WZÓR UMOWA NR 1 PRZEDMIOT I TERMIN WYKONANIA UMOWY

Transkrypt

1 WZÓR Załącznik nr 2 (do formularza oferty) UMOWA NR zawarta w dniu.. roku pomiędzy Ośrodkiem Reprezentacyjnym Ministerstwa Obrony Narodowej z siedzibą w Nowej Wsi przy ul. Grodziskiej 1, Pruszków, NIP: , REGON: zwanym dalej ZAMAWIAJĄCYM reprezentowanym przez: płk Jerzego Malewskiego - Komendanta Ośrodka a..., z siedzibą wpisanym do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy, pod numerem.., NIP:.., REGON:., reprezentowanym przez:.. - zwanym dalej WYKONAWCĄ a..-..., zamieszkałym w.. prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą... z siedzibą w..., wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP..., REGON... zwanym dalej WYKONAWCĄ Niniejsza umowa została zawarta w trybie art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.). 1 PRZEDMIOT I TERMIN WYKONANIA UMOWY 1. Przedmiotem umowy jest świadczenie przez Wykonawcę usług medycznych z zakresu medycyny pracy na potrzeby pracowników wojska i żołnierzy, Ośrodka Reprezentacyjnego Ministerstwa Obrony Narodowej, obiekt Omulew, zgodnie z Formularzem oferty (część B wypełnioną przez Wykonawcę) załącznik nr 1 do umowy. 2. Usługi medyczne z zakresu medycyny pracy dotyczą: badań wstępnych, badań okresowych i kontrolnych, badań sanitarno-epidemiologicznych, psychologicznych. Zamawiający zgłasza do objęcia badaniami: a) wstępnymi osoby przyjmowane do pracy, b) okresowymi i kontrolnymi pracowników wojska i żołnierzy zawodowych, c) sanitarno-epidemiologicznymi pracowników wojska i żołnierzy zawodowych, d) psychologicznymi pracowników wojska i żołnierzy kierujących samochodami służbowymi.

2 3. Usługi określone w załączniku nr 1 do umowy w odniesieniu do pracowników wojska i kadry zawodowej żołnierzy będą wykonywane w pełnym zakresie w oparciu o przepisy medycyny pracy. 4. Regulacje prawne związane z realizacją Umowy: ustawa z dnia 27 czerwca 1997r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004r. Nr 125, poz z późn. zm.); ustawa z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz wraz z późn. zm); ustawa z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2011r. Nr 30, poz. 151 wraz z późn. zm); ustawa z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2001r. Nr 125, poz wraz z późn. zm); rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 września 2011r. w sprawie zadań służby medycyny pracy, których wykonywanie przez osoby niebędące lekarzami wymaga posiadania dodatkowych kwalifikacji (Dz. U. z 2011r., Nr 206, poz wraz z późn. zm); rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz. U. z 1996r. Nr 69, poz. 332 wraz z późn. zm); rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004r. Nr 2, poz. 15 wraz z późn. zm); rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz. U. z 2011r. Nr 8, poz. 36 wraz z późn. zm); rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz. U. z 1998r., Nr 148, poz. 973 wraz z późn. zm). rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r. poz. 739 wraz z późn. zm); rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010r. w sprawie dokumentacji medycznej i służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. z 2010r. Nr 149, poz wraz z późn. zm); rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 sierpnia 2010r. w sprawie służby medycyny pracy w jednostkach organizacyjnych podległych Ministrowi Obrony Narodowej (Dz. U. z 2010r. Nr 187, poz wraz z późn. zm); rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 7 maja 2010r. w sprawie zadań służby medycyny pracy w jednostkach organizacyjnych podległych lub nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. z 2010r. Nr 88, poz. 577 wraz z późn. zm).

