Wycofanie zgody. (dawstwo partnerskie)

Transkrypt

1 Dane dawcy wycofującego zgodę: (dawstwo partnerskie) Ja, niżej podpisany, zgodnie z art. 29 ust. 2 Ustawy o leczeniu niepłodności, w obecności osoby zatrudnionej w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, w którym komórki zostały pobrane w celu dawstwa partnerskiego do bezpośredniego użycia / w obecności osoby zatrudnionej w banku komórek rozrodczych i zarodków, w którym moje komórki rozrodcze są przechowywane*, wycofuję wyrażoną uprzednio zgodę na zastosowanie pobranych ode mnie komórek rozrodczych w celu dawstwa partnerskiego. Ponadto oświadczam, że mam świadomość, iż zgodnie z art. 29 ust. 3 Ustawy o leczeniu niepłodności, wycofanie powyższej zgody nie wywiera skutków prawnych w razie rozpoczęcia u biorczyni procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w której mają zostać zastosowane komórki rozrodcze, w przypadku zastosowania wewnątrz organizmu biorczyni albo w razie rozpoczęcia procesu tworzenia z tych komórek rozrodczych zarodka, w przypadku zapłodnienia pozaustrojowego - w odniesieniu do wykorzystywanych w tym celu, pochodzących ode mnie komórek rozrodczych. (podpis obecnej przy wycofywaniu zgody osoby zatrudnionej)

2 *zakreślić wybrany wariant Dane dawcy wycofującego zgodę: (dawstwo inne niż partnerskie) Ja, niżej podpisany, zgodnie z art. 30 ust. 2 Ustawy o leczeniu niepłodności, w obecności osoby zatrudnionej w banku komórek rozrodczych i zarodków, w którym moje komórki rozrodcze są przechowywane, wycofuję wyrażoną uprzednio zgodę na zastosowanie pobranych ode mnie komórek rozrodczych w celu dawstwa innego niż partnerskie, na pośmiertne zastosowanie pobranych ode mnie komórek rozrodczych oraz na dawstwo zarodka utworzonego z zastosowaniem tych komórek. Ponadto oświadczam, że mam świadomość, iż zgodnie z art. 30 ust. 3 Ustawy o leczeniu niepłodności, wycofanie powyższej zgody nie wywiera skutków prawnych w razie rozpoczęcia u biorczyni procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w której mają zostać zastosowane moje komórki rozrodcze, w przypadku zastosowania wewnątrz organizmu biorczyni albo w razie rozpoczęcia procesu tworzenia z tych komórek rozrodczych zarodka, w przypadku zapłodnienia pozaustrojowego w odniesieniu do wykorzystywanych w tym celu, pochodzących ode mnie komórek rozrodczych. (podpis obecnej przy wycofywaniu zgody osoby zatrudnionej)

3 Dane dawcy wycofującej zgodę: przez biorczynię (dawstwo partnerskie/inne niż partnerskie) Ja, niżej podpisana, zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o leczeniu niepłodności, wycofuję wyrażoną uprzednio zgodę na przeniesienie do mojego organizmu zarodków powstałych z komórek rozrodczych pobranych w celu dawstwa partnerskiego/dawstwa innego niż partnerskie*. *zakreślić wybrany wariant

4 Dane dawcy wycofującej zgodę: przez biorczynię (dawstwo zarodka) Ja, niżej podpisana, zgodnie z art. 22 pkt. 2 Ustawy o leczeniu niepłodności, wycofuję wyrażoną uprzednio zgodę na przeniesienie do mojego organizmu zarodków przekazanych w celu dawstwa zarodka.

5 Niemcz, dnia Dane dawcy zarodka - kobieta: Dane dawcy zarodka - mężczyzna: przez dawców zarodka My, niżej podpisani, zgodnie z art. 36 ust. 4 Ustawy o leczeniu niepłodności,wycofujemy wyrażoną uprzednio zgodę na przekazanie zarodków do dawstwa. Ponadto oświadczamy, że mamy świadomość, iż zgodnie z art. 36 ust. 5 Ustawy o leczeniu niepłodności, wycofanie powyższej zgody na dawstwo zarodkanie wywiera skutków prawnych w razie rozpoczęcia u biorczyni procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w której ma zostać zastosowany zarodek - w odniesieniu do wykorzystywanychw tym celu, pochodzącychod nas zarodka lub zarodków. (podpis wycofującej zgodę kobieta) (podpis wycofującego zgodę mężczyzna) (podpis obecnej przy wycofywaniu zgody osoby zatrudnionej w banku komórek rozrodczych i zarodków, w którym zarodek jest przechowywany)

6 Dane dawcy zarodka kobieta: przez dawcę zarodka - kobietę Ja, niżej podpisana, zgodnie z art. 36 ust. 4 Ustawy o leczeniu niepłodności,wycofuję wyrażoną uprzednio zgodę na przekazanie zarodków do dawstwa. Ponadto oświadczam, iż mam świadomość, iż zgodnie z art. 36 ust. 5 Ustawy o leczeniu niepłodności, wycofanie powyższej zgody na dawstwo zarodkanie wywiera skutków prawnych w razie rozpoczęcia u biorczyni procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w której ma zostać zastosowany zarodek - w odniesieniu do wykorzystywanych w tym celu, pochodzących ode mnie zarodka lub zarodków. (podpis wycofującej zgodę ) (podpis obecnej przy wycofywaniu zgody osoby zatrudnionej w banku komórek rozrodczych i zarodków, w którym zarodek jest przechowywany)