INFORMACJA DLA PACJENTÓW ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE METODĄ INSEMINACJI DOMACICZNEJ (IUI)

Transkrypt

1 Pola do uzupełnienia INFORMACJA DLA PACJENTÓW ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE METODĄ INSEMINACJI DOMACICZNEJ (IUI) PACJENTKA (BIORCZYNI) PACJENT P E S E L P E S E L Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy; w związku małżeńskim we wspólnym pożyciu Podpis i pieczątka osoby w obecności której spisano dane INFORMACJA NA TEMAT TEGO DOKUMENTU Otrzymaliście Państwo dokument związany z leczeniem niepłodności metodą inseminacji domacicznej. Został on przygotowany zgodnie z wymogami zawartymi w Ustawie z dnia 25 czerwca 2015 roku o leczeniu niepłodności (Dz. U. Poz. 1087) zwaną w tym dokumencie Ustawą o leczeniu niepłodności. osobowe Dokument składa się z kilku części. Zawarte są w nich: zapisy stosownie do Ustawy, słownik najważniejszych pojęć, informacja o leczeniu, opis i akceptacja szczególnych warunków leczenia oraz formularz świadomej zgody na leczenie. Co należy zrobić? 1. Prosimy dokładnie przeczytać informację na temat leczenia. Leczenie niepłodności dotyczy kobiety i mężczyzny. Dlatego poniższy dokument powinniście przeczytać Państwo oboje. 2. Prosimy o uzupełnienie pustych pól z danymi osobowymi znajdującymi się na początku i na końcu tego dokumentu, Dane te muszą zostać uzupełnione w obecności pracownika Ośrodka. 3. Prosimy także o wskazanie statusu prawnego Państwa związku stosownie do wymagań Ustawy o leczeniu niepłodności. 4. Część dokumentu stanowiącą zgodę będą Państwo podpisywać w obecności lekarza dopiero po wyjaśnieniu wszystkich pytań i wątpliwości. IUI Strona 1 z 7

2 CZĘŚC PIERWSZA - Skróty i słownictwo medyczne, które zostało zastosowane w poniższym dokumencie: 1. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji - podmiot leczniczy wykonujący, na podstawie pozwolenia, o którym mowa w art. 48 ust. 1 Ustawy o leczeniu niepłodności, działalność lecznicza w zakresie stosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym pobierania komórek rozrodczych, przetwarzania, testowania, konserwowania i dystrybucji komórek rozrodczych i zarodków. 2. Procedura medycznie wspomaganej prokreacji - czynności prowadzące do uzyskania oraz zastosowania komórek rozrodczych lub zarodków wewnątrz lub pozaustrojowo u biorczyni w celu prokreacji; obejmuje ona bezpośrednie i inne niż bezpośrednie użycie komórek rozrodczych i zarodków. 3. Bezpośrednie użycie - procedura, w której komórki rozrodcze lub zarodki są przekazywane i stosowane u ludzi bez przechowywania w banku komórek rozrodczych i zarodków. 4. Pobieranie - czynności, w wyniku których są pozyskiwane komórki rozrodcze. 5. Przetwarzanie - czynności związane z przygotowaniem, transportowaniem, konserwowaniem i pakowaniem komórek rozrodczych lub zarodków przeznaczonych do zastosowania u ludzi w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. 6. Testowanie - czynności polegające na przeprowadzeniu badań mających na celu określenie przydatności komórek rozrodczych lub zarodków do zastosowania u ludzi w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. 7. Dawstwo partnerskie - przekazanie komórek rozrodczych przez dawcę - mężczyznę w celu zastosowania ich w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u biorczyni pozostające] z dawcą w związku malżeńskim albo we wspólnym pożyciu potwierdzonym zgodnym oświadczeniem dawcy i biorczyni; w dawstwie partnerskim stosowane są komórki rozrodcze biorczyni, 8. Biorczyni - kobieta, u której stosuje się komórki rozrodcze przekazane w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie albo zarodki przekazane w celu dawstwa zarodka; zastosowanie komórek rozrodczych może mieć miejsce w organizmie kobiety albo pozaustrojowo. 