3 5. Dane dotyczące liczby i rodzajów badań określone w załączniku nr 1 do niniejszej Umowy są danymi szacunkowymi i nie mogą stanowić podstawy do wnoszenia przez Wykonawcę jakichkolwiek roszczeń co do wysokości odpłatności należnej z tytułu świadczenia usług objętych niniejszą umową. 6. Realizacja przedmiotu Umowy objętego niniejszą Umową odbywać się będzie w oparciu o rzeczywiste potrzeby Zamawiającego, w związku z czym Zamawiający zastrzega sobie możliwość ograniczenia zakresu zamówienia oraz zmiany ilości poszczególnych rodzajów usług medycznych w stosunku do wymienionych w załączniku nr 1 do Umowy, w ramach kwoty o której mowa 2 ust. 1 Umowy, stosownie do potrzeb wynikających z bieżącej działalności Zamawiającego. 7. Umowa obowiązuje od dnia jej podpisania do r., z zastrzeżeniem 2 ust. 9, z tym, że zamówienie realizowane będzie nie wcześniej niż od r. do r. 2 WARTOŚĆ UMOWY 1. Maksymalne wynagrodzenie Wykonawcy wynikające z tytułu wykonania przedmiotu umowy w okresie jej obowiązywania wynosi: netto:. zł słownie:. brutto: zł słownie:. 2. Na dzień podpisania niniejszej Umowy usługi medyczne są zwolnione z podatku VAT. 3. Wykonawca otrzyma wynagrodzenie za faktyczną ilość wykonanych usług medycznych objętych niniejszą umową. 4. Ceny jednostkowe określone w załączniku nr 1 do niniejszej umowy zawierają wszystkie koszty związane ze świadczeniem usług medycznych objętych niniejszą umową i nie podlegają zmianie. 5. Zamawiający zobowiązuje się do zapłaty Wykonawcy miesięcznego wynagrodzenia stanowiącego iloczyn wykonanych usług medycznych w danym miesiącu i liczby osób (pracowników/ żołnierzy zawodowych) wobec których usługi medyczne zostały wykonane, według cen jednostkowych określonych w załączniku nr 1 do umowy. 6. Wykonawcy nie przysługuje roszczenie o zapłatę należności stanowiącej różnicę pomiędzy kwotą określoną w ust. 1, a wynagrodzeniem obliczonym zgodnie z ust. 5 w okresie obowiązywania umowy. 7. Zamawiający dopuszcza możliwość zmiany wartości umowy w wyniku zwiększenia ilości badań stosownie do rzeczywistych potrzeb maksymalnie do 20% wartości umowy (kwoty określonej w 2 ust. 1).

4 8. Zmiana wartości umowy, o której mowa w ust. 7 obowiązywać będzie od daty podpisania aneksu do umowy. 9. W przypadku wyczerpania środków finansowych określonych w ust. 1 na realizację zamówienia umowa ulega rozwiązaniu w trybie natychmiastowym, z zastrzeżeniem ust. 7 i 8. 3 SPOSÓB, MIEJSCE WYKONANIA PRZEDMIOTU UMOWY 1. Wykonawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń objętych niniejszą Umową z zachowaniem należytej staranności, zgodnie z zasadami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej. 2. Badania okresowe, kontrolne i wstępne będą wykonywane na podstawie skierowania wystawionego przez Ośrodek Reprezentacyjny Ministerstwa Obrony Narodowej (wzór skierowania załącznik nr 2 do umowy). 3. Badania sanitarno-epidemiologiczne i psychologiczne będą wykonywane na podstawie skierowania wystawionego przez Ośrodek Reprezentacyjny Ministerstwa Obrony Narodowej (wzór skierowania załącznik nr 3 i 4 do umowy). 4. Badania okresowe, kontrolne i wstępne będą wykonywane przez Wykonawcę w jednym obiekcie (kompleksie) Wykonawcy, bez potrzeby przemieszczania się żołnierzy i pracowników Zamawiającego, w miejscu o którym mowa w ust Zamawiający dopuszcza wykonywanie badań sanitarno-epidemiologicznych i psychologicznych w obiektach Wykonawcy, w miejscu innym niż określonym w ust. 6, pod warunkiem, że obiekty te będą zlokalizowane w granicach administracyjnych miasta głównego miejsca świadczenia przedmiotu zamówienia. 6. Głównym miejscem świadczenia przedmiotu zamówienia jest: 7. Wykonawca wyznacza w roli koordynatora realizacji niniejszej umowy tel: 8. Usługa realizowana będzie w dni robocze, przy czym za dni robocze na potrzeby niniejszej umowy, strony uznają dni od poniedziałku do piątku, w godz , za wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy w Rzeczypospolitej Polskiej, po wcześniejszym telefonicznym uzgodnieniu terminu. 9. Czas oczekiwania na wykonanie usługi stanowiącej przedmiot umowy będzie wynosił nie dłużej niż 2 dni od daty rejestracji osoby uprawnionej do wykonania tej usługi. 10. Wykonawca oświadcza, że posiada uprawnienia podstawowej jednostki medycyny pracy, określone w ustawie z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004r. Nr 125, poz wraz z późn. zm) oraz rozporządzenia Ministra Obrony narodowej z dnia 9 sierpnia 2010 roku w sprawie służby medycyny pracy

