = 0,12x + 12,36 0,54 0,37 0,54 C67 pęcherza moczowego y = 0,30x + 8,99 0,92 1,71 0,19 C43 czerniak złośliwy skóry y = 0,24x + 8,62 0,71 1,28 0,26 społeczeństwa, można wnioskować, że w kolejnych latach sukcesywnie będzie wzrastał odsetek chorób nowotworowych w ogólnej strukturze problemów zdrowotnych kobiet w Polsce. Wnioski Wśród kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym sukcesywnie zwiększa się zachorowalność na nowotwory złośliwe. Najczęściej są rozpoznawane nowotwory sutka, oskrzela i płuca oraz trzonu macicy. Wśród nich obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności. Na przestrzeni ostatnich lat wśród kobiet w wieku 45 lat i starszych udało się powstrzymać rosnący trend umieralności z przyczyn nowotworowych. Obecnie na triadę zgonów w badanej populacji składają się kolejno: rak oskrzela i płuca, rak sutka oraz rak jelita grubego. Istotne zwiększenie umieralności obserwuje się jedynie w przypadku nowotworów złośliwych oskrzela i płuca. Odnotowano znaczące zmniejszenie liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych, dla których nie udało się określić pierwotnego umiejscowienia, nowotworów żołądka oraz nowotworów pęcherzyka żółciowego. Piśmiennictwo 1. Rutkowska L: Trwanie życia w 2014 roku. Warszawa: GUS; 2015: Zatoński W, Sulkowska U, Didkowska J: Kilka uwag o epidemiologii nowotworów w Polsce. Nowotwory J Oncol. 2015; 65(3): Sowińska-Przepiera E, Syrenicz A: Menopauza i opołomenopauzalny okres przejściowy. [W:] Endokrynologia w codziennej praktyce lekarskiej. Red.: Syrenicz A. Szczecin: Wyd. Pomorskiej Akad. Med.; 2009: Schairer C, Lubin J, Troisi R, Sturgeon S, Brinton L, Hoover R: Menopausal estrogen and estrogen-progestin replacement therapy and breast cancer risk. JAMA. 2000; 283: Anderson GL, Limacher M, Assaf AR: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291: Grady D, Sawaya G: Postmenopausal hormone therapy increases risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Am J Med. 1998; 105: Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P, et al.: Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012; 15: World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research: Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington: DC: World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research; Wojciechowska U, Didkowska J: Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. (data dostępu: ). 10. Parkin D, Whelan S, Ferlay J, Teppo L: Cancer Incidence in Five Continents. Vol. VIII. Lyon: IARC Scentific Publications; 2002: No (data dostępu: ).

13 Original paper Knowledge of students of Warsaw Medical University about expanding professional competence of nurses and midwives with reference to prescribing medicines, writing out prescriptions, and referring for diagnostic tests Wiedza studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na temat rozszerzenia kompetencji zawodowych pielęgniarek i położnych w zakresie ordynowania leków, wystawiania recept i kierowania na badania diagnostyczne Aleksander A. Zarzeka 1,A,C,D, Lucyna Iwanow 2,B,E, Katarzyna Pietruszewska 2,B,E, Nicole Mazur 2,A,C, Anna Gorzkiewicz 2,C, Mariusz Panczyk 1,B,C,F, Jarosława Belowska 1,A,F, Łukasz Samoliński 1,B,C, Joanna Gotlib 1,A,D,F 1 Division of Teaching and Outcomes of Education, Faculty of Health Science, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland 2 Student Scientific Society for Medical Law, Warsaw Medical University, Warsaw, Poland A research concept and design; B collection and/or assembly of data; C data analysis and interpretation; D writing the article; E critical revision of the article; F final approval of article Nursing and Public Health, ISSN (print), ISSN (online) Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Address for correspondence Aleksander A. Zarzeka aleksander.zarzeka@wum.edu.pl Conflict of interests None declared Received on June 19, 2016 Revised on September 23, 2016 Accepted on October 25, 2016 DOI /pzp/66334 Copyright 2017 by Wroclaw Medical University This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( Abstract Background. Starting on January 1, 2016, specific groups of nurses and midwives have gained rights with respect to writing out prescriptions on medical orders and prescribing certain drugs, including writing out prescriptions for these medicines, as well as referring patients for diagnostic tests independently. Objectives. The aim of this study was to assess the knowledge of MUW students about the expanding professional competence of nurses and midwives. Material and methods. Four hundred seventeen students, 83% women; mean age: 23 years (min. 18, max. 58, median: 23) took part in this study. Among them were students of: Medicine 35%, Nursing 25%, Public Health 20%, Midwifery 19%. First-year students comparised 30% of the participants, third-year 28%, fourth-year 14%, second-year 12%, fifth-year 10%, and sixth-year 5%. Forty-three per cent of the study participants had already taken part in a medical law course. A voluntary and anonymous questionnaire study, a questionnaire developed by the authors, consisted of 3 parts: 13 close-ended questions on knowledge, 26 statements concerning attitudes assessed using the Likert scale, 8 demographic questions. The approval of the Ethical Review Board of Warsaw Medical University was not necessary. Results. Forty-two per cent of the students knew which legal act had been amended and 31% of the total knew the date of its entry into force. Fifty-three per cent knew that the new regulations were their rights. Twenty-five per cent of the study participants knew that their new powers concerned prescribing medicines, foodstuffs intended for particular nutritional uses and medical devices.

14 108 A. A. Zarzeka, et al. Knowledge of students about nursing recipes Conclusions. The level of knowledge of students about the expanding professional competence of nurses and midwives with reference to prescribing medicines, writing out prescriptions, and referring for diagnostic tests is insufficient and needs to be improved. The study of students knowledge of and attitudes towards the new professional competence of nurses and midwives should be continued not only among Nursing and Midwifery students, but also among students of Medicine, Pharmacy, and Public Health. Key words: prescriptions, nursing, legislation, midwifery, drugs Streszczenie Wprowadzenie. Zgodnie z nowelizacją ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej od 1 stycznia 2016 r. określone grupy pielęgniarek i położnych uzyskają uprawnienia w zakresie wystawiania recept w ramach zlecenia lekarskiego, ordynowania określonych leków, w tym wystawiania na nie recept, a także samodzielnego kierowania pacjentów na badania diagnostyczne. Cel pracy. Ocena wiedzy studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na temat rozszerzenia kompetencji zawodowych pielęgniarek i położnych. Materiał i metody. Badaną grupę stanowiło 417 studentów (83% kobiet i 17% mężczyzn). Średnia wieku respondentów to 23 lata (min. 18, maks. 58, mediana: 23). Największą grupę stanowili studenci kierunku lekarskiego 35%, następnie pielęgniarstwa 25%, zdrowia publicznego 20% i położnictwa 19%. Narzędziem badawczym był autorski kwestionariusz ankiety składający się z 3 części: 13 pytań zamkniętych dotyczących wiedzy, 26 stwierdzeń dotyczących postaw ocenianych w skali Likerta, 8 pytań metryczkowych. Badania nie wymagały zgody Komisji Bioetycznej WUM. Udział w badaniach był dobrowolny i anonimowy. Najwięcej ankiet wypełnili studenci I roku 30%, następnie III roku 28%, IV roku 14%, II roku 12%, V roku 10% oraz VI roku 5%. Wcześniej z edukacji z zakresu prawa medycznego korzystało 43% osób. Wyniki. Czterdzieści dwa procent studentów wskazało akt prawny, do którego wprowadzone zostaną zmiany, 31% znało datę wejścia zmian w życie. Pięćdziesiąt trzy procent wiedziało, że nowe przepisy to uprawnienia. Dwadzieścia pięć procent wiedziało, że uprawnienia będą dotyczyć ordynacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Wnioski. Poziom wiedzy studentów na temat rozszerzenia uprawnień zawodowych pielęgniarek i położnych w zakresie ordynowania leków, wystawiania recept i kierowania na badania diagnostyczne jest niewystarczający i wymaga pilnego uzupełnienia. Badania dotyczące wiedzy i postaw studentów wobec nowych uprawnień zawodowych pielęgniarek i położnych powinny być kontynuowane, nie tylko w grupie studentów pielęgniarstwa i położnictwa, lecz również w grupie studentów kierunku lekarskiego, farmacji i zdrowia publicznego. Słowa kluczowe: recepty, pielęgniarstwo, przepisy o lekach, pielęgniarki, prawo, położne Introduction In accordance with amendments to the Nurses and Midwives Act, beginning on January 1, 2016, specific groups of nurses and midwives have gained rights with respect to writing out prescriptions on medical orders and prescribing certain drugs, including writing out prescriptions for these medicines, as well as referring patients for diagnostic tests independently (not including high risk procedures). 1 6 The legal changes are a part of the process of introducing the model of Advanced Nurse Practitioner in Poland. 1 6 The implementation of these provisions depends on the attitudes of nurses and midwives themselves, particularly due to the fact that these are their rights, not duties. 1 6 Students of Nursing and Midwifery beginning their education in the academic year should be particularly interested in the changes mentioned above since, after graduation with a Bachelor s degree and obtaining the right to practice as a nurse or midwife, they gain the aforementioned rights without the necessity to complete their education in postgraduate courses. Study programs in the aforementioned majors were modified beginning in the academic year , so that the content concerning the aforementioned professional qualifications has already been included in the study programs. However, due to the fact that the expanding professional competence of nurses and midwives with reference to prescribing medicines, writing out prescriptions and referring for diagnostic tests concerns not only nurses and midwives but also, indirectly, doctors and public health professionals in a broader sense, students of Medicine and Public Health should also have knowledge of the expanding of these powers. Only a satisfactory level of knowledge of nurses and midwives rights to prescribe medicines, write out prescriptions and refer for diagnostic tests will ensure effective and efficient cooperation in an interdisciplinary team. The study aimed to assess the knowledge of students of Warsaw Medical University about the expanding professional competence of nurses and midwives with reference to prescribing medicines, writing out prescriptions and referring for diagnostic tests.

15 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Material and methods The study enrolled a total of 417 students of Warsaw Medical University. The study group consisted of 348 women (83%) and 67 men (16%). Two persons (1%) did not respond to the question about gender. Mean age of the respondents amounted to 23 years (min. 18, max. 58, median: 23). The students of Medicine comprised the largest subgroup of all the study participants (144 persons; 35% of all), followed by students of Nursing (107 persons, 25% of all) and students of Public Health (82 persons, 20% of all). Midwifery students returned the smallest number of questionnaires (80 persons, 19% of all questionnaires returned) and 4 students (1%) did not provide their major. The study group consisted of 185 (44%) Bachelors-degree-seeking students (majors: Nursing, Midwifery and Public Health), 144 (35%) students of Medicine (combined, long-cycle program), and 80 (19%) Master s-degree students (majors: Nursing, Midwifery, and Public Health). Eight persons (2%) did not provide their mode of study. The largest number of questionnaires were filled in by first-year students (125 persons, 30% of all), followed by second-year students (117 persons, 28% of all), fourthyear students (57 persons, 14% of all), third-year students (48 persons, 12% of all), and fifth-year students (44 persons, 10% of all). Sixth-year students constituted the smallest subgroup of the study participants (20 persons, 5% of all). Six persons (1%) did not respond to the question about the year of studies. One hundred seventy-nine persons (43%) had already taken part in a medical law course but most study participants (236 persons, 56%) had not had such an experience. Two persons (1%) did not provide an answer to that question. Three hundred fifty-six respondents (85%) had not graduated from any other major and did not study concurrently, 32 persons (8%) studied concurrently, and 25 study participants (6%) had already graduated from a different major. Four study participants (1%) did not answer this question. A voluntary and anonymous survey was conducted with the use of an original questionnaire in May and June A questionnaire-reliability analysis performed at the Division of Teaching and Outcomes of Education, Faculty of Health Science, Warsaw Medical University demonstrated that it was a reliable research tool to analyze students knowledge of and attitudes toward the expanding professional competence of nurses and midwives. 7 There were 3 parts in the questionnaire. The first part consisted of questions concerning the knowledge of the students about the expanding professional competence of nurses and midwives. There were 13 close-ended questions. The second part of the questionnaire was comprised of questions about the attitudes of the students toward the present issue and it consisted of 26 statements on the expanding competence. Attitudes towards the statements were assessed by the study group on a Likert scale (1 strongly disagree, 3 no opinion, 5 strongly agree). The third part of the questionnaire was devoted to the socio-demographic data of the study group and was comprised of 8 questions about gender, birth year, major, year and mode of studies, concurrent studies, taking up employment in the chosen profession and present experience in learning medical law. The authors of the present study did not receive the approval of the Ethical Review Board of Warsaw Medical University for the study due to the fact that, according to the communication of the Ethical Review Board of WMU, The Ethical Review Board do not give any opinion on surveys, retrospective, and other non-invasive studies. 8 Results Nearly half of the study group (42%) correctly identified the legal act that introduces the amendments expanding the professional competence of nurses and midwives with reference to prescribing medicines, writing out prescriptions and referring for diagnostic tests. Most study participants knew this Act. See Table 1 for detailed data. Almost 1/3 of the study participants (31%) knew the effective date of the amendments concerning the new powers of nurses and midwives. Half of the study group of Nursing students and only 1/4 of the Midwifery students knew when changes to the legal provisions with respect to expanding the professional powers in question became effective (Table 2). More than half of the study participants (53%) knew that the new regulations giving nurses and midwives the authority to prescribe medicines, write out prescriptions and refer for diagnostic tests are their rights, not duties. A vast majority of Nursing students (76%) had that knowledge (Table 3). Students participating in the study were not familiar with the detailed rules on the specific groups of nurses empowered to prescribe medicines and write out prescriptions independently (Table 4), to prolong medical orders for certain medicines and write out prescriptions for these drugs independently (Table 5), and to refer patients for diagnostic tests independently (Table 6). Half of the study group knew that the rights of nurses and midwives to refer patients for selected diagnostic tests will be limited exclusively to the list of tests laid down in a separate regulation. Still, the correct answer was provided by a majority of Nursing students (68%) (Table 7). Only 1/4 of the respondents (25%) knew that the expanded powers of nurses and midwives not only concern prescription of medicines, but also foodstuffs intended for particular nutritional uses and medical devices (Table 8).

16 110 A. A. Zarzeka, et al. Knowledge of students about nursing recipes Table 1. Students knowledge of legal acts amended to introduce new professional qualifications for nurses and midwives Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Which Act has been amended with changes that expand the professional qualifications of nurses and midwives with reference to prescribing certain medicines and writing out prescriptions on their own: the Act of May 12, 2011 r. on the Reimbursement of Medicines, Foodstuffs Intended for Particular Nutritional Uses and Medical Devices Nurses and Midwives Act of July 15, 2011 Act of July 1, 2011 on Professional Self-Government of Nurses and Midwives 28 (7%) 174 (42%) 8 (2%) 9 (6%) 22 (15%) 3 (2%) 8 (7%) 73 (68%) 5 (6%) 42 (53%) 5 (6%) 6 (7%) 33 (40%) Nurses and Midwives Act of July 5, (10%) 14 (10%) 6 (6%) 7 (9%) 15 (18%) I do not know 160 (38%) 144 (66%) 18 (17%) 19 (24%) 28 (34%) n number of students participating in the study. Table 2. Students knowledge of effective date of amendments concerning new responsibilities of nurses and midwives Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 When will the changes that expand the professional qualifications of nurses and midwives with reference to prescribing certain medicines and writing out prescriptions on their own come into force: July 1, (1%) January 1, (12%) July 1, (10%) January 1, (31%) 1 (1%) 15 (10%) 4 (3%) 41 (28%) 1 (1%) 11 (10%) 13 (12%) 53 (50%) 3 (4%) 15 (19%). 18 (23%) 20 (25%) 1 (1%) 11 (13%) 5 (6%) 13 (16%) I do not know 187 (45%) 82 (57%) 29 (27%) 23 (29%) 52 (63%) n number of students participating in the study. Most students knew that the range of new competences of nurses and midwives with reference to prescribing medicines, writing out prescriptions and referring for diagnostic tests will depend on their education (Table 9). Students did not know that a list of medicines that nurses and midwives will be entitled to prescribe independently and write out prescriptions for will be specified in the Regulation of the Minister of Health (Table 10). The students did not identify correctly which forms of undergraduate and postgraduate education will allow, according to the new legal provisions, nurses and midwives to prescribe certain medicines (Table 11), to prolong prescriptions for medicines ordered earlier by doctors (Table 12), and to refer patients for selected diagnostic tests independently (Table 13). Discussion A great number of publications on prescribing medicines by nurses and midwives in numerous European and world countries have been found in the available world scientific literature (PubMed, SCOPUS, ProQuest, key words: nurse prescribing, years: ) The issue has been broadly discussed in the literature, presenting the experiences of various countries in introducing powers relating to the possibility of prescribing medicines by nurses and midwives: problems associated with the new powers, attitudes of health care staff towards these entitlements, and economic analyses No publications devoted to the present issue have been found in the available Polish scientific literature (Polish Medical Bibliography, key words: nurses AND prescriptions, years: ). Many publications on prescribing medicines are more available in specialist journals than in scientific literature and they mostly discuss the scope of the powers and required qualifications of nurses and midwives rather than describe any study results on the knowledge of or attitudes towards the new powers of nurses and midwives among selected groups of health care professionals. Publications by the present author and authors of the present study are the only scientific papers devoted to the present issue available in the Polish literature. 1 6

17 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Table 3. Students knowledge of whether the new authority of nurses and midwives will be their duties or only their rights Question Entire study group n = 417 yes 87 (21%) no 220 (53%) I do not know 107 (26%) Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Will prescribing certain medicines and writing out prescriptions on their own be nurses and midwives duties: 21 (15%) 62 (43%) 59 (41%) 15 (14%) 81 (76%) 10 (9%) 28 (35%) 37 (46%) 15 ( 19%) 23 (28%) 36 (44%) 23 (28%) n number of students participating in the study. Table 4. Students knowledge of the particular groups of nurses and midwives authorized to prescribe certain medicines and to write out prescriptions independently Question Entire study group n = 417 yes, each nurse and midwife 17 (4%) Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Will each nurse and midwife be able to prescribe certain medicines and write out prescriptions independently? only nurses and midwives with a Master s degree only nurses and midwives with a Master s degree who graduated from a specialised training in this field as well only nurses and midwives with a Master s degree or specialisation who graduated from a specialised training in this field as well 51 (12%) 114 (27%) 4 (3%) 12 (8%) 26 (18%) 5 (5%) 16 (15%) 52 (49%) 8 (10%) 13 (16%) 22 (28%) 9 (11%) 13 (16%) 91 (22%) 26 (18%) 22 (21%) 20 (25%) 23 (28%) I do not know 133 (32%) 70 (49%) 11 (10%) 16 (20%) 35 (43%) n number of students participating in the study. The issues of prescribing medicines, writing out prescriptions and referring for diagnostic tests by nurses and midwives constitute a new topic in the Polish scientific literature and a very up-to-date one due to the ongoing preparations for the implementation of changes in the law beginning on January 1st, Previous studies by the present author devoted to this issue focused on analyzing the attitudes of departmental 2 and divisional nurses employed in a children s teaching hospital. 5 A study involving students was just a pilot qualitative focus study conducted among a rather small group of students participating in medical law workshops. 1,6 No results of studies conducted among a greater number of Nursing and Midwifery students have been published yet, and studies among other groups of students, e.g. of Medicine or Public Health, have not been performed at all. Therefore, the present authors decided to include in the study a group of students not directly related to the new powers. The level of knowledge of the expanding powers of nurses and midwives with respect to prescribing medicines, writing out prescriptions and referring for diagnostic tests was insufficient among the study group of Warsaw Medical University students of Nursing and Midwifery as well as of Public Health and Medicine. Most students knew that the new powers of nurses and midwives will be their rights and not duties, but only less than half of the study participants knew that the amendments expanding the powers of nurses and midwives were introduced to the Nurses and Midwives Act of July 15, However, it is worth emphasizing that most of the Nursing (68%) and Midwifery students (53%) participating in the study knew this particular act but as little as 15% of the students of Medicine indicated the correct answer. An analysis of the question about the effective date of introducing the new powers of nurses and midwives produced similar results: 31% of the respondents indicated the date of January 1, However, similarly to the question about the legal act, 50% of the Nursing students and only 25% of the Midwifery students and 16% of the students of Public Health knew the correct answer. Most respondents knew that the level of authority of nurses and midwives with respect to prescribing medicines, writing out prescriptions and referring for diagnostic tests will depend on the level of education of the nurses and midwives, but only 1 in 4 of the study participants knew that the expanded powers of nurses and midwives will cover not only medicines, but also foodstuffs intended for particular nutritional uses and medical devices.

18 112 A. A. Zarzeka, et al. Knowledge of students about nursing recipes Table 5. Students knowledge of the groups of nurses and midwives capable of prolonging medical orders for certain medicines and writing out prescriptions for these drugs on their own Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Will each nurse and midwife be able to prescribe certain medicines and write out prescriptions independently? yes, each nurse and midwife 25 (6%) only nurses and midwives with a Bachelor s degree only nurses and midwives with a Bachelor's degree who graduated from a specialised training in this field as well 16 (4%) 79 (19%) 5 (3%) 5 (3%) 18 (13%) 5 (5%) 4 (4%) 31 (29%) 11 (14%) 3 (4%) 16 (20%) 3 (4%) 3 (4%) 13 (16%) only nurses and midwives with a Bachelor s degree who graduated from a specialised training in this field as well and nurses and midwives with the right to prescribe medicine 127 (30%) 32 (22%) 41 (38%) 28 (35%) 26 (32%) I do not know 164 (39%) 81 (56%) 25 (23%) 22 (28%) 36 (44%) n number of students participating in the study. Table 6. Students knowledge of the groups of nurses and midwives capable of referring patients for diagnostic tests independently Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Will each nurse and midwife be able to refer patients for diagnostic tests independently? yes, each nurse and midwife 28 (7%) only nurses and midwives with a Bachelor s degree who also graduated from a specialised training in this field 66 (16%) 9 (6%) 4 (4%) 26 (24%) 20 (25%) 16 (20%) 4 (5%) 14 (17%) nurses and midwives with a Bachelor s degree or a specialisation 19 (5%) 6 (4%) 6 (6%) 4 (5%) 3 (4%) nurses and midwives who graduated from a specialised training in this field and a Master s degree programme 11 (26%) 29 (20%) 44 (41%) 16 (20%) 20 (24%) I do not know 188 (45%) 99 (69%) 26 (24%) 22 (28%) 40 (49%) n number of students participating in the study. Table 7. Students knowledge of the authority of nurses and midwives with respect to referring patients for diagnostic tests Question Will the nurses and midwives power to refer patients for diagnostic tests be limited? n number of students participating in the study. no, nurses and midwives will be able to refer patients for any diagnostic tests yes, nurses and midwives will be able to refer patients for diagnostic tests except for laboratory diagnosis yes, nurses and midwives will be able to refer patients only for those diagnostic tests that are specified by a regulation Entire study group n = (4%) 25 (6%) 209 (50%) I do not know 158 (38%) Medicine n = (2%) 3 (2%) 57 (40%) 77 (53%) Nursing n = 107 1( 1%) 10 (9%) 73 (68%) 22 (21%) Midwifery n = (13%) 7 (9%) 38 (48%) 25( 31%) Public Health n = 82 4 (5%) 5 (6%) 38 (46%) 34 (41%)

19 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Table 8. Students knowledge of the group of medicines to be covered by the extended powers of nurses and midwives Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Changes in extending professional qualifications of nurses and midwives shall concern prescription of OTC drugs 18 (4%) prescription of reimbursed drugs 32 (8%) 3 (2%) 10 (7%) 5 (5%) 9 (8%) 6 (8%) 7 (9%) 4 (5%) 5 (6%) prescription of medicines, foodstuffs intended for particular nutritional uses and medical devices 106 (25%) 31 (22%) 38 (36%) 17 (21%) 20 (24%) prescription of medicines and medical devices on medical order 64 (15%) 18 (13%) 21 (20%) 12 (15%) 11 (13%) I do not know 191 (46%) 80 (56%) 33 (31%) 37 (46%) 41 (50%) n number of students participating in the study. Table 9. Knowledge of students of selected universities about extending the professional competence of nurses and midwives with regard to prescribing medicines, writing out prescriptions and referring for diagnostic tests Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Nurses and midwives with a Bachelor s or a Master s degree will have a different level of professional powers with respect to prescribing certain medicines and writing out prescriptions on their own yes 224 (54%) no 47 (11%) I do not know 143 (34%) 63 (44%) 7 (5%) 73 (51%) 70 (65%) 13 (12%) 23 (21%) 45 (56%) 16 (20%) 19 (24%) 44 (54%) 11 (13%) 27 (33%) n number of students participating in the study. Table 10. Students knowledge of the legal act in which a list of the medicines that nurses and midwives will be entitled to prescribe on their own will be published Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Will the nurses and midwives power to refer patients for diagnostic tests be imited? Regulation of the Minister of Health 127 (30%) new Nurses and Midwives Act 48 (12%) 27 (19%) 9 (6%) 54 (50%) 14 (13%) 21 (26%) 12 (15%) 24 (29%) 12 (15%) Act amending the Nurses and Midwives Act 86 (21%) 23 (16%) 22 (21%) 21 (26%) 19 (23%) I do not know 152 (36%) 82 (57%) 17 (16%) 26 (33%) 27 (33%) n number of students participating in the study. The study group did not know which forms of undergraduate and postgraduate education will, in accordance with new legal arrangements, entitle nurses and midwives to prescribe certain medicines, prolong prescription for medicines ordered earlier by doctors and refer patients for selected diagnostic tests independently. The students were not familiar with the detailed rules on the specific groups of nurses empowered to prescribe medicines and write out prescriptions independently, to prolong medical orders for certain medicines independently and write out prescriptions for these drugs, and to refer patients for diagnostic tests independently. The present authors believe that the insufficient level of knowledge of students about the new authority of nurses and midwives is due to insufficient information on the new powers provided in specialist journals, scientific literature, and during the course of studies. Due to the fact that the new powers have not yet entered into force, the curricula do not include the issues in question. However, the curricula of Nursing and Midwifery did begin covering the issues related to the new authority of nurses and midwives beginning in the academic year 2015/2016. Still, it is worth emphasizing that, not surprisingly to us, Nursing and Midwifery students had

20 114 A. A. Zarzeka, et al. Knowledge of students about nursing recipes Table 11. Students knowledge of the forms of education that, in accordance with new legal arrangements, will entitle nurses and midwives to prescribe certain medicines independently Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Please indicate which of the following forms of education will, in accordance with the new legal arrangements, entitle nurses and midwives to prescribe certain medicines independently: specialization and/or graduation from a Master s degree programme and a specialised training specialization and a specialised training graduation from a Master s degree programme and a specialised training 128 (31%) 28 (7%) 96 (23%) 33 (23%) 6 (4%) 24 (17%) 49 (46%) 6 (6%) 34 (32%) 22 (28%) 11 (14%) 22 (28%) 22 (27%) 5 (6%) 15 (18%) I do not know 158 (38%) 79 (55%) 15 (14%) 24 (30%) 40 (49%) n number of students participating in the study. Table 12. Students knowledge of the forms of education that, in accordance with new legal arrangements, will entitle nurses and midwives to prolong prescriptions for medicines ordered earlier by doctors Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Please indicate which of the following forms of education will, in accordance with the new legal arrangements, entitle nurses and midwives to prolong prescriptions for medicines ordered earlier by doctors: specialization and/or graduation from a Bachelor s degree programme and a specialised training specialization and a specialised training graduation from a Bachelor s degree programme and a specialised training 95 (23%) 34 (8%) 90 (22%) 20 (14%) 8 (6%) 23 (16%) 34 (32%) 9 (8%) 31 (29%) 21 (26%) 13 (16%) 20 (25%) 17 (21%) 4 (5%) 16 (20%) I do not know 194 (47%) 91 (63%) 32 (30%) 26 (33%) 45 (55%) n number of students participating in the study. Table 13. Students knowledge of the forms of education that, in accordance with new legal arrangements, will entitle nurses and midwives to refer patients for selected diagnostic tests independently Question Entire study group n = 417 Medicine n = 144 Nursing n = 107 Midwifery n = 80 Public Health n = 82 Please indicate which of the following forms of education will, in accordance with the new legal arrangements, entitle nurses and midwives to prolong prescriptions for medicines ordered earlier by doctors: specialization and/or graduation from a Bachelor's degree programme 117 (28%) specialization 34 (8%) graduation from a Bachelor s degree programme 40 (10%) I do not know 221 (53%) 32 (22%) 5 (3%) 6 (4%) 99 (69%) 33 (31%) 15 (14%) 18 (17%) 41 (38%) 27 (34%) 10 (13%) 12 (15%) 29 (36%) 23 (28%) 4 (5%) 3 (4%) 52 (63%) n number of students participating in the study. better knowledge compared to the students of Medicine and Public Health since the changes in question will not be directly related to the latter. The present authors believe that these groups of students also need to be familiarized with the scope of the new authority of nurses and midwives since they will be indirectly involved in executing them. Limitations of the study results The present study is just a pilot, due to the fact that it enrolled students of 1 university only. Thus the study needs to be continued among a more numerous representative group of students of different universities. The present authors also believe that Pharmacy students should also