9. Iniekcja HCG iniekcja gonadotropiny kosmówkowej naśladującej hormon LH, który wywołuje dojrzewanie komórek jajowych 10. Oocyt - inaczej komórka jajowa, czyli żeńska komórka rozrodcza. 11. Nasienie - plemniki - męskie komórki rozrodcze. 12. USG - badanie ultrasonograficzne. 13. Punkcja jajników - pobranie zawartości pęcherzyków (komórek jajowych) zwana także pobraniem komórek jajowych - żeńskich komórek rozrodczych. 14. IUI- (z ang. Intra Uterine Insemination)- inseminacja domaciczna CZĘŚĆ DRUGA- Informacje dodatkowe, z którymi stosownie do zapisów Ustawy o leczeniu niepłodności musicie się Państwo zapoznać przed wyrażeniem zgody na leczenie. 1. Informacja o badaniach laboratoryjnych przeprowadzanych dla prowadzenia leczenia przy zastosowaniu leczenia metodą IUI oraz prawie do uzyskania wyników tych badań. a) W celu przeprowadzenia leczenia metodą inseminacji domacicznej stosownie do sytuacji klinicznej pacjentów lekarz zleci przeprowadzenie badań laboratoryjnych. Mogą to być w szczególności badania hormonalne, badania na choroby zakaźne oraz badania USG. b) Pacjentom przysługuje prawo do odebrania wyników tych badań. W dokumentacji medycznej musi jednak pozostać kopia wyników. Jest to niezbędne dla prawidłowego przeprowadzenia leczenia. 2. Informacja o tajemnicy lekarskiej. a) Zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku 0 zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, które uzyskał w związku z wykonywaniem zawodu. Istota tajemnicy lekarskiej sprowadza się zatem do zakazu ujawniania informacji dotyczących pacjenta osobom trzecim, tzn. nie tylko obcym, ale także członkom jego rodziny, krewnym, przyjaciołom. b) Pacjent może upoważnić wybrane przez siebie osoby do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia. 3. Informacja o sposobie gromadzenia i ochrony danych osobowych Pacjentów, oraz informacja o środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony danych biorczyni. a) Dane osobowe Pacjentów będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w celach medycznych oraz statystycznych związanych z IUI Strona 2 z 7

3 Wypełnić przebiegiem leczenia. b) Administratorem danych jest Podmiot leczniczy prowadzący Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji. c) Przekazanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do podjęcia leczenia. Pacjentowi przysługuje prawo do dostępu do treści danych oraz ich poprawiania. d) Zbiory danych osobowych prowadzone są w formie: papierowej oraz elektronicznej. e) Przekazane przez pacjenta dane osobowe są przetwarzane przez osoby do tego upoważnione, w sposób zapewniający bezpieczeństwo na poziomie co najmniej wysokim. f) Administrator danych stosuje środki informatyczne, techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych odpowiednią do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochroną, a w szczególności zabezpiecza dane przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem ustawy, zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem. Administrator Danych Osobowych zapewnia aktualizacje informatycznych środków ochrony danych osobowych pozwalającą na zabezpieczenie przed wirusami, nieuprawnionym dostępem oraz innymi zagrożeniami danych. 