5 w jednostkach organizacyjnych podległych Ministrowi Obrony Narodowej (Dz. U. Z 2010r. Nr 187 poz wraz z późn. zm). 11. Wykonawca oświadcza, że: 1) posiada uprawnienia i kwalifikacje zawodowe określone w odrębnych przepisach i przyjmuje na siebie pełną odpowiedzialność za jakość wykonywanych usług objętych niniejszą umową oraz zapewnienie świadczenia tych usług przez osoby o odpowiednich uprawnieniach i kwalifikacjach przewidzianych w obowiązujących przepisach; 2) świadczenia zdrowotne objęte umową będą wykonywane przez personel lekarski, pielęgniarski i inny posiadający odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia określone: a) w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz. U. Nr z 1996r. Nr 69, poz. 332 wraz z późn. zm); b) w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 13 września 2011 r. w sprawie zadań służby medycyny pracy, których wykonywanie przez osoby niebędące lekarzami wymaga posiadania dodatkowych kwalifikacji (Dz. U. z 2011r., Nr 206, poz wraz z późn. zm); c) w ustawie z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz wraz z późn. zm) d) w ustawie z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2011r., Nr 30, poz. 151 wraz z późn. zm); e) w Ustawie z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. 2001r., Nr 125, poz wraz z późń. zm.); f) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004r., Nr 2, poz. 15 wraz z późn. zm.); 3) pomieszczenia, w których będą wykonywane usługi medyczne będą spełniać standardy określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r. poz. 739 wraz z późn. zm); 4) zapewni pełną bezpłatną dostępność do węzłów sanitarnych oraz szatni. 12. Wykonawca w czasie realizacji przedmiotu umowy prowadzić będzie dokładną i systematyczną dokumentację medyczną zgodnie z aktualnie obowiązującymi w tym zakresie przepisami, w szczególności rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010r. w sprawie dokumentacji medycznej i służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. z 2010r. Nr 149, poz wraz z późn. zm). 13. Po upływie terminu zawartej umowy Wykonawca jest zobowiązany do zwrotu Zamawiającemu lub wskazanej Jednostce Medycyny Pracy dokumentacji

6 medycznej indywidulanej służby medycyny pracy, tj. karty badania profilaktycznego oraz skierowania na badania lekarskie wraz ze stosownymi adnotacjami lekarzy specjalistów (w oryginale), 14. W przypadku konieczności wykonania dodatkowych badań zleconych przez lekarza specjalistę wymaganych do wystawienia przez niego jednoznacznego wpisu czy badana osoba jest zdolna do służby bądź pracy na zajmowanym stanowisku, Wykonawca jest zobowiązany powiadomić Zamawiającego w drodze kontaktu telefonicznego pod numerem lub faksem (22) , o takiej potrzebie, celem wyrażenia zgody na wykonanie takiego badania. 15. W przypadku wykonania badania dodatkowego, o którym mowa w ust. 18, bez poinformowania i uzyskania zgody od Zamawiającego koszty tego badania pokrywa Wykonawca. 16. Zamawiający wymaga, aby lekarz okulista wydawał orzeczenia o potrzebie używania okularów korygujących wzrok na stanowisku pracy przy obsłudze monitora ekranowego na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz. U. z 1998r., Nr 148, poz. 973 wraz z późn. zm). 17. Wykonawca zobowiązuje się poddać kontroli Zamawiającego, w szczególności w zakresie: 1) liczby i rodzaju udzielonych usług medycznych; 2) dokonywanych rozliczeń, ustalających koszty usług i należności za ich wykonanie, stosowanych procedur diagnostycznych pod względem ich jakości oraz zgodności wykonania z obowiązującymi przepisami; 3) zgodności prowadzonej dokumentacji medycznej z wymogami określonymi w rozporządzeniu, o którym mowa w 3 ust. 12 niniejszej umowy, 4) zgodności wykonywania przedmiotu umowy z obowiązującymi przepisami i wymogami prawa. 18. Na Wykonawcy spoczywa obowiązek kontroli wykonania przedmiotu umowy w zakresie wyczerpania środków finansowych, o których mowa 2 ust. 1 niniejszej umowy. Wykonanie jakichkolwiek usług medycznych przez Wykonawcę po wyczerpaniu środków finansowych odbywa się na koszt Wykonawcy. 4 WARUNKI PŁATNOŚCI 1. Należność z tytułu realizacji niniejszej umowy będzie wypłacana Wykonawcy przez Zamawiającego za dany miesiąc kalendarzowy z dołu, na podstawie faktury VAT złożonej do 15 go dnia następnego miesiąca, (za wyjątkiem grudniowej faktury VAT złożonej do 20 - go dnia miesiąca) z załączonym wykazem pacjentów, rodzajem i ilością oraz ceną jednostkową wykonywanych dla nich usług medycznych. 2. Faktura powinna spełniać wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 28 marca 2011 r. w sprawie zwrotu podatku niektórym podatnikom,