21 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): be included in the study, since they, too, will exercise the professional powers of nurses and midwives in the future. In addition, the present study is a pilot also because the law regulating the new authority of nurses and midwives has already been re-amended and many aspects concerning the powers of particular groups of nurses and midwives that had been unclear have now been sufficiently developed. A further study needs to incorporate the changes and must be based on the newest interpretation of the legal provisions in force in Poland expanding the powers of nurses and midwives to prescribe medicines, write out prescriptions and refer patients for diagnostic tests. Conclusions The level of detailed knowledge of students about the expanding professional competence of nurses and midwives with regard to prescribing medicines, writing out prescriptions and referring for diagnostic tests is insufficient and needs to be improved. The study on students knowledge of and attitudes towards the new professional competence of nurses and midwives should be continued not only among Nursing and Midwifery students, but also among students of Medicine, Pharmacy, and Public Health. References 1. Zarzeka A, Panczyk M, Belowska J, Gotlib J. Pielęgniarki i studenci pielęgniarstwa wobec rozszerzenia uprawnień zawodowych pielęgniarek i położnych w zakresie wystawiania recept oraz samodzielnego kierowania na badania diagnostyczne sprawozdanie ze spotkania. Pielęg Pol. 2015; 3(57): Zarzeka A, Panczyk M, Ścieglińska B, Jarosława Belowska, Iwanow L, Gotlib J. Postawy pielęgniarek oddziałowych wobec rozszerzenia uprawnień zawodowych w zakresie wystawiania recept oraz samodzielnego kierowania na badania diagnostyczne wstępne badanie jakościowe. Pielęg. Pol. 2015; 4: Zarzeka A, Gotlib J. #Recepty#Pielęgniarki#Quo Vadis Rozszerzenie uprawnień zawodowych pielęgniarek i położnych w zakresie wystawiania recept oraz samodzielnego kierowania na badania diagnostyczne. Sprawozdanie z warsztatów Roszczeniowy pacjent, czy błąd pielęgniarki? Odpowiedzialność prawna i zawodowa. Med Dydakt Wych. 2015; 4: Zarzeka A, et al. Do nurses really need to know law? Perspectives of nurses on the eve of extending the scope of their competence in Poland. Abstractbook: Leiden International Medical Student Conference , Wyd. S.E.M. Anema; 2015: Zarzeka A, et al. Recepty pielęgniarskie wiedza i postawy pielęgniarek i położnych wobec rozszerzenia kompetencji zawodowych. Międzynarodowa Konferencja naukowo-szkoleniowa Innowacyjność w kształceniu, praktyce pielęgniarskiej i badaniach naukowych. 90-lecie powstania Uniwersyteckiej Szkoły Pielęgniarek i Opiekunek Zdrowia w Krakowie września 2015 r. Kraków, Polska. Streszczenia prac: Zarzeka A, Handzel S, Panczyk M, Belowska J, Gotlib J. Knowledge and attitudes of Medical University of Warsaw nursing students towards expanding professional competences of nurses and midwifes. 2 nd V4 Conference on Public Health 2015 Health for public, public for health. Zabrze, Polska; 2015; Abstracts: Panczyk M, Zarzeka A, Iwanow L, Belowska J, Gotlib J. Ocena rzetelności i trafności autorskiego kwestionariusza do badania wiedzy i postaw wobec rozszerzenia uprawień zawodowych pielęgniarek i położnych w zakresie samodzielnego ordynowania niektórych leków, wystawiania recept oraz kierowania na wybrane badania diagnostyczne doniesienie wstępne. Pielęgniarstwo XXI wieku. 2016; 1: Opinia Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego B3%C5%82owe-infomacje-oraz-wzory-dokument%C3%B3w. 9. Hey A, Bradley E, Nolan P. Suplementary Nurse Prescribing. Nursing Standard. 2004; 41(18): Horton R. Nurse-prescribing in the UK: Right but also wrong. Lancet 2002; 359: Krozen M, Francke A, Groenewegen P, Van Dijk L. Nurse prescribing of medicines in Western European and Anglo-Saxon countries: A survey on forces, conditions and jurisdictional control. Int J Nurs Stud. 2012; 49: Latter S, Courtenay M. Effectiveness of nurse prescribing: A review of the literature, Issues Clin Nurs. 2004; 13:

22

23 Prace oryginalne Wybrane problemy emocjonalne opiekunów pacjentów odżywianych przez gastrostomię w warunkach domowych Selected emotional problems of caregivers of patients fed by gastrostomy in domestic environment Sylwia A. Krzemińska 1, A, E, F, Joanna Magolan 2, B, C, Adriana Borodzicz 1, B, C 1, C, E, Marta Arendarczyk 1 Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego, Wrocław A koncepcja i projekt badania, B gromadzenie i/lub zestawianie danych, C analiza i interpretacja danych, D napisanie artykułu, E krytyczne zrecenzowanie artykułu, F zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, ISSN (print), ISSN (online) Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Adres do korespondencji Sylwia A. Krzemińska sylwia.krzeminska@umed.wroc.pl Konflikt interesów Nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. DOI /pzp/64684 Copyright 2017 by Wroclaw Medical University This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( Streszczenie Wprowadzenie. Opieka nad przewlekle chorym członkiem rodziny wiąże się często z pogorszeniem jakości życia opiekunów oraz mogącymi wystąpić u nich problemami emocjonalnymi. Cel pracy. Ocena depresji, lęku i agresji występujących u osób opiekujących się pacjentami odżywianymi przez gastrostomię w warunkach domowych. Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 102 opiekunów pacjentów odżywianych przez gastrostomię. Do badania problemów emocjonalnych wykorzystano skalę HADS-M. Wyniki. Większość respondentów to osoby w wieku powyżej 40 lat, mających wykształcenie średnie i wyższe. Najczęściej byli to małżonkowie pacjentów przeszkoleni przez personel medyczny pod kątem odżywiania chorych przez gastrostomię. Na potrzeby analizy skali HADS-M opiekunów podzielono na 2 grupy. Pierwszą z nich stanowiły kobiety K (n = 73), a drugą mężczyźni M (n = 29). W podskali depresji zaobserwowano występowanie zespołu depresyjnego u 25% badanych (K 32% vs M 7%), objawów depresyjnych o istotnym znaczeniu klinicznym u 39% (K 42% vs M 31%) oraz brak objawów u 36% (K 26% vs M 62%). W podskali lęku zespół lękowy rozpoznano u 45% badanych opiekunów (K 56% vs M 18%), objawy lękowe o istotnym znaczeniu klinicznym u 15% (K 15% vs M 10%), a brak objawów lękowych u 40% (K 27% vs M 72%). W podskali agresji zaobserwowano występowanie zachowań agresywnych u 54% respondentów (K 61% vs M 38%), stanów granicznych u 24% (K 22% vs M 28%), a żadnych zachowań agresywnych nie przejawiało 22% badanych (K 17% vs M 34%). Wnioski. Badanie przeprowadzone z użyciem skali HADS-M pokazało, że kobiety częściej wykazują pełne zaburzenia lękowe, depresyjne i agresję. Według skali HADS-M pełne zachowania agresywne charakteryzują dwukrotnie więcej opiekunów w grupie kobiet niż w grupie mężczyzn. Po analizie skali HADS-M widać, że istnieje potrzeba udzielenia pomocy psychologicznej opiekunom pacjentów odżywianych przez gastrostomię w warunkach domowych. Słowa kluczowe: depresja, lęk, agresja, opiekun, gastrostomia odżywcza

24 118 S. A. Krzemińska, et al. Problemy opiekunów chorych z gastrostomią Abstract Background. Taking care of chronically ill family member is often connected with worsening the quality of life of caregivers, which can cause in them emotional problems. Objectives. The aim of the study was to assess depression, anxiety and aggression occurring in people caring for patients fed by gastrostomy in domestic environment. Material and methods. The test group consisted of 102 caregivers of patients fed by gastrostomy K (women, n = 73) and M (men, n = 29). The HADS-M scale has been used to assess emotional problems. Results. The majority of respondents were over the age of 40 years, with secondary and higher education. Most often they were the spouses of patients, trained by medical staff to provide nutrition to patients by means of gastrostomy. For assessment with the HADS-M scale, the caregivers were divided into 2 groups. To the first belonged women (K, n=73), and to the other men (M, n = 29). In the depression subscale, depressive syndrome was observed in 25% of the examined (K 32% vs M 7%), depressive symptoms of major clinical significance in 39% of respondents (K 42% vs M 31%) and lack of symptoms in 36% of respondents (K 26% vs M 62%). In the anxiety subscale general anxiety syndrome has been observed in 45% of the examined (K 56% vs M 18%), anxiety symptoms of major clinical significance in 15% respondents (K 15% vs M 10%) and lack of anxiety symptoms in 40% of caregivers (K 27% vs M 72%). In the aggression subscale, aggressive behavior was observed in 54% of caregivers (K 61% vs M 38%), borderline aggressive behavior in 24% of respondents (K 22% vs M 28%) and lack of aggressive behavior in 22% of respondents (K 17% vs M 34%). Conclusions. The HADS-M used in the study showed that women more often demonstrate full anxiety disorders, depression and aggression. Twice as many women than men caregivers display full aggressive behavior. There is a need to provide psychological support for caregivers of patients fed by gastrostomy in domestic environment. Key words: depression, anxiety, aggression, caregiver, gastrostomy Wprowadzenie W przypadku wielu chorób leczenie żywieniowe staje się jedyną możliwością zapewnienia poprawy lub utrzymania stanu odżywienia pacjentów, którzy nie są w stanie pokryć zapotrzebowania na składniki pokarmowe normalną dietą lub drogą doustną. Często stan ich zdrowia pozwala im na przebywanie w domu, pod warunkiem, że sam pacjent lub jego opiekun podejmie się prowadzenia procedury żywieniowej w warunkach domowych. 1,2 W działania edukacyjne od samego początku prowadzenia leczenia żywieniowego powinno angażować się najbliższą rodzinę chorego, ponieważ to na nią najprawdopodobniej spadnie odpowiedzialność (najczęściej w początkowym okresie leczenia) za prawidłowy przebieg procedury w warunkach domowych. Ważne jest uzyskanie świadomej zgody opiekunów i samego chorego na proponowaną formę leczenia, ponieważ decyzja o wdrożeniu leczenia żywieniowego w warunkach domowych niejednokrotnie wymaga od opiekunów zmiany dotychczasowego trybu życia. Czynności związane z procedurami leczenia żywieniowego, jakich muszą się nauczyć, są dla nich obce, trudne w zrozumieniu i często wzbudzają lęk. Edukacja z zakresu wdrażania leczenia żywieniowego musi być zatem prowadzona rzetelnie i dokładnie. Powinna nie tylko dotyczyć opieki nad dostępem do przewodu pokarmowego, przygotowania i prawidłowej podaży pożywienia, umiejętności rozpoznawania niepokojących objawów u chorego, ale także być powiązana z edukacją na temat choroby podstawowej, która wymusiła konieczność stosowania leczenia żywieniowego, jej przebiegu, możliwości leczenia oraz ewentualnych powikłań i rokowania. Dobrze wyedukowani opiekunowie powinni umieć rozróżniać możliwe powikłania wynikające zarówno z choroby podstawowej, jak i te dotyczące leczenia żywieniowego. 1,3 Osoby niemające dotąd styczności z tak złożoną procedurą (leczenie żywieniowe), którą w warunkach szpitalnych wykonuje wykwalifikowany personel medyczny, są narażone na ogromny stres związany z odpowiedzialnością za prawidłowy przebieg leczenia żywieniowego w warunkach domowych. Często zdarza się, że pracownicy ochrony zdrowia, edukując rodzinę, skupiają się na działaniach typowo medycznych, pomijając aspekt społeczny i psychologiczny wynikający z ciężkiej choroby członka rodziny i radzenia sobie z zaistniałą sytuacją. Należy mieć na uwadze, że konfrontacja chorego i rodziny z chorobą może spowodować wiele reakcji obronnych: zaprzeczenie, gniew, wyparcie, depresję itp. Reakcje te zmieniają się wraz z upływem czasu i powolną akceptacją choroby przez pacjenta. 4 Problemy towarzyszące chorym i opiekunom rozpoczynającym żywienie dojelitowe mogą dotyczyć lęku przed: nową sytuacją życiową; brakiem wymaganej wiedzy na ten temat (nowa terminologia, mała świadomość postępu choroby i nieznajomość metod jej leczenia); błędami w wykonywaniu czynności medycznych; wyrządzeniem krzywdy i sprawieniem podopiecznemu fizycznego bólu; obsługą sprzętu medycznego wykorzystywanego w żywieniu (pompy enteralne, zgłębniki, sondy itp.); brakiem całodobowego kontaktu z personelem medycznym w sytuacjach kryzysowych; śmiercią członka najbliższej rodziny. 1,2

25 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Ciężka choroba członka najbliższej rodziny, a zwłaszcza konieczność stosowania leczenia żywieniowego, często prowadzi do występowania nie tylko objawów somatycznych, ale także rozległych skutków natury psychicznej zarówno u samego chorego, jak i u najbliższej rodziny. Stan emocjonalny pacjenta ma bezpośredni wpływ na jakość jego życia i satysfakcję z opieki, a stan emocjonalny opiekuna rzutuje bezpośrednio na jakość tej opieki. Choroba jako czynnik frustracyjny bardzo często prowadzi do powstawania reakcji emocjonalnych u chorego i jego opiekuna. Można na nią reagować lękiem, depresją (przygnębieniem) lub też agresją. 5 Zmaganie się z chorobą członka rodziny należy do trudnych sytuacji życiowych, z którymi jedni radzą sobie lepiej, a inni gorzej. Sytuacja trudna, określana pojęciem stresu, obejmuje zmieniające się wysiłki poznawcze i behawioralne, które mają opanować wymagania będące bardzo obciążające. 6 Stres doświadczany przez opiekunów wpływa na pojawienie się u nich zaburzeń psychicznych, czyli napięcia emocjonalnego, ataków paniki, zaburzeń snu, depresji oraz poczucia niekompetencji społecznej. 7 W świetle badań skutki społeczne i emocjonalne są najbardziej istotnym problemem osób sprawujących opiekę nad pacjentem przewlekle chorym. 8 Poczucie osamotnienia, izolacji społecznej opiekunów oraz brak informacji prowadzą do zwiększonego poczucia lęku i obawy o przyszłość. 9,10 Opiekunowie podkreślają również, że brak im wsparcia z zakresu praktycznych umiejętności związanych z pielęgnacją chorych, radzenia sobie z emocjami i problemami wynikającymi bezpośrednio ze sprawowanej opieki, 11 a niedobór informacji powoduje u nich zwiększenie poziomu lęku. 12 W piśmiennictwie są dostępne doniesienia na temat obciążenia opiekunów, a także zaburzeń emocjonalnych występujących w przebiegu opieki nad chorymi. Najczęściej jednak publikacje te dotyczą opiekunów osób, u których rozpoznano choroby psychiczne oraz pacjentów po udarach mózgu, którzy wymagają stałej opieki. 5,16,21 Niewiele jest prac poruszających problem stanów emocjonalnych opiekunów osób odżywianych przez gastrostomię w warunkach domowych. Sytuacja ta skłoniła autorów niniejszej pracy do zastanowienia się nad tym, czy u opiekunów takich pacjentów występują zaburzenia w postaci depresji, lęku i agresji, a jeśli tak, to z jakim nasileniem. Celem pracy było zbadanie występowania i nasilenia zaburzeń emocjonalnych w postaci lęku, agresji i depresji u opiekunów osób chorych odżywianych przez gastrostomię warunkach domowych. Materiał i metody Grupę badaną stanowiły 102 osoby sprawujące bezpośrednią opiekę nad pacjentami odżywianymi przez gastrostomię w warunkach domowych. Kryterium włączenia do badań było wyrażenie zgody na udział w nim i wypełnienie kwestionariusza. Metodą badawczą był sondaż diagnostyczny z użyciem standaryzowanego narzędzia kwestionariusza HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Kwestionariusz HADS umożliwia ocenę przeprowadzenia badań wśród pacjentów (opiekunów) w kierunku występowania reakcji emocjonalnych związanych bezpośrednio z chorobą pacjenta, a także z jego otoczeniem (np. opieka nad pacjentem). Polskiej adaptacji skali autorstwa Zigmonda i Snaitha 17 dokonali: Majkowicz, de Walden-Gałuszko oraz Chojnacka-Szawłowska. 18 Narzędziem tym posłużono się w celu przesiewowej identyfikacji występowania objawów lęku i depresji w badanej grupie opiekunów. Skala HADS-M zawiera 3 niezależne podskale: depresji, lęku i agresji, składające się łącznie z 16 pytań (za każde można uzyskać od 0 do 3 punktów): podskala depresji (7 pytań) maksymalna liczba punktów to 21, podskala lęku (7 pytań) maksymalna liczba punktów to również 21, podskala agresji (2 pytania) maksymalna liczba punktów to 6. Interpretacja liczby punktów dla poszczególnych podskal: brak zaburzeń: 0 7 pkt. podskala depresji/lęku, 0 2 pkt. podskala agresji; stany graniczne: 8 10 pkt. podskala depresji/lęku, 3 pkt. podskala agresji; występowanie zaburzenia: pkt. podskala depresji/lęku, 4 6 pkt. podskala agresji. Łącznie osoba poddana badaniu może uzyskać maksymalnie 48 punktów (jest to suma maksymalnej liczby punktów z poszczególnych podskal), przy czym odnosząc procentową punktację dla poszczególnych podskal (brak zaburzeń: 0 33,33%, stany graniczne: 33,34 47,62%, występowanie zaburzenia: 47,63 100%) do oceny sumarycznej, poszczególne stany można określić jako: 0 16 pkt. brak zaburzeń, pkt. stany graniczne, pkt. występowanie zaburzenia. Badania walidacyjne podstawowej i zmodyfikowanej wersji skali HADS wykazały jej satysfakcjonującą rzetelność i trafność. Współczynnik korelacji rang Spearmana między pozycjami testu a ogólnym wynikiem danej podskali był istotny statystycznie na poziomie co najmniej p = 0,01 i zawierał się w przedziale 0,41 0,76. HADS jest powszechnie stosowaną metodą pomiaru poziomu lęku i depresji zarówno w praktyce psychiatrycznej, jak i w badaniach osób psychicznie zdrowych, u których z jakichś względów należy dokonać oceny stanu emocjonalnego. Skala została przetłumaczona na wszystkie główne języki europejskie, a także na arabski, chiński, japoński, kurdyjski i hebrajski. 18

26 120 S. A. Krzemińska, et al. Problemy opiekunów chorych z gastrostomią Wyniki Analizę uzyskanych wyników przeprowadzono z użyciem programu STATISTICA v. 10. Obliczono średnie i odchylenia standardowe badanych zmiennych. Do oceny istotności różnic zastosowano test t-studenta. Za poziom istotny statystycznie przyjęto p < 0,05. Badania przeprowadzono wśród 102 opiekunów osób odżywianych przez gastrostomię w warunkach domowych. Najliczniejszą grupą były osoby po 60. roku życia (n = 39) 22%. Kobiety stanowiły 71,57%. Badani opiekunowie mieli wykształcenie średnie i wyższe 61,76% oraz zawodowe 25,50%. W większości mieszkali w mieście (n = 83) 64%, a źródłem ich utrzymania była renta/emerytura 48,09%. Swoją sytuację finansową określali głównie jako dostateczną i dobrą. Szczegółową charakterystykę opiekunów przedstawiono w tabeli 1. Przyczyny wykonania dostępów dojelitowych do żywienia u podopiecznych respondentów oraz stosowaną dietę zamieszczono w tabeli 2. Wyniki badania przeprowadzonego z użyciem skali HADS-M przedstawiono w tabeli 3. W badanej grupie respondentów (mężczyźni) objawy depresyjne o istotnym znaczeniu klinicznym (stany graniczne) występowały tylko u 9 (31,03%) spośród 29 opiekunów płci męskiej. Pełny zespół depresyjny (zaburzenia) zaobserwowano (na podstawie badania HADS-M) jednak jedynie u 2 opiekunów (6,90%). Największy odsetek badanych stanowią opiekunowie, którzy nie wykazują żadnych zaburzeń depresyjnych (62,07%). W badanej grupie osób (mężczyźni) objawy lękowe o istotnym znaczeniu klinicznym (stany graniczne) występowały tylko u 3 (10,35%) spośród 29 opiekunów płci męskiej. Pełny zespół lękowy (zaburzenia) zaobserwowano (na podstawie badania HADS-M) jednak jedynie u 5 opiekunów (17,24%). Największy odsetek badanych stanowią opiekunowie, którzy nie wykazują żadnych zaburzeń lękowych (72,41%). Zupełnie inaczej przedstawiają się wyniki otrzymane na podstawie podskali agresji. Największy odsetek opiekunów (mężczyźni) wykazuje pełne zachowania agresywne (zaburzenia) (n = 37) 93%, które są prawdopodobnie związane z problemami dnia codziennego wynikającymi ze stałej opieki nad chorym członkiem rodziny. Na uwagę zasługuje to, że na drugim miejscu (odsetek opiekunów) znaleźli się opiekunowie, którzy nie wykazują żadnych (na podstawie badania HADS-M) zachowań agresywnych (34,48%). W badanej grupie opiekunek (kobiety) objawy depresyjne o istotnym znaczeniu klinicznym (stany graniczne) występowały aż u 31 (42,47%) spośród 73 respondentek. Pełny zespół depresyjny (zaburzenia) zaobserwowano u 23 respondentek płci żeńskiej (31,50%). Najmniejszy odsetek badanych stanowiły opiekunki, które nie wykazywały żadnych zaburzeń depresyjnych (26,03%). W badanej grupie respondentek pełny zespół lękowy (zaburzenia) występował aż u 41 (56,16%) spośród 73 bada- Tabela 1. Charakterystyka opiekunów Table 1. Characteristics of caregivers Dane socjodemograficzne Wiek 30 lat lat lat lat < 60 lat Płeć kobieta mężczyzna Wykształcenie podstawowe zawodowe średnie wyższe Miejsce zamieszkania wieś miasto Źródło utrzymania stypendium praca renta/emerytura zasiłek Sytuacja finansowa niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra Liczba badanych Ogółem % badanych 4,90 6,86 26,47 22,55 39,22 71,57 28,43 12,76 25,50 33,33 28,43 19,61 80,39 0,98 33,33 48,04 17,65 26,47 44,12 24,51 4,90 Tabela 2. Przyczyny założenia dostępu żywieniowego oraz rodzaj diety stosowanej u chorego Table 2. The reasons for using gastrostomy and type of diet used in the patient Przyczyny założenia dostępu Liczba badanych % badanych żywieniowego Choroby 29 28,43 nowotworowe Choroby 60 58,83 neurologiczne Choroby genetyczne 10 9,80 Przedawkowany lek 2 1,96 Uraz komunikacyjny 1 0,98 Rodzaj diety stosowanej liczba badanych % badanych u chorego Przemysłowa 93 91,18 Kuchenna 0 0,00 Przemysłowa 9 8,82 + kuchenna Ogółem nych kobiet. Dwukrotnie mniejsza grupa opiekunek (n = 27) 40% nie wykazywała żadnych zaburzeń lękowych. Wyniki otrzymane z badań przeprowadzonych wśród opiekunek (podskala agresji) wykazały, że największy od-

27 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Tabela 3. Ocena lęku, depresji i agresji u opiekunów (wyniki łączne) skala HADS Table 3. Assessment of anxiety, depression and aggression in caregivers (combined results) HADS scale HADS Mężczyźni Kobiety Ogółem n % n % n % Depresja brak zaburzeń 18 62, , ,27 stany graniczne 9 31, , ,22 zaburzenia 2 6, , ,51 Ogółem Lęk brak zaburzeń 21 72, , ,20 stany graniczne 3 10, , ,71 zaburzenia 5 17, , ,09 Ogółem Agresja brak zaburzeń 10 34, , ,57 stany graniczne 8 27, , ,53 zaburzenia 11 37, , ,90 Ogółem Tabela 4. Średnie i odchylenia standardowe wyników uzyskanych w grupach respondentów w skali HADS-M z podziałem na płeć Table 4. Means and standard deviations of the results obtained in groups of respondents in HADS-M by gender Mężczyźni Kobiety HADS n = 29 n = 73 średnia ± SD średnia ± SD Depresja brak zaburzeń 2,66 1,4 4,63 2,67 stany graniczne 8,77 4,3 8,93 4,3 zaburzenia 17,0 13,2 16,91 8,9 Ogółem 9,47 7,5 10,15 7,12 Lęk brak zaburzeń 2,57 1,35 4,58 2,37 stany graniczne 9,0 6,11 8,16 4,4 zaburzenia 14,6 9,5 16,04 8,98 Ogółem 8,72 7,32 9,59 6,25 Agresja brak zaburzeń 1,2 0,9 1,1 0,8 stany graniczne 3,0 1,12 3,2 2,3 zaburzenia 5,0 2,54 5,7 4,3 Ogółem 3,06 2,12 3,33 2,89 Poziom istotności p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 setek przejawia pełne zachowania agresywne (zaburzenia) (61,64%), prawie dwukrotnie więcej (procentowo) niż w przypadku grupy opiekunów płci męskiej. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 3. Analizując punktację w poszczególnych podskalach, można zauważyć istotne statystycznie różnice między opiekunami i opiekunkami (p < 0,05), które pokazują, że w punktacji ogólnej kobiety otrzymały więcej punków we wszystkich 3 podskalach (tab. 4). Omówienie W wyniku sprawowania długotrwałej opieki nad chorym dochodzi do następstw, które w piśmiennictwie noszą miano obciążenia. Zjawisko to jest definiowane w as- pekcie obiektywnym (jako czas i wysiłek fizyczny oraz problemy finansowe osoby, która uczestniczy w realizacji potrzeb innych) oraz w ujęciu subiektywnym (jako psychiczne i fizyczne cierpienie, osobiste doświadczenia społeczne i emocjonalne opiekuna powstałe na skutek trudnej sytuacji, jaką jest choroba bliskiej osoby). 5,19 Z badań wynika, że znacznie częściej trud opieki nad chorymi leczonymi żywieniem dojelitowym podejmują kobiety. Stereotyp kobiety uważanej za strażniczkę domowego ogniska nakazuje jej przejęcie roli opiekuna, ponieważ przypisuje się jej wiele cech: wrażliwość, wyrozumiałość, opiekuńczość, zdolność do poświęceń. 20 To najczęściej kobiety w przypadku konieczności opieki nad członkiem rodziny rezygnują z pracy zarobkowej, nauki, rozrywki, planów osobistych i życiowych (feminizacja opieki). W badanej grupie ponad 70% respondentów