4. Informacja o zakresie i skutkach prawnych, stosowania pobranych od Pacjentów pozostających w związku małżeńskim lub we wspólnym pożyciu komórek rozrodczych, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w tym sytuacji prawnej dziecka urodzonego w wyniku zastosowania procedury. Stosownie do przepisów Kodeksu Rodzinnego: a) Jeżeli dziecko urodziło się przed upływem trzystu dni od ustania lub unieważnienia małżeństwa, lecz po zawarciu przez matkę drugiego małżeństwa, domniemywa się, że pochodzi ono od drugiego męża. Domniemanie to nie dotyczy przypadku, gdy dziecko urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, na którą wyraził zgodę pierwszy mąż matki - art Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego b) Zaprzeczenie ojcostwa nie jest dopuszczalne, jeżeli dziecko urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, na którą mąż matki wyraził zgodę - art. 68 Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego, c) Domniemywa się, że ojcem dziecka jest ten, kto obcował z matką dziecka nie dawniej niż w trzechsetnym, a nie później niż w sto osiemdziesiątym pierwszym dniu przed urodzeniem się dziecka, albo ten, kto był dawcą komórki rozrodczej w przypadku dziecka urodzonego w wyniku dawstwa partnerskiego w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji - art Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego. 5. Informacja o złożonych zgodach oraz terminach ich wycofania. a) Informujemy, że wszelkie złożone przez Państwa zgody obowiązują tak długo, dopóki ich Państwo nie odwołają. b) Zgoda Pacjenta na zastosowanie jego nasienia u jego Żony/Partnerki może zostać wycofana w formie pisemnej, w obecności osoby zatrudnionej w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, w którym komórki rozrodcze zostały pobrane w celu dawstwa partnerskiego do bezpośredniego użycia, albo w obecności osoby zatrudnionej w banku komórek rozrodczych i zarodków, w którym komórki rozrodcze są przechowywane. c) Wycofanie zgody, może nastąpić do chwili rozpoczęcia u biorczyni procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w której mają zostać zastosowane komórki rozrodcze wewnątrz organizmu biorczyni. CZĘŚĆ TRZECIA - informacja o leczeniu 1. Rodzaj schorzenia i wskazania do zabiegu Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono u Państwa następujące wskazania do terapii: N97.0 Niepłodność kobieca związana z brakiem jajeczkowania. N97.1 Niepłodność kobieca pochodzenia jajowodowego. N97.4 Niepłodność kobieca związana z czynnikami męskimi. N97.9 Niepłodność kobieca, nieokreślona. N80 Endometrioza. Inne: Na podstawie powyższych wskazań zastosowana zostanie inseminacja domaciczna zwana IUI. 2. Opis proponowanej metody leczenia IUI Strona 3 z 7

4 lnseminacja domaciczna (IUI) polega na podaniu do macicy specjalnie przygotowanego nasienia. Przygotowanie nasienia polega na: wyselekcjonowaniu plemników o prawidłowym ruchu oraz ich oddzieleniu od płynu nasiennego. Po przygotowaniu, plemniki są przenoszone do macicy za pomocą cienkiego jednorazowego cewnika. lui w większości sytuacji jest zabiegiem niebolesnym (uciążliwość jest zbliżona do badania cytologicznego). W związku z tym nie wymaga znieczulenia. Ułatwieniem podczas wykonywania zabiegu jest wypełniony pęcherz moczowy. Po inseminacji można zachowywać się zupełnie naturalnie. Leżenie, czy nadmiernie oszczędzający tryb życia nie zwiększa szansy na ciążę. Celem proponowanego zabiegu jest zwiększenie szansy na spotkanie się plemników (męskiej komórki rozrodczej) oraz oocytu (żeńskiej komórki rozrodczej), a co za tym idzie zwiększenie szansy na ciążę. IUI może być wykonana w cyklu naturalnym lub po farmakologicznej stymulacji owulacji Farmakologiczna stymulacja owulacji Podczas naturalnego cyklu w jajniku powstaje jeden pęcherzyk zawierający komórkę jajową. Niestety nie każda