7 wystawiania faktur, sposobu ich przechowywania oraz listy towarów i usług, do których nie mają zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 68, poz. 360 ze zm.). 3. Wynagrodzenie płacone będzie przelewem na rachunek Wykonawcy po wykonaniu przedmiotu Umowy bez uwag i zastrzeżeń w terminie 30 dni od otrzymania faktury VAT na rachunek bankowy wskazany w fakturze VAT. 4. W przypadku niedotrzymania terminu zapłaty naliczane będą odsetki za opóźnienie w wysokości ustawowej. 5. Za termin dokonania zapłaty strony przyjmują datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 6. W przypadku wystawienia przez Wykonawcę, za dany miesiąc faktury VAT niezgodnej z faktycznym wykonaniem przedmiotu umowy, korekta powinna nastąpić do 25-go dnia następnego miesiąca. 5 KARY UMOWNE 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną za niewykonanie lub nienależyte wykonanie niniejszej umowy w następujących przypadkach i wysokościach: 1) 10 % wartości brutto niniejszej umowy, gdy Zamawiający odstąpił od niniejszej umowy z powodu okoliczności, za które odpowiada Wykonawca; 2) 10 % wartości brutto niniejszej umowy w przypadku odstąpienia przez Wykonawcę od niniejszej umowy z przyczyn, za które Zamawiający nie odpowiada; 3) za opóźnienie w terminie wykonania którejkolwiek z usług medycznych objętych niniejszą umową w wysokości 0,2 % kwoty określonej w 2 ust. 1 za każdy dzień opóźnienia w stosunku do wyznaczonego terminu realizacji obowiązków umownych, 4) za wykonanie przedmiotu umowy (usług medycznych) z naruszeniem obowiązujących przepisów w wysokości 2 % kwoty określonej w 2 ust. 1 za każdy przypadek wykonania tych usług z naruszeniem obowiązujących przepisów, 5) za naruszenie postanowień umowy odnośnie prowadzonego przez Wykonawcę wykazu usług medycznych, o którym mowa w 3 ust. 13 i 14 w wysokości 1 % kwoty określonej w 2 ust Wykonawca upoważnia Zamawiającego do potrącania naliczonych kar umownych z wynagrodzenia należnego Wykonawcy. 3. Jeżeli kara umowna nie pokrywa poniesionej szkody, Zamawiający może dochodzić od Wykonawcy odszkodowania uzupełniającego do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody i utraconych korzyści na zasadach ogólnych. 4. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za szkody wyrządzone Zamawiającemu i jego pracownikom, osobom trzecim, spowodowane