28 122 S. A. Krzemińska, et al. Problemy opiekunów chorych z gastrostomią to kobiety. Dane te potwierdzają liczni autorzy opisujący zagadnienia związane ze sprawowaniem opieki nad chorymi, u których rozpoznano przewlekłe schorzenia układu nerwowego Choroba wpływa na zmianę systemu wartości, zmniejsza sprawność rozumowania i prowadzi do ograniczenia aktywności życiowej, dlatego praca ta nie jest łatwa, wymaga wiele poświęcenia i zaangażowania, dużej wiedzy, podejmowania decyzji, odpowiedzialności i przede wszystkim chęci do pracy i pomocy osobom będącym niejednokrotnie na ostatniej drodze życia. 24 Chory rezygnuje z dotychczasowych zajęć, często nie jest w stanie sprostać wymaganiom i zobowiązaniom społecznym, finansowym oraz towarzyskim. W obliczu ciężkiej choroby przewartościowaniu ulegają priorytety nie tylko samego pacjenta, ale także członków najbliższej rodziny. Bliscy chorego postawieni nagle w takiej sytuacji, do której nie byli przygotowani, muszą samodzielnie wypracować odpowiedni model wsparcia i pomocy potrzebującemu. Choroba przewlekła członka rodziny wymaga często od opiekuna przeorganizowania stylu życia. Dotychczasowe role społeczne w rodzinie często się zmieniają, wywołując niejednokrotnie frustrację opiekunów, a także samego chorego. Zmiany w funkcjonowaniu rodziny uruchamiają wiele reakcji u osób opiekujących się chorym: od mobilizacji, przez większą aktywność, zwiększenie okazywanej miłości i zainteresowania, po zmęczenie, a często także obojętność wobec podopiecznego. Niestety, bez wsparcia pozostałych członków rodziny w krótkim czasie może dojść u osamotnionego opiekuna do tzw. wypalenia. Opiekun dźwigający na swoich barkach cały trud opieki nad chorym członkiem najbliższej rodziny bardzo szybko może ulec zniechęceniu, co może przyczynić się do zaburzenia wzajemnych relacji rodzinnych. 5 Aspekt materialny jest także bardzo ważny w opiece. Warunkuje możliwości rodziny w zaspokajaniu potrzeb podopiecznego (zakup lekarstw, środków pielęgnacyjnych, zapewnienie właściwej, profesjonalnej rehabilitacji, zorganizowanie możliwie komfortowych warunków w domu chorego, zapewnienie prawidłowego odżywiania). 25 Badani w niniejszej pracy respondenci w większości utrzymywali się z renty/emerytury i pracy zawodowej niespełniającej ich oczekiwań w zakresie dobrostanu finansowego. Żywienie dojelitowe może znacznie poprawić komfort życia chorych i ich opiekunów. Jak wiadomo, żaden ośrodek opiekuńczo-leczniczy nie zastąpi choremu rodziny. Wsparcie rodziny zarówno pod względem materialnym, medycznym, jak i duchowym wydaje się nieodzowne, ponieważ tylko takie działania mogą przyczynić się do usprawnienia i polepszenia jakości opieki domowej. Wsparcie psychiczne i pomoc w rozwiązywaniu problemów dnia codziennego ułatwiają choremu pogodzenie się z chorobą i pomagają w prowadzeniu normalnego życia. 5 Wnioski W badaniu z użyciem skali HADS-M kobiety istotnie statystycznie częściej wykazywały pełne zaburzenia lękowe, depresyjne i agresję. Według skali HADS-M pełne zachowania agresywne przejawiało dwukrotnie więcej opiekunów w grupie kobiet niż w grupie mężczyzn. Z powodu występujących zaburzeń emocjonalnych istnieje potrzeba objęcia pomocą psychologiczną opiekunów pacjentów odżywianych przez gastrostomię w warunkach domowych. Piśmiennictwo 1. Juszczyk M: Wybrane zagadnienia z edukacji zdrowotnej. Kielce: Wydawnictwo Wyższej Szkoły Ekonomii i Prawa im. prof. Edwarda Lipińskiego; Pertkiewicz M: Standardy Leczenia Żywieniowego Dojelitowego i Pozajelitowego. Warszawa: PZWL; Woynarowska B: Edukacja zdrowotna. Warszawa: PWN; Matras P, Bartoszewska L, Rudzki S: Zespół leczenia żywieniowego. Procedury. Lublin: Wyd. Czelej; Grabowska-Fudala B, Jaracz K, Górna K: Obciążenie opiekunów chorych po udarze mózgu wyniki wstępne oceny retrospektywnej. Now Lek. 2012; 81(1): Juczyński Z, Adamiuk G: Zasoby osobiste i społeczne sprzyjające radzeniu sobie opiekunów z depresją członka rodziny. Psych Pol. 2005; 39(1): Kasperek B, Spiridonow K, Chądzyńska M, Meder J: Jakość życia chorego na schizofrenię a umiejętność rozwiązywania problemów związanych z chorobą porównanie grup pacjentów uczestniczących w treningu behawioralnym i psychoedukacji. Psychiatr Pol. 2002; 36(5): Murray J, Young J, Forster A, Ashworth R: Developing a primary care-based stroke model: the prevalence of long-term problems experienced by patients and carers. Br J Gen Pract. 2003; 53: Forsberg-Wärleby G, Möller A, Blomstrand C: Spouses of first-ever stroke patients psychological well-being in the first phase after stroke. Stroke. 2001; 32: Nilsson I, Axelsson K, Gustafson Y, Lundman B, Norberg A: Wellbeing, sense of coherence, and burnout in stroke victims and spouses during the first few months after stroke. Scand J Caring Sci. 2001; 15(3): Bakas T, Austin JK, Okonkwo KF, Lewis RR, Chadwick L: Needs, concerns, strategies, and advice of stroke caregivers the first 6 months after discharge. J Neurosci Nurs. 2002; 34 (5): O Connell B, Baker L, Prosser A: The educational needs of caregivers of stroke survivors in acute and community settings. J Neurosci Nurs. 2003; 35(1): Tsirigotis K, Gruszczyński W, Krawczyk B: Zaburzenia depresyjne u członków rodzin pacjentów z rozpoznaniem przewlekłej schizofrenii. Probl Pielęg. 2010; 18(4): Rachel W, Datka W, Zyss T, Zięba A: Obciążenie opiekunów pacjentów z otępieniem w chorobie Alzheimera. Gerontol Pol. 2014; 22(1): Witusik A, Pietras T: Lęk i depresja u opiekunów osób chorych na otępienie badanie pilotażowe. Psychogeriatr Pol. 2007; 4(1): Grabowska-Fudala B, Jaracz K, Górna K: Obciążenie rodzin sprawujących opiekę nad chorymi po udarze mózgu w świetle badań empirycznych. [W:] Człowiek chory aspekty biopsychospołeczne. Red.: Janowski K, Cudo A: Lublin: Wyd. Drukarnia Best Print; 2009: Zigmond AS, Snaith RP: The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67: Majkowicz M: Praktyczna ocena efektywności opieki paliatywnej wybrane 133 techniki badawcze. [W:] Ocena jakości opieki paliaty-

29 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): wnej w teorii i praktyce. Red.: de Walden-Gałuszko K, Majkowicz M. Gdańsk: Akademia Medyczna; 2000: Sales E: Family burden and quality of life. Qual Life Res. 2003; 12: Kawczyńska-Butrym Z: Rodzina Zdrowie Choroba. Lublin: Wyd. Czelej; McCullagh E, Brigstocke G, Donaldson N, Kalra L: Determinants of caregiving burden and quality of life in caregivers of stroke patients. Stroke. 2005; 36(10): Morimoto T, Schreiner AS, Asano H: Caregiver burden and healthrelated quality of life among Japanese stroke caregivers. Age Ageing. 2003; 32(2): Jaracz K, Grabowska-Fudala B, Górna K, Miechowicz J: Obciążenie osób sprawujących opiekę nad osobami z chorobą Parkinsona. Wyniki wstępne. [W:] Dobrostan i powodzenie w chorobie i niepełnosprawności. Red.: Jarosz M. Lublin: Wyd. NeuroCentrum; 2009: Bazaliński D, Barańska B: Opieka nad pacjentem z gastrostomią odżywczą. Med Rodz. 2006; 2: Kawczyńska-Butrym Z: Wyzwania rodziny: zdrowie, choroba, niepełnosprawność, starość. Lublin: Wyd. Makmed; 2008.

30

31 Prace oryginalne Poglądy, zachowania i zwyczaje żywieniowe występujące w przebiegu ortoreksji The outlook, behavior and eating habits occurring in the course of orthorexia nervosa Natalia M. Kaźmierczak 1, A D, Kalina Łukasiewicz 2, B, C 1, E, F, Antoni Niedzielski 1 Katedra Nauk Humanistycznych, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Lublin 2 Wydział Pedagogiki i Psychologii, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie, Lublin A koncepcja i projekt badania, B gromadzenie i/lub zestawianie danych, C analiza i interpretacja danych, D napisanie artykułu, E krytyczne zrecenzowanie artykułu, F zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, ISSN (print), ISSN (online) Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Adres do korespondencji Natalia Kaźmierczak n.kazmierczak@o2.pl Konflikt interesów Nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. DOI /pzp/66328 Copyright 2017 by Wroclaw Medical University This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( Streszczenie Wprowadzenie. Nazwa orthorexia nervosa pochodzi z języka greckiego od słów ortho prawidłowy, właściwy oraz orexis apetyt, pragnienie. Pojęcie to zostało wprowadzone w 1997 r. przez amerykańskiego lekarza Stevena Bratmana, który zdefiniował ortoreksję jako patologiczną obsesję na punkcie spożywania zdrowej żywności. Cel pracy. Ocena postaw względem żywności i zdrowia, a także zachowań żywieniowych w zakresie różnorodności spożywanych artykułów spożywczych oraz stosowania ograniczeń w spożywaniu jedzenia wśród osób, u których rozpoznano orthorexia nervosa. Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 155 osób, w tym 136 kobiet (87,74%) i 19 mężczyzn (12,26%). W pracy wykorzystano standaryzowane narzędzia badawcze: kwestionariusz ORTO-15, Test Postaw wobec Jedzenia (EAT-26), Kwestionariusz do badania poglądów i zwyczajów żywieniowych (Kom- PAN), Skalę Postaw Względem Zdrowia i Smaku (HTAS) oraz Skalę Troski o Zdrowie (HCS). Wyniki. Ryzyko wystąpienia ortoreksji stwierdzono u 85,16% ankietowanych. W przypadku polskiej wersji kwestionariusza ORTO-15 ortoreksję rozpoznano u 78,06% badanych. Dieta stosowana przez respondentów charakteryzuje się małym (53,72%) lub umiarkowanym (46,28%) natężeniem cech prozdrowotnych i jednocześnie małym (99,17%) natężeniem cech niekorzystnie wpływających na zdrowie. Osoby przejawiające skłonności ortorektyczne charakteryzują się dobrym (50,41%) lub dostatecznym (45,45%) poziomem wiedzy na temat żywności i żywienia. Wnioski. Duże rozbieżności w rozpowszechnieniu ortoreksji prowadzą do podawania w wątpliwość trafność narzędzia ORTO-15 lub sposób analizy wyników. Przeprowadzone badanie nie pozwala jednoznacznie stwierdzić, czy w badanej grupie występuje ryzyko zagrożenia ortoreksją w tak dużym stopniu, jak wskazuje na to kwestionariusz ORTO-15. Zachowania i zwyczaje żywieniowe oraz poglądy na temat żywności i żywienia zaobserwowane w badanej grupie zdają się mieścić w normalnym zakresie i nie mogą być utożsamiane z ortoreksją. Słowa kluczowe: zdrowie, zaburzenia odżywiania, żywność, zachowania żywieniowe, orthorexia nervosa

32 126 N. M. Kaźmierczak, K. Łukasiewicz, A. Niedzielski. Zachowania żywieniowe w ortoreksji Abstract Background. The name orthorexia nervosa originates from the Greek word ortho correct and orexis appetite. This term was introduced in 1997 by American doctor Steven Bratman who defined orthorexia as a pathological obsession with eating healthy food. Objectives. The aim of the study was to investigate attitudes towards food and health, nutritional behavior regarding the variety of consumed food, and the restrictions of food consumption in people with orthorexia nervosa. Material and methods. Hundred and fifty-five patients took part in the study: 263 women (87.74%) and 19 men (12.26%). Standardized research tools have been used in the study: ORTO-15 questionnaire, questionnaire for the study of outlook and eating habits (KomPAN), HTAS and HCS. Results. The risk of orthorexia nervosa was discovered in 85.16% patients. While using the Polish version of ORTO-15 questionnaire, orthorexia was recognized in 78.06% respondents. The diet used by the respondents is characterized by low (53.72%) or moderate (46.28%) prevalence of health-promoting features and simultaneously by low (99.17%) or moderate (46.28%) intensity of features having adverse impact on health. Respondents who are susceptible to orthorexia are characterized by good (50.41%) or adequate (45.45%) level of knowledge about food and nutrition. Conclusions. Big discrepancy in orthorexia prevalence calls into question the ORTO-15 questionnaire and the method of analyzing the results. The conducted study does not allow to state unambiguously whether the risk of orthorexia in the studied group is as high as the ORTO-15 questionnaire shows. The behavior, eating habits and outlook on food and feeding observed in the study group seem to belong to the normal level and cannot be identified with orthorexia nervosa. Key words: health, eating disorder, food, nutritional behavior, orthorexia nervosa Wprowadzenie Stosowanie zdrowej, odpowiednio zbilansowanej diety niewątpliwie korzystnie wpływa na zdrowie, ale przesadne koncentrowanie się na sposobie odżywiania oraz przywiązanie do określonej ideologii z nim związanej może przybrać patologiczną formę i w rezultacie niekorzystnie wpływać na organizm. 1 Nazwa orthorexia nervosa pochodzi z języka greckiego od słów ortho prawidłowy, włściwy, dobry oraz orexis apetyt, pożądanie i oznacza patologiczną fiksację na punkcie spożywania właściwej i zdrowej żywności. 2 Pojęcie to zostało wprowadzone do literatury w 1997 r. przez amerykańskiego lekarza Stevena Bratmana. W dzieciństwie chorował on na alergię, w związku z czym rodzice dbali, aby unikał pewnych grup produktów. Eliminowali z jego diety mleko oraz produkty pszenne. Jednocześnie zakorzenili w nim przekonanie, że tylko zdrowa dieta może zagwarantować dobrą kondycję. Narastająca przez wiele lat obawa przed jedzeniem, które potencjalnie mogłoby niekorzystnie wpłynąć na jego stan zdrowia, przerodziła się w obsesję na punkcie zdrowego odżywiania. Bratman przez kilka godzin dziennie przygotowywał sobie posiłki zgodnie z wypracowanymi schematami. Starał się spożywać wyłącznie żywność ekologiczną. 2 Jak sam pisał, w chwili gdy zaczynał praktykę lekarską, miał obsesję na punkcie zdrowej żywności oraz chciał opracować książkę kucharską, która w perfekcjonistyczny sposób przedstawiałaby zależności występujące między jakością pokarmu a zdrowiem. Podczas praktyki zawodowej zaczął spotykać ludzi, którzy podobnie jak on rygorystycznie przestrzegali zasad narzuconej sobie diety. Zauważył wówczas, że fiksacja na punkcie zdrowego odżywiania powoduje zdecydowane pogorszenie jakości życia. 2 W swojej książce Health food junkies Bratman opisał, na podstawie obserwacji swoich pacjentów, a także autoobserwacji, objawy, które charakteryzują to zaburzenie. 2,3 Bratman zauważył, że osoby dotknięte ortoreksją unikają spożywania niektórych produktów i określonych sposobów przygotowywania posiłków (np. smażenia, gotowania), co wynika z przekonania o ich niekorzystnym wpływie na zdrowie. Zwracają także ogromną uwagę na jakość produktów oraz sposób przygotowywania i serwowania posiłków. Ściśle przestrzegają zasad dotyczących wyglądu i składu pokarmów. Wszelkie odstępstwa od diety, narzuconych sobie nakazów i zobowiązań wywołują u nich lęk i poczucie winy, co w rezultacie doprowadza do jeszcze większego zaostrzenia diety. 2,4 Całkowita koncentracja na jedzeniu często prowadzi do przedkładania odżywiania ponad osobiste cele i wartości, obowiązki zawodowe lub też relacje z innymi ludźmi, co może skutkować skrajną społeczną izolacją i problemami natury psychofizycznej. 1 Powodem podjęcia zdrowego sposobu odżywiania może być chęć uniknięcia poważnej choroby, polepszenia kondycji fizycznej lub też pozbycia się szkodliwych nawyków żywieniowych. O obsesji na punkcie żywności i żywienia można mówić wtedy, kiedy codzienna aktywność zostaje zdominowana przez skrupulatne planowanie, kupowanie oraz przygotowywanie posiłków, a każde odstępstwo od narzuconych sobie zasad wywołuje negatywne emocje. 2 Bratman przedstawił obraz zaburzenia, opierając się wyłącznie na własnych doświadczeniach oraz przypadkach, z którymi zetknął się w czasie praktyki lekarskiej. Na podstawie objawów, które opisał, stworzył wraz z Davidem Knightem The Orthorexia Self-Test (tzw. Test Bratmana) służący rozpoznaniu ortoreksji. Test składa się z 10 pytań, a respondenci mają możliwość zaznaczenia jednej z dwóch odpowiedzi tak lub nie. 2 Pierwsze kryteria rozpoznawania ortoreksji zaproponował Lorenzo Mario Donini wraz z zespołem z Uniwersytetu La Sapienza

33 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Tabela 1. Charakterystyka antropometryczna badanej grupy Table 1. Anthropometric characteristics of the study group Dane socjodemograficzne Minimum Maksimum M SD Me Wiek (w latach) ,59 3,98 23 Wzrost (m) 1,5 1,98 1,68 0,08 1,68 Masa ciała (kg) 42, ,10 10,27 59 BMI 16,92 37,18 21,92 3,10 21,23 M średnia, SD odchylenie standardowe, Me mediana. Tabela 2. Klasyfikacja BMI wg WHO (2000) Table 2. Classification of BMI by WHO (2000) Wychudzenie 16,0 16,99 n = 1 (0,65%) Niedowaga 17,0 18,49 n = 9 (5,81%) Wartość prawidłowa 18,5 24,99 n = 126 (81,29%) Nadwaga 25,0 29,99 n = 15 (9,68%) I stopień otyłości 30,0 34,99 n = 2 (1,29%) II stopień otyłości 35,0 39,99 n = 1 (0,65%) w Rzymie. 5 Według nich rozpoznanie ortoreksji powinno opierać się na: stwierdzeniu cech osobowości obsesyjno-kompulsyjnej, występowaniu przesadnego przywiązania do zdrowego sposobu odżywiania (health fanatic eating habits), stałym, nieprzejściowym charakterze zaburzenia, wykazaniu, że zachowania związane z odżywianiem mają negatywny wpływ na jakość życia jednostki. Na podstawie opracowanych kryteriów zespół badaczy stworzył nowe narzędzie do diagnozowania ortoreksji kwestionariusz ORTO-15, który częściowo uwzględnia kwestie zaproponowane przez Bratmana i Knighta. Ortoreksja nie została uwzględniona w żadnej z obowiązujących klasyfikacji chorób i zaburzeń psychicznych (DMS-V, ICD-10). Nadal pozostaje niejasne, czy ortoreksja powinna znaleźć się wśród zaburzeń odżywiania, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, czy też stanowić inną, niezależną jednostkę chorobową. 6 Celem pracy była ocena zachowań żywieniowych w zakresie różnorodności oraz częstotliwości spożywanej żywności, a także ocena poglądów na temat żywności i żywienia. Podjęto również próbę określenia rozpowszechnienia ortoreksji. Materiał i metody Badanie przeprowadzono w formie on-line. Kwestionariusz ankiety został umieszczony na wielu forach internetowych skupiających osoby zainteresowane tematyką zdrowia oraz żywności i żywienia. W badaniu wzięło udział 155 osób, w tym 136 kobiet (87,74%) i 19 mężczyzn (12,26%) w wieku lat (średni wiek badanych wynosił 23,6±1 rok). Z badania wykluczono osoby poniżej 16. r.ż. z uwagi na niedostateczny wpływ na wybory żywieniowe. Wskaźnik BMI (Body Mass Index) osób badanych kształtował się na poziomie 16,92 37,18, przy czym u ponad 81% ankietowanych jego wartość była w normie. Szczegółowe dane zamieszczono w tabelach 1 i 2. Ankietowani w chwili badania w głównej mierze studiowali (57,42%) lub pracowali (23,87%). Wśród innych odpowiedzi, które stanowiły 15,48%, respondenci najczęściej wymieniali połączenie powyższych opcji (studia + praca). Badani zadeklarowali, że mają wykształcenie średnie (56,77%) lub wyższe (42,58%). W pracy wykorzystano standaryzowane narzędzia badawcze: kwestionariusz ORTO-15, Test Postaw wobec Jedzenia (EAT-26) oraz Kwestionariusz do badania poglądów i zwyczajów żywieniowych (KomPAN). Kwestionariusz ORTO-15 Kwestionariusz ORTO-15 składa się z 15 pozycji opisujących nasilenie zachowań ortorektycznych. Bada postawy wobec wybierania, kupowania, przygotowywania i spożywania jedzenia uznanego za zdrowe. Respondenci mają do dyspozycji 4-stopniową skalę odpowiedzi typu Likerta zawsze, często, czasem, nigdy, którym przypisane są odpowiednio 1, 2, 3, 4 punkty. Odpowiedzi wskazujące na tendencję do ortoreksji otrzymują 1 punkt, natomiast opisujące prawidłowe żywienie 4 punkty. Autor określił punkt odcięcia na poziomie 40 punktów. Uzyskanie mniejszej liczby punktów wskazuje na skłonności do ortoreksji. Kwestionariusz ORTO-15 został zwalidowany i przystosowany do polskich warunków przez A. Brytek-Materę et al. 7 W wyniku przeprowadzonych analiz autorzy uzyskali 9-itemowe narzędzie o dwuczynnikowej strukturze. Czynnik pierwszy dotyczy aspektu poznawczego (6 pozycji), natomiast czynnik drugi mierzy aspekt kliniczny objawy kliniczne ortoreksji (3 pozycje). Autorzy punkt odcięcia określili na poziomie 24 punktów. Uzyskanie mniejszej liczby punktów wskazuje na duże zaabsorbowanie spożywaniem zdrowego jedzenia. Wartość współczynnika Alfa Cronbacha dla polskiej adaptacji narzędzia wynosi 0,644. 7

34 128 N. M. Kaźmierczak, K. Łukasiewicz, A. Niedzielski. Zachowania żywieniowe w ortoreksji Test Postaw wobec Jedzenia (EAT-26) Test EAT-26 (Eating Attitude Test) został opracowany w 1982 r. przez D. Garnera i P. Garfinkela. Składa się z 26 pozycji, za pomocą których dokonuje się oceny 3 obszarów objawów zawartych w następujących podskalach: odchudzanie się (dieting), bulimia i nadmierna koncentracja na jedzeniu (bulimia and food preoccupation) oraz kontrola (oral control). Poszczególne podskale pozwalają ocenić wzorce reakcji związanych z odżywianiem się. Zadaniem badanej osoby jest ustosunkowanie się do twierdzeń zawartych w teście za pomocą jednej z 6 dostępnych odpowiedzi: zawsze, bardzo często, często, czasem, rzadko, nigdy. Liczba punktów możliwych do zdobycia dla każdej pozycji wynosi 0 3. Autorzy określili punkt odcięcia na poziomie 20 pkt. Uzyskanie większej liczby punktów sugeruje ryzyko wystąpienia zaburzeń związanych z zaspokojeniem potrzeby pokarmowej oraz dotyczących stosunku do własnego ciała. Rzetelność współczynnika Alfa Cronbacha dla Testu EAT-26 wynosi 0,84. 8,9 Kwestionariusz do badania poglądów i zwyczajów żywieniowych (KomPAN) Kwestionariusz KomPAN jest udoskonaloną i rozszerzoną wersją kwestionariusza QEB (Questionnaire of Eating Behaviour Kwestionariusz do badania zachowań żywieniowych i opinii na temat żywności i żywienia). Składa się z następujących 4 podskal z pogrupowanymi tematycznie pytaniami: zwyczaje żywieniowe, częstotliwość spożycia żywności, poglądy na temat żywności i żywienia oraz styl życia i dane osobowe. Każda z wymienionych części ma indywidualny klucz odpowiedzi oraz liczenia wyników. Kwestionariusz KomPAN został opracowany w 2014 r. przez Zespół Behawioralnych Uwarunkowań Żywienia, Komitet Nauki o Żywieniu Człowieka oraz Polską Akademię Nauk. 10 Wyniki Analiza rozpoznania ryzyka ortoreksji (ORTO-15) oraz ryzyka zaburzeń odżywiania się (EAT-26) Rozpoznania ryzyka ortoreksji dokonywano w przypadku, gdy wskaźnik ryzyka ortoreksji nie przekraczał 40 punktów, co zaobserwowano u 85,16% ankietowanych. W przypadku gdy do rozpoznania ortoreksji zastosowano polską wersję kwestionariusza ORTO-15, w której wskaźnik ryzyka ortoreksji wynosił 24 punkty, podejrzewano, że zaburzenie to może występować u 78,06% badanych. Do oceny rozpoznania ryzyka zaburzeń odżywiania się wykorzystano kwestionariusz EAT-26. Ryzyko wystąpienia zaburzeń związanych z zaspokojeniem potrzeby pokarmowej oraz dotyczących stosunku do własnego ciała stwierdzono u 15,48% respondentów, którzy uzyskali wynik na poziomie 20 pkt. Szczegółowe wyniki dla obu wersji (oryginalnej i polskiej) kwestionariusza ORTO-15 oraz Testu EAT-26 przedstawiono w tabeli 3. Analiza zgodności występowania ryzyka ortoreksji (ORTO-15) oraz ryzyka zaburzeń odżywiania się (EAT-26) Analizę współwystępowania ryzyka ortoreksji i ryzyka zaburzeń odżywiania się przeprowadzono równolegle dla obu wersji kwestionariusza oryginalnej (ORTO-15) oraz polskiej (ORTO-15 PL). Wyznaczono wariancję wspólną między zgodnością rozpoznania ryzyka ortoreksji i ryzyka zaburzeń odżywiania się na podstawie analizy odsetka współwystępowania obu rodzajów rozpoznań oraz wartości statystyki Kappa. Wyniki zamieszczono w tabelach 4 i 5. Pełna zgodność występowania ryzyka ortoreksji (OR- TO-15) oraz ryzyka zaburzeń odżywiania się (EAT-26) dotyczyła 23,9% osób. Wartość statystyki Kappa wynosiła 0,025 (χ 2 = 0,808; n.i.). Dla ryzyka występowania ortoreksji (ORTO-15 PL) oraz zaburzeń odżywiania się (EAT-26) pełna zgodność wystąpiła w 21,9% przypadków (χ 2 = 0,003; n.i.). Jak pokazały powyższe wyniki, w większości przypadków wystąpienia ryzyka ortoreksji nie zanotowano istnienia ryzyka zaburzeń odżywiania się, co jest zgodne z odmiennością konstruktów mierzonych przez narzędzia ORTO-15 oraz EAT-26. Zaobserwowano występowanie ujemnej korelacji między wynikami kwestionariuszy EAT-26 a ORTO-15 (rho = 0,212, p < 0,01) oraz ORTO-15 PL (rho = 0,462; p < 0,001). Oznacza to, że wraz ze wzrostem ryzyka wystąpienia ortoreksji maleje ryzyko pojawienia się zaburzeń odżywiania mierzonych z użyciem kwestionariusza EAT-26. Nie wystąpiły statystycznie istotne zależności między BMI a wynikami kwestionariuszy ORTO-15 (rho = 0,066; n.i.) i ORTO-15 PL (rho = 0,056; n.i.). Przedstawione wyżej dane wskazują na odmienność konstruktów mierzonych przez kwestionariusze EAT-26 oraz ORTO-15. Kwestionariusz EAT-26 okazał się niewystarczający do różnicowania osób mających zaburzenia odżywiania w postaci ortoreksji. Analiza poglądów i zwyczajów żywieniowych (Kwestionariusz KomPAN) Zwyczaje żywieniowe Aby dowiedzieć się, jakie zwyczaje żywieniowe mają związek z ortoreksją, przeprowadzono analizę zależności z wykorzystaniem testu χ² (tab. 6).