komórka jajowa jest prawidłowa. W niektórych sytuacjach szansa na ciążę może być większa po stymulacji farmakologicznej jajników. Może dojrzewać wówczas więcej, niż jeden pęcherzyk. Liczba ta nie może przekraczać 3 dojrzałych (>17 mm średnicy) pęcherzyków*. Wymaga to odpowiedniej kontroli, polegającej na ultrasonograficznym (USG) pomiarze liczby i średnicy pęcherzyków. W niektórych sytuacjach wykonywane jest oznaczenie stężenia estradiolu w surowicy krwi. Rozmiary i dynamika wzrostu pęcherzyków pozwalają stwierdzić, kiedy istnieje największe prawdopodobieństwo, że są w nich dojrzałe oocyty (szansa na ciążę będzie największa). Obecność dojrzałych pęcherzyków jest kryterium do wywołania dojrzewania komórek jajowych za pomocą iniekcji HCG. Inseminacja domaciczna powinna być wykonana około godzin po podaniu leku wywołującego dojrzewanie komórek jajowych, a dopiero później pęknięcie pęcherzyka (owulację). Alternatywą dla iniekcji HCG może być oznaczenie naturalnego hormonu LH. Zasadą jest wykonanie IUI w odpowiednim czasie po iniekcji HCG lub naturalnym uwolnieniu LH. Pęknięcie pęcherzyka i uwolnienie komórki jajowej jest procesem, który może trwać kilka godzin. W związku z tym wykonanie badania USG w czasie IUI nie jest dobrym dowodem na odbywającą się owulację. Pęknięcie pęcherzyka jest jednoznacznie widoczne najczęściej dopiero kilka dni po owulacji. W wyniku stymulacji owulacji dochodzi do wzrostu więcej, niż jednego pęcherzyka w jajniku. W związku z tym istnieje zwiększone ryzyko ciąży wielopłodowej. W szczególnych sytuacjach (obecność ponad 3 dojrzałych pęcherzyków) IUI nie powinna być wykonana, ponieważ ryzyko to jest znaczne. Podczas takiej ciąży występuje więcej powikłań, niż w ciąży pojedynczej. Zwiększone ryzyko tych powikłań dotyczy zarówno matki jak i dzieci. Ciąża wielopłodowa niesie za sobą większe ryzyko: poronienia, porodu przedwczesnego oraz większe prawdopodobieństwo zakończenia ciąży cięciem cesarskim. W przypadku zbyt dużej liczby pęcherzyków istnieje kilka możliwych wariantów postępowania: a) punkcja jajników (nadliczbowych pęcherzyków) i zmniejszenie liczby pęcherzyków do 3, b) kwalifikacja do zabiegu pozaustrojowego zapłodnienia, c) rezygnacja z zabiegu IUI z całkowitym zakazem współżycia i zastosowaniem środków antykoncepcyjnych. Należy pamiętać o tym, że postępowanie opisane w punkcie a) i b) jest bardziej inwazyjne, niż sama inseminacja. W związku z tym będzie wymagało dodatkowej zgody. Jeżeli zostanie podjęta decyzja o stymulacji owulacji przed IUI to lekarz omówi z Państwem ten potencjalnie możliwy wariant postępowania. * Wedlug zaleceń ESHRE (Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii), PTMR (Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu). 3. Przewidywana szansa na wyleczenie Skuteczność inseminacji domacicznej w najlepiej rokujących sytuacjach nie przekracza 15%. W skrajnie niekorzystnych warunkach szansa jest mniejsza niż 5%. Skuteczność terapii zależy od wielu czynników. Najważniejsze z nich to:» wiek kobiety (powyżej 35 lat jest czynnikiem niekorzystnym),» czas oczekiwania na ciążę (powyżej 3 lat jest czynnikiem niekorzystnym, powyżej 5 lat szanse na uzyskanie ciąży metoda IUI są minimalne),» parametry nasienia,» rezerwa jajnikowa,» palenie papierosów (szanse na ciążę są niższe o około połowę),» ilość wcześniej wykonanych lul (cztery nieudane IUI są bardzo niekorzystnym czynnikiem),» ilość dojrzałych pęcherzyków,» masa ciała (nadwaga i otyłość są czynnikami niekorzystnymi),» odpowiednia szerokość endometrium - miejsca gdzie zagnieżdża się zarodek i rozwija ciąża,» nieprawidłowości w narządzie rodnym, IUI Strona 4 z 7