8 niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem usług będących przedmiotem niniejszej umowy. 6 ODSTĄPIENIE OD UMOWY 1. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od niniejszej umowy, jeżeli: 1) Zaistniała istotna zmiana okoliczności powodująca, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W takim przypadku Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o okolicznościach, o których mowa w zdaniu poprzedzającym; 2) Wykonawca nie rozpoczął realizacji przedmiotu umowy bez uzasadnionych przyczyn lub nie kontynuuje jej pomimo wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie. W takim przypadku Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od nie przystąpienia przez Wykonawcę do rozpoczęcia realizacji przedmiotu Umowy lub od dnia bezskutecznego upływu terminu określonego w wezwaniu Zamawiającego do kontynuowania realizacji przedmiotu umowy; 3) Opóźnienie Wykonawcy w wykonaniu któregokolwiek z obowiązków wynikających z niniejszej umowy przekroczy 14 dni, Zamawiający może w terminie 7 dni od przekroczenia odstąpić od niniejszej umowy bez wyznaczania dodatkowego terminu i żądać, zapłaty kary umownej, o której mowa w 5 ust. 1 pkt 1). 2. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od niniejszej Umowy ze skutkiem natychmiastowym w przypadku naruszenia istotnych postanowień Umowy, w tym w szczególności: 1) trzykrotnego niewykonania któregokolwiek ze zleconych badań, 2) zawężenia lub nieuzasadnionego rozszerzenia zakresu zleconych badań, 3) nieodpowiednia jakość wykonanych świadczeń stwierdzona kontrolą zgodnie z 3 ust. 21Umowy; 4) utrata przez Wykonawcę uprawnień do realizacji świadczeń. 3. Oświadczenie, o odstąpieniu od umowy Zamawiający złoży drugiej stronie w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 7 INNE POSTANOWIENIA 1. Wykonawca nie może bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego przenieść praw lub obowiązków wynikających z Umowy na osobę trzecią. 2. W sprawach nie unormowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz ze zm.).

9 3. Wszelkie zmiany niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Spory wynikłe w trakcie realizacji niniejszej Umowy rozstrzygać będzie Sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. 5. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy. Załączniki: Załącznik nr 1 Formularz oferty (kopia) Załącznik nr 2 Skierowanie na badania lekarskie Załącznik nr 3 - Wniosek o przeprowadzenie badań do celów sanitarnoepidemiologicznych Załącznik nr 4 - Wniosek o przeprowadzenie badań psychologicznych ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA..... Uzgodniono: GŁÓWNY KSIĘGOWY... RADCA PRAWNY... SPECJALISTA ds. BHP... KIEROWNIK SEKCJI ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH...

10 Umowa nr... Załącznik nr 2 do umowy... Pruszków, dnia... (pieczęć adresowa pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE Nazwisko i imię pracownika... ur.... zamieszkały (a)... PESEL... Zgodnie z art. 201 i 229 K. P. oraz rozporządzeniem MZiOS z dnia r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz. U. Nr 69 poz. 332) uprzejmie proszę o: 1. przeprowadzenie wstępnego*, okresowego*, kontrolnego* badania lekarskiego (art. 201 i 229 K. P.) 2. wydanie orzeczenia lekarskiego*: o utracie przez pracownika zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy (art. 43 pkt 2 K. P.), o konieczności przeniesienia pracownika do innej pracy ze względu na stwierdzenie szkodliwego wpływu wykonywanej pracy na zdrowie pracownika (art K. P.), stwierdzającego, że ze względu na stan ciąży kobieta nie powinna wykonywać dotychczasowej pracy (art pkt 2 K. P.), stwierdzającego, że dana praca zagraża zdrowiu młodocianego (art K. P.), o braku przeciwwskazań do wykonywania pracy na określonym (art K. P.), stwierdzającego u pracownika objawy wskazujące na powstawanie choroby zawodowej (art K. P.), stwierdzającego niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy u pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy lub u którego stwierdzono chorobę zawodową, lecz nie zaliczono go do żadnej z grup inwalidów (art. 231 K. P.), * właściwe podkreślić Data podpis i pieczęć osoby uprawnionej do kierowania na badania Opis stanowiska pracy (krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja Nazwa stanowiska pracy stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania) 1. Stanowisko pracy na którym pracownik ma być / jest zatrudniony: * właściwe podkreślić 2. Stanowiska pracy, na które pracownik może być przeniesiony: 1)... 2)... 3)... Wykaz czynników szkodliwych i uciążliwych oraz informacja o wynikach badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia na stanowisku pracy (proszę podać wartości NDS, NDN, datę pomiaru) Czynniki Czynniki Czynniki chemiczne Czynniki fizyczne Inne biologiczne psychofizyczne