35 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Tabela 3. Szczegółowe wyniki kwestionariusza ORTO-15 i Testu EAT-26 Table 3. Detailed results of the ORTO-15 questionnaire and the EAT-26 test Narzędzia badawcze Minimum Maksimum M SD Me ORTO ,48 35 n = ,16% ORTO-15 PL ,5 9,19 19,5 n = ,06% EAT ,41 1 n = ,52% M średnia, SD odchylenie standardowe, Me mediana. Punkt odcięcia poniżej powyżej n = 23 14,84% n = 34 21,94% n = 24 15,48% Tabela 4. Zgodność występowania ryzyka ortoreksji (ORTO-15) oraz ryzyka zaburzeń odżywiania (EAT-26) Table 4. Correlation between the risk of ortorexia (ORTO-15) and eating disorders (EAT-26) Rozpoznanie ryzyka ortoreksji (ORTO-15) Rozpoznanie ryzyka zaburzeń odżywiania się (EAT-26) nie tak Nie 18 (11,6%) 5 (3,2%) Tak 113 (72,9%) 19 (12,3%) Tabela 5. Zgodność występowania ryzyka ortoreksji (ORTO-15 PL) oraz ryzyka zaburzeń odżywiania (EAT-26) Table 5. Correlation between the risk of ortorexia (ORTO-15 PL) and eating disorders (EAT-26) Rozpoznanie ryzyka ortoreksji (ORTO-15 PL) Rozpoznanie ryzyka zaburzeń odżywiania się (EAT-26) nie tak Nie 12 (7,7%) 2 (1,3%) Tak 119 (76,8%) 22 (14,2%) Tabela 6. Zależności między poziomem ortoreksji a zwyczajami żywieniowymi Table 6. Relationship between the level of orthorexia and eating habits Pytania χ 2 p Ile posiłków spożywa Pan/Pani zazwyczaj w ciągu dnia? 37,298 0,677 Czy spożywa Pan/Pani posiłki o stałych porach dnia? 32,292 0,263 Jak często spożywa Pan/Pani żywność (podjada) między posiłkami? 52,939 0,591 Jaką żywność spożywa Pan/Pani zazwyczaj między posiłkami w dni powszednie? 185,410 0,695 Jakie mleko i napoje mleczne spożywa Pan/Pani najczęściej? 87,623*** 0,000 Jak przygotowane potrawy mięsne spożywa Pan/Pani zazwyczaj? 87,315 0,772 Jakiego tłuszczu do smarowania pieczywa używa Pan/Pani najczęściej? 60,058 0,796 Jakiego tłuszczu do smażenia potraw używa Pan/Pani najczęściej? 93,148* 0,034 Czy słodzi Pan/Pani gorące napoje, np. herbatę, kakao, kawę? 71,239*** 0,000 Czy dosala Pan/Pani gotowe potrawy i kanapki przy stole? 38,558 0,088 Jaką wodę pije Pan/Pani zazwyczaj? 28,468* 0,012 Ile posiłków zjadł(a) Pan/Pani w tym dniu? 142,479** 0,002 Ile razy zjadł(a) Pan/Pani w tym dniu warzywa lub owoce? 87,592 0,765 Czy zjadł(a) Pan/Pani w tym dniu żywność typu fast food, np. frytki, hamburgery, pizzę, hot dogi, zapiekanki? 70,304 0,857 * istotność na poziomie 0,05, ** istotność na poziomie 0,01, *** istotność na poziomie 0,001. Wyniki badań wskazywały, że poziom ryzyka wystąpienia ortoreksji ma związek z rodzajem spożywanych produktów mlecznych, słodzeniem gorących napojów, rodzajem pitej wody oraz liczbą posiłków zjadanych przeciętnie w ciągu dnia. Osoby charakteryzujące się wysokim wskaźnikiem ryzyka ortoreksji częściej piją mleko o obniżonej lub standardowej zawartości tłuszczu, rzadziej słodzą gorące napoje, częściej piją wodę niegazowaną i zjadają około 5 posiłków dziennie. Częstotliwość spożycia żywności W celu sprawdzenia, czy istnieją związki między wysokim wskaźnikiem ryzyka ortoreksji a częstością spożywania określonych produktów spożywczych przeprowadzono analizę z wykorzystaniem współczynnika korelacji rho Spearmana (tab. 7). Osoby charakteryzujące się wyższym wskaźnikiem ryzyka ortoreksji rzadziej spożywają białe pieczywo, żywność typu fast food, oleje lub margaryny/miksy do smarowania, różne-

36 130 N. M. Kaźmierczak, K. Łukasiewicz, A. Niedzielski. Zachowania żywieniowe w ortoreksji Tabela 7. Zależności między ortoreksją a częstotliwością spożywania określonych produktów spożywczych Table 7. The relationship between orthorexia and the frequency of consuming certain food products Pytania rho p Jak często spożywa Pan/Pani: pieczywo jasne, np. pszenne, żytnie, mieszane pszenno-żytnie? 0,228** 0,004 pieczywo razowe? 0,031 0,701 ryż biały, makaron zwykły lub drobne kasze, np. kaszę mannę, kuskus? 0,092 0,256 kaszę gryczaną, płatki owsiane, makaron pełnoziarnisty lub inne kasze gruboziarniste? 0,168* 0,037 żywność typu fast food, np. frytki, hamburgery, pizzę, hot dogi, zapiekanki? 0,280** 0,000 potrawy smażone (np. mięsne lub mączne)? 0,042 0,607 masło jako dodatek do pieczywa lub potraw, do smażenia, pieczenia itp.? 0,041 0,610 smalec jako dodatek do pieczywa lub potraw, do smażenia, pieczenia itp.? 0,052 0,518 oleje, margaryny lub miksy masła z margaryną jako dodatek do pieczywa lub potraw? 0,185* 0,021 mleko (w tym mleko smakowe, kakao, kawę z mlekiem)? 0,061 0,451 fermentowane napoje mleczne, np. jogurty, kefiry (naturalne lub smakowe)? 0,032 0,689 sery twarogowe (w tym serki homogenizowane, desery twarogowe)? 0,067 0,404 sery żółte (w tym serki topione, sery pleśniowe)? 0,087 0,284 wędliny, kiełbasy lub parówki? 0,233** 0,004 potrawy z tzw. mięsa czerwonego? 0,148 0,065 potrawy z tzw. mięsa białego, np. z kurczaka, indyka, królika? 0,012 0,882 ryby? 0,083 0,307 jaja? 0,135 0,095 potrawy z nasion roślin strączkowych, np. fasoli, grochu, soi, soczewicy? 0,068 0,398 ziemniaki (nie wliczając frytek i chipsów)? 0,027 0,740 owoce? 0,150 0,063 warzywa? 0,136 0,092 słodycze, np. cukierki, ciastka, ciasta, batony czekoladowe, batony typu musli, inne wyroby cukiernicze? 0,160* 0,047 zupy w proszku lub gotowe zupy, np. z puszki, słoika, zagęszczone? 0,285** 0,000 konserwy mięsne? 0,121 0,134 konserwy warzywne, warzywa marynowane lub kiszone? 0,003 0,968 soki owocowe? 0,033 0,679 soki warzywne lub warzywno-owocowe? 0,137 0,090 słodzone gorące napoje, takie jak herbata, kawa, napary z ziół lub owoców? 0,218** 0,006 słodzone napoje gazowane lub niegazowane typu Coca-Cola? 0,210** 0,009 napoje energetyzujące, np. 2 KC, Black Horse, Red Bull, Burn, Shot lub inne? 0,123 0,128 wodę, np. mineralną, stołową? 0,146 0,070 napoje alkoholowe? 0,134 0,096 * istotność na poziomie 0,05, ** istotność na poziomie 0,01, *** istotność na poziomie 0,001. go rodzaju wędliny, słodycze, gotowe zupy, gorące i zimne napoje słodzone. Im większe skłonności do ortoreksji przejawiają badani, tym większa jest częstość spożywania produktów typu kasze, płatki owsiane lub makaron pełnoziarnisty. Do kompleksowej oceny jakości pożywienia wykorzystano 2 wskaźniki: Indeks prozdrowotnej diety (pro-healthy-diet-index-10 phdi-10) oraz Indeks niezdrowej diety (non-healthy-diet-index-14 nhdi-14), których zakres tematyczny obejmował odpowiednio żywność o potencjalnie korzystnym wpływie na zdrowie oraz żywność niekorzystną dla zdrowia. Wskaźniki obliczono przez zsumowanie częstotliwości spożycia (krotność/dzień) wskazanych 10 i 14 grup żywności. Do obliczeń wykorzystano rekomendowane wskaźniki dla częstotliwości spożycia żywności w kwestionariuszu KomPAN. Analiza udzielonych przez ankietowanych odpowiedzi wskazuje, że stosowana przez nich dieta charakteryzuje się małym (53,72%) lub umiarkowanym (46,28%) natężeniem cech prozdrowotnych i jednocześnie małym (99,17%) natężeniem cech niekorzystnie wpływających na zdrowie (tab. 8).

37 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Poziom ryzyka wystąpienia ortoreksji ma związek z Indeksem niezdrowej diety (tab. 9). Osoby przejawiające skłonności ortorektyczne (uzyskujące niskie wyniki w kwestionariuszu ORTO-15) uzyskują niższe wyniki w zakresie Indeksu niezdrowej diety. Wraz ze wzrostem wskaźnika ryzyka ortoreksji zwiększa się poziom zdrowego odżywiania się. Poglądy na temat żywności i żywienia Tabela 10 przedstawia zależności między ortoreksją a poglądami na temat żywności i żywienia. Wskaźnik ryzyka ortoreksji nie ma związku z subiektywną oceną własnej wiedzy na temat żywienia ani z faktycznym stanem tej wiedzy. Okazało się natomiast, że im większe skłonności do ortoreksji przejawiają badani, tym wyżej oceniają oni swoją dietę (jako bardziej zdrową). Tabela 8. Natężenie cech odżywiania u osób zmagających się z ortoreksją Table 8. Intensification of pro- and anti-health traits in the diet Natężenie cech odżywiania Indeks prozdrowotnej diety Małe n = 65 (53,72%) Umiarkowane n = 56 (46,28%) Duże Tabela 9. Zależności między ortoreksją a indeksem pro- i antyzdrowotnej diety Table 9. Relationships between orthorexia and pro- and anti-healthy diet index Aby kompleksowo ocenić poziom wiedzy respondentów na temat żywności i żywienia, przeprowadzono analizę udzielonych odpowiedzi pod kątem ich poprawności i dokonano rekodowania. Na podstawie liczby uzyskanych punktów dokonano podziału ankietowanych na osoby, które charakteryzują się niedostatecznym, dostatecznym lub dobrym poziomem wiedzy żywieniowej (tab. 11). Osoby przejawiające skłonności ortorektyczne mają dobrą (50,41%) lub dostateczną (45,45%) wiedzę na temat żywności i żywienia. Analiza ograniczeń w spożyciu żywności Indeks niezdrowej diety n = 120 (99,17%) n = 1 (0,83%) Rodzaje wskaźników rho p Indeks prozdrowotnej 0,146 0,070 diety Indeks niezdrowej diety 0,204* 0,011 * istotność na poziomie 0,05. Aby sprawdzić, czy ortoreksja ma związek z ograniczeniami w zakresie diety, przeprowadzono analizę zależności z wykorzystaniem testu χ² (tab. 12). Wykazano, że ortoreksja nie ma związku z ograniczeniami dotyczącymi diety. Osoby mające duże skłonności do ortoreksji nakładają sobie podobne ograniczenia żywieniowe jak osoby z małymi skłonnościami tego typu. Tabela 10. Zależności między ortoreksją a poglądami na temat żywności i żywienia Table 10. Relationships between orthorexia and perception of food and nutrition Poglądy na temat żywności i żywienia Poziom wiedzy żywieniowej Jak Pan/Pani ocenia swoją wiedzę żywieniową? Jak Pan/Pani ocenia swój sposób żywienia? * istotność na poziomie 0,01. Omówienie rho 0,056 0,490 0,134 0,095 0,233** 0,004 Tabela 11. Podział respondentów według poziomu wiedzy żywieniowej Table 11. Division of respondents based on their nutrition knowledge Poziom wiedzy żywieniowej Suma punktów Wyniki Niedostateczny 0 8 n = 5 4,13% Dostateczny 9 16 n = 55 45,45% Dobry n = 61 50,41% Na podstawie uzyskanych wyników badań z użyciem kwestionariusza ORTO-15 można stwierdzić, że ryzyko rozpowszechnienia ortoreksji jest bardzo duże i wynosi 85,16%. Wynik ten jest zgodny z wynikami wielu innych badań dotyczących tego zagadnienia. Badanie przeprowadzone w 2005 r. w Turcji wśród 318 rezydentów medycyny wykazało, że u ponad 40% z nich występuje to zaburzenie. 11 Przeprowadzone kilka lat później kolejne badanie w tym kraju wśród 878 studentów medycyny również wskazało na duże rozpowszechnienie ortoreksji (43,6%). 12 Z badań przeprowadzonych w Polsce wynika, że wskaźnik ryzyka rozpowszechnienia ortoreksji jest znacznie wyższy i wynosi 59% wśród studentów dietetyki 13 oraz 73,03% wśród studentów uczelni medycznej (UM Lublin). 14 Analizując wyniki z przeprowadzonych badań z użyciem polskiej wersji kwestionariusza ORTO-15, można zauważyć, że wskaźnik ryzyka rozpowszechnienia tego zaburzenia jest nieco niższy (78,06%), ale nadal utrzymuje się na wysokim poziomie. Podobne wyniki uzyskała Brytek-Matera w badaniach przeprowadzonych wśród osób cierpiących na zaburzenia odżywiania leczonych ambulatoryjnie w Ogólnopolskim Centrum Zaburzeń Odżywiania, gdzie współczynnik ten wyniósł 82,7%. 15 p

38 132 N. M. Kaźmierczak, K. Łukasiewicz, A. Niedzielski. Zachowania żywieniowe w ortoreksji Tabela 12. Zależności między ortoreksją a ograniczeniami w zakresie diety Table 12. Relationship between orthorexia and dietary restrictions Odpowiedzi respondentów χ 2 p Ograniczam ogólnie ilość spożywanej żywności 0,023 0,880 Ograniczam spożycie cukru i słodyczy 0,423 0,516 Ograniczam spożycie pieczywa, kasz, makaronu, ryżu i ziemniaków 0,879 0,348 Ograniczam spożycie ryb 0,242 0,623 Ograniczam spożycie mięsa i wędlin 1,030 0,310 Ograniczam spożycie surowych warzyw 0,524 0,469 Ograniczam spożycie surowych owoców 0,524 0,469 Ograniczam spożycie produktów mlecznych 0,317 0,574 Ograniczam spożycie tłuszczów, takich jak masło, margaryny, oleje, majonez, smalec 0,879 0,348 Ograniczam spożycie żywności zawierającej dużo tłuszczu, takie jak tłuste mięsa, tłuste wędliny, sery żółte i topione 0,056 0,813 W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia, że osoby przejawiające zachowania żywieniowe związane z ortoreksją uzyskują wysokie wyniki w teście badającym zachowania i postawy wobec jedzenia u pacjentów chorujących na anoreksję (EAT-26). 16 W niniejszym badaniu jedynie 24 osoby (15,48%) uzyskały wynik, który wskazuje na ryzyko wystąpienia zaburzeń odżywiania. Pełna zgodność rozpoznań ryzyka ortoreksji i ryzyka zaburzeń odżywiania się dotyczyła 23,9%, biorąc pod uwagę wyniki uzyskane z użyciem kwestionariusza ORTO-15 w wersji oryginalnej oraz 21,9% w przypadku jego polskiej wersji. W badaniach przeprowadzonych przez Stochel et al. 17 pełną zgodność rozpoznano u 47,2% ankietowanych. Autorka zauważa, że literaturowe kryterium rozpoznania ryzyka ortoreksji (na poziomie 40 punktów) powoduje zbyt dużą liczbę rozpoznań tego zaburzenia wśród ogółu populacji. Podobne obserwacje odnotowano także w badaniach przeprowadzonych we Włoszech. 18,19 Wyniki niniejszego badania również potwierdzają tę tezę. Tak duże rozbieżności w rozpoznaniu ryzyka ortoreksji prowadzą do podawania w wątpliwość trafność narzędzia ORTO-15 lub sposób analizy wyników (wartość odcięcia na poziomie 40 punktów). W dotychczasowych badaniach nad ortoreksją nie wykazano związku między wskaźnikiem masy ciała (BMI) a zaburzeniem. 17 Uzyskane wyniki badań własnych są zgodne z danymi prezentowanymi w piśmiennictwie. W badaniach własnych nie dla wszystkich analizowanych pojedynczo produktów spożywczych potwierdzono związek z występowaniem ortoreksji. Odnotowano, że osoby charakteryzujące się wyższym wskaźnikiem ryzyka ortoreksji rzadziej spożywały produkty typu: białe pieczywo, margaryny/miksy do smarowania, wędliny, słodycze, gotowe zupy lub żywność typu fast food. Jest to zgodne z powszechnym przekonaniem, ze osoby cierpiące na ortoreksję skupiają się na spożywaniu żywności możliwie jak najmniej przetworzonej. 1 Wraz ze wzrostem wskaźnika ryzyka ortoreksji zwiększa się częstość spożywania produktów typu kasze, płatki owsiane lub makaron pełnoziarnisty, czyli produktów powszechnie uznanych za zdrowe, co jest charakterystyczne dla tego zaburzenia. W piśmiennictwie podkreśla się także, że chorzy unikają określonych sposobów przygotowywania posiłków, np. smażenia, gotowania i mrożenia, co wynika z przekonania o ich niekorzystnym wpływie na zdrowie. 2 W badaniach autorów niniejszej pracy respondenci zadeklarowali, że najczęściej spożywają smażone (67,21%) oraz pieczone (59,02%) potrawy mięsne, co jest najmniej zdrowym procesem obróbki mięsa 20 i zaprzecza ogólnemu obrazowi zaburzenia. W przeprowadzonym badaniu własnym analizowano także liczbę oraz regularność spożywania posiłków. Respondenci najczęściej spożywali 4 posiłki (51,24%) lub też 5 albo więcej posiłków (28,93%) w ciągu dnia, co jest zgodne z zasadami zdrowego odżywiania opracowanymi przez Instytut Żywności i Żywienia. 21 Jednocześnie przyznali, że regularnie spożywają tylko niektóre posiłki (66,94%). Wszystkie posiłki regularnie spożywało zaledwie 15,7% badanych osób. Wśród podjadanych przekąsek najczęściej pojawiały się owoce (76,03%), orzechy, migdały, nasiona, pestki (57,85%), ale także słodkie produkty, takie jak cukierki, ciastka i batony, które wybiera 42,15% badanych. Uzyskane wyniki są sprzeczne z ogólnym obrazem choroby, w którym podkreśla się zaabsorbowanie zdrowym odżywianiem. Osoby zmagające się z ortoreksją skupiają się przede wszystkim na jakości pożywienia, a ilość czy kaloryczność pokarmu ma dla nich drugorzędne znaczenie. Uważa się również, że ortorektycy sukcesywnie eliminują z diety produkty, które uznali za niezdrowe. 2 W badaniach własnych nie wykazano związku między ortoreksją a ograniczeniami dotyczącymi diety. Osoby z dużymi skłonnościami ortorektycznymi nakładały sobie podobne ograniczenia żywieniowe jak osoby zdrowe. Okazało się natomiast, że w badanej grupie respondenci ograniczali ogólnie ilość spożywanej żywności. Zachowania takie są charakterystyczne dla innego zaburzenia odżywiania, którym jest anoreksja psychiczna.

39 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Analiza udzielonych przez ankietowanych odpowiedzi wskazuje, że stosowana przez nich dieta charakteryzuje się małym (53,72%) lub umiarkowanym (46,28%) natężeniem cech prozdrowotnych i jednocześnie małym (99,17%) natężeniem cech niekorzystnie wpływających na zdrowie. Uzyskane wyniki okazały się zaskakujące. Z uwagi na charakter zaburzenia spodziewano się dużego lub umiarkowanego natężeniach cech prozdrowotnych w diecie. W literaturze podmiotu można znaleźć doniesienia, że osoby chorujące na ortoreksję z uwagi na charakter tego zaburzenia mają dużą wiedzę na temat zdrowego odżywiania. 2 W badaniach własnych respondenci prezentowali dobry (50,41%) lub dostateczny (45,45%) poziom wiedzy żywieniowej. Przedstawione wyniki badań własnych są zatem zgodne z dotychczasowymi informacjami i rozważaniami prezentowanymi w piśmiennictwie. W dostępnej literaturze przedmiotu brakuje analizy oraz dyskusji nad zachowaniami, zwyczajami i poglądami na temat żywności i żywienia osób cierpiących na ortoreksję. Poszerzenie badań o tę perspektywę z pewnością dostarczyłoby istotnych informacji, które mogłyby przyczynić się do lepszego rozumienia omawianego zaburzonego wzorca realizacji potrzeby pokarmowej, a tym samym stanowić podstawę do podejmowania adekwatnych oddziaływań profilaktycznych. Wnioski Przeprowadzone badanie nie pozwala jednoznacznie stwierdzić, czy w badanej grupie występuje ryzyko zagrożenia ortoreksją w tak dużym stopniu, jak wskazuje na to kwestionariusz ORTO-15. Zachowania i zwyczaje żywieniowe oraz poglądy na temat żywności i żywienia zaobserwowane w badanej grupie mieszczą się w normalnym zakresie i nie mogą być utożsamiane z ortoreksją. Badania mają charakter nowatorski i wymagają dalszej weryfikacji w większej grupie. 7. Brytek-Matera A, Krupa M, Poggiogalle E, Donini LM: Adaptation of the ORTHO-15 test to Polish women and men. Eat Weight Disord. 2014; 19(1): Włodarczyk-Bisaga K, Dolan B: A two-stage epidemiological study of abnormal eating attitudes and their prospective risk factors in Polish schoolgirls. Psychol Med. 1996; 26: Włodarczyk-Bisaga K: Ocena własności psychometrycznych EAT26 dla populacji dziewcząt nastoletnich. [W:] Zaburzone postawy i zachowania wobec odżywiania się. Nieopublikowana praca doktorska. Warszawa: IPiN; Gawęcki J. (red.): Kwestionariusz do badania poglądów i zwyczajów żywieniowych oraz procedura opracowywania wyników. Warszawa 2014 dostępny na stronie (data dostępu: ). 11. Bagci Bosi TA, Camur D, Guler C: Prevalence of orthorexia nervosa in rewident medical doctor in the faculty of medicine (Ankara, Turkey). Appetite. 2007; 49(3): Fidan T, Ertekin V, Işikay S, Kirpinar I: Prevalence of orthorexia among medical students in Erzum, Turkey. Compr Psychiatry. 2010; 51(1): Gubiec E, Stetkiewicz-Lewandowicz A, Rasmus P, Sobów T: Problem ortoreksji w grupie studentów kierunku dietetyka. Med Og Nauk Zdr. 2015; 21(1): Kaźmierczak N, Kiełbasa S, Niedzielski A: Analiza i ocena zachowań ortorektycznych wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. [W:] Choroby XXI wieku: wybrane zagadnienia. Lublin: Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL; 2015: Brytek-Matera A, Rogoza R, Gramaglia C, Zeppegno P: Predictors of orthorexic behaviours in patients with eating disorders: A preliminary study. BMC Psychiatry. 2015; 15: Arusoglu G, Kabakci E, Koksal G, Kutluay Merdol T: Orthorexia nervosa and adaptation of ORTO-15 into Turkish. Turkish J Psychiatry. 2008; 19(3): Stochel M, Janas-Kozik M, Zejda J, Hyrnik J, Jelonek I, Siwiec A: Walidacja kwestionariusza ORTO-15 w grupie młodzieży miejskiej w wieku lat. Psychiatr Pol. 2015; 49(1): Ramacciotti CE, Perrone E, Coli E, et al.: Orthorexia nervosa in the general population: A preliminary screening using a self-administered questionnaire (ORTO-15). Eat Weight Disord. 2011; 16(2): Segura-Garcia C, Papaianni MC, Caglioti F, et al.: Orthorexia nervosa: A frequent eating disordered behawior in athletes. Eat Weight Disord. 2012; 17: Kunachowicz H, Nadolna I, Przygoda B, Sińska B, Turlejska H: Zasady żywienia. Planowanie i ocena. Warszawa; 2013: (data dostępu: ). Piśmiennictwo 1. Janas-Kozik M, Zejda J, Stochel M, Brożek G, Janas A, Jelonek I: Ortoreksja nowe rozpoznanie? Psychiatr Pol. 2012; 46(3): Bratman S, Knight D: Health food junkies. Orthorexia nervosa: Overcoming the obsession with healthful eating. New York: Broadway Books; Fallon S, Shearman E, Sershen H: Food reward-induced neurotransmitter changes in cognitive brain regions. Neurochem Res. 2007; 32: Mac Evilly C: The price of perfecion. British Nutrition Foundation. Nutrition Bulletin 2001; 26: doi/ /j x/full (data dostępu: ). 5. Donini LM, Marsili D, Graziani MP, Imbriale M, Canella C: Orthorexia nervosa: A preliminary study with a proposal for diagnosis and an attempt to measure the dimension of the phenomenon. Eat Weight Disord. 2004; 9(2): Brytek-Matera A: Orthorexia nervosa an eating disorder, obsessive-compulsive disorder or disturbed eating habit? Arch Psych Psych. 2012; 1:

40

41 Original paper Participation in vocational training among nurses and midwives during specialization Udział w szkoleniach zawodowych pielęgniarek i położnych specjalizujących się Aleksander A. Zarzeka 1,C,D, Jarosława Belowska 1,B,E, Mariusz Panczyk 1,B,C, Halina Żmuda-Trzebiatowska 2,A,E, Barbara Kot-Doniec 3,A,B, Joanna Gotlib 1,A,E,F 1 Division of Teaching and Outcomes of Education, Faculty of Health Science, Medical University of Warsaw, Poland 2 Postgraduate Training Centre for Nurses and Midwives, Division of Clinical Nursing, Faculty of Health Science, Medical University of Warsaw, Poland 3 Postgraduate Training Centre for Nurses and Midwives, Warsaw, Poland A research concept and design; B collection and/or assembly of data; C data analysis and interpretation; D writing the article; E critical revision of the article; F final approval of article Nursing and Public Health, ISSN (print), ISSN (online) Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Address for correspondence Aleksander A. Zarzeka aleksander.zarzeka@wum.edu.pl Conflict of interests None declared Received on June 22, 2016 Revised on August 7, 2016 Accepted on October 25, 2016 DOI /pzp/66333 Copyright 2017 by Wroclaw Medical University This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( Abstract Background. Permanent professional development is a right and obligation of all nurses and midwives (N&M). It is a result of the constant changes in medical and nursing standards as well as the provisions of the law regulating the profession. Objectives. The aim of the study was to diagnose the preferences and problems of N&M during specialization concerning postgraduate professional courses. Material and methods. The study group consisted of 932 N&M who took part in a specialization exam in Warsaw (autumn exam session of 2014). Women constituted 91% of all respondents. The mean age of the study participants was 48 years (min. 26, max. 64, SD 6.71, median 42, mode 40). The instrument was an original questionnaire. The authors performed a quantitative analysis of the data, assessing the frequency of answers and identifying structural indicators for these answers. Results. Most N&M (66.6%) during specialization take part in postgraduate professional courses 1 3 times a year. There are more internal (38.2%) than external (28.4%) courses. Courses are most often financed by an employer (24.6%) or by the nurses themselves (24.1%) and 8.3% of the courses have more than one source of financing. Forty per cent of the study participants had experienced problems (mostly financial) with taking part in vocational courses. Only 14% of the respondents had ever taken part in an e-learning course. Conclusions. Most of the difficulties of the N&M in taking part in postgraduate professional courses resulted from objective reasons and thus an introduction of the broad, systemic changes in access to postgraduate courses is worth considering. An introduction of modern technologies (online courses) to the continuing education of N&M could improve access to postgraduate courses since time barriers would be overcome and the cost of training would be reduced. There is a need to continue research on the preparation of N&M to take part in e-learning or blended learning courses. Key words: nurses and midwifes, professional courses, e-learning, financing of courses

42 136 A. A. Zarzeka, et al. Postgraduate training of nurses Streszczenie Wprowadzenie. Stałe zwiększanie swoich kwalifikacji należy do praw i obowiązków każdej pielęgniarki i położnej. Wynika to zarówno z wymagań szybko zmieniających się standardów wiedzy medycznej, jak i przepisów prawa regulującego wykonywanie tego zawodu. Cel pracy. Rozpoznanie preferencji i problemów pielęgniarek i położnych specjalizujących się w zakresie udziału w szkoleniach zawodowych. Materiał i metody. Badania przeprowadzono w grupie pielęgniarek i położnych przystępujących do egzaminów państwowych organizowanych przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w sesji jesiennej 2014 r. W badaniu łącznie udział wzięły 932 osoby. Większość stanowiły kobiety 848 (91%), a mężczyzn było 28 (3%), 56 osób (6%) nie udzieliło odpowiedzi na pytanie o płeć. Średnia wieku badanej grupy wyniosła 42 lata (min. 26, maks. 64, SD = 6,71, mediana 42, modalna 40). Do badań wykorzystano autorski kwestionariusz. Zastosowano metodę analizy ilościowej przez ocenę częstości i wyznaczenie wskaźników struktury dla otrzymanych odpowiedzi. Wyniki. Pielęgniarki i położne specjalizujące się uczestniczą w szkoleniach zawodowych najczęściej 1 3 razy w roku (66,6%). Przeważają szkolenia wewnętrzne (38,2%) nad zewnętrznymi (28,4%). Szkolenia zwykle są finansowane w 100% przez zakład pracy (24,6%) lub przez pielęgniarki (24,1%); czasem zdarza się również finansowanie mieszane 8,3%. Aż 40% badanych wskazało na trudności związane z udziałem w szkoleniach zawodowych. Wśród nich największa grupa spotkała się z barierami finansowymi. Jedynie 14% badanych kiedykolwiek korzystało ze szkolenia w formie e-learningu. Wnioski. Trudności pielęgniarek i położnych z uczestnictwem w szkoleniach zawodowych wynikały z czynników obiektywnych, dlatego też należy rozważyć wprowadzenie zmian systemowych w dostępie do szkoleń w tej grupie zawodowej. Wykorzystanie nowoczesnych technologii informatycznych (np. e-learningu) w kształceniu pielęgniarek i położnych mogłoby zwiększyć dostępność do szkoleń w tej grupie zawodowej ze względu na zniesienie barier czasowych oraz obniżenie kosztów. Należy kontynuować badania z zakresu analizy przygotowania pielęgniarek i położnych do udziału oraz ich zainteresowania szkoleniami z zastosowaniem nowoczesnych technologii informatycznych. Słowa kluczowe: pielęgniarki i położne, szkolenie zawodowe, e-learning, finansowanie szkoleń Introduction In Poland, there are as many as 312,883 practicing nurses and midwives, and women constitute a vast majority of the total (98.4%). There are 298,486 female and male nurses and 34,387 female and male midwives. 1 These professional groups are much more numerous than the group of doctors (159,285 persons). 2 Improvement of the competence of such a numerous group is a serious functional and organizational challenge for the Polish health care system. Permanent professional development is a right and obligation of every nurse and midwife. It is a result of constantly changing medical and nursing standards as well as the provisions of the law regulating these professions (Article 61, paragraph 1 of the Nurses and Midwives Act, hereinafter referred to as the Act). 3 The Act sets forth that participation in vocational training is both a right and duty of every nurse and midwife, but it also specifies the types and aims of such courses. Article 66 says that the postgraduate training of nurses and midwives includes: specialized training ( specialization ), qualification courses, specialization courses, and retraining courses. The aim of specialization is that a nurse or midwife gains specialized knowledge and skills in a particular area of nursing or area applicable to health protection (Article 67 of the Act). In Poland, 18,654 nurses and midwives have a specialization, constituting 6% of all practicing nurses and midwives. Preventive nursing and surgical nursing are among the most popular specializations for nurses. The largest number of midwives are specialists in obstetric nursing and anesthetic and intensive care nursing. Both professional groups are very interested in specialization in organization and management. A qualification course is of smaller scale than specialization because it aims at providing nurses and midwives with the knowledge and skills necessary to provide particular health services in a given area. In Poland, 56,905 nurses and midwives have graduated from qualification courses, constituting 18% of all practicing nurses and midwives. The largest number of nurses and midwives acquired qualifications in family nursing. Nurses are also interested in courses devoted to anesthetic and intensive care nursing. 4 Article 72, paragraph 1 of the Act says that the aim of a specialization course is to provide nurses and midwives with knowledge and skills necessary to perform specific professional activities when providing nursing, preventive, diagnostic, medical or rehabilitation services. Retraining courses are the most general, thus they may focus on efficient methods for informing patients as well as on the law in health protection and rules concerning civil, criminal and professional liability. According to information provided by the Ministry of Health, so far over 45,000 nurses and midwives have participated in professional courses conducted under the Human Capital Operational Programme financed by the European Social Fund for This data does not include specialized training that was not financed by this specific program. However, bridging courses were taken into account. 5

43 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Vocational training may be divided into internal (organized by employers) and external, which often determines their financing. Internal training is, to a large extent, free of charge for participants; however, they do not always relate to the areas of interest of particular nurses and midwives but more often they correspond to the ones needed by a sponsor. Many nurses and midwives are willing to improve their knowledge and skills in many areas, but they face numerous obstacles. 6 These difficulties are of a financial as well as of an administrative, personal, and professional nature. Current technical capabilities allow for a modification of the forms of professional courses. A lot of them may be conducted in the form of so-called e-learning, which makes the entire course more flexible and less expensive. The aim of the study was to diagnose the preferences and problems of nurses and midwives during specialization concerning post-graduate professional courses. Materials and methods The study group consisted of nurses and midwives taking a specialization exam organized by the Postgraduate Training Center for Nurses and Midwives in Warsaw (autumn exam session of 2014). Nine hundred thirty-two persons participated in the study, including 848 women (91% of the total) and 28 men (3% of the total); 56 persons (6%) did not provide information about gender. The mean age of the group amounted to 42 years (min. 26, max. 64, SD 6.71, median 42, mode 40). Married women constituted the largest subgroup (626 persons, 67% of all) regarding marital status, and there were also 101 single women (11%), 24 divorced women (2.6%), and 8 widows. As far as men were concerned, there were 49 bachelors (5%) and 9 men were married (1%). One hundred five persons (11%) did not respond to the question about their marital status. Persons living in towns up to 100,000 citizens constituted the largest subgroup (249 persons, 27%) regarding population centers among the study participants. Two hundred thirty persons (25%) lived in cities between 100,000 and 500,000 citizens, 218 respondents (23%) lived in villages, and 176 study participants (19%) lived in cities over 500,000 citizens. Fifty-nine persons (6%) provided no answer to that question. The largest subgroup regarding level of education, constituting 301 persons (32%), had secondary medical education, 267 respondents (29%) had a Master s degree and 260 study participants (28%) had a Bachelor s degree. Two persons (0.2%) had a doctoral degree. One respondent (0.1%) had a degree in engineering and one person (0.1%) was in the middle of a Bachelor s degree program. Eleven per cent of the respondents (101 persons) did not provide any information on their education level. As far as postgraduate training was concerned, 194 study participants (21%) had graduated from a qualification course, 69 persons (7%) had completed a specialization course, 59 respondents (6%) had a specialization (specialized training), and 19 persons (2%) had graduated from a retraining course. Five hundred ninety one respondents (64%) had not completed any such courses or did not provide any information on the scope of postgraduate courses they had participated in. An original questionnaire constituted a research tool in the study. The authors performed a quantitative analysis of the data assessing the frequency of answers and identifying structural indicators for these answers. Cronbach s alpha coefficient was established to assess compatibility in selecting course subjects related to medical law. Results Two-thirds of the nurses participated in vocational courses once, twice, or three times a year. Only a small percentage of the respondents had not taken part in such courses at all and not many more participated in training more often than 3 times a year. Every 5 th respondent chose the answer hard to say (Table 1). Every 6 th study participant said that he or she had taken part in a skills improvement course. Despite a very small percentage of negative answers, there was a large number of nurses and midwives who answered difficult to say (Table 2). The nurses and midwives had participated in courses organized by their employers as well as in so-called external training. A majority of the respondents indicated internal courses. Three in 10 study participants did not provide any answer to this question (Table 3). Study participants were also asked about the sources of financing. Most courses had been financed by employers, but nearly as many respondents had had to cover the costs themselves. A small percentage of training had been co-financed by employers and employees. Almost 1 in 10 respondents had participated in courses financed by EU funds. The following forms of financing were also mentioned (in descending order): Chamber of Nurses and Midwives, Ministry of Health, and a company hosting the course. The vast majority of nurses and midwives, again, did not provide a specific answer to the question, indicating difficult to say or not applicable options, or not providing any answer at all (Table 4). The nurses and midwives were also asked whether their employer evaluated their needs as far as the organization and performance of training were concerned. More than half of the respondents replied positively. Every 4 th person said that no data concerning the training-related needs of the employees was collected or analyzed at their workplace (Table 5).