5 Wypełnić» przebyte operacje (jajników, macicy, jajowodów i innych narządów w jamie brzusznej) mogą być czynnikiem niekorzystnym,» inne choroby towarzyszące Aby zapewnić optymalną szansę na ciążę, w zależności od sytuacji klinicznej wykonuje się do kilku inseminacji domacicznych (po jednej w każdym cyklu). Jeżeli istnieją dobre czynniki prognostyczne to kumulacyjna szansa na ciążę po 4 zabiegach (cyklach) IUI wynosi około 40 %. Niestety nawet pomimo istnienia pozytywnych czynników predykcyjnych trudno jest dokładnie przewidzieć szansę na uzyskanie ciąży. 4. Leczenie alternatywne i ewentualne rokowania Jeżeli nie wyrażą Państwo zgody na proponowane leczenie, to rokowanie co do możliwości zajścia przez Panią w ciążę w przyszłości po zastosowaniu metod alternatywnych lub braku leczenia jest następujące: 5. Możliwość wystąpienia powikłań Żaden lekarz nie jest w stanie zagwarantować pełnego sukcesu stosowanego leczenia oraz całkowitego braku ryzyka związanego z IUI. Uciążliwe i ciężkie powikłania związane z IUI zdarzają się bardzo rzadko. Należą do nich stany zapalne otrzewnej. Natomiast dość często zdarzają się pobolewania w dole brzucha mające prawie zawsze związek z owulacją, a nie samą IUI. CZĘŚĆ CZWARTA - Akceptacja szczególnych warunków leczenia oraz świadoma zgoda na leczenie metodą inseminacji domacicznej. 1. Akceptacja szczególnych warunków leczenia metodą IUI Pacjentka i Pacjent oświadczają: a). Rozumiemy i zgadzamy się na warunki, ryzyko i ograniczenia wynikające z procedury IUI prowadzonej w Ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji. b). Rozumiem i zgadzam się na warunki, ryzyko i ograniczenia wynikające ze stymulacji owulacji i jej skutki. Zgadzam się dobrowolnie poddać tym procedurom. c). Potwierdzamy, że w przypadku leczenia, które nie jest refundowane przez Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia lub inną instytucję finansującą jesteśmy zobowiązani pokryć wszystkie medyczne koszty kwalifikacji i leczenia w Ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji. Będziemy niezwłocznie pokrywać koszty wynikające z leczenia. Jesteśmy świadomi, że opłaty muszą zostać wniesione przed rozpoczęciem każdego etapu leczenia. d) Dobrowolnie oddaję nasienie i wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego nasienia do przeprowadzenia zabiegu IUI u mojej Żony/Partnerki wymienionej w tym dokumencie. CZĘŚĆ PIĄTA - Zrozumienie i wyrażenie świadomej zgody na leczenie z zastosowaniem procedury IUI Prosimy, aby pytali nas Państwo o wszystko, co chcielibyście wiedzieć o planowanym leczeniu i jego skutkach. Wszelkie dodatkowe informacje dotyczące planowanego leczenia oraz wszelkie dodatkowe oczekiwane przez Państwa wyjaśnienia można uzyskać u każdego specjalisty w zakresie ginekologii i położnictwa zatrudnionego w naszym Ośrodku. Chętnie odpowiemy na wszystkie Państwa pytania. Oświadczenia Pacjentki i Pacjenta: Oboje jesteśmy pełnoletni i posiadamy pełną zdolność do czynności prawnych. Zapoznałam /Zapoznałem się z treścią tego dokumentu i jest on dla mnie zrozumiały. Zrozumieliśmy dodatkowe informacje otrzymane od lekarza udzielającego nam informacji i kwalifikującego do procedury. Lekarz zapewnił nam swobodę w zadawaniu wszelkich pytań dotyczących procedury IUI i udzieiił(a) satysfakcjonujących nas odpowiedzi. IUI Strona 5 z 7