11 Wypełnia lekarz: Rodzaj badania: wstępne / okresowe/ kontrolne właściwe podkreślić... podpis i pieczęć lekarza kierującego na badania Badania laboratoryjne Cholesterol całkowity Glukoza Lipidogram (cholesterol + HDL + LDL+ trójglicerydy) -profil Mocz - analiza ogólna Morfologia krwi Inne Rtg klatki piersiowej P-A Rtg kręgosłupa EKG z opisem projekcja duży obrazek dowolny odcinek skośnie Inne Konsultacja Specjalistów Kardiolog Pieczęć Specjalisty Neurolog Laryngolog Okulista Psychotechnika Inny

12 Umowa nr... Załącznik nr 3 do umowy... Pruszków, dnia. (pieczęć adresowa pracodawcy) Wniosek o przeprowadzenie badań do celów sanitarno epidemiologicznych Stosowanie do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie badań lekarskich do celów sanitarno-epidemiologicznych (Dz. U. Nr 234, poz z póź. zm.), proszę o przeprowadzenie badań: Pana(i)... (imię i nazwisko) Nr PESEL... Zamieszkałego(ej) w... zatrudnionego(ej) ubiegającego(ej) się o zatrudnienie na stanowisku... Osoba poddawana badaniom wykonuje lub wykonywać będzie czynności określonej poniżej (proszę zaznaczyć przekreślając odpowiednie kwadraty) CZYNNOŚCI Z ZAKRESU PRODUKCJI:... (podpis pracodawcy) związane z obróbką surowców pochodzenia zwierzęcego i roślinnego oraz dodatków do żywności związane z procesami technologicznymi wymagające stykania się z wyrobami gotowanymi przed ich umieszczeniem w opakowaniach transportowych wymagające stykania się z opakowaniami bezpośrednio środków spożywczych obejmujące mycie, czyszczenie i dezynfekowanie urządzeń oraz innych przedmiotów wyposażenia lub opakowań trwałych środków spożywczych, a także związane z utrzymaniem czystości pomieszczeń zakładu związane z uzyskaniem mleka w gospodarstwach rolnych i hodowlanych w punktach skupu mleka i innych środków spożywczych nie podlegających obróbce termicznej CZYNNOŚCI W OBROCIE: Związane ze sprzedażą detaliczną nie opakowanych środków spożywczych, a także opakowaniach, jeżeli rodzaj stosowanych opakowań jednostkowych nie zapobiega przenikaniu zanieczyszczeń do środków spożywczych lub jeżeli z powierzchni tych opakowań nie może usunąć zanieczyszczeń w taki sposób, aby nie przenikały one do środków spożywczych w magazynach hurtowych środków spożywczych w zakresie sprzedaży okrężnej / obnośnej, obwoźnej) środków spożywczych CZYNNOŚCI Z ZAKRESU PRODUKCJI I OBROTU ZWIĄZANE Z: transportem środków spożywczych w odkrytych pojemnikach kontrolą jakości środków spożywczych urzędowym badaniem mięsa przygotowaniem i wydawaniem potraw oraz innych środków do spożycia w zakładach żywienia zbiorowego, a także w innych miejscach sprzedaży INNE Z ZAKRESU PRODUKCJI I OBROTU ŻYWNOŚCIĄ (wymienić jakie)...

13 Załącznik nr 4 do umowy..., r. (pieczęć ) (miejscowość data) SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE Działając na podstawie art. 39k oraz art.39l ust. 1 pkt. 1 lit. b ustawy z dnia 6 września 2001 r., o transporcie drogowym ( Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz.874 i Nr 176, poz. 1238), kieruję na badanie psychologiczne Pana/Panią... (imię i nazwisko) nr PESEL *... zam..... (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)... (podpis i pieczęć imienna) * ) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości POUCZENIE Na badanie psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od daty otrzymania skierowania. Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do... w terminie 14 dni od jej otrzymania. Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazywać właściwemu przedsiębiorcy.