44 138 A. A. Zarzeka, et al. Postgraduate training of nurses Table 1. Frequency of participating in postgraduate courses How often do you take part in vocational courses? I do not participate in vocational trainings at all Table 2. Participation in courses over the past year Have you participated in skills improvement courses over the past year? Table 3. Form of vocational training Please indicate the form of vocational trainings you have participated in over the past year Number of persons Percentage Internal, organised by your employer External Difficult to say Other No answer Table 4. Sources of financing Number of persons Percentage One to three times a year Four to six times a year More than six times a year Difficult to say No answer Number of persons Percentage Yes No Difficult to say No answer What were the sources of financing? Number of persons Percentage Fully financed by employer Partly financed by employer Fully financed by myself Financed/co-financed by EU funds Other Difficult to say Does not concern No answer The present analysis also concerned the forms of courses, part of which can be conducted in the form of e- learning. A part of the respondents had already experienced this form of professional development. However, the vast majority of nurses and midwives had still never participated in an e-learning course (Table 6). Many nurses and midwives (40%) had experienced difficulties when they wanted to take part in vocational training. However, more than half of the study participants reported not having any of such problems (Table 7). Table 5. Diagnosis of training-related needs at workplace Does your employer collect and analyse information on training-related needs of the staff? Number of persons Percentage Yes No I do not know No answer Table 6. Experience in e-learning courses Have you ever participated in any form of e-learning courses? Number of persons Percentage Yes No I do not know No answer Financial barriers were mentioned by the largest number of study participants as the most common difficulties they had encountered. These were followed by a bad work environment, impossibility of finding a replacement and insufficient training dates. Family considerations were mentioned by a very small percentage of the respondents (Table 8). Discussion The issue of vocational training has been widely discussed in the Polish literature. 6 9,11,12 The analyses mostly focused on motivation for undertaking various forms of further education, as well as what kind of barriers nurses and midwives face on their way to improving their skills. However, the authors saw the need to conduct a similar study among nurses and midwives during specialization. Lifelong learning constitutes an integral part of the professional career of a nurse or midwife. 6 This is of particular importance in the present age of rapidly-developing medicine and health sciences. It has been proven that the right and duty of continuing education is exercised in both professions. The fact that only a small percentage of the respondents reported that they had not participated in vocational courses leads to the conclusion that nurses and midwives improve their competences in a satisfactory manner. This does not mean, however, that the situation here is ideal. The present study results agree with those obtained by Tomaszewska et al. 7 and Cisoń- -Apanasewicz et al. 9 The latter demonstrated that over 90% of respondents saw the need to take part in postgraduate training. What is surprising is the fact that a large proportion of the respondents did not provide any specific answer to the question about participation in any course over the

45 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Table 7. Difficulties with respect to participation in vocational training Have you ever experienced any difficulties (e.g. professional, personal) when you wanted to take part in a course? Number of persons Percentage Yes No Difficult to say No answer past year, and chose the difficult to say option. This may mean that they did not understand the question, did not remember or did not attach importance to this issue. All seem to be worrying. An analysis of the question may also suggest that, although the respondents had participated in a course, they were not sure whether it had improved their professional skills. This, in turn, would reflect very badly on the training providers and instructors. A full understanding of the issue requires a more indepth analysis. The financing of courses seems to be an interesting aspect. The present study showed that a similar number of courses were financed by employers and the participants themselves. These results are similar to those obtained by Mytkowski et al., who found that half of departmental nurses had had to cover the costs of at least one training themselves and only in the case of 1/3 of the total courses had the training been fully financed by the employers. The results among ward nurses were more optimistic, since as many as 40% of the nurses had received full financing and 1/4 had received co-financing and only 1/3 had had to cover all costs themselves. 8 What is surprising here is the fact that the co-financing of courses by employers with the contribution of the employee was not very popular. In an age of increased labor costs and development of the training sector, such a solution seems to be reasonable. A relatively small group of nurses and midwives apply for financing or co-financing of courses with UE funds. The attractiveness of a course certainly depends on its cost. This is why, among others, specialization courses were more popular among the study participants than, e.g., specialized training. 9 Data on the training-related needs of employees always needs to be diagnosed and analyzed by employers. This study showed that this was not the case in many situations. What is more, the report mentioned above showed that the management of health care entities believed that the training-related needs of the staff were satisfied to a much greater extent than it was according to the staff themselves, nurses and midwives included. 8 A lot of vocational training may be conducted with the use of modern techniques such as e-learning. 10 E-learning may be used for teaching mostly non-clinical issues such as law in medicine and organization and management, Table 8. Types of difficulties with respect to participation in vocational training Please indicate difficulties you have experienced Number of persons Percentage Financial barriers Insufficient dates of available courses Lack of replacement Distance between the place of training and the place of residence is too big Obligations arising from the need to care for child/children or other persons No available trainings in a particular discipline Bad work environment, lack of approval for persons developing their skills Other Does not concern No answer but also strictly medical subjects when using modern audiovisual techniques. 10 However, this study demonstrated that a very small number of nurses and midwives had participated in this kind of course. This means that there is potential for the development of e-learning in postgraduate training of medical personnel. The difficulties faced by nurses and midwives who are willing to improve their competences has been broadly discussed in the literature. A study by Nowicki et al. conducted among a group of nurses specializing in emergency nursing showed that a lack of financial resources (71%), lack of time (56%) and lack of approval from superiors were among the most frequent barriers in this respect. 11 On the other hand, Kobos et al. pointed to the fact that particularly the lack of clear rules concerning training leave (76%) and financial support from employers (74%) makes it difficult to decide on training, and physical and mental exhaustion after a day at work (85%) makes the course itself unpleasant. 12 The present study demonstrated that nearly half of the nurses and midwives faced difficulties associated with participation in skill improvement courses. The authors also tried to identify barriers to participation in training. As was mentioned above, financial barriers are the most common type, followed by those on the part of the employer: unpleasant atmosphere at work, lack of understanding, no replacement at work during the course. These results correspond to the ones obtained by Tomaszewska et al. and Ciosoń-Apanasewicz et al. The latter added to that the lack of self-motivation of the personnel. 6,9 The selection of the study participants limited to nurses and midwives during specialization was a major limitation of the study. Therefore a further study extended to issues related to the content and preferred forms of postgraduate training among other groups of nurses seems to be necessary.

46 140 A. A. Zarzeka, et al. Postgraduate training of nurses Conclusions Among the study group, most of difficulties in taking part in postgraduate professional courses resulted from objective reasons and thus, an introduction of broad systemic changes in access to postgraduate courses is worth considering. The introduction of modern technologies (online courses) to the continuing education of nurses and midwives could improve access to postgraduate courses since time barriers would be overcome and the cost of training would be reduced. There is a need to continue research on the preparation of nurses and midwives to take part in e-learning or blended learning courses as well as on their interest in using modern technologies. References 1. Oficjalne dane statystyczne Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych w zakresie liczby zarejestrowanych i wykonujących zawód pielęgniarki i położnej na dzień r. index.php/samorzad/stat/1919-liczba-pielegniarek-i-poloznychzarejestrowanych-i-zatrudnionych (data dostępu: ). 2. Centralny Rejestr Lekarzy i Lekarzy Dentystów. Dane na dzień r. data/assets/pdf_file/0019/ 73342/Zestawienie-nr-01.pdf (data dostępu: ). 3. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2011 r. Nr 147, Poz. 1039). 4. Oficjalne dane statystyczne Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych w zakresie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych na dzień r. wyksztalcenie-pielegniarek-i-poloznych (data dostępu: ). 5. Oficjalne dane Ministerstwa Zdrowia za portalem rynekzdrowia.pl (data dostępu: ). 6. Tomaszewska M, Cieśla D, Czerniak J, Dykowska G. Możliwości doskonalenia zawodowego pielęgniarek potrzeby a rzeczywistość. Probl Pielęg. 2008; 16(1,2): Palczewska A. Analiza kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych na północno-wschodnim Mazowszu. Probl Pielęg. 2008; 16(3): Mytkowski D, Komosa M, Niedzielska E. Analiza potrzeb szkoleniowych personelu medycznego oraz pracowników wykonujących zawody niemedyczne w ramach systemu opieki zdrowotnej w Polsce. IBC Group Central Europe Holding S.A. na zlecenie Ministerstwa Zdrowia, Warszawa Wyniki/Documents/6_125.pdf (data dostępu: ). 9. Cisoń-Apanasewicz U, Gaweł G, Ogonowska D, Potok H. Opinie pielęgniarek na temat kształcenia podyplomowego. Probl Pielęg. 2009; 17(1): Kononowicz A, Pyrczak W, Roterman-Konieczna I. E-learning in medicine. Probl Hig Epidemiol. 2006; 86(4). 11. Nowicki G, Chilimoniuk B, Goniewicz M, Górecki M. Możliwości i bariery rozwoju zawodowego pielęgniarek w opinii uczestników specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego. Probl Pielęg. 2012; 20(4): Kobos E, Leńczuk Gruba A, Idzik A, Sienkiewicz Z. Rola zakładu pracy w dokształceniu i doskonaleniu zawodowym w kontekście barier edukacyjnych dostrzeganych przez pielęgniarki. Probl Pielęg. 2010; 18(2):

47 Prace oryginalne Wiedza studentów kierunków medycznych na temat fizjologii płodności kobiety i naturalnych metod planowania rodziny The knowledge of physiology of female fertility and natural family planning methods among medical students Sylwia L. Dębska A D, Monika Szyszka A D, Grażyna Bączek A, E, F, Ewa Dmoch-Gajzlerska E, F Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Studenckie Koło Naukowe Położnych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa A koncepcja i projekt badania, B gromadzenie i/lub zestawianie danych, C analiza i interpretacja danych, D napisanie artykułu, E krytyczne zrecenzowanie artykułu, F zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, ISSN (print), ISSN (online) Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Adres do korespondencji Sylwia Dębska sylwia.debska@onet.pl Konflikt interesów Nie występuje Zewnętrzne źródła finansowania MINI GRANT- NZG/NM1/15 Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. DOI /pzp/64687 Streszczenie Wprowadzenie. Temat naturalnego planowania rodziny oraz fizjologii płodności kobiety jest poruszany w toku kształcenia na kierunkach medycznych. Dzięki temu studenci mogą poznać zalety i wady tej metody. Wiedza ta jest niezbędna, aby móc w przyszłości w pełni profesjonalnie przekazywać rzetelne informacje swoim pacjentom lub też stosować ją w życiu osobistym. Cel pracy. Ocena wiedzy dotyczącej fizjologii płodności kobiety i naturalnych metod planowania rodziny wśród studentów kierunków medycznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Materiał i metody. Badanie przeprowadzono wśród 380 studentów (I V rok studiów) kierunków medycznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie r. Wykorzystano sondaż diagnostyczny. Techniką badań była ankieta, a narzędziem kwestionariusz ankiety własnego autorstwa. Wyniki. Większość respondentów zna prawidłową kolejność faz w cyklu miesiączkowym (77,4%). Badania wykazały, że według 63% studentów faza wyższych temperatur to faza owulacyjna, a tylko 31,8% wiedziało, że jest to faza progesteronowa. Aż 68,9% studentów wskazało naturalne planowanie rodziny jako metodę, która umożliwia kobietom po porodzie rozpoznanie, kiedy powróci płodność. Mniej niż połowa ankietowanych 37,1% odpowiedziała zdecydowanie tak na pytanie, czy wnikliwa ocena płodności kobiety (temperatura, śluz) umożliwia wczesne wykrycie niektórych stanów chorobowych. Wnioski. Większość studentów kierunków medycznych zna podstawy fizjologii płodności kobiety. Mimo to nie wszyscy respondenci wiedzą, że obserwacja cyklu miesiączkowego pozwala wykryć wiele zaburzeń funkcjonowania i chorób układu rozrodczego. Naturalne metody planowania rodziny są i będą stosowane przez mniejszość studentów kierunków medycznych. Słowa kluczowe: wiedza, studenci, płodność, planowanie rodziny Copyright 2017 by Wroclaw Medical University This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (

48 142 S. L. Dębska, et al. Wiedza o fizjologii płodności kobiety a NPR Abstract Background. The subjects of natural family planning (NFP) and physiology of female fertility are a part of a medical student s curriculum. As such, medical students are able to familiarize themselves with the advantages and disadvantages of this method. This knowledge is essential for a medical professional to be able to relay accurate information to the patients or to use it in his or her own personal life. Objectives. The aim of the study was to assess the knowledge concerning the physiology of female fertility and methods of natural family planning among students of Medical University of Warsaw. Material and methods. Three hundred and eighty medical students of Medical University of Warsaw, enrolled in years I V, were included in the study from to Assessment was based on a diagnostic survey and the author s questionnaire. Results. The majority of the respondents know the correct order of phases in the female cycle (77.4%). The study shows that 63% of students think that the phase of elevated temperatures corresponds to the ovulatory phase and only 31.8% of students knew that this phase actually corresponds to the luteal phase. As many as 68.9% of students identified NFP as a method enabling post-partum women to recognize when their fertility returns. Less than a half of the respondents (37.1%) agreed that an in-depth analysis of symptoms of female fertility (temperature, mucus) allows the identification of various disease states. Conclusions. The majority of medical students are familiar with the basic physiology of female fertility. However, despite their knowledge, not all respondents are aware that observations of the menstrual cycle enable the identification of various dysfunctions and disease states of the female reproductive system. Natural family planning is going to be used by a minority of medical students. Key words: knowledge, students, fertility, family planning Wprowadzenie Płodność kobiety jest bardzo często poruszanym tematem w środowisku medycznym i niemedycznym. Problemy z zajściem w ciążę są dość powszechnie występującym zjawiskiem. 1 Szacuje się, że 12% par nie ma dzieci. 2 Kobiety coraz bardziej dbają o swoją płodność, stosując różne środki i metody, ponieważ ważne jest dla nich urodzenie zdrowych dzieci w czasie, który uważają za najbardziej odpowiedni. Wynika z tego, że powinno się poświęcać na studiach więcej uwagi zagadnieniu płodności. Cykl miesiączkowy kobiety składa się z fazy folikularnej, owulacji i fazy lutealnej. 3 Temperatura ciała, śluz szyjkowy, ułożenie i konsystencja szyjki macicy zmieniają się w zależności od fazy. Kobieta może obserwować zmiany w swoim ciele. Ogromną rolę w przebiegu cyklu miesiączkowego pełnią hormony. Estrogeny przygotowują endometrium do implantacji zarodka i śluz szyjkowy do przyjęcia plemników. Progesteron jest odpowiedzialny za prawidłową implantację zarodka. Jego działanie powoduje również zmianę w konsystencji śluzu szyjowego, który staje się nieprzepuszczalny dla plemników. Hormon luteinizujący jest odpowiedzialny za prawidłowe funkcjonowanie jajnika, a folikulotropowy pobudza dojrzewanie pęcherzyków Graffa i produkcję estrogenów. 4 Dostępnych jest bardzo wiele metod rozpoznawania płodności i środków wspomagających planowanie rodziny. Jedną z nich są naturalne metody planowania rodziny (NPR). Kładzie się w nich nacisk na obserwację i interpretację cyklu miesiączkowego kobiety. Należy dobrze wyznaczyć fazę niepłodności przedowulacyjnej i poowulacyjnej oraz fazę płodności i dostosować je do momentu współżycia. Obserwuje się śluz szyjkowy, temperaturę ciała i położenie oraz konsystencję szyjki macicy. Dodatkową zaletą tej metody jest możliwość wykrycia wielu chorób układu rozrodczego. Z metody tej można zacząć korzystać jeszcze przed rozpoczęciem współżycia. Ważne jest, by obserwacje prowadzić dokładnie i regularnie. 5 Istotne jest zatem profesjonalne przygotowanie przyszłego personelu medycznego do prowadzenia opieki nad kobietami stosującymi naturalne metody planowania rodziny tak, aby osiągnąć zamierzone rezultaty. Uczelnie medyczne są najlepszym środowiskiem, w jakim można kształcić studentów z zakresu płodności kobiety. Dotyczy to szczególnie przyszłych położnych, które będą sprawowały opiekę nad zdrowiem ciężarnych, dlatego program studiów powinien zawierać niezbędne informacje na temat metod planowania rodziny. 6 Celem pracy jest ocenienie wiedzy dotyczącej fizjologii płodności kobiety i naturalnych metod planowania rodziny wśród studentów kierunków medycznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Materiał i metody Badanie przeprowadzono wśród 380 studentów (I V rok studiów) kierunków medycznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie r. Wykorzystano sondaż diagnostyczny. Techniką badań była ankieta, a narzędziem kwestionariusz samodzielnie opracowanej ankiety. W badaniu udział wzięli studenci takich kierunków, jak: analityka medyczna (1,3%), audiofonologia (0,53 %), dietetyka (11,58%), elektroradiologia (0,26%), farmacja (2,63%), fizjoterapia (1,84%), higiena stomatologiczna (0,26%), lekarski (40,79%), lekarsko- -dentystyczny (1,32%), logopedia (0,79%), pielęgniarstwo

49 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): (7,63%), położnictwo (26,32%), ratownictwo medyczne (0,79%), techniki dentystyczne (2,37%), zdrowie publiczne (1,58%). Analizę statystyczną w przedstawionym badaniu obliczono, wykorzystując program STATISTICA v. 12, używając nieparametrycznego testu χ 2. Wartości p > 0,05 uznano za nieistotne statystycznie. Wyniki Kolejnym badanym zagadnieniem było wskazanie przez studentów fazy wyższych temperatur. Na to pytanie 63,2% respondentów udzieliło błędnej odpowiedzi. Według nich tą fazą jest faza owulacyjna. Tylko 31,8% badanych wiedziało, że fazą wyższych temperatur jest faza progesteronowa. Jedynie 5% studentów uważało, że wyższe temperatury występują w fazie estrogenowej. 5,0% Jednym z badanych aspektów była wiedza studentów na temat kolejności faz cyklu. Dobrej odpowiedzi (prawidłowa kolejność faz cyklu to folikularna, owulacyjna, lutealna) udzieliło 77,4% badanych. Część studentów (22,6%) podała błędną odpowiedź, wskazując złą kolejność faz cyklu. 31,8% 63,2% folikularna, owulacyjna, lutealna lutealna, owulacyjna, folikularna owulacyjna, lutealna, folikularna 2,4 20,2 77,4 owulacyjna progesteronowa estrogenowa Ryc. 3. Znajomość innej nazwy fazy wyższych temperatur Fig. 3. The knowledge of the other name of phase of higher temperatures % Ryc. 1. Znajomość kolejności faz cyklu Fig. 1. The knowledge of the order of menstrual cycle phases Autorzy poprosili studentów o określenie czasu trwania drugiej fazy cyklu. Dobrej odpowiedzi na to pytanie udzieliło 64,8% badanych, a błędnej 35,2% respondentów. Autorów badań interesowało także zagadnienie dotyczące hormonu odpowiedzialnego za jajeczkowanie. Duża część studentów (64,1%) udzieliła prawidłowej odpowiedzi, wskazując na LH (hormon luteinizujący). Aż 31,7% badanych podało błędną odpowiedź, twierdząc, że to pod wpływem FSH (hormonu folikulotropowego) dochodzi do jajeczkowania. Tylko 4,1% respondentów uważało, że progesteron wywołuje jajeczkowanie. 26,2% 8,9% 64,8% 4,1% 7 dni 14 dni nie jest stały 31,7% Ryc. 4. Znajomość czasu trwania fazy lutealnej Fig. 4. The knowledge of luteal phase length 64,1% FSH LH progesteron Ryc. 2. Znajomość hormonu odpowiedzialnego za jajeczkowanie Fig. 2. The knowledge of hormone responsible for ovulation Kolejne pytanie dotyczyło czasu trwania fazy folikularnej. Ponad połowa (55,2%) badanych udzieliła poprawnej odpowiedzi, wskazując, że nie jest on stały. Część ankietowanych (37,9%) wskazała, że trwa 14 dni, a 6,9% uważało, że 7 dni. Autorów interesowało również, czy respondenci wiedzą, czym jest szczyt objawu śluzu. Część studentów (37,2%) udzieliła odpowiedzi, że jest to dzień największej ilości śluzu w danym cyklu, 36,5% wskazało, że jest to ostatni dzień relatywnie najbardziej płodnego śluzu w danym cyklu, a 26,2% twierdziło, że jest to pierwszy dzień względ-

50 144 S. L. Dębska, et al. Wiedza o fizjologii płodności kobiety a NPR 55,2% 6,9% Ryc. 5. Znajomość czasu trwania fazy folikularnej Fig. 5. The knowledge of follicular phase length 37,9% 7 dni 14 dni nie jest stała nie najbardziej płodnego śluzu w danym cyklu. Studentki położnictwa częściej zaznaczały poprawną odpowiedź (43%) w porównaniu ze studentami kierunku lekarskiego (25,8%): test χ² = 8,2; p = 0,04. ostatni dzień relatywnie najbardziej płodnego śluzu w danym cyklu pierwszy dzień relatywnie najbardziej płodnego śluzu w danym cyklu dzień największej ilości śluzu w danym cyklu 26,2 37,2 36, % Autorzy zapytali także studentów o konsystencję szyjki macicy wskazującą na okres płodny. Respondenci w większości wskazali, że szyjka miękka, otwarta wyznacza okres płodny (91,8%). Jedynie 8,2% badanych udzieliło złej odpowiedzi. % ,6 twarda, zamknięta Ryc. 8. Znajomość prawidłowej konsystencji szyjki macicy wskazującej na okres płodny Fig. 8. The knowledge of right consistency of cervix indicating a fertile phase Kolejnym zagadnieniem poruszonym przez autorów był sposób, w jaki mierzy się temperaturę po przebudzeniu. Większość studentów (97,9%) wskazała dobrą odpowiedź, że temperaturę mierzy się o stałej porze rano, w tym samym miejscu, tym samym termometrem. 5,6 mi ękka, zamknięta 91,8 miękka, otwarta Ryc. 6. Znajomość definicji szczytu objawu śluzu Fig. 6. The knowledge of peak mucus symptom definition Kolejną kwestią poruszoną przez autorki pracy był wygląd najbardziej płodnego śluzu. Respondenci udzielili w większości dobrej odpowiedzi, wskazując, że jest to śluz wyglądający jak surowe białko jaja kurzego (92,9%). Tylko 7,1% badanych udzieliło niepoprawnej odpowiedzi. % ,9 śluz jak surowe jak surowe białko jaja kurzego 92,9 40 żółtawy 4,7 grudkowaty 2, % 20 0 o stałej porze rano, w tym samym miejscu, tym samym termometrem 0,7 1,4 przed zmierzeniem temperatury możemy wstać z łóżka można ją mierzyć w tym samym cyklu w różnych miejscach Ryc. 7. Znajomość rozpoznawania płodnego śluzu Fig. 7. The knowledge of fertile mucus recognition Ryc. 9. Znajomość zasad pomiaru temperatury poprzebudzeniowej Fig. 9. The knowledge of rules about the measurement of temperature after waking up

51 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Następne pytanie dotyczyło prawdopodobieństwa zajścia w ciążę przy współżyciu w okresie niepłodności poowulacyjnej. Mniej niż połowa studentów (37,4%) udzieliła odpowiedzi, że prawdopodobieństwo wynosi 25%; 29,5% uważało, że prawdopodobieństwo wynosi 0%; 23,9% twierdziło, że wynosi 50%, a zdaniem 6,6% 90%. Tylko 2,4% badanych podało, że prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w okresie niepłodności poowulacyjnej wynosi 100%. Wady NPR, które wymienili respondenci przedstawia rycina 12. Największą wadą według badanych jest regularność badania (17,2%). Na drugim miejscu znalazła się prawidłowa obserwacja śluzu (14,4%). Według 8,3% ankietowanych wadą jest też trudność z odczytywaniem wykresów. Tylko 5,5% studentów wskazało, że wadą jest poranne mierzenie temperatury. % 40 37,4 regularność badania 17, ,5 poranne mierzenie temperatury 5, ,9 prawidłowa obserwacja śluzu 14, trudności z odczytaniem wykresu 8, ,6 2, % 0 0% 25% 50% 90% 100% Ryc. 10. Określenie prawdopodobieństwa zajścia w ciążę przy współżyciu w okresie niepłodności poowulacyjnej Fig. 10. Evaluation of the possibility of conceiving while in post-ovulatory infertility period Rycina 11 przedstawia zalety naturalnych metod planowania rodziny. Na jej podstawie widać, że 30,3% respondentów uważa, że pozwalają one wykryć różne choroby układu rozrodczego, 21,4% twierdzi, że zaletą jest zaangażowanie współmałżonka w obserwacje, a tylko 4,1% jest zdania, że korzyścią stosowania NPR jest duża skuteczność. % ,3 Ryc. 12. Wady NPR Fig. 12. Disadvantages of NFP Oceny studentów na temat skuteczności naturalnych metod planowania rodziny przedstawia rycina 13. Najwięcej, bo aż 27,11% badanych ocenia skuteczność tych metod na 3. Najwyższą notę dało 7,9% respondentów. Najniższą notę 1 przyznało 20,26% ankietowanych. Studentki położnictwa częściej zaznaczały, że skuteczność NPR jest większa niż 3 (37%) w porównaniu ze studentami kierunku lekarskiego (29,7%): test χ² = 1,5, p = 0,22. % ,26 24,47 27,11 20, , , ,1 5 0 możliwość wykrycia chorób zaangażowanie współmałżonka w obserwacje duża skuteczność najmniej skuteczna, 5 najbardziej skuteczna Ryc. 11. Zalety NPR Fig. 11. Advantages of NFP Ryc. 13. Ocena skuteczności NPR Fig. 13. Assessment of the efficiency of NFP