6 Wypełnić Jesteśmy świadomi, że nie można zapewnić nam gwarancji pozytywnych wyników leczenia metodą IUI. Jesteśmy świadomi, że niniejszy dokument nie jest kompletnym zapisem naszych konwersacji z lekarzami oraz pozostałym personelem Ośrodka Medycznie Wspomaganej Prokreacji. Jesteśmy zadowoleni z udzielonych nam informacji, umożliwiających podjęcie tej decyzji. Ponadto po zapoznaniu się z treścią tego formularza i rozmowie wyjaśniającej z lekarzem spełnione zostały wszelkie nasze wymagania, co do informacji na temat rodzaju terapii, jej celu i charakterze, a w szczególności co do:» rozpoznania,» proponowanych oraz alternatywnych metod diagnostycznych i leczniczych,» dających się przewidzieć następstw i powikłań zastosowania metody IUI lub jej zaniechania,» rokowań» wszystkich etapów i możliwości modyfikacji leczenia. Oboje oświadczamy, że wszystkie informacje podane przez nas w trakcie wywiadu medycznego są prawdziwe zgodnie z naszą najlepszą wiedzą Przed wyrażeniem zgody zostałam w sposób zrozumiały i szczegółowy poinformowana przez przygotowaną do tego osobę o:» przeprowadzanych w trakcie leczenia badaniach laboratoryjnych i prawie dostępu do wyników tych badań» sposobie gromadzenia i ochrony danych osobowych,» o tajemnicy lekarskiej,» środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony moich danych» zakresie i skutkach prawnych stosowania pobranych ode mnie komórek rozrodczych w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie albo zarodków utworzonych z tych komórek rozrodczych, wynikających z przepisów Ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w tym sytuacji prawnej dziecka urodzonego w wyniku zastosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji. (zgodnie z art. 32 ust. 2 pkt. 4 lit. a) Ustawy o leczeniu niepłodności) Miałam możliwość zadawania pytań w zakresie wszystkich powyższych spraw i uzyskałam satysfakcjonujące mnie odpowiedzi. Przed wyrażeniem zgody zostałem w sposób zrozumiały i szczegółowy poinformowany przez przygotowaną do tego osobę o:» przeprowadzanych w trakcie leczenia badaniach laboratoryjnych oraz prawie do uzyskania wyników tych badań,» sposobie gromadzenia i ochrony moich danych osobowych,» tajemnicy lekarskiej» środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony moich danych,» ryzyku związanym z zabiegiem pobrania komórek rozrodczych i, dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia w przyszłości,» zakresie i skutkach prawnych stosowania pobranych ode mnie komórek rozrodczych w celu dawstwa partnerskiego wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji Miałem możliwość zadawania pytań w zakresie wszystkich powyższych spraw i uzyskałam satysfakcjonujące mnie odpowiedzi. / / dd/ mm/ rrrrr Data i czytelny podpis PACJENTKI / / dd/ mm/ rrrrr Data i czytelny podpis PACJENTA Stwierdzam, że Pacjentom przedstawiono planowany sposób leczenia, udzielono odpowiedzi na wszystkie pytania zadane przez wyżej podpisanych Pacjentów oraz poinformowano ich o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub w wyniku zabiegu zgodnie z prawdą i posiadaną wiedzą medyczną. Na podstawie treści rozmowy nie mam wątpliwości, że Pacjenci zrozumieli przekazane im informacje. / / dd/ mm/ rrrrr Data, czytelny podpis i pieczątka lekarza kwalifikującego do leczenia IUI Strona 6 z 7

7 Zlecenie przygotowania nasienia do inseminacji domacicznej PACJENTKA (BIORCZYNI) PACJENT PESEL PESEL Podpis i pieczątka osoby w obecności której spisano dane Rodzaj procedury Męskie komórki rozrodcze IUI IUI-D Nr dawcy Data wykonania procedury.. osobowe świeże mrożone (*) dawca nr (*) pacjentka zobowiązana jest podpisać oświadczenie, że partner pozostaje przy życiu w dniu użycia męskich komórek rozrodczych Informacje dodatkowe Data i czytelny podpis Pacjentki Data i czytelny podpis Pacjenta IUI Data, czytelny podpis i pieczątka lekarza Strona 7 z 7