52 146 S. L. Dębska, et al. Wiedza o fizjologii płodności kobiety a NPR Ostatnie pytanie dotyczyło metod, które studenci stosują lub będą stosować w przyszłości. Aż 63,95% respondentów stosuje lub będzie stosować prezerwatywę. Ponad połowa (51,32% badanych) stosuje lub będzie stosować tabletki antykoncepcyjne. Tylko 39,47% stosuje lub będzie stosować NPR. Stosunek przerywany stosuje lub będzie stosować 11,32%. Wkładka wewnątrzmaciczna jest stosowana lub będzie stosowana przez 5,79% respondentów. Inne metody są lub będą stosowane przez 6,05%. wkładka wewnątrzmaciczna tabletki antykoncepcyjne stosunek przerywany prezerwatywa Omówienie NPR inne 5,79 6,05 11,32 39,47 51,32 63, % Ryc. 14. Metody stosowane obecnie lub w przyszłości przez studentów w celu odłożenia poczęcia Fig. 14. Contraception methods used by students currently or in the future Wiedza studentów na temat cyklu miesiączkowego kobiety jest istotnym wskaźnikiem powodzenia stosowania naturalnych metod planowania rodziny w społeczeństwie. Cykl menstruacyjny kobiety składa się kolejno z fazy folikularnej, owulacji i fazy lutealnej. 4 Większość studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego odpowiedziała prawidłowo na pytanie dotyczące tej kwestii (77,4%). Hormon luteinizujący pełni bardzo ważną rolę w przebiegu cyklu menstruacyjnego. Pod jego wpływem dochodzi do owulacji. 3 Owulacja (jajeczkowanie) to pęknięcie pęcherzyka jajnikowego (Graffa). 7 Studenci w większości wskazali dobrą odpowiedź. Na pytanie:,,którą fazę nazywamy fazą wyższych temperatur? większość respondentów udzieliła błędnej odpowiedzi, że jest to faza owulacyjna. Według piśmiennictwa to faza lutealna charakteryzuje się wyższymi temperaturami. 3 Badania przeprowadzone przez Kanadys et al. wskazują, że młodzież licealna wie, że wyższe temperatury występują w fazie lutealnej. 8 Istotne jest, żeby nie dopuścić do obniżenia poziomu tej wiedzy. Od momentu jajeczkowania do pierwszego dnia ostatniej miesiączki powinno upłynąć 14 dni. Obliczenie tego czasu pozwala na wykrycie różnych chorób i nieprawidłowości w przebiegu cyklu. 9 Większość ankietowanych dobrze odpowiedziała na to pytanie, ale duża część studentów nie ma odpowiedniej wiedzy na ten temat, ponieważ wskazała, że ten czas nie jest stały. Co ciekawe, ponad połowa (55,2% studentów) twierdzi, że faza folikularna nie jest stała. Aż 30,3% respondentów wskazuje, że obserwacja cyklu pozwala rozpoznawać różne zaburzenia w trakcie jego przebiegu. Bardzo ważnym objawem obserwowanym podczas cyklu kobiety jest szczyt objawu śluzu. Jest to ostatni dzień relatywnie najbardziej płodnego śluzu w danym cyklu. 10 Respondenci w większości źle odpowiedzieli na pytanie, wskazując, że jest to dzień największej ilości śluzu w danym cyklu. Błędne rozumienie tego pojęcia może w znaczny sposób wpłynąć na niepoprawną interpretację cyklu kobiety. Aż 70,3% ankietowanych uważa, że w okresie niepłodności poowulacyjnej istnieje prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. Za największą zaletę naturalnych metod planowania rodziny studenci uważają możliwość wykrycia chorób. Według współczesnego piśmiennictwa dzięki obserwacjom cyklu można rozpoznać i leczyć przyczyny zaburzeń niepłodności. 9 Kolejną zaletą jest zaangażowanie małżonka w obserwację cyklu. Tylko 4,1% ankietowanych uważa, że naturalne metody planowania rodziny mają dużą skuteczność, co przekłada się na stosowanie tej metody w celu zapobiegania ciąży. Korzysta z niej 39,47% respondentów. Według innych badań przeprowadzonych wśród kobiet zamężnych tylko 28% z nich wybiera naturalne metody planowania rodziny. 11 Prezerwatywa i tabletki antykoncepcyjne w obydwu grupach są najczęściej stosowanymi metodami antykoncepcji. Według badań Smoley i Robinson przy dokładnym stosowaniu naturalnych metod planowania rodziny prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w trakcie pierwszego roku ich stosowania jest bardzo niewielkie. 12 Naturalne metody planowania rodziny wymagają od korzystających z nich dużej wytrwałości i dokładności. Należy obserwować śluz kilka razy dziennie. Temperaturę mierzy się zaraz po przebudzeniu w tym samym miejscu (pochwa, odbyt). W niektórych metodach ważna jest obserwacja położenia i konsystencji szyjki macicy. 10 Według respondentów największą wadą omawianych metod jest konieczność regularnego badania i prawidłowa obserwacja śluzu. Poranne mierzenie temperatury i trudność z odczytywaniem wykresu nie są według ankietowanych istotnymi wadami. Według badań przeprowadzonych przez Muzyczkę et al. studenci zdobywają wiedzę o przebiegu cyklu miesiączkowego z Internetu. Na drugim miejscu plasują się książki, a dopiero na trzecim lekarz. 13 W badaniach przeprowadzonych przez Sieńko et al. wśród nastolatek

53 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): w wieku lat również wykazano, że respondentki czerpią wiedzę na temat antykoncepcji głównie z Internetu, następnie od znajomych, a na trzecim miejscu od lekarza oraz z zajęć w szkole. 14 Jest to bardzo niepokojące zjawisko, które może w przyszłości doprowadzić do zniesienia autorytetu personelu medycznego w kwestii wiedzy na temat fizjologii cyklu miesiączkowego i posługiwania się naturalnymi metodami planowania rodziny. Wnioski Studenci wiedzą, jak rozpoznać okres płodny u kobiety. Nie wszyscy studenci kierunków medycznych wiedzą, jaki hormon odpowiada za owulację. Większość badanych nie wie, którą fazę nazywa się fazą wyższych temperatur. Nieco ponad połowa studentów wie, że czas trwania fazy folikularnej nie jest stały. Większość respondentów nie wie, co to jest szczyt objawu śluzu. Znaczna większość studentów nie wie, że prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w okresie niepłodności poowulacyjnej wynosi 0%. Mimo że badani dostrzegają zalety NPR, to niewielu z nich stosuje lub będzie stosować tę metodę w przyszłości. Piśmiennictwo 1. Libera A, Misiuda M, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J: Wybrane psychologiczne aspekty życia par małżeńskich w kontekście przyczyn niepłodności. GinPolMedProject. 2013; 4(30): Męczekalski B (red.): Położnictwo, ginekologia i niepłodność. Podręcznik klinicysty. Warszawa: Medipage; 2011: Bręborowicz G. (red.): Położnictwo i ginekologia. T. 2. Warszawa: Wyd. Lekarskie PZWL; 2015: 21, Klimek O, Nowak-Psiorz I, Brodawska A: Fizjologia cyklu płciowego kobiety. [W:] Ginekologia od teorii do praktyki. Red.: Brodawska A. Szczecin: Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie; 2014: Rötzer J: Sztuka planowania rodziny. Warszawa: Oficyna Wydawnicza Vocatio; 2010: Kaleta M (red.): Podstawy położnictwa. Po porodzie. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2009: Dudenhausen J: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. Warszawa: Wyd. Lekarskie PZWL; 2010: Kanadys K, Lewicka M, Niziołek I: Subiektywna ocena wiedzy młodzieży licealnej w zakresie fizjologii cyklu miesiączkowego kobiety. Probl Pielęg. 2010; 18(3): Pertyński T, Stachowiak G, Stetkiewicz T: Rola ginekologa w okresie pre- i okołomenopauzalnym. Przegl Menopauzal. 2007; 11: Aftyka A, Deluga A: Współczesne metody planowania rodziny. Życie i Płodność. 2009; 4(3): Bączek G, Kawęcka N, Dmoch-Gajzlerska E: Metody planowania rodziny w grupie kobiet zamężnych wybór, ocena, satysfakcja. Probl Pielęg. 2010; 18(3): Smoley BA, Robinson ChM: Natural Family Planning. Am Fam Physician. 2012; 86(10): Muzyczka K, Rząca M, Deluga A: Wiedza studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie na temat płodności i metod planowania rodziny. [W:] Instytucja rodziny wczoraj i dziś. Perspektywa interdyscyplinarna. Tom 2. Red.: Stępkowska KJ, Stępkowska MK. Lublin: Politechnika Lubelska; 2012: Sieńko K, Stokłosa K: Wiedza o antykoncepcji i zachowania seksualne nastolatek w wieku lat. Położna. Nauka i praktyka. 2014; 3(27):

54

55 Prace poglądowe Zakażenia szpitalne jako problem epidemiologiczny współczesnego szpitala. Dekontaminacja oraz zasady przechowywania sprzętu medycznego Hospital infections as a modern hospital epidemiological problem. Decontamination and rules of medical equipment storage Grażyna Szymańska-Pomorska 1,C,E,F, Aleksandra Pytel 1,C,E, Beata Smolińska 2,A D 1 Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2 Centrum Medyczne CORAMED A koncepcja i projekt badania, B gromadzenie i/lub zestawianie danych, C analiza i interpretacja danych, D napisanie artykułu, E krytyczne zrecenzowanie artykułu, F zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, ISSN (print), ISSN (online) Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Adres do korespondencji Grażyna Szymańska-Pomorska pomorska.gr@gmail.com Konflikt interesów Nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Streszczenie Celem opracowania jest przedstawienie sposobów eliminacji czynników zagrażających zdrowiu i życiu pacjenta przebywającego w warunkach szpitalnych. Przedmioty i narzędzia, które na skutek błędów ludzkich wnikają do tkanek i jam ciała pacjenta, powodują duże ryzyko zakażenia. Należą do nich narzędzia chirurgiczne, ginekologiczne, igły, strzykawki, cewniki, opatrunki. Wymagania dotyczące czystości mikrobiologicznej sprzętu, przedmiotów i narzędzi są różne, w zależności od stopnia ryzyka wywołania zakażenia. Jałowość sprzętu i narzędzi chirurgicznych jest zachowywana dzięki prawidłowemu postępowaniu z materiałem przed sterylizacją, właściwie przeprowadzonemu procesowi sterylizacji, przestrzeganiu zasad transportu i przechowywania. Analiza warunków dezaktywacji i ocena jej skuteczności daje gwarancję zapobiegania zakażeniom szpitalnym. Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, dekontaminacja, sterylizacja DOI /pzp/75215 Copyright 2017 by Wroclaw Medical University This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (

56 150 G. Szymańska-Pomorska, A. Pytel, B. Smolińska. Zakażenia szpitalne dekontaminacja Abstract The aim of the case study is to show the possibilities of deactivating factors that can be health and life harmful for patient who is in the hospital. High risk for patient health brings things and tools which penetrate tissues and somatic spaces. This group contains tolls such as surgical and gynecological tools, needles, syringes, tubules, dressings. Requirements of microbiological cleanliness of things, equipment and tools are different and depends on how risky is to cause an infection. Equipment and surgical tools asepsis is preserved when dealing with materials before sterilization is correct, the process of sterilization is well done and the rules of transport and storage were followed. The analysis of deactivation conditions, evaluation of its efficiency guarantied hospital infections prevention. Key words: hospital infections, sterilization, decontamination Wprowadzenie W zakładach ochrony zdrowia codziennie wykonuje się tysiące inwazyjnych zabiegów chirurgicznych. Głównym niebezpieczeństwem z nimi związanym jest ryzyko wprowadzenia patogenów, które wywołują zakażenia w organizmie pacjenta. W celu ograniczenia możliwości przenoszenia patogenów na pacjenta konieczna jest dekontaminacja. Wśród czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego, zgodnie z indeksem NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System), wskazuje się: operację w polu skażonym lub brudnym (czas operacji powyżej 2 godzin lub powyżej 75% czasu przewidzianego na daną procedurę) oraz stan ogólny pacjenta według skali ASA powyżej 3 punktów. 1,2 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia r. w sprawie wymagań zasadniczych oraz procedur oceny zgodności wyrobów medycznych nakłada na wytwórcę wyrobu medycznego obowiązek dostarczenia instrukcji bezpiecznego i właściwego użytkowania instrumentu medycznego, warunków przechowywania i posługiwania się wyrobem medycznym oraz szczególnych zaleceń eksploatacyjnych. 3,4 Instrumentarium chirurgiczne powinno być uznawane za strategiczne wyposażenie szpitala realizującego procedury operacyjne. Nie bez przyczyny narzędzia chirurgiczne zakwalifikowano do grupy przedmiotów krytycznych, nazywanych również przedmiotami wysokiego ryzyka. Są to przedmioty, od których wymaga się sterylności stanowiącej niezbędny warunek bezpiecznego przeprowadzenia operacji chirurgicznej. 5 Celem niniejszej pracy jest przedstawienie sposobów eliminacji czynników zagrażających zdrowiu i życiu pacjenta związanych z wykonaniem zabiegu chirurgicznego. Sterylność jako sukces procesu dekontaminacji Dekontaminacja jest procesem polegającym na usunięciu i dezaktywacji substancji szkodliwej (chemikaliów, materiałów radioaktywnych, czynników biologicznych), która zagraża życiu lub zdrowiu ludzi przez kontakt bezpośredni lub używane sprzęty. Dekontaminacji są poddawani zarówno ludzie i zwierzęta, jak i środowisko nieożywione (infrastruktura itd.). 6 Dekontaminacja wyrobów medycznych w szpitalach jest złożoną procedurą. Na każdym etapie tego procesu występują punkty krytyczne, w których istnieje możliwość popełnienia błędu skutkującego brakiem sterylności. Zarówno personel bezpośrednio zajmujący się procesem dekontaminacji, jak i stosujący sterylne narzędzia i wyroby medyczne musi mieć odpowiednią wiedzę fachową oraz doświadczenie. Optymalnym rozwiązaniem jest powierzenie całego procesu przygotowania narzędzi i innych materiałów do procesów sterylizacji oraz samej sterylizacji wykwalifikowanemu personelowi medycznemu. Jedynie personel, który został merytorycznie przygotowany oraz aktualizuje swoją wiedzę z zakresu procedur i technik związanych z procesem przygotowania narzędzi, może wykonywać zadania w sposób właściwy i z małym prawdopodobieństwem popełnienia błędu. Takim rozwiązaniem jest tworzenie centralnych sterylizacji, w których narzędzia i inne wyroby są myte, dezynfekowane, suszone, kontrolowane, pakowane, znakowane, sterylizowane i przechowywane do momentu wydania. Programy i kursy kwalifikacyjne dla osób wytwarzających sterylne wyroby w placówkach ochrony zdrowia stwarzają możliwość podniesienia poziomu wiedzy i kształtowania umiejętności tych pracowników, co zmniejsza ryzyko nieprawidłowego przeprowadzenia dekontaminacji narzędzi. 6 Zgodnie z zaleceniami CDC (Center for Disease Control) w środowisku szpitalnym uwzględnia się 3 kategorie przedmiotów: wysokiego, średniego i niskiego ryzyka przeniesienia zakażeń. 6 Wysoki poziom ryzyka stanowią przedmioty, które wnikają do jałowych tkanek i jam ciała. Należy tu wymienić: narzędzia chirurgiczne, ginekologiczne, igły, strzykawki, cewniki, opatrunki itp. Średni poziom ryzyka stanowią przedmioty kontaktujące się z błonami śluzowymi, takie jak gastroskopy, respiratory itd. Niskie ryzyko zakażeń stanowią przedmioty kontaktujące się ze zdrową, nieuszkodzoną skórą, m.in. stetoskopy, mankiety aparatów do pomiaru ciśnienia krwi, termometry itd. Wymagania dotyczące czystości mikrobiologicznej przedmiotów, sprzętu i narzędzi są różne w zależności od stopnia ryzyka wywołania zakażenia. Gwarantem za-

57 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): chowania jałowości sprzętu i narzędzi chirurgicznych jest prawidłowe postępowanie z materiałem przed sterylizacją, właściwie przeprowadzony proces sterylizacji i zachowanie zasad podczas transportu i przechowywania. Reprocesowanie, czyli przygotowanie wyrobu medycznego do ponownego użycia, wymaga zastosowania wszystkich etapów dekontaminacji, tj.: wykonania predezynfekcji (mycie wstępne z dezynfekcją wstępną), mycia właściwego (do potwierdzonego braku adhezji białek), dezynfekcji właściwej (z eliminacją bakterii o 5 log, a pozostałych drobnoustrojów o 4 log), sterylizacji medycznej o współczynniku redukcji równym 12 log (tylko taka sterylizacja zagwarantuje efekt finalny w postaci wyrobu jałowego). 7 Aby uzyskać optymalny efekt reprocesowania, ważne jest prawidłowe przejście przez wszystkie etapy wymagane od użytkownika: od wyeliminowania w postępowaniu myjącym jakiegokolwiek utrwalenia warstw biologicznych przez odpowiednie czyszczenie warstw biologicznych (białkowych i innych zabrudzeń) do wymaganego ograniczenia drobnoustrojów. Takie postępowanie ma doprowadzić do właściwej czystości mikrobiologicznej wyrobu medycznego. 7 Czynniki wpływające na proces dezynfekcji TRANSPORT UŻYCIE use MYCIE cleaning MAGAZYN storage DEZYNFEKCJA disinfection WALIDACJA TRANSPORT KONTROLA inspection Ryc. 1. Przygotowanie wyrobów medycznych do sterylizacji 9 Fig. 1. Preparing medical products for the sterilization 9 PAKOWANIE packaging STERYLIZACJA sterilization Na wynik procesu dezynfekcji wpływa wiele czynników: obecność zanieczyszczeń organicznych na przedmiocie, rodzaj i liczba drobnoustrojów, wcześniejszy proces mycia, stężenie środka dezynfekcyjnego i czas jego działania, fizyczna struktura dezynfekowanego przedmiotu oraz temperatura i ph, w jakich odbywa się proces dezynfekcji. 8 Czynniki te mają ogromne znaczenie w przygotowaniu wyrobów medycznych do ponownego użycia, a więc w usunięciu skażenia (po wcześniejszym zastosowaniu u pacjenta). Celem takiego postępowania jest doprowadzenie wyrobu medycznego do stanu sterylnego lub mikrobiologicznie czystego. Wyrób medyczny jest sterylizowany w procesie walidacji, tzn. udokumentowanej procedury obejmującej otrzymywanie, zapisywanie i interpretację danych, aby ustalić, czy dany proces jest zgodny ze wcześniej przyjętymi specyfikacjami. 8 Walidacja procesu sterylizacji Przebieg walidacji powinien być opisany w procedurach. Z tego względu korzystniejsza jest sanityzacja przeprowadzana maszynowo, która zmniejsza kontakt personelu z zainfekowaną powierzchnią i aktywnymi środkami chemicznymi oraz daje możliwość zastosowania mniejszych stężeń środków myjących. Skuteczność procesów mycia i dezynfekcji jest oceniana wizualnie, a także z użyciem testów do kontroli chemicznej STF Check i DES-CHECK. W procesach maszynowych uzyskuje się wydruk parametrów procesu. Taki proces można poddać standaryzacji. Standaryzacja opierająca się na procedurach i na bieżąco kontrolowana zapewnia pacjentowi odpowiedni poziom bezpieczeństwa. Z tego też powodu wszystkie urządzenia powinny podlegać okresowemu przeglądowi, konserwacji oraz naprawie wyłącznie przez serwis posiadający udokumentowane kwalifikacje. Przedmioty umyte i zdezynfekowane podlegają wzrokowej kontroli i ocenie kondycji wyrobu oraz są poddane konserwacji. Następnie są kompletowane i pakowane zgodnie z normą PN-EN ISO 11607:2006, co gwarantuje zachowanie systemu bariery sterylnej chroniącej narzędzia przed kontaminacją do momentu użycia. Dopuszczalna jest sterylizacja bez opakowania przy zachowaniu odpowiednich warunków lub z użyciem opakowania ochronnego. Kolejnym etapem jest załadunek sterylizatora. Każdy cykl sterylizacji powinien być kontrolowany zgodnie z zaleceniami producenta i Polskimi Normami. Podstawowym elementem kontroli jest automatyczna rejestracja parametrów w postaci zapisu elektronicznego lub papierowego. Na początku każdego dnia pracy, przed włożeniem pierwszego wsadu, przeprowadza się test szczelności urządzenia zgodnie z zaleceniami wytwórcy. 10 Wykrywa on nieszczelności w komorze autoklawu wynikające np. z uszkodzenia uszczelek, nieszczelności w przyłączach czujników w komorze lub zaworach w instalacji wewnętrznej sterylizatora. 11 Rodzaj wsadu oraz sposób załadunku jest bardzo ważny i może być przyczyną braku efektu sterylizacji, nawet jeśli

58 152 G. Szymańska-Pomorska, A. Pytel, B. Smolińska. Zakażenia szpitalne dekontaminacja parametry procesu były zachowane. Warunkiem dobrego przeprowadzenia procesu jest całkowite usunięcie powietrza z komory. Przedmioty ciężkie i szklane układa się na dole. Produkty sterylizowane nie powinny stykać się ze ścianami sterylizatora, komora nie może być przepełniona, by para wodna miała swobodny dostęp. 12 Na dobór metody wykorzystywanej do sterylizowania przedmiotów mają wpływ właściwości i rodzaj materiału oraz rodzaj opakowania. Najbardziej polecaną, ekonomiczną, najszybszą i najczęściej stosowaną przez instrumentariuszki metodą jest sterylizacja parą wodną w nadciśnieniu (w autoklawie). Aby gorąca para wodna miała działanie sterylizujące, musi oddziaływać na przedmioty przez ściśle określony czas. W zależności od sterylizowanego materiału wykonuje się sterylizację w temperaturze: 121ºC przez okres 20 min przy nadciśnieniu 1,036 bar oraz 134ºC przez 3 5 min w nadciśnieniu 2,036 bar. 13 Do innych metod sterylizacji należy zaliczyć sterylizację niskotemperaturową z wykorzystaniem tlenku etylenu, formaldehydu, nadtlenku wodoru, kwasu nadoctowego, aldehydu glutarowego oraz promieniowania jonizującego. Sterylizacje tego rodzaju są znacznie dłuższe, wykorzystują czynniki o dużej toksyczności, a więc nie są stosowane przez pielęgniarki operacyjne w warunkach bloku operacyjnego do sterylizacji podręcznej czy lokalnej. 14 Skuteczność przeprowadzanych procesów sterylizacji kontroluje się metodami fizycznymi obserwując manometry, termometry i kontrolki, chemicznymi za pomocą indykatorów zmieniających barwę po uzyskaniu właściwych parametrów sterylizacji, umieszczanych bezpośrednio w pakietach bądź w komorze sterylizatora oraz biologicznymi wykorzystując przetrwalniki szczepów bakterii, które są poddawane procesowi sterylizacji na odpowiednim nośniku, a następnie hodowane w cieplarkach. Uzyskanie negatywnego wyniku testu jest dowodem prawidłowego przeprowadzenia procesu sterylizującego.. 14 Po sterylizacji należy całkowicie usunąć kondensat pary oraz suszyć produkt przez około 20 min (wg Niemieckiego Instytutu Normalizacji DIN). Przedmioty sterylne należy wyjąć i zapewnić im powolny proces schładzania. Dla uzyskania właściwego efektu konieczne jest również właściwe postępowanie z wysterylizowanym sprzętem, tj. przechowywanie, transport z miejsca przechowywania do miejsca użycia, rozpakowanie i jego użycie w opiece nad chorym. 13 Transport powinien odbywać się wyłącznie za pomocą specjalnych wózków, w sposób określony procedurą i być przeprowadzany przez osoby przeszkolone. Do przechowywania sterylnego sprzętu służy magazyn produktów sterylnych, gdzie przedmioty są chronione przed wilgocią i nasłonecznieniem. Powinna być tam utrzymywana optymalna temperatura i wilgotność (15 25%). Sposób składowania, gospodarowania i sprzątania tych pomieszczeń regulują odpowiednie przepisy wewnętrzne. Wnioski Postępowanie zgodnie ze standardami przebiegu procesu dekontaminacji jest ważnym kryterium jakości pracy i świadczonych usług medycznych, gwarantującym jednocześnie właściwą kontrolę zakażeń szpitalnych. Niewłaściwe przygotowanie narzędzi chirurgicznych do sterylizacji na każdym z etapów dekontaminacji może powodować konsekwencje nie tylko medyczne, organizacyjne, finansowe, ale także prawne. Piśmiennictwo 1. Montewka M, Skrzek A, Plewik D: Zakażenia miejsca operowanego charakterystyka czynników ryzyka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol. 2012; 51(3): Piotrkowska R, Książek J, Wojciechowska E, Terech S: Znaczenie profilaktyki w zakażeniu miejsca operowanego. Probl Pielęg. 2013; 21(3): Siczyńska B, Miętkiewicz S, Dyk D: Analiza czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego oraz możliwości ich modyfikacji. Pielęg Chir Angiol. 2014; 2: Sokół-Leszczyńska B, Sztark E, Leszczyński P, Młynarczyk G, Wróblewska M: Przygotowanie instrumentarium medycznego do zabiegów chirurgicznych. Część II sterylizacja i reprocesowanie. Post Mikrobiol. 2012; 51(4): Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej. 6. Fleischer M, Bober-Gheek B: Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; Norma PN EN ISO :2006 Sterylizacja produktów stosowanych w ochronie zdrowia Ciepło wilgotne Część 1: Wymagania dotyczące opracowania, walidacji i rutynowej kontroli procesu sterylizacji wyrobów medycznych. 8. Waszak B: Dezynfekcja w technologii reprocesowania wyrobów medycznych, jej rola i efektywność. Twoje Zdrowie. Zakażenia. 2010; 10(2): Heczko P, Wójkowska-Mach J: Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń. Warszawa: PZWL; 2009: Olczak W: Nowe wyzwania dla procesów mycia i dezynfekcji wyrobów medycznych. Twoje Zdrowie. Zakażenia. 2010; 10(3): Kutrowska E: Wytyczne sterylizacji wyrobów medycznych. Ogólnopolski Przegląd Medyczny. Mikołów: ELAMED; 2011(11): Tarka P: Rutynowa kontrola procesów sterylizacji w parze wodnej. Ogólnopolski Przegląd Medyczny. Mikołów: ELAMED; 2011(11): Fleischer M, Bober-Gheek B: Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006: Ciuruś M: XI Ogólnopolskie Sympozjum Blok operacyjny organizacja i funkcjonowanie. Warszawa, czerwca 2010 r. (materiały szkoleniowe).

59 Prace poglądowe Jadłowstręt psychiczny: powikłania sercowo-naczyniowe Anorexia nervosa: Cardiovascular complications Agnieszka Kimak A D Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa A koncepcja i projekt badania, B gromadzenie i/lub zestawianie danych, C analiza i interpretacja danych, D napisanie artykułu, E krytyczne zrecenzowanie artykułu, F zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, ISSN (print), ISSN (online) Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Adres do korespondencji Agnieszka Kimak agnieszka.kimak1704@gmail.com Konflikt interesów Nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Streszczenie Niniejszy artykuł powstał w celu podsumowania i uporządkowania dostępnej wiedzy na temat zaburzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów chorujących na anoreksję. Opisano w nim doniesienia dotyczące zmian strukturalnych serca i naczyń. Skupiono się także na etiologii i przebiegu zaburzeń rytmu serca oraz nieprawidłowości w zakresie elektrolitów. Według piśmiennictwa odstępstwa od normy mogą wystąpić nawet u 80% pacjentów chorujących na anoreksję. Do najczęściej opisywanych należą: bradykardia zatokowa, hipotensja, hipotonia ortostatyczna, arytmie. Jeśli chodzi o zmiany strukturalne widoczne w badaniu echokardiograficznym, dosyć często podaje się zmniejszenie masy mięśnia lewej komory serca i wypadanie płatków zastawki dwudzielnej (MVP). W artykule autorka wspomniała także o zespole ponownego odżywienia częstym powikłaniu rehabilitacji pokarmowej, którego głównym patomechanizmem jest hipofosfatemia. Jadłowstręt psychiczny jest poważną i potencjalnie śmiertelną chorobą. Charakteryzuje się najwyższym wskaźnikiem śmiertelności spośród zaburzeń psychiatrycznych. Aż 30% zgonów tej w grupie pacjentów jest spowodowanych powikłaniami kardiologicznymi. Wyjaśnia to, dlaczego w pracy położono nacisk na konieczność monitorowania parametrów wpływających na pracę serca chorych na anoreksję, w szczególności na jego odżywianie się, w tym rozwój zaburzeń odżywiania, aktywność fizyczną i zdrowie. Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny, powikłania, etiologia, szok pokarmowy DOI /pzp/66332 Copyright 2017 by Wroclaw Medical University This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (

60 154 A. Kimak. Zaburzenia sercowe w anoreksji Abstract The purpose of the study is to summarize current knowledge about cardiovascular consequences in patients with anorexia nervosa. Evidence-based medical etiology, structural changes, arrhythmias, and electrolyte disturbances were described. The reviewed literature suggests that cardiovascular abnormalities have been reported in up to 80% of the patients suffering from AN. The most common are: sinus bradycardia, hypotension, orthostatic hypotension. Arrhythmias, reduction in left ventricular mass index and mitral valve prolapse (MVP) occur as often as foregoing conditions. The author also describes refeeding syndrome. This disorder develops in a substantial group of patients during rehabilitation. In the majority of studies, scientists consider shifts in phosphate levels to be the main pathomechanism of the condition. Anorexia nervosa is a severe and potentially fatal condition. Its mortality rate is higher than in any other psychiatric disorder. Studies revealed that almost 30% of deaths of AN patients is caused by cardiac abnormalities. Thus, cardiac monitoring in this group is essential. Key words: anorexia nervosa, complications, etiology, refeeding syndrome Wprowadzenie Anoreksja (AN) jest ciężkim i potencjalnie śmiertelnym zaburzeniem odżywiania. Polega na świadomej i celowej utracie wagi aż do wyniszczenia. Towarzyszy jej zaburzony sposób postrzegania własnej budowy i lęk przed przyrostem masy ciała. Chorzy ograniczają zarówno ilość, jak i kaloryczność spożywanych posiłków. Wielu z nich intensywnie ćwiczy, inni zażywają środki przeczyszczające, odwadniające lub prowokujące wymioty. Ze statystyk wynika, że anoreksja dotyka nawet 4,3% kobiet i 0,3% mężczyzn, głównie podczas okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości. 1 Jadłowstręt psychiczny (JP) prowadzi do zmian we wszystkich układach ludzkiego ciała. Wśród najczęstszych powikłań wymienia się zaburzenia wzrostu, osteoporozę, zatrzymanie miesiączki i rozwoju płciowego, a także problemy neurologiczne i kardiologiczne. Mimo że większość z nich wycofuje się wraz z rehabilitacją i powrotem do zdrowia, niektóre wydają się nieodwracalne. Anoreksja charakteryzuje się najwyższym wskaźnikiem śmiertelności spośród zaburzeń psychiatrycznych, z czego około jedna trzecia zgonów jest wywołana powikłaniami ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jak wynika z dostępnych publikacji, nagły zgon sercowy występuje średnio u co 10. chorego na anoreksję. 2 W niniejszym artykule przedstawiono najczęściej występujące zaburzenia kardiologiczne wraz z wyjaśnieniem ich patomechanizmu. Duży nacisk położono ponadto na kardiologiczne objawy zespołu ponownego odżywienia, który jest częstym powikłaniem rehabilitacji pokarmowej. Etiologia choroby Zaburzenia sercowo-naczyniowe powstające w przebiegu anoreksji mają złożoną etiologię. Nakładanie się wielu czynników zaburza obraz kliniczny pacjentów i sprawia, że u każdego z nich choroba przebiega w odmienny sposób. Najważniejsze przyczyny, które należy wymienić, to: zmniejszona podaż białka oraz jonów, spadek masy ciała, odwodnienie, a także zażywanie środków przeczyszczających i emetycznych. Odwodnienie oraz nieprawidłowości elektrolitowe wynikają w dużej mierze z wymiotów i biegunki. Niedobór białka w połączeniu ze spadkiem masy ciała skutkują zmniejszeniem masy mięśnia sercowego, hipercholesterolemią oraz gromadzeniem się płynu w worku osierdziowym. Długotrwałe duże stężenie cholesterolu może powodować odkładanie blaszek miażdżycowych w ścianach naczyń, co zwiększa ryzyko arteriosklerozy w późniejszych latach. Wymagające perikardiocentezy nagromadzenie płynu w worku osierdziowym jest w piśmiennictwie opisywane wyłącznie kazuistycznie. 3 Należy jednak mieć na uwadze, że zbierający się w jamie osierdziowej płyn uciska serce od zewnątrz i uniemożliwia jego prawidłowy rozkurcz, a to przyczynia się do rozwoju zastoinowej niewydolności serca (NS). Co więcej, zmniejszenie masy mięśniowej serca i towarzyszący temu wolniejszy metabolizm kardiomiocytów prowadzą do ograniczenia ich kurczliwości. Nałożenie się powyższych zjawisk powoduje pogorszenie pracy serca jako pompy. Niedobór elektrolitów, odwodnienie oraz zażywanie środków farmakologicznych prowadzą do hipotensji oraz zmian w gospodarce jonowej. Wynikające z tego konsekwencje mają postać zaburzeń rytmu serca oraz licznych powikłań spoza układu krążenia. Do często wymienianych należą: zwiększone ryzyko osteoporozy z powodu hipokalcemii, niedrożność porażenna jelit w przebiegu hipokaliemii oraz drgawki spowodowane hiponatremią. 4 Hipotensja, hipotonia ortostatyczna Hipotensja oraz hipotonia ortostatyczna występują bardzo często wśród hospitalizowanych pacjentów, u których rozpoznano jadłowstręt psychiczny. Jagielska et al. podają, że mogą pojawić się nawet u 68% z nich. 5 Zmniejszenie objętości krwi krążącej w organizmie oraz pogorszenie funkcji serca prowadzą do hipotonii. Trzeba pamiętać, że u pacjentów chorujących na AN dochodzi do atrofii mięśni obwodowych, przez co słabiej działa pompa mięśniowa i utrudniony jest powrót żylny. Tłumaczy to ich większą skłonność do hipotonii ortostatycznej. Obraz klinicz-

61 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): ny tych zaburzeń to bóle i zawroty głowy, szumy w uszach, mroczki przed oczami. U chorych występuje także senność, zaburzenia koncentracji, obniżenie temperatury ciała, skłonność do zasłabnięć i omdleń. Ciśnienie normalizuje się przy osiągnięciu 80% docelowej masy ciała (ideal body weight IBW). 6 Zaobserwowano zależność między wartościami ciśnienia tętniczego a zaawansowaniem procesu chorobowego, w związku z czym Shamim et al. sugerują regularne pomiary ciśnienia tętniczego w celu oceny stanu pacjenta chorującego na AN. 6 Bradykardia zatokowa Według różnych źródeł bradykardia zatokowa dotyka 35 95% chorych na anoreksję. Większość publikacji mówi o górnej granicy tej wartości. 2,7 Badania Jagielskiej et al. wykazują, że bradykardia zatokowa występuje częściej u pacjentów nastoletnich niż dorosłych. 5 Przyczyną zaburzenia jest nadmierna aktywacja układu przywspółczulnego w połączeniu z nadwrażliwością baroreceptorów na sygnały. Dodatkowym czynnikiem sprawczym jest wolniejszy metabolizm wynikający z przystosowania organizmu do ograniczonej podaży substratów energetycznych. Bradykardia staje się niebezpieczna, jeśli współistnieje z innymi zaburzeniami widocznymi w EKG, tj. arytmiami lub wydłużonym odstępem QT. Znacząco zwiększa się wtedy prawdopodobieństwo wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu, które wymagają natychmiastowego leczenia. Sugeruje się związek między bradykardią i zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci sercowej. 8 Golden et al. rekomendują, by pacjenci, u których rytm serca wynosi < 50 uderzeń/min w ciągu dnia lub < 45 uderzeń/min w nocy byli hospitalizowani w celu monitorowania pracy serca oraz zwiększenia masy ciała. 9 Biorąc pod uwagę jak powszechnym zjawiskiem jest bradykardia u chorych na AN, należy być wyczulonym na pojawienie się u nich tachykardii spoczynkowej. Każdy taki przypadek wymaga poszerzenia diagnostyki, ponieważ przyspieszony rytm serca często jest spowodowany toczącym się procesem zapalnym. 10 Poza tym może wskazywać na rozwijającą się niewydolność mięśnia sercowego, zażywanie leków lub substancji psychoaktywnych przez chorego. Rytm serca normalizuje się przy osiągnięciu około 80% należnej masy ciała, czyli w 3 4 tygodniu leczenia. Istnieją jednak doniesienia o nieustąpieniu bradykardii mimo normalizacji BMI. Łętek et al. przedstawili 2-letnią obserwację 18-letniego pacjenta chorującego na AN, u którego bradykardia nie ustąpiła całkowicie mimo osiągnięcia BMI = 21,35 kg/m 2. Wykluczono u niego chorobę węzła zatokowego. W momencie zakończenia badania pacjent był w stanie ogólnym dobrym, nie przyjmował żadnych środków farmakologicznych. Średnia czynność serca utrzymywała się w granicach 60 uderzeń/min, z okresowo pojawiającą się bradykardią do 37 uderzeń/min. 11 Zmiana długości odstępu QT Odstęp QT w badaniu elektrokardiograficznym jest wykładnikiem czasu potrzebnego do depolaryzacji i repolaryzacji mięśnia komór serca. Wyznacza się go od początku załamka Q (R, jeśli Q jest nieobecny) do końca załamka T. Jego długość zależy od rytmu serca, a także od płci i wieku, ale w mniejszym stopniu. W praktyce klinicznej do obliczeń skorygowanej długości QTc najczęściej jest stosowany wzór Bazetta. Wartości prawidłowe wynoszą < 0,44 s dla dzieci, < 0,45 s dla kobiet i < 0,43 s dla mężczyzn. 12 Odstępem QTc zainteresowano się szerzej po publikacji Isner et al., którzy stwierdzili, że u osób dorosłych chorych na anoreksję odstęp QT jest wydłużony częściej niż w grupie kontrolnej. 13 Co ciekawe, wyniki późniejszych prac nie są zbieżne z tymi z 1985 r. Część je potwierdza, inne natomiast nie wykazują wydłużenia tego parametru u pacjentów zmagających się z anoreksją. Są też takie, w których dowiedziono, że w populacji pacjentów chorych na AN częściej niż w populacji ogólnej obserwuje się skrócenie odstępu QT. 2,7,14,15 W związku z powyższym kwestia długości odstępu QT u pacjentów, u których rozpoznano jadłowstręt psychiczny, pozostaje kontrowersyjna. Mimo tych rozbieżności zaleca się pomiar odstępu QTc przed i w czasie leczenia. Zalecenie to wynika z udowodnionej zależności między wydłużeniem QT a wzrostem ryzyka arytmii komorowych, szczególnie częstoskurczu wielokształtnego. Co istotne, częstoskurcz wielokształtny (torsade de pointes) może być przyczyną nagłej śmierci sercowej. 16 Z drugiej strony, prawidłowa długość QTc nie powinna sugerować klinicystom dobrego stanu pacjenta. Pomiar ten należy mieć na uwadze szczególnie podczas leczenia farmakologicznego środkami, które mogą oddziaływać na długość QT, np. antybiotykami. Zmiany w strukturze mięśnia sercowego W pracach poświęconych zmianom strukturalnym mięśnia sercowego u pacjentów chorych na anoreksję duży nacisk kładzie się na zmiany w obrębie przegrody międzykomorowej, lewej komory i lewego przedsionka. Wykazano, że zmiany widoczne w echokardiografii występują nawet u 60% badanych. 17 W innych publikacjach zauważono zmniejszenie wymiarów późnoskurczowych i późnorozkurczowych w porównaniu z grupą kontrolną. 17 Garrido i Lobera wskazują, że mimo dokładnie zbadanego wpływu zmian strukturalnych lewej komory na rozwój niewydolności serca, nie ma doniesień potwierdzających taką zależność względem lewego przedsionka. Nie można zapominać, że skurcz przedsionków zapewnia napływ aż 30% krwi docierającej do komór. Zmniejszenie grubości ściany przedsionków w przebiegu AN może zatem przełożyć się na ograniczenie objętości wyrzutowej serca. 18 Co więcej,

62 156 A. Kimak. Zaburzenia sercowe w anoreksji opisano już przypadek pacjenta, u którego przyczyną rozwoju niewydolności lewego przedsionka była anoreksja. 19 Badania dowodzą, że u chorych na AN dochodzi do zaburzenia zastawek przedsionkowo-komorowych. Zwiększa się ruchomość płatków przy prawidłowej budowie aparatu zastawkowego. Tłumaczy to, dlaczego w tej grupie częściej niż w populacji ogólnej zaobserwowano zespół wypadania płatków zastawki dwudzielnej i trójdzielnej oraz niedomykalność owych zastawek. Zaburzeniu ulega stosunek wielkości zastawek do grubości mięśnia sercowego. Jest to spowodowane zmniejszeniem wymiarów komór przy niezmienionej wielkości płatków zastawek. 20 Jak już wspomniano, w wyniku hipoproteinemii i zwiększonej przepuszczalności śródbłonka u pacjentów chorych na jadłowstręt psychiczny gromadzi się płyn w jamie osierdzia. Takie powikłanie występuje nawet u 35% pacjentów. 5 Polli et al. przedstawili przypadek pacjentki, która wymagała perikardiocentezy z powodu zagrażającej tamponady serca. 3 Co ciekawe, wszystkie zmiany w obrębie serca mają tendencję do normalizacji wraz z osiąganiem przez pacjenta docelowej masy ciała i wydają się całkowicie odwracalne. 2 Zastoinowa niewydolność serca Kolejnym dosyć często obserwowanym powikłaniem wśród pacjentów chorych na AN jest zastoinowa niewydolność serca. Jej etiologia wydaje się złożona i nie do końca wyjaśniona. Jako główny czynnik podaje się zmniejszenie masy mięśnia sercowego oraz zaburzenie jego funkcji skurczowo-rozkurczowej. W patomechanizmie bierze udział wolniejszy metabolizm kardiomiocytów i gromadzący się w jamie osierdzia płyn przesiękowy. Atrofia włókien mięśniowych jest spowodowana niedoborem czynników odżywczych. Mała podaż białka, pierwiastków i witamin uniemożliwia prawidłową funkcję komórek, a kardiomiocyty, ze względu na szybki metabolizm, są na te niedobory bardzo wrażliwe. W związku z tym część komórek mięśnia sercowego traci zdolność skurczową. Sąsiadujące miocyty próbują kompensować ich funkcję i zapewnić odpowiedni rzut serca. Następuje nadmierne rozciąganie włókien mięśniowych, co pobudza je do zwiększonej produkcji elementów kurczliwych. Długotrwała stymulacja komórek powoduje ich degenerację i lizę. Turillazzi et al. opisali przypadek pacjentki chorej na AN, która zmarła kilka tygodni po pojawieniu się objawów niewydolności serca. Badanie histopatologiczne ujawniło ogniska martwicy pierwotnie rozpływnej (colliquative myocytolysis). Po wykluczeniu znanych przyczyn miocytolizy, badacze doszli do wniosku, że etiologią zaburzenia była niewydolność serca spowodowana bezpośrednio jadłowstrętem psychicznym. 21 Jak wcześniej wspomniano, w powstawaniu NS ma udział także gromadzenie się płynu w worku osierdziowym. Płyn uciska serce z zewnątrz, przez co uniemożliwia jego prawidłowy rozkurcz, a w związku z tym napełnianie komór. Skutkuje to zastoinową niewydolnością serca, która objawia się m.in.: tachykardią, dusznością, obrzękami, hepatomegalią, złą tolerancją wysiłku, bólami i zawrotami głowy. Zaburzenia elektrolitowe Nieprawidłowości w zakresie gospodarki elektrolitowej są częste w przebiegu AN. Mogą dotyczyć zarówno makro-, jak i mikroelementów. W grupie kobiet zmagających się z AN, którą badali Miller et al., na niedobór sodu cierpiało 7% badanych. Jedna z nich przebyła napad drgawkowy spowodowany hiponatremią. Znaczące jest, że u żadnej z pacjentek nie zanotowano hipernatremii. Jeśli chodzi o stężenie potasu we krwi, jego niedobór został odnotowany u 20% kobiet, także suplementujących ten pierwiastek. W grupie kobiet, u których rozpoznano niedobór potasu niemal połowa (48%) przyznała się do regularnego stosowania środków przeczyszczających. W innym badaniu nie odnotowano hipopotasemii u żadnego pacjenta, który nie zażywał środków przeczyszczających. Niedobór wapnia stwierdzono u 6% badanych. 22 Ze względu na szeroki zakres potencjalnych zaburzeń elektrolitowych obraz kliniczny pacjenta może być różny i niemożliwe jest podanie typowych objawów choroby. Niemniej w piśmiennictwie spotyka się próby kojarzenia zmian w poziomie elektrolitów z długością odstępu QTc. W hipokaliemii, hipokalcemii i hipomagnezemii upatruje się przyczyny wydłużonej depolaryzacji i repolaryzacji komór serca, co w EKG objawia się jako wydłużenie odstępu QT. Udowodniono, że zaburzenia gospodarki elektrolitowej prowadzą do arytmii, które mogą być przyczyną nagłej śmierci sercowej. 23 Refeeding syndrome Zespół ponownego odżywienia, zwany także szokiem pokarmowym, jest poważnym zaburzeniem wśród pacjentów, u których rozpoznano jadłowstręt psychiczny. Występuje podczas żywienia sposobem doustnym, dojelitowym i pozajelitowym. 24 Rozwija się na skutek nadmiernej, niezbilansowanej podaży pokarmu stałego oraz płynów, a także zbyt dużej zawartości węglowodanów w diecie. W przebiegu refeeding syndrome pojawiają się m.in. objawy kardiologiczne, neurologiczne, hematologiczne. W pracy omówiono jedynie powikłania sercowe, które istotnie zwiększają ryzyko nagłego zgonu. Główną przyczyną powstania szoku pokarmowego jest rozwój hipofosfatemii. Z jednej strony może on wynikać z niedostatecznej zawartości fosforu w pożywieniu, z drugiej natomiast duże ilości tego pierwiastka zostają zaangażowane w szlaki metaboliczne w celu przetworzenia zwiększonej ilości substratów energetycznych. Efektem

63 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): tego jest małe stężenie fosforu w osoczu. Niedobór fosforanów uniemożliwia powstawanie ATP będącego nośnikiem energii w komórce. Wiadomo, że kardiomiocyty są szczególnie wrażliwe na braki energetyczne i reagują na nie zaburzeniem kurczliwości, co przekłada się na rozwój niewydolności serca. 25 Ornestein et al. wykazali wartości graniczne lub poniżej normy dla fosforu u ponad 70% pacjentów w czasie pierwszego tygodnia rehabilitacji pokarmowej. W piśmiennictwie odnotowano znaczące ryzyko pojawienia się arytmii, bradykardii, hipotensji i zawału serca podczas leczenia realimentacyjnego. W związku z tym proponuje się dokładne określanie wielkości posiłków wprowadzanych podczas rehabilitacji pokarmowej oraz ich zawartości odżywczej. Zaznacza się konieczność wczesnej suplementacji fosforu, stopniowe wzbogacanie pokarmu w kalorie, a także kontrolowanie stężenia elektrolitów oraz czynności serca. 26 Podsumowanie Zaburzenia kardiologiczne wśród chorych na jadłowstręt psychiczny są częste i mogą wystąpić nawet u 4 na 5 chorych. Do najczęściej opisywanych należą bradykardia, hipotensja oraz arytmie. Mają one tendencję do wycofywania się wraz z normalizacją masy ciała i ustępują przy osiągnięciu 80% docelowej wagi, czyli po około 3 tygodniach rehabilitacji pokarmowej. W zakresie zaburzeń strukturalnych powszechnie występujące są: zmniejszenie grubości przegrody międzykomorowej, lewej komory i przedsionka, a także spadek ich masy. Kwestia długości odstępu QT w tej grupie pozostaje kontrowersyjna. U pacjentów chorych na AN zaburzenia elektrolitowe występują dosyć często i objawiają się zmianami w EKG oraz arytmiami. Zespół ponownego odżywienia, występujący najczęściej w pierwszym tygodniu leczenia realimentacyjnego, wynika z niedoboru fosforu. Hipofosfatemia zaburza czynność skurczową kardiomiocytów i zwiększa ryzyko powikłań sercowych podczas rehabilitacji pokarmowej. W związku z powyższym u pacjentów chorych na anoreksję niezbędna jest kontrola parametrów sercowych, a także regularny pomiar stężenia elektrolitów w osoczu. Piśmiennictwo 1. Smink FR, van Hoeken D, Hoek HW: Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Curr Psychiatry Rep. 2012; 14(4): Mont L, Castro J, Herreros B, et al.: Reversibility of cardiac abnormalities in adolescents with anorexia nervosa after weight recovery. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr. 2003; 42(7): Polli N, Blengino S, Moro M, Zappulli D, Scacchi M, Cavagnini F: Pericardial effusion requiring pericardiocentesis in a girl with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2006; 39: Debra K, Katzman MD: Medical complications in adolescents with anorexia nervosa: A review of the literature. Int J Eat Disord. 2005; 37: Jagielska G, Tomaszewicz-Libudzic C, Brzozowska A, Komender J: Zaburzenia kardiologiczne u chorych na jadłowstręt psychiczny. Psychiatr Pol. 2001; 35: Shamim T, Golden NH, Arden M, Filiberto L, Shenker IR: Resolution of vital sign instability: an objective measure of medical stability in anorexia nervosa. J Adolesc Health. 2003; 32: Panagiotopoulos C, McCrindle BW, Hick K, Katzman DK: Electrocardiographic findings in adolescents with eating disorders. Pediatrics. 2000; 105: Portilla MG: Bradycardia: an important physical finding in anorexia nervosa. J Ark Med Soc. 2011; 107: Golden NH, Katzman DK, Kreipe RE, et al.: Eating disorders in adolescents: Position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health. 2003; 33: Krantz MJ, Mehler PS: Resting tachycardia, a warning sign in anorexia nervosa: Case report. BMC Cardiovasc Disord. 2004; 4: Łętek A, Zandecki Ł, Sadowski M, Kurzawski J, Janion M: Bradykardia u pacjenta z jadłowstrętem psychicznym opis przypadku. Folia Cardiol. 2013; 8: Sawicka-Parobczyk M, Bieganowska K: Odstęp QT/QTc w elektrograficznym zapisie ważny parametr, trudna ocena. Forum Med Rodz. 2010; 4: Isner JM, Roberts WC, Hymsfield SB, Yager J: Anorexia nervosa and sudden death. Ann Intern Med. 1985; 102: Swenne I, Thurfjell B: Clinical onset and diagnosis of eating disorders in premenarcheal girls is preceded by inadequate weight gain and growth retardation. Acta Paediatr. 2003; 92: Nussinovitch M, Gur E, Kaminer K, Volovitz B, Nussinovitch N, Nussinovitch U: QT variability among weight-restored patients with anorexia nervosa. Gen Hosp Psychiatry. 2012; 34: Olivares J, Vazgues M, Fleta J, Moreno L, Perez-Gonzalez J, Bueno M: Cardiac findings in adolescents with anorexia nervosa at diagnosis and after weight restoration. Eur J Pediatr. 2005; 164: Kastner S, Salbach-Andrae H, Renneberg B, Pfeiffer E, Lehmkuhl U, Schmitz L: Echocardiographic findings in adolescents with anorexia nervosa at beginning of treatment and after weight recovery. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012; 21: Jáuregui Garrido B, Jáuregui Lobera I: Cardiovascular complications in eating disorders, relevant topics in eating disorders. InTech, ISBN: , (data dostępu: ). 19. Mizuno R, Fujimoto S, Kimura Y, Yoshioka A, Nakano H, Dohi K: Anorexia nervosa with left atrial failure. Intern Med. 1998; 37(10): Mulumudi MS, Vivekananthan K: Mysteries of mitral valve prolapse: proper treatment requires consideration of all clues. Postgrad Med. 2001; 110: Turillazzi E, Bello S, Neri M, Pomara C, Riezzo I, Fineschi V: Congestive heart failure as cause of death in an anorexia nervosa fatal case. Int J Cardiol. 2013; 165: Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J, Hier J, Herzog D, Klibanski A: Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern Med. 2015; 165: Facchini M, Sala L, Malfatto G, Bragato R, Redaelli G, Invitti C: Low-K+ dependent QT prolongation and risk for ventricular arrhythmia in anorexia nervosa. Int J Cardiol. 2006; 106(2): Crook MA, Hally V, Panteli JV: The importance of the refeeding syndrome. Nutrition. 2001; 17: De Cock A, Mana F, Velkeniers B, Urbain D: Hypophosphatemia and refeeding: a corrective or a preventive attitude? Acta Clin Belg. 2006; 61: Ornstein RM, Golden NH, Jacobson MS, Shenker IR.: Hypophosphatemia during nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: implications for refeeding and monitoring. J Adolesc Health. 2003; 32: 83.

64

65 Prace poglądowe Kreowanie trendów dietetycznych przez media i ich wpływ na rozwój zaburzeń odżywiania się Creating of dietary trends in the media and their influence on the development of eating disorders Paulina Możdżonek 1, A D, F 2, A, C, E, Katarzyna Antosik 1 Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach, Siedlce 2 Katedra Dietetyki i Oceny Żywności, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach, Siedlce A koncepcja i projekt badania, B gromadzenie i/lub zestawianie danych, C analiza i interpretacja danych, D napisanie artykułu, E krytyczne zrecenzowanie artykułu, F zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, ISSN (print), ISSN (online) Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Adres do korespondencji Paulina Możdżonek paulina_mozdzonek@wp.pl Konflikt interesów Nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Streszczenie We współczesnym świecie trudno wyobrazić sobie życie bez Internetu czy telewizji. Media stały się nieodłączną częścią naszej rzeczywistości. Mają olbrzymi wpływ na każdy aspekt życia człowieka jego zainteresowania, marzenia; współtworzą system wartości, kształtują aspiracje ludzi i ukazują wzory do naśladowania. Nastały czasy społeczeństwa informacyjnego. Ostatnio coraz częściej i coraz głośniej mówi się w mediach na temat zdrowia. Środki masowego przekazu popularyzują wizerunek szczupłej sylwetki, wywołując u odbiorców chęć dążenia do ideału. W telewizji, prasie kobiecej i Internecie pełno jest zdjęć pięknych, czasem wręcz sztucznych ciał. Obraz ten utrwala się ludziom w głowach, doprowadza do powstawania kompleksów, wskutek czego starają się oni za wszelką cenę dorównać swoim idolom ze szklanego ekranu. Atrakcyjna kobieta to taka, która jest młoda, szczupła, zadbana, robi karierę zawodową, a do tego jest bogata i u swojego boku ma przystojnego mężczyznę. Przystojny mężczyzna to ten, który jest wysportowany oraz dobrze zbudowany. Taką wizję przedstawiają nam media, choć jeszcze nie tak dawno w reklamach ukazywano gospodynie domowe. Jest wiele osób, które całkowicie poddały się wpływom mediów i propagowanemu przez nie wizerunkowi współczesnego człowieka. Ludzie dążą do upragnionego ideału. Wszyscy się odchudzają, a kluby fitness i siłownie są wypełnione do ostatniego miejsca. Celem pracy było przybliżenie informacji na temat wpływu mediów na styl życia człowieka, a w szczególności na jego odżywianie się, w tym rozwój zaburzeń odżywiania, aktywność fizyczną i zdrowie. Słowa kluczowe: dieta, zaburzenia odżywiania, styl życia, trendy dietetyczne DOI /pzp/66329 Copyright 2017 by Wroclaw Medical University This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (

66 160 P. Możdżonek, K. Antosik. Wpływ mediów na zaburzenia odżywiania się Abstract It is hard to imagine contemporary world without the Internet or television. The mass media have become an inseparable part of our reality. They have a huge impact on people`s lives, including practically every aspect of their existence: interests, dreams; they contribute to the creation of system of values, they shape aspirations and show role models. We have entered an era of information society. Recently, we hear about health in media more often. The mass media popularize the image of a slim figure, making the viewers strive for that ideal. Television, magazines for women and the Internet are full of photographs of beautiful, often artificial bodies. People preserve this image in their heads, which leads to complexes and the need to become similar to their idols from the small screen. An attractive woman is one who is young, slim, well-groomed, doing a professional career and is rich and at his side is equally handsome man. A handsome man is one who is athletic and well-built. Such a vision is presented to us by the media, but not long ago in the advertisements were shown hostess. Many people have become completely influenced by the media and the image of modern people they promote. People begin to strive to achieve the desired ideal. They start going on diets, and gyms and fitness centers are filled to the capacity. The aim of the paper is to present the information about the impact of media on the people s lifestyle, especially on nutrition, including development of eating disorders, as well as physical activity and health. Key words: diet, eating disorders, lifestyle, dietary trends Wprowadzenie Człowiek każdego dnia jest bombardowany przeróżnymi treściami przekazywanymi przez media. Nie wszystkie z nich są godne zainteresowania. Nie da się jednak ukryć, że mają ogromny wpływ na każdą dziedzinę ludzkiego życia. Kampanie, reklamy i programy telewizyjne wpływają na zachowania człowieka w taki sposób, że postępuje on zgodnie z narzuconym schematem. Można zatem powiedzieć, że media manipulują ludźmi. W odniesieniu do zdrowia człowieka i jego diety media mogą również spełniać ważną rolę. Jeżeli chodzi o odżywianie, to oddziałują na ludzi w dwojaki sposób, często przekazując sprzeczne komunikaty. Z jednej strony pokazują reklamy wysoko przetworzonej żywności, której spożycie może doprowadzić do rozwoju otyłości, z drugiej natomiast kreują wzorzec szczupłej sylwetki. Celem pracy było omówienie wpływu mediów na styl życia człowieka: odżywianie, aktywność fizyczną i zdrowie. Popularyzacja wizerunku szczupłej sylwetki Ideał szczupłej sylwetki został wykreowany przez powojenne społeczeństwo Stanów Zjednoczonych. Propagowanie przez media takiego wizerunku miało zmotywować Amerykanów do podjęcia starań o zredukowanie nadmiernej masy ciała, która była ich wielkim problemem. W krajach Europy Środkowej i Wschodniej popularyzacja szczupłego ciała nastąpiła dopiero po 1989 r. Media ukazują bardzo silną zależność między wyglądem a osiąganym sukcesem życiowym. Prasa, radio i telewizja rozpowszechniają stwierdzenie, że tylko posiadając daną sylwetkę, można odnieść sukces w pracy i być szczęśliwym człowiekiem. 1,2 Telewizja najpotężniejsze medium Od dłuższego czasu przodującym medium jest telewizja. Odbiornik telewizyjny znajduje się prawie w każdym domu, a jego brak jest raczej świadomą ucieczką od potoku informacji lub reklam. Według badania zrealizowanego przez firmę Gemius SA we współpracy z IAB Polska najpopularniejszym medium wśród większości badanych jest telewizja. 3 Telewizja ze względu na bardzo szeroki zakres oddziaływania może odgrywać ważną rolę w procesie promocji zdrowia. 4 Przekaz telewizyjny, czyli audiowizualny, wpływa na odbiorcę bardziej niż pozostałe media. 5 W telewizji można oglądać wiele programów, które informują widzów o formach aktywnego spędzania czasu, dietach odchudzających lub o sposobach zapobiegania chorobom. Dla Polaka głównym źródłem wiedzy o zdrowiu są programy emitowane w tzw. telewizji śniadaniowej. 6 Istnieje także wiele programów wyłącznie o tematyce zdrowotnej. Zazwyczaj jest w nich poruszany jeden problem, a do udziału w dyskusji zapraszani są ludzie znani z życia publicznego lub wykształceni w danej dziedzinie, którzy pełnią rolę autorytetów. 5 Reklamy społeczne coraz częściej poruszają kwestie aktywnego i zdrowego stylu życia. Jedną z najsłynniejszych kampanii medialnych w Polsce dotyczących propagowania zdrowego trybu życia bez wątpienia była akcja pod hasłem: Pij mleko! Będziesz wielki. Była to ogromna kampania wspierana przez media, które nieodpłatnie udostępniały czas i powierzchnię reklamową (zebrała wokół siebie ponad 100 partnerów medialnych). Miała na celu uświadomienie dzieciom i rodzicom, jak ważne jest spożywanie mleka. Do picia mleka zachęcały gwiazdy, np. Kayah, Bogusław Linda i Krzysztof Hołowczyc. Kampania przyniosła pozytywne rezultaty. 7 Wynika z tego wniosek, że telewizja może zwiększać świadomość widzów na temat zdrowego trybu życia. Wykorzystywana jest jako ważne narzędzie w promocji zdrowia.

67 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Wykorzystanie Internetu dla potrzeb promocji zdrowia Internet to medium, które ostatnimi czasy rozwija się w zawrotnym tempie. Jego atrakcyjność może wynikać z odmienności od tzw. starych mediów. Najważniejszą różnicą między Internetem a pozostałymi mediami jest możliwość interakcji z innymi użytkownikami. 4 Internet jest bardzo pomocny w wyszukiwaniu informacji na temat zdrowia. Dane obrazują skalę tego zjawiska. Prawie co 4. mieszkaniec Unii Europejskiej szuka informacji o zdrowiu w wyszukiwarkach. 8 Nie można jednak bezgranicznie ufać stronom internetowym. W 2001 r. opublikowano raport dotyczący ich wiarygodności. Wyszukiwane informacje dotyczyły postępowania w przypadku wystąpienia ostrego ataku astmy. Okazało się, że tylko co 5. strona zawierała porady zgodne z wiedzą medyczną. 9 Poruszając się po wirtualnym świecie, należy być ostrożnym i poddać analizie każdą wiadomość, którą tam znajdziemy. Niemniej jednak Internet to źródło wielu cennych informacji istnieje dużo serwisów medycznych, które prowadzą profesjonaliści z dziedziny nauk medycznych. Nową i prężnie rozwijającą się działalnością internetową jest tzw. pomoc online. W dziedzinie dietetyki ma ona szczególne znaczenie. Polega na kontaktowaniu się z dietetykiem przez Internet za pomocą komunikatorów internetowych lub wiadomości . Jest to bardzo wygodna forma komunikacji, ponieważ poradę otrzymuje się w krótkim czasie. Plusem są także niewielkie nakłady finansowe i poczucie bezpieczeństwa, pacjent nie wstydzi się opowiedzieć o swoich problemach. Jedynym minusem jest to, że nie można wykonać na odległość analizy składu ciała. W przyszłości pomoc online może stać się ważną częścią branży dietetycznej. 10 Podsumowując, należy podkreślić wielką moc Internetu. Coraz większa liczba ludzi z niego korzysta. Może to być wielka szansa dla popularyzacji zdrowia mieszkańców Polski, należy jednak uczyć użytkowników, jak wybierać wartościowe treści i które z nich omijać. Prasa jako źródło informacji o zdrowiu W ostatnim czasie w związku ze wzrostem znaczenia Internetu zmalała rola prasy. Nadal jednak znajduje się wielu zwolenników drukowanej formy przekazu informacji. Prawie w każdym czasopiśmie jest dział poświęcony tematyce zdrowia. Istnieje wiele czasopism fachowych skierowanych do osób, które praktycznie zajmują się medycyną. Są to m.in.: Lekarz Polski, Służba Zdrowia czy Medycyna Praktyczna. Profesjonalny język, którym są napisane może jednak powodować, że dla osoby bez medycznego wykształcenia taki periodyk będzie nieprzydatny. Zwykły człowiek także znajdzie w prasie interesujące dla siebie pozycje. Jest wiele czasopism, które zachęcają do dbania o zdrowie. Do tego typu magazynów zalicza się m.in. Samo Zdrowie, Shape czy takie, które są skierowane do rodziców, np. Mamo to ja i Twoje Dziecko. Odrębnym rodzajem czasopism jest prasa kobieca. W każdym tego typu magazynie znajduje się dział poświęcony tematyce zdrowotnej, w którym np. lekarz odpowiada na pytania czytelników, dietetyk omawia różnego rodzaju diety, a trener fitness pokazuje ćwiczenia na daną partię ciała. 5 Prasa jak każde medium ma wpływ na zdrowie człowieka, chociaż jej rola na rynku mass mediów znacznie maleje. Istnieje jednak wierne grono czytelników, którzy nie wyobrażają sobie porannej kawy bez gazety. Dzięki działom związanym ze zdrowiem w czasopismach czytelnik przywiązuje większą wagę do swojego trybu życia i zaczyna bardziej o siebie dbać. Malejąca rola radia Radio towarzyszy ludziom w wielu sytuacjach w ciągu dnia: rano przy śniadaniu, w samochodzie, w pracy, nawet przy zasypianiu. Znajduje się ono raczej w tle i nie służy jako nośnik ważnych informacji. Audycje związane ze zdrowiem pojawiają się niezwykle rzadko, a jeśli już, to słuchacze trafiają na nie przez przypadek. Radio wymaga skupienia nie tylko uwagi na danej informacji, ale także pobudzenia wyobraźni, a we współczesnym szybkim świecie nie ma na to czasu. Mimo że radio często nam towarzyszy, nie zwracamy uwagi na to, co się tam mówi, choć często są to bardzo wartościowe informacje. 5 Rola radia niestety maleje, zwykle włącza się je tylko w celu posłuchania muzyki. Z całą pewnością można się z niego wiele dowiedzieć i zdobyć dużo przydatnych informacji, np. w czasie ciekawych wywiadów z lekarzami czy dietetykami. Niestety, mało ludzi słucha takich audycji na rzecz audiowizualnych przekazów. Zaburzenia odżywiania jako wynik oddziaływania mass mediów na człowieka Problem zaburzeń odżywiania dotyczy coraz większej liczby osób. Są one piętnem kultury Zachodu, gdzie wszechobecny jest kult szczupłej sylwetki. Dane liczbowe mówią o tym, że w USA na różnorakie formy zaburzenia odżywiania cierpi 7 mln kobiet i 1 mln mężczyzn. 11 Czynniki ryzyka zachorowania na zaburzenia odżywiania dzielą się na 3 grupy:

68 162 P. Możdżonek, K. Antosik. Wpływ mediów na zaburzenia odżywiania się czynniki kulturowe ideał szczupłej sylwetki oraz społeczne oczekiwania od kobiet bycia atrakcyjnymi; czynniki rodzinne występowanie zaburzeń odżywiania w rodzinie, trudne relacje rodzinne; czynniki indywidualne zaburzony obraz siebie, silna potrzeba osiągnięcia sukcesu. Media mają ogromny wpływ na sposób odżywiania się. Wyznaczają standardy atrakcyjności i wskazują cechy fizyczne, które są pożądane przez społeczeństwo. 12 Człowiek podatny na manipulację kształtuje swój ideał obrazu ciała i bezgranicznie mu się poddaje, dążąc do jego osiągnięcia. Piękno stało się podstawowym kryterium oceny człowieka, a ciało szczególnie ważnym czynnikiem w kształtowaniu tożsamości. Ludzie chcą sprostać nierealistycznym wzorcom wyglądu propagowanego przez media kobiety dążą do tego, żeby mieć figurę wyidealizowanej modelki, a mężczyźni pragną być wysportowani i dobrze zbudowani. 13 Ortoreksja wynikająca z obaw powstałych przez nadmierne oglądanie programów dotyczących zdrowej żywności Słowo ortoreksja pochodzi z języka greckiego od dwóch słów: ortho prawidłowy, właściwy i orexis apetyt, pożądanie. Ortoreksja przyjmuje formę ideologii spożywania jedynie słusznego jedzenia. Osoba chora początkowo chce zmienić swoje złe nawyki żywieniowe po to, aby uniknąć problemów zdrowotnych lub po prostu stracić na wadze. W początkowej fazie choroby liczy się kalorie, później odmawia się wszystkiego, co tuczy, eliminuje się ze swojej diety coraz więcej i więcej produktów, aż w końcu wybór zostaje ograniczony do bardzo niewielu artykułów spożywczych. W najbardziej radykalnych przypadkach chorzy rezygnują ze spożywania jakiejkolwiek żywności. Życie ortorektyka toczy się głównie w sklepie i kuchni, stara się on znaleźć jak najmniej przetworzone produkty, które będą dla niego w pełni bezpieczne. Osoby chore na ortoreksję nie czerpią przyjemności z jedzenia, ponieważ jej się obawiają. 14 Najczęściej ofiarami ortoreksji padają kobiety pochodzące z bogatych społeczeństw. Ortorektyków można częściej spotkać wśród osób wykazujących dużą aktywność fizyczną, a także wśród tych, które dążą do zachowania modelu idealnej, szczupłej sylwetki propagowanej w środkach masowego przekazu. 15,16 Dzięki dużej liczbie programów promujących zdrową żywność coraz więcej osób dba o zdrową dietę. Przekaz odbierany przez widzów wzbudza lęk przed złymi skutkami spożywania danej żywności, a ze względu na troskę ludzi o własne zdrowie może wpłynąć na rozwój ortoreksji. Internetowa anoreksja, czyli wzajemna motywacja do głodzenia się Anorexia nervosa z języka greckiego oznacza brak apetytu. Została opisana już ponad 300 lat temu, a najwcześniejsza charakterystyka zachowań ludzi polegająca na świadomym głodzeniu się i wyniszczaniu przez to organizmu pochodzi z okresu starożytności i średniowiecza. Anoreksja była niegdyś uważana za chorobę psychiczną i podejrzewano, że głodzenie się to tylko objaw tej choroby. Mimo rozwoju nauk medycznych, nie można określić jednoznacznej przyczyny anoreksji. Obecnie uważa się, że jadłowstręt psychiczny jest uwarunkowany wieloczynnikowo, a wpływ na tę chorobę mają zarówno czynniki biologiczne, jak i osobowościowe lub społeczne. 17 W ostatnich latach w krajach kultury zachodniej notuje się stały wzrost zapadalności na różnego rodzaju zaburzenia odżywiania, w tym na anoreksję. Także w Polsce zwiększyła się zachorowalność na anorexia nervosa wśród dziewcząt i młodych kobiet. 18 Coraz większą rolę w rozpowszechnianiu anoreksji odgrywa Internet. Często zaczyna się od zwykłego wpisania w wyszukiwarkę hasła: chcę schudnąć. Bardzo ważnym źródłem informacji na temat odżywiania są fora internetowe. Młode osoby szukają na nich odpowiedzi na swoje pytania, ale nie wiedzą, że posty piszą nie specjaliści od żywienia, lecz przypadkowi ludzie. Bardzo często moderatorami stron i forów internetowych są osoby zmagające się z zaburzeniami odżywiania, które propagują szkodliwe zachowania zdrowotne. 11 Od kilku lat w sieci internetowej istnieje zjawisko pro- -anoreksji. Według definicji, pro-ana jest ideologią głoszącą swoiste podejście do anoreksji, traktującą ją nie jako śmiertelną chorobę, ale jako styl życia. Hasłem tego ruchu są słowa Christophera Marlowe a quod me nutrit me destruit to, co mnie żywi, niszczy mnie. Zwolennicy pro-ana tworzą wirtualną społeczność, kontaktując się ze sobą, wzajemnie motywując i wręcz namawiając inne osoby do anoreksji. Do tej grupy należą w większości młode dziewczyny, które podjęły decyzję o odchudzaniu. Same siebie określają jako motylki, co symbolizuje przemianę ze szkaradnej gąsienicy w pięknego motyla. Ich znakiem rozpoznawczym jest także czerwona sznurkowa bransoletka. Rozmiar tego zjawiska jest trudny do oszacowania, ponieważ każdego dnia pojawiają się nowe strony o tej tematyce, a inne są likwidowane. Opinie badaczy i klinicystów dotyczące zjawiska pro- -anoreksji są podzielone. Jedni uważają tę ideologię jako pewnego typu schronienie dla anorektyczek, drudzy zaś twierdzą, że jest to poważnym zagrożeniem dla osób zaczynających przygodę z odchudzaniem i tych już chorujących. Największe światowe organizacje i stowarzyszenia medyczne walczące z zaburzeniami odżywiania przyjęły jednoznaczne stanowisko wobec zjawiska pro-anoreksji.

69 Piel Zdr Publ. 2017;7(2): Academy for Eating Disorders opublikowała na oficjalnej stronie informację, w której oświadcza, że strony internetowe promujące zaburzenia odżywiania się jako»styl życia«wspierają zachowania zagrażające zdrowiu oraz lekceważą poważne konsekwencje głodzenia się. 19 Nie ulega wątpliwości, że anoreksja psychiczna stanowi poważne niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia chorujących. Zjawisko pro-anoreksji propaguje zły styl życia i rozpowszechnianie anoreksji. Trudno wyczuć granicę, kiedy odchudzanie przeradza się w głodzenie i styl pro-fit zamienia się w pro-ana. Pregoreksja jako wynik naśladowania mody gwiazd ze szklanego ekranu Pregoreksja jest inaczej nazywana anoreksją ciążową i pochodzi od słów: pregnancy (ciąża) i anorexia. Jest to rodzaj anoreksji, który dotyczy tylko kobiet ciężarnych. Przyszłe matki za wszelką cenę chcą zachować figurę sprzed ciąży, nie zważając na konsekwencje, jakie to za sobą niesie. Pierwsze przypadki jadłowstrętu psychicznego w ciąży zanotowano w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii, gdzie jedna na 20 kobiet zgłasza zaburzenia odżywiania. Bardzo często słyszy się o przypadkach tego typu anoreksji wśród aktorek czy modelek, które zarabiają wyglądem i, bojąc się o swoją karierę, chcą jak najszybciej wrócić do pracy. 20 Anoreksję ciążową stwierdza się, jeżeli masa ciała ciężarnej kobiety jest mniejsza niż 85% masy zalecanej dla jej wieku i wzrostu oraz oczekiwanego przyrostu masy ciała w ciąży. 22 Pojęcie pregoreksja oznacza zaburzenie odżywiania, które wystąpiło po raz pierwszy w ciąży. Jednak ciąża może stać się jedynie bodźcem aktywizującym, a nie przyczyną choroby. Narażone na wystąpienie pregoreksji są kobiety, które przed ciążą miały skłonności do odchudzania się i liczenia kalorii lub takie, które źle się czują ze swoim wyglądem w ciąży. 20,21 Bardzo ważną rolę musi odegrać lekarz prowadzący ciążę, który powinien poinformować swoją pacjentkę o tym, jak ważna jest zdrowa i racjonalna dieta przyszłej matki oraz o prawidłowych wartościach przyrostu masy ciała. Musi on ponadto ustalić, czy pacjentka zażywa leki przeczyszczające, moczopędne, tabletki odchudzające lub leki stosowane w chorobach tarczycy w celu prawidłowej kontroli masy ciała. Wykrywalność pregoreksji kształtuje się na poziomie około 10% wszystkich przypadków. Kobiety w ciąży często ukrywają swój problem, który dotyczy nie tylko ich, ale także ich przyszłego potomstwa. 22 Postępowanie ciężarnych kobiet, które postanowiły zadbać bardziej o swoje ciało niż o zdrowie swoje i dziecka może mieć bardzo poważne konsekwencje. Niekorzystne następstwa pregoreksji dla matki to m.in: anemia, depresja poporodowa, krwawienie z dróg rodnych, problemy z karmieniem piersią z powodu zbyt małej ilości tkanki tłuszczowej. Niekorzystne skutki dla płodu i zdrowia dziecka to natomiast przede wszystkim: większe ryzyko poronienia, niska waga urodzeniowa noworodka, wady wrodzone, opóźniony rozwój, trudności z osiągnięciem prawidłowego wzrostu. 23 Pregoreksja jest bardzo niebezpiecznym zjawiskiem mogącym skończyć się tragicznie. Niestety coraz częściej słyszy się o takich przypadkach, dotyczy to w szczególności bardzo młodych matek. Jest to spowodowane m.in. modą, która przez szklany ekran dociera do nas z Zachodu. W mediach ukazują się zdjęcia gwiazd, które są bardzo wysportowane i mają ledwo widoczny brzuch, czasem mimo zaawansowanej ciąży. Coraz więcej kobiet zaczyna je naśladować, nie biorąc pod uwagę skutków zdrowotnych. Najważniejsze w ciąży staje się to, aby nie przytyć i po porodzie jak najszybciej wrócić do formy sprzed ciąży. 24,25 Bigoreksja choroba spowodowana wszechobecnym w mediach kultem umięśnionego ciała Stereotyp mówi o tym, że to kobieta spędza więcej czasu przed lustrem niż mężczyzna. Jednak to tylko pozory, mężczyźni także coraz częściej przyznają się do niezadowolenia ze swojego odbicia w lustrze. Brak akceptacji własnego wyglądu może powodować powstanie różnego rodzaju zaburzeń psychicznych związanych z ciałem i fizycznością. 26 Jednym z takich zaburzeń jest bigoreksja lub inaczej dysmorfia mięśniowa. Bigoreksja to choroba, którą charakteryzuje obsesja na punkcie umięśnionego ciała. Jest odmianą dysmorfofobii, czyli choroby przejawiającej się poczuciem brzydoty własnego ciała z powodu posiadania określonego, najczęściej nieistniejącego defektu, np. zbyt dużego nosa, nieładnej twarzy. Bigoreksję śmiało można porównać z anoreksją, ponieważ występuje tu podobieństwo w postrzeganiu się zupełnie w inny sposób niż w rzeczywistości. 27 Harrison Pope określił tym pojęciem obsesję umięśniania własnego ciała z jednoczesnym wmawianiem sobie, że jest się ciągle chudym. 27 Osoba chora na bigoreksję nadmiernie koncentruje się na swoim wyglądzie oraz ćwiczeniach fizycznych, które wpływają na rozbudowanie masy mięśniowej. Zaburzenie to nie zaczyna się na siłowni, tylko przed lustrem i w głowie człowieka. Wygląd kulturysty nie jest w przypadku osób chorych celem, tylko środkiem do spokoju duszy. Nie ma nic złego w uprawianiu ćwiczeń fizycznych z chęci zdrowego stylu życia, problem zaczyna się wtedy, gdy rodzi się w głowie presja bycia atrakcyjnym. 6 Uzależnienie od wysiłku fizycznego dotyczy głównie mężczyzn, choć coraz częściej spotyka się także kobiety, które uprawiają kulturystykę z wielkim zaangażowaniem.

70 164 P. Możdżonek, K. Antosik. Wpływ mediów na zaburzenia odżywiania się Osoby chore to perfekcjoniści, którzy podejmują aktywność fizyczną amatorsko po to, aby poprawić swoją sylwetkę. Z reguły każdy ma jakieś zarzuty do swojego wyglądu i chciałby coś zmienić lub udoskonalić. Nie wszyscy jednak chorują. Uważa się także, że ludzie, których dotknęła ta choroba przenoszą problemy z dzieciństwa do dorosłego życia. 26 Trening na siłowni nie jest niczym złym, póki nie stanie się obsesją. Ważne jest przyjęcie odpowiedniego toku myślenia ćwiczenia są idealną formą relaksu lub poprawienia swojej kondycji i zdrowia, ale nie zmienią naszego ciała diametralnie, ponieważ jego budowa zależy w dużej mierze od czynników genetycznych. Trzeba postawić sobie realne cele do osiągnięcia i zaakceptować swój wygląd. Trening należy traktować jako źródło endorfin i pozytywnego myślenia, a przemianę ciała jako skutek uboczny, nigdy odwrotnie. Niestety, lansowana w mediach sylwetka sprawia, że sport jest traktowany tylko jako środek do uzyskania odpowiedniego umięśnienia ciała. Podsumowanie Reasumując powyższe rozważania, należy stwierdzić, że media mają ogromny wpływ na życie człowieka. Większość Polaków nie wyobraża sobie codziennego śniadania bez porannej gazety, a wieczoru bez dawki wiadomości w ulubionej stacji. Problematyka zdrowia jest teraz na czasie, obok polityki i show-biznesu znajduje się na liście najbardziej chwytliwych tematów dla mediów. Ludzie coraz większą uwagę przywiązują do dbania o zdrowie, a media, chcąc zaspokoić ich potrzeby, głośno o tym mówią. W telewizji niemal w każdej stacji można natknąć się na program o zdrowiu, zdrowym żywieniu lub o tym, jak schudnąć. W Internecie znajduje się wiele stron poświęconych aktywności fizycznej oraz wsparciu motywacyjnemu. W gazetach natomiast często są drukowane jadłospisy, które mają pomóc w zrzuceniu zbędnych kilogramów. Z każdej strony docierają do człowieka informacje o tym, jak ważne jest to, aby dbał o siebie, o swój wygląd i zdrowie. Popularyzacja zdrowego stylu życia jest bardzo korzystnym zjawiskiem. W czasach epidemii otyłości i innych chorób cywilizacyjnych ważne jest, aby wskazywać właściwą drogę postępowania. Dzięki mediom można zdobywać przydatną wiedzę dotyczącą wszystkiego, co jest związane ze stanem zdrowia. Doradzają, w jaki sposób dbać o zdrowie, zachęcają do kontrolnych badań oraz informują o przysługujących pacjentom prawach. Media mogą również negatywnie wpływać na życie i zdrowie człowieka. Naśladując idoli ze szklanego ekranu, łatwo popaść w kompleksy, co przyczynia się do utraty poczucia własnej wartości. Chcąc dorównać często nierealnym wzorcom, ludzie ślepo podążają za ideałem, gubiąc własne ja i popadając w różnego typu zaburzenia psychofizyczne. W rezultacie tracą kontrolę nad własnym życiem. Piśmiennictwo 1. Melosik Z: Ciało i zdrowie w społeczeństwie konsumpcji. Toruń Poznań: Wyd. Edytor; 1999: Włodarczyk-Bisaga K, Dolan B, McCluskey S, Lacey H: Disordered eating behavior and attitudes towards weight and shape in Polish women. Eur Eat Disord Rev. 1995; 3: Syrkiewicz-Świtała M, Holecki T, Wojtynek E: Znaczenie mass mediów w promocji zdrowia. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu. 2004; 20(2): Gulczyńska A, Jankowiak B: Media a zachowania zdrowotne dzieci i młodzieży. [W:] Media komunikacja: zdrowie i psychologia. Red.: Aouil B, Maliszewski W. Toruń: Wyd. Adam Marszałek; 2007: Wasilewska M, Pajkert A: Telerecepta na zdrowie, czyli problem przekazu i odbioru komunikatów dotyczących zdrowia. [W:] Media komunikacja: zdrowie i psychologia. Red.: Aouil B, Maliszewski W. Toruń: Wyd. Adam Marszałek; 2007: Andrzejewska A: Dzieci i młodzież w sieci zagrożeń realnych i wirtualnych. Warszawa: Wyd. Difin; 2014: Świątkiewicz-Mośny M, Ślęzak-Tazbir W: O wykorzystaniu współczesnych mediów w promocji zdrowego stylu życia: Pij mleko! Będziesz wielki!. [W:] Media komunikacja: zdrowie i psychologia. Red.: Aouil B, Maliszewski W. Toruń: Wyd. Adam Marszałek; 2007: Andruszkiewicz A, Basińska M: Wykorzystanie internetu dla potrzeb promocji zdrowia. [W:] Media komunikacja: zdrowie i psychlogia. Red.: Aouil B, Maliszewski W. Toruń: Wyd. Adam Marszałek; 2007: Gretchen K, Berland D, Marc N: Health Information on the Internet. Accessibility, Quality, and Readability in English and Spanish. J Am Med Assoc. 2001; 23: Saperstein SL, Atkinson NL, Gold RS: The impact of Internet use for weight loss. Obes Rev. 2007; 8: Wronka M, Jezierska-Kazberuk M: Świat porcelanowych motyli. Blogi internetowe o tematyce odchudzającej jako źródło informacji o zaburzeniach odżywiania. Forum Zab. Metabol. 2011; 2(2): Strzelecki W, Cybulski M, Strzelecka M, Dolczewska-Samela A: Zmiana wizerunku medialnego kobiety a zaburzenia odżywiania we współczesnym świecie. Now Lek. 2007; 76: Turbiarz A, Kadłubowska M, Kolonko J, Bąk E: Rola mediów w promocji zdrowia. Probl Pielęg. 2010; 18: Kędra E: Zaburzenia odżywiania znak naszych czasów. Pielęg Zdr Publ. 2011; 1: Dittfeld A, Koszkowska A, Fizia K, Ziora K: Ortoreksja nowe zaburzenie odżywiania. Ann Acad Med Siles. 2013; 6: Janas-Kozik M, Zejda J, Stochel M, Brożek G, Janas A, Jelonek I: Ortoreksja nowe rozpoznanie? Psychiatr Pol. 2012; 3: Dobrzyńska E, Rymaszewska J: Jadłowstręt psychiczny ciągłe wyzwanie dla współczesnej medycyny. Psychiatr Prakt Ogólnolek. 2006; 4: Ziora K, Pilarz Ł, Sztylc J, Oświęcimska J: Ocena stanu wiedzy nastolatków na temat anorexia nervosa. Endokrynol Otyłość Zab Przem Mat. 2009; 1: Stochel M, Janas-Kozik M: Przyjaciółki wirtualnej Any zjawisko proanoreksji w sieci internetowej. Psychiatr Pol. 2010; 5: Kubaszewska S, Sioma-Markowska U, Machura M, Krawczyk P, Kanabrocka A: Zaburzenia odżywiania w ciąży pregoreksja. Gin- PolMedProject. 2012; 24: Strzelec-Polewka I, Drosdzol A, Skrzypulec V: Otyłość i jej konsekwencje dla kobiet w ciąży. Wiad Lek. 2009; 4: Szostak-Węgierek D, Cichocka A: Żywienie kobiet w ciąży. Warszawa: Wyd. PZWL; 2013: Zwolińska-Mirek K: Niektóre zachowania prozdrowotne charakterystyczne dla okresu ciąży. [W:] Pielęgniarstwo a edukacja zdrowotna. Red.: Marć M, Nagórska M. Rzeszów: Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego; Torbe D, Torbe A, Ćwiek D: Aktywność fizyczna kobiet w ciąży o fizjologicznym przebiegu. Nowa Med. 2013; 4: Mądra M, Drobik J: Zaburzenia odżywiania w ciąży anoreksja i otyłość. [W:] Wybrane aspekty opieki pielęgniarskiej i położniczej w różnych specjalnościach medycyny. Red.: Wojtal M, Żurawicka D. Wrocław: Wyd. Instytut Śląski; 2013: Jarosz A: Bigoreksja obsesja na punkcie muskulatury. www. poradnikzdrowie.pl; 2014 (data dostępu: ). 27. Pope HG, Olivardia R: Evolving ideals of male body image as seen through action toys. Int J Eat Disord. 1999; 26:

71

72 Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne Nursing